Traitements devenus vains en réanimation : points d'ancrage

 Géry BOULARD (président du groupe de réflexion éthique de la Sfar), André LIENHART (président de la Sfar),
pour le groupe de réflexion éthique de la Sfar

Ce texte, approuvé par le Conseil d'Administration de la SFAR du 19septembre 2001, a été publié sous forme d'éditorial dans Ann Fr Anesth Réanim 20:823-5

Sans entrer dans le détail des réflexions éthiques, philosophiques ou religieuses que soulève cette question, il n'est pas niable que nombre de patients traités en réanimation sont, à un moment donné de leur évolution, dans une situation telle que la poursuite des traitements de réanimation pourrait s'apparenter à ce qu'il est convenu d'appeler de " l'acharnement thérapeutique ", ce que le médecin doit éviter (article 37 du code de déontologie) [1]. L'interruption de traitements devenus vains en réanimation a été abordée récemment lors d'un congrès de la Sfar [2], et a fait l'objet d'une proposition d'aide à la décision médicale fondée sur son caractère collectif, l'argumentation, le consensus et le refus de précipitation [3].

Contrairement à l'atteinte à l'intégrité du corps humain, qui est licite en cas de nécessité médicale pour la personne (article 16-3 du code civil), le fait de mettre volontairement fin à la vie d'autrui est sanctionné par la loi française, comme meurtre (article 221-1 du code pénal). Cette loi n'admet pas d'exception, y compris médicale, ce qu'énonce sans ambiguïté l'article 38 du code de déontologie [1]. De même, la recommandation européenne adoptée le 26 juin 1999, définissant un droit à l'autodétermination et un droit à l'information des malades incurables et des mourants, réaffirme " l'interdiction absolue de mettre intentionnellement fin à la vie d'un malade incurable et d'un mourant " [4], conformément à l'article 2 de la Convention européenne des Droits de l'Homme qui dispose que " la mort ne peut être infligée à quiconque intentionnellement " [5].

L'arrêt de traitements devenus vains en réanimation implique de facto d'accepter une mort devenue inéluctable (c'est-à-dire l'échec malgré tous nos efforts), et de ne pas s'y opposer, par la poursuite de la ventilation par exemple. Il faut clairement identifier ici l'acte d'arrêt du traitement qu'est dans notre exemple la ventilation mécanique. Cet acte peut, plus ou moins rapidement, être suivi par le décès du patient. Mais la finalité de l'acte de débranchement du respirateur est d'arrêter ce traitement (devenu vain) et non d'entraîner la mort. Cette distinction est fondamentale car c'est l'intention ayant conduit à cet acte qui le qualifie. Cela est totalement différent d'un autre choix qui serait de donner délibérément la mort, en considérant de manière trop superficielle que, in fine, c'est " presque pareil ou presque égal " au fait de ne pas s'y opposer et qu'il s'agit d'un débat de sophistes. C'est faux. Ainsi, à titre d'exemple, l'injection de chlorure de potassium hypertonique ne peut en aucun cas se justifier dans ce contexte : un arrêt du Conseil d'Etat en date du 29 décembre 2000 a confirmé une peine d'interdiction d'exercer la médecine prononcée par le Conseil national de l'Ordre à l'encontre d'un médecin qui avait procédé à une telle injection chez une patiente " en fin de vie programmée ".

Compte tenu de ces précisions, les traitements devenus vains en réanimation, au même titre que dans les autres disciplines, ne peuvent justifier une quelconque transgression, surtout pas sous couvert d'un souci alors affiché comme procédant d'une réflexion " éthique ". Si, à un moment quelconque, une souffrance du patient impose au médecin de soulager celui-ci, notamment par des morphiniques en dépit du sevrage de la ventilation, la finalité de ce nouvel acte est ici encore fondamentale. Enfin, l'arrêt de traitements devenus vains qui ne s'opposent plus à la mort, n'est pas obligatoirement synonyme de mort rapide, et cette réalité, à condition de pallier les souffrances du patient, doit être acceptée.

Ce rappel ne peut être interprété comme une simplification en matière d'interruption de traitements devenus vains car, à côté de la difficile question du pronostic, bien d'autres aspects sont à prendre en compte. Il est seulement destiné à éviter que la complexité du débat ne fasse perdre de vue certaines évidences.

Groupe de réfexion éthique de la Sfar : Mme E. BALAGNY, Dr S. BELOUCIF, Pr Y. BLANLŒIL, Dr G. BOULARD, Pr J.L. POURRIAT, Mr. P.Y. QUIVIGER, Dr. J.P. TAROT

Références

1. Ministère de la santé publique et de l'assurance maladie. Décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale. Journal officiel de la République française 8 septembre 1995: 13305-10

2. Béloucif S, Boulard G. Les traitements " devenus vains " en réanimation : éléments de réflexion. pp 409-22 in "Conférences d'actualisation, 42e congrès national d'anesthésie et de réanimation" SFAR 2000, Elsevier, Paris

3. Grosbuis S, Nicolas F, Rameix S, Pourrat O, Kossman-Michon F, Ravaud Y, Blin F, Edde P. Bases de réflexion pour la limitation et l'arrêt des traitements en réanimation chez l'adulte. Réanim Urgences 2000 ; 9 :11-25

4. Conseil de l'Europe - Recommandation 1418. Protection des droits de l'homme et de la dignité des malades incurables et des mourants. Gazette officielle du Conseil de l'Europe - juin 1999

5. Conseil de l'Europe. Convention de sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés fondamentales. Greffe de la Cour européenne des Droits de l'Homme - novembre 1998

Les articles cités

1. Lois et règlements français

Code de déontologie médicale Article 37 En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique. Article 38 Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort.   Code civil Article 16-3 Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.   Code pénal Article 221-1 Le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de trente ans de réclusion criminelle.

2. Recommandations européennes

Conseil de l'Europe. Assemblée parlementaire. Recommandation 1418 (1999) 2. Les progrès de la médecine, grâce auxquels on guérit aujourd'hui de nombreuses affections jusque là incurables ou fatales, le perfectionnement des technologies médicales et le développement de la réanimation, qui permet de maintenir quelqu'un en survie prolongée, repoussent sans cesse les limites de la mort. Les conditions de vie de celui qui va mourir passent souvent au second plan, dans le déni de sa solitude, de sa souffrance comme de celle de ses proches et des soignants. 3. En 1976, dans sa Résolution 613, l'Assemblée se déclarait "convaincue que les malades mourants tiennent avant tout à mourir dans la paix et la dignité, si possible avec le réconfort et le soutien de leur famille et de leurs amis", et ajoutait, dans sa Recommandation 779 (1976), que "la prolongation de la vie ne doit pas être en soi le but exclusif de la pratique médicale, qui doit viser tout autant à soulager les souffrances".[…] 9. L'Assemblée recommande par conséquent au Comité des Ministres d'encourager les Etats membres du Conseil de l'Europe à respecter et à protéger la dignité des malades incurables et des mourants à tous égards: […] c. en maintenant l'interdiction absolue de mettre intentionnellement fin à la vie des malades incurables et des mourants: i. vu que le droit à la vie, notamment en ce qui concerne les malades incurables et les mourants, est garanti par les Etats membres, conformément à l'article 2 de la Convention européenne des Droits de l'Homme qui dispose que "la mort ne peut être infligée à quiconque intentionnellement"; ii. vu que le désir de mourir exprimé par un malade incurable ou un mourant ne peut jamais constituer un fondement juridique à sa mort de la main d'un tiers; iii. vu que le désir de mourir exprimé par un malade incurable ou un mourant ne peut en soi servir de justification légale à l'exécution d'actions destinées à entraîner la mort.   Conseil de l'Europe. Convention de sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés fondamentales Article 2 1. Le droit de toute personne à la vie est protégé par la loi. La mort ne peut être infligée à quiconque intentionnellement, sauf en exécution d'une sentence capitale prononcée par un tribunal au cas où le délit est puni de cette peine par la loi.