et C étaient sensibilisées par une incision et que le passage de fibres de nocicepteurs, d'un stade quiescent à un stade activé, joue un rôle dans le maintien de l'hyperalgésie après incision [7].Évaluation et traitement de la douleur 2003, p. 35-49.
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1 Service d'anesthésie, 2 service de chirurgie viscérale, clinique Beau Soleil, 119, avenue de Lodève, 34070 Montpellier, France
Dans un éditorial récent, Rowlingson s'interroge sur l'importance du rôle joué par les anesthésiques locaux (AL) administrés au niveau de la plaie opératoire (How can local anesthetic in the wound not help ?) [1]. Le principe de l'infiltration comme anesthésique unique, principal, ou complémentaire est éminemment séduisant en raison de sa simplicité de réalisation et de son manque apparent de dangerosité. De multiples travaux en attestent et les conclusions d'autres travaux portant sur l'effet anti-inflammatoire local des anesthésiques locaux (AL) laissent espérer une prévention intéressante de la douleur postopératoire [2].
Pendant longtemps, les travaux ont porté plus sur l'évaluation clinique de la qualité de l'anesthésie induite par les AL que sur le mécanisme physiopathologique de la douleur provoquée par l'incision. Les trois grandes étapes de la transmission douloureuse sont situées au niveau de la lésion périphérique, de la transmission médullaire et de l'intégration corticale. La connaissance de plus en plus riche des phénomènes périphériques a permis d'expliquer deux grandes composantes de la douleur liée aux incisions.
Brennan et al. commentent, à partir d'un modèle expérimental animal, la physiopathologie des lésions cutanées, musculaires et des petits nerfs secondaires à l'incision cutanée [3]. Les dégâts tissulaires entraînent une douleur en rapport avec une sensibilisation tissulaire périphérique et des relais centraux. Zahn rapporte l'explication expérimentale de la douleur induite lors d'une incision cutanée [4] [5] [6].
L'hyperalgésie primaire (HAP) est une sensibilisation périphérique en rapport avec la lésion tissulaire induite. Elle se caractérise par la survenue d'une allodynie mécanique et d'une hyperalgésie mécanique et thermique secondaire à une modification des propriétés des nocicepteurs par les composants de la « soupe inflammatoire » (sensibilisation des afférences nociceptives primaires).
L'hyperalgésie secondaire (HAS) correspond à une douleur dans le tissu sain adjacent au foyer lésionnel, et se caractérise également par une douleur induite par les stimuli mécaniques. Elle correspond à une sensibilisation des neurones nociceptifs spinaux par une libération prolongée de neurotransmetteurs [6]. Il existe donc une facilitation centrale des influx douloureux en provenance de la périphérie. Pogatzki et al. ont montré que les fibres A et C étaient sensibilisées par une incision et que le passage de fibres de nocicepteurs, d'un stade quiescent à un stade activé, joue un rôle dans le maintien de l'hyperalgésie après incision [7].
Les AL sont directement et indirectement impliqués dans la réduction de la réponse inflammatoire [2]. L'interruption de la conduction nerveuse empêche l'entretien de la réponse douloureuse. Lors d'un état inflammatoire périphérique, un phénomène d'hyperesthésie s'installe dans le territoire concerné et peut s'étendre de façon controlatérale, en rapport avec une hyperexcitabilité spinale. Cet état d'hyperesthésie controlatérale disparaît lors de la réalisation d'un bloc nerveux du côté homolatéral. Il réapparaît quand le bloc est à nouveau levé [8].
Le rôle de l'hyperexcitabilité spinale semble primordial dans la genèse et l'entretien de la douleur postopératoire. La rupture, par les anesthésiques locaux ou les morphiniques, de la boucle entretenue « douleur-inflammation » permettrait notamment de prévenir l'état d'hyperalgésie secondaire. Ainsi Dirk et al. retrouvent, dans un travail clinique, une corrélation entre l'état d'hyperalgésie secondaire et le niveau d'analgésie postopératoire lors de l'administration de rémifentanil [9] [10].
Pour son rôle majeur joué sur la sensibilisation spinale, dans la survenue et l'intensité de la douleur postlésionnelle, le blocage des influx nociceptifs, avant même la réalisation de la lésion, devrait permettre un niveau de douleur inférieur que lorsque le bloc est réalisé après la lésion. Si ce résultat a pu être rapporté dans certains modèles expérimentaux, il n'est pas retrouvé en clinique. Ainsi, dans une population qui a bénéficié d'un bloc analgésique, la douleur revient à une intensité identique, après la levée du bloc, par rapport à une population témoin non bloquée. Une longue durée du bloc pourrait se révéler plus intéressante que le moment de sa réalisation [6]. En effet, lorsque le bloc est prolongé, les phénomènes d'hyperalgésie homo- et controlatérale ne réapparaissent plus à sa levée [11]. Cela pouvant être expliqué, entre autres, par le délai nécessaire pour l'externalisation des récepteurs au glutamate [12].
La volonté de prévenir les phénomènes inflammatoires après chirurgie a conduit à introduire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en lieu et place des AL afin de réduire les phénomènes inflammatoires locaux et apporter, localement, un complément d'analgésie. Mikkelsen conclut que l'infiltration dans la cicatrice chirurgicale de tenoxicam n'a pas d'effet analgésique [13]. O'Hanlon compare, en chirurgie herniaire, l'application de gel de piroxicam au niveau du territoire cutané de l'incision à une analgésie par bloc ilio-inguinal/ilio-hypogastrique et retrouve une même efficacité analgésique [14]. Reuben et al. retrouvent une meilleure analgésie lors de l'association locale de kétorolac aux AL en chirurgie de la main [15].
Kawamata et al., dans un travail publié en 2002, comparent l'effet de l'infiltration de lidocaïne sur la survenue de l'HAP et de l'HAS et sur la vasodilatation et les phénomènes inflammatoires liés au réflexe d'axone post-traumatique [16].
Dans cette étude, ils évaluent l'efficacité de la lidocaïne à prévenir la survenue de l'HAP et de l'HAS. Le protocole expérimental permet d'évaluer chez 17 patients l'effet d'une incision cutanée (sur la face antérieure de l'avant-bras) de 4 mm de long et de 5 à 7 mm de profondeur à travers la peau, l'aponévrose et le muscle sous-jacents. Les caractéristiques de la douleur provoquée et les modifications de la circulation sanguine autour de la lésion cutanée sont évaluées et monitorées.
La douleur analysée porte sur la douleur spontanée lors de l'incision et après celle-ci, et sur la douleur provoquée par une stimulation mécanique pour quantifier l'HAP et l'HAS. L'HAP est évaluée en déterminant, par des stimulations mécaniques successives (Von Frey filament), les seuils de douleur au niveau de la cicatrice. Le territoire de l'HAS est quantifié en appliquant dans le territoire périphérique à l'incision, une stimulation considérée comme légèrement désagréable sur la peau « normale ». Cette stimulation est appliquée de façon centripète par rapport à la lésion, selon des directions radiaires et par sauts de 5 mm vers l'incision.
Un premier groupe de six sujets reçoit au niveau d'un avant-bras une infiltration de 0,2 mL de sérum salé (SS) ou de lidocaïne 1 %, sur l'autre avant-bras à un autre temps expérimental. L'incision est effectuée au centre de l'infiltration 10 min après sa réalisation. Les réactions vasculaires et les différentes plaintes douloureuses sont évaluées. L'incision cutanée après injection de lidocaïne est indolore à la stimulation dès la 10e min après infiltration.
Un second groupe de six sujets reçoit les mêmes infiltrations, au niveau de la cicatrice que le premier groupe (lidocaïne 1 % ou SS) mais 30 min après la réalisation de l'incision, quand l'HAP et l'HAS se sont bien développées. L'injection de lidocaïne entraîne une analgésie dès la 5e minute après infiltration.
Les seuils de stimulations à la 1re et la 2e heures postincisionnelles sont identiques entre les groupes « pré- et postincisionnels ». Mais les seuils de douleurs lors de la stimulation à la 3e et à la 4e heures après l'incision sont significativement plus faibles dans le premier groupe (infiltration avant l'incision) que dans le second groupe. Le territoire d'HAS est, quant à lui, bien visible dès la 30e minute après incision, chez les patients ayant eu une infiltration pré- ou postincisionnelle au SS, et disparaît progressivement vers la 6e heure pour se limiter à une surface dépassant de peu l'incision. L'infiltration prélésionnelle de lidocaïne supprime quasiment le développement de la zone d'HAS, alors que l'infiltration secondaire de lidocaïne ne supprime pas l'extension de la zone d'HAS, qui n'est pas différente du témoin SS.
La seconde partie expérimentale est menée chez six sujets afin d'évaluer si la survenue d'une vasodilatation aiguë et les phénomènes d'HAP et d'HAS « dépendent d'une transmission neuronale de l'information, depuis la zone lésée au territoire cutané adjacent ». Une infiltration linéaire de lidocaïne 1 % ou de SS, de 5 cm de long est réalisée avec un volume de 0,2 mL. Dix minutes après, une incision est réalisée à 1 cm le long de l'infiltration.
Une vasodilatation apparaît rapidement après l'incision cutanée, mais elle ne dépasse pas géographiquement la ligne d'infiltration par la lidocaïne. Les valeurs des seuils de stimulation pour l'évaluation de l'HAP et de l'HAS sont superposables au niveau de l'incision avec les valeurs du groupe témoin SS. La zone d'HAS s'arrête au niveau de l'infiltration cutanée par la lidocaïne, et elle est légèrement réduite, par rapport au témoin, dans la direction opposée à l'infiltration. En revanche, l'infiltration cutanée postincisionnelle ne modifie pas l'évolution des paramètres douloureux de l'HAS déjà pleinement développée à la 30e minute après l'incision.
L'HAS se développe en moins de 30 min pour une durée de 3 h avant de décroître progressivement. En revanche, la réaction vasculaire aiguë se déclenche en moins de 1 min pour inonder la peau environnante et disparaître presque entièrement en 30 min après l'incision. L'évolution de ces deux phénomènes est en rapport avec une physiopathologie différente. La vasodilatation est médiée par un réflexe d'axone et amplifiée par un relargage de substance P et par de multiples substances algogènes, dont le peptide associé au gène de la calcitonine [17], alors que l'HAS est en rapport avec une sensibilisation centrale induite par la douleur initiale et entretenue par une stimulation persistante des nocicepteurs