La
transfusion sans consentement en casd’urgence vitale : données récentes
La
transfusion sans consentement en cas
7 septembre 2002
Les médias ont récemment fait état du jugement d'un tribunal administratif en matière de transfusion sanguine chez un Témoin de Jéhovah, sans mentionner la jurisprudence récente du Conseil d'Etat en la matière. La SFAR diffuse donc en urgence un texte destiné aux pages "formation-information" des Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, de façon à éclairer le débat.
Le dilemme posé par deux obligations parfois contradictoires, le respect de la vie et celui du refus de soins, a déjà été soulevé dans ces colonnes à l’occasion de deux jugements rendus le 9 juin 1998 par la Cour administrative d’appel (CAA) de Paris, concernant des témoins de Jéhovah [1]. Depuis, le Conseil d'État a rendu plusieurs décisions. Elles ne modifient pas l’argumentaire et les conclusions de cet article, mais méritent d’être connues, d’autant que, depuis la loi du 4 mars 2002 [2], la demande a évolué de l’indemnisation pour préjudice moral vers l’injonction administrative pour atteinte aux libertés individuelles.
Les décisions de la CAA de Paris analysées dans le
précédent article portaient sur deux affaires. L’une,
qui concernait une transfusion per-opératoire, était
définitive en l’absence de recours au Conseil d’État.
L’autre, qui concernait un syndrome de Goodpasture
traité en réanimation médicale, a fait l’objet
d’un tel recours. Le patient, hospitalisé en CHU pour
hémodialyse et assistance respiratoire, avait
déclaré par écrit que, en tant que témoin
de Jéhovah, il refusait que lui soient administrés des
produits sanguins, même dans l'hypothèse où ce
traitement constituerait le seul moyen de lui sauver la vie. Il a
cependant été transfusé du fait de la
gravité de l’anémie, ce qui n’a pas permis
d’éviter son décès. Sa veuve a alors
demandé réparation de son préjudice moral et, en
appel, la CAA de Paris a refusé de faire droit à sa
demande.
Cet arrêt, disant que « l'obligation faite au médecin de respecter la volonté du malade [...] trouve [...] sa limite dans l'obligation qu'a le médecin, conformément à la finalité de son activité, de protéger la santé c'est-à-dire en dernier ressort la vie elle-même », a été annulé par le Conseil d'État le 12 octobre 2001 [3]. Celui-ci estime en effet que la CAA a commis une erreur de droit en ce qu' « elle a entendu faire prévaloir de façon générale l'obligation pour le médecin de sauver la vie sur celle de la volonté du malade ».
Cependant, le Conseil d'État, comme il en a le pouvoir
contrairement à la Cour de cassation, a également
statué au fond, et a rejeté lui aussi la demande de la
veuve. Il a en effet estimé que le malade était dans
une situation extrême et que les médecins avaient
choisi, dans le seul but de le sauver, d'accomplir un acte
indispensable à sa survie et proportionné à son
état, ce qui ne constitue pas une faute de nature à
engager la responsabilité de l’hôpital, d’autant
qu’il considérait que les transfusions sanguines
administrées ne sauraient constituer un traitement inhumain ou
dégradant, ni une privation du droit à la
liberté au sens des dispositions des articles 3 et 5 de la
convention
européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des
libertés fondamentales [4].
La veuve a saisi la cour européenne de justice, qui pourrait
donc être la prochaine étape.
La décision du Conseil d'État aurait pu clore le
débat en France durant quelques temps mais, comme elle remonte
à octobre 2001, une discussion s’est ouverte sur les
conséquences en la matière de la loi
du 4 mars 2002 relative au droit des malades
[2]. Il est évident que le
Conseil d’État connaissait le contenu de la future loi
au moment de sa décision. Il apparaît également
que la question du refus de soin n’est pas nouvelle. L’article
36 du Décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 portant code
de déontologie médicale était ainsi
rédigé :
« Le consentement de la personne examinée ou
soignée doit être recherché dans tous les
cas.
Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté,
refuse les investigations ou le traitement proposés, le
médecin doit respecter ce refus après avoir
informé le malade de ses conséquences. Si le malade est
hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne
peut intervenir sans que ses proches aient été
prévenus et informés, sauf urgence ou
impossibilité. »
La
loi du 4 mars 2002 dispose :
« Art. L. 1111-4. - Toute personne prend, avec le
professionnel de santé et compte tenu des informations et des
préconisations qu'il lui fournit, les décisions
concernant sa santé.
« Le médecin doit respecter la volonté de la
personne après l'avoir informée des conséquences
de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou
d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin
doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins
indispensables.
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut
être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut
être retiré à tout moment.
« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa
volonté, aucune intervention ou investigation ne peut
être réalisée, sauf urgence ou
impossibilité, sans que la personne de confiance prévue
à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à
défaut, un de ses proches ait été
consulté. »
Si le contenu n’est pas fondamentalement différent, le
fait qu’il passe du cadre réglementaire (un
décret) à celui d’une loi est important d’un
point de vue juridique, car ceci en fait un droit de la personne. En
cas de contestation, sont ainsi offertes d’autres
possibilités d’action que la seule responsabilité
pour dommage, précédemment utilisée, et sans
succès. Ce droit de la personne a été
invoqué dans une affaire récente, portée devant
les juridictions administratives et finalement le Conseil d’État.
Une jeune patiente, majeure et capable, a subi dans un CHU une
intervention de chirurgie orthopédique dans les suites d’un
traumatisme. Témoin de Jéhovah, elle refusait l’administration
de tout produit sanguin, hormis l’utilisation d’une
autotransfusion peropératoire du sang
récupéré et filtré. Le saignement
postopératoire s’est accompagné d’une
anémie profonde malgré l’administration
régulière de fer par voie intraveineuse, d’érythropoïétine
recombinante humaine et l’arrêt de tout médicament
pouvant altérer l’hémostase. Le 5 août
2002, alors que son taux d’hémoglobine était
à 3,8 g/dl (vérifié à 3,7 sur l’autre
bras), elle était tachycarde, hypotendue, polypnéique
et en sueurs, mais maintenait son refus. Après avis de son
chef de service, l’anesthésiste-réanimateur de
garde a décidé de transfuser la patiente de deux
concentrés globulaires, alors qu’elle était
encore consciente. Avant la transfusion, l’administrateur de
garde en a été prévenu, puis le procureur de la
République. Ce dernier a rappelé les textes relatifs
aux libertés individuelles et à la non-assistance
à personne en péril, sans souhaiter interférer
avec la décision médicale. Après obtention d’un
taux d’hémoglobine à 6,2 g/dl et
amélioration clinique, il n’y a pas eu d’autre
transfusion. La patiente et son entourage, prévenus de la
transfusion, ont aussitôt déclenché une action en
justice.
Avec l’aide de sa sœur, « personne de confiance
» au sens de la loi
du 4 mars 2002 [2], la patiente a
demandé le 7 août 2002 en référé au
tribunal administratif « d’enjoindre au centre
hospitalier universitaire [&] de ne procéder en
aucun cas à l’administration forcée de
transfusion sanguine sur la personne de Mme [&] contre
son gré et à son insu. » L’argument
était qu’il s’agirait d’une atteinte grave
et manifestement illégale à l’exercice des
libertés fondamentales et notamment du principe de
consentement aux soins et de la liberté de conscience et de
religion. L’article
L.521-2 du code de justice administrative
[5] dispose en effet que «
Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le
juge des référés peut ordonner toutes mesures
nécessaires à la sauvegarde d'une liberté
fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou
un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un
service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses
pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le
juge des référés se prononce dans un
délai de quarante-huit heures. » L’illégalité
alléguée en la circonstance était le non-respect
des dispositions de la loi du 4 mars 2002
[2]. Le jugement du tribunal
administratif a été rendu le 9 août 2002 ; il
ordonne : « il est enjoint au centre hospitalier universitaire
[&] de s’abstenir de procéder à des
transfusions sanguines sur la personne de Mme [&]. Cette
injonction cessera de s’appliquer si Mme [&] venait
à se trouver dans une situation extrême mettant en jeu
un pronostic vital. » La patiente et son entourage ont
aussitôt présenté une requête au juge des
référés du Conseil d’État.
Celui-ci a réformé la décision par une ordonnance en date du 16 août 2002, qui précise : « Avant de recourir, le cas échéant, à une transfusion dans les conditions indiquées & [situation extrême mettant en jeu un pronostic vital], il incombe aux médecins du centre hospitalier universitaire [&] d’une part d’avoir tout mis en œuvre pour convaincre la patiente d’accepter les soins indispensables, d’autre part de s’assurer qu’un tel acte soit proportionné et indispensable à la survie de l’intéressée. » L’argument pour maintenir cette possibilité d’exception en cas d’urgence vitale est que « le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale ; [&] toutefois, les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu’elle est protégée par l’article 16-3 du code civil et par celles de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état [&] ».
Le cas jugé en octobre 2001 l’avait été
avec toute les précautions et la lenteur d’une
procédure « au fond » en vue d’indemnisation
(près de onze ans entre la transfusion et la décision
du Conseil d’État), alors que celui d’août
2002 a été jugé avec toute la rapidité, l’urgence
même, d’une procédure en
« référé-liberté » (onze
jours entre la transfusion et la décision finale). De ce point
de vue, il n’est jamais inutile de rappeler que le choix
du type de procédure revient à la personne qui s’estime
victime [6]. Quoiqu’il en soit,
le Conseil d’État montre une grande constance sur le
sujet. D’une part, face à la contradiction entre les
deux devoirs (le respect de la vie et celui du refus de soins), il
insiste sur l’impossibilité de faire prévaloir de
principe l’un sur l’autre. Il serait donc erroné
de voir dans ces décisions la marque d’une
préférence envers l’attitude médicale la
plus classique. D’autre part, il précise les conditions
dans lesquelles le choix du médecin d’avoir
privilégié son devoir de sauver la vie n’est pas
fautif : tout a été mis en œuvre pour
éviter la transfusion ; tout a été fait pour
tenter de convaincre le malade d’accepter le soin ; il n’existe
pas d’alternative thérapeutique ; le traitement est
proportionné à l’état du patient. Les
limites sont donc bien précisées.
Encore faut-il faire valoir ses arguments devant le tribunal. Ainsi, à propos d’une accouchée qui avait été transfusée en réanimation, le tribunal administratif de Lille a ordonné le 25 août 2002 l’injonction de ne pas procéder à des transfusions contre la volonté de la patiente (après qu’elle fut guérie), car il ne disposait d’aucun élément tendant à montrer qu’il existait un danger immédiat pour sa vie : l’hôpital de Valenciennes n’était apparemment pas représenté à l’audience, contrairement aux témoins de Jéhovah. La leçon est donc claire : la procédure ne doit pas être négligée.
Enfin, il est à noter que la seule jurisprudence disponible est administrative, aucune affaire de ce type n’ayant été traitée au niveau des instances suprêmes en matière civile ou pénale (les différentes chambres de la Cour de cassation). En matière pénale, il convient de rappeler que l’article 223-6 du code pénal ne prévoit pas d’exception, fût-elle médicale : « Sera puni& [de cinq ans d'emprisonnement et 75 000 euros d'amende] quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ».
Ces lignes ne sauraient donc préconiser de principe une
attitude générale plutôt qu’une autre,
chaque cas devant être examiné individuellement. Elles
visent à améliorer la compréhension des
arguments juridiques utilisés dans de tels cas, avec leurs
conclusions. En effet, quelle que soit la décision prise, elle
peut devoir être justifiée devant un tribunal, auquel il
faut faire parvenir ses arguments en temps utile.
Pour visualiser les articles de codes cités en lien dans le texte, sélectionnez le code concerné dans la page "Codes" de Legifrance, puis entrez le numéro de l'article cité.
1. Lienhart A. Refus de soins et urgence vitale : un conflit entre la finalité de l'exercice médical et l'obligation de respecter la volonté de la personne. Ann Fr Anesth Réanim, 2000, 19, fi42-4
2. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1) NOR : MESX0100092L
3. Le Conseil d'État statuant au contentieux, sur le rapport de la 5ème sous-section - n° 198546 - Séance du 12 octobre 2001, lecture du 26 octobre 2001
4. Convention de sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés fondamentales.
5. Code de justice administrative (partie législative). Article L.521-2
6. L'anesthésiste-réanimateur et la justice : éléments de compréhension et conseils de la SFAR.
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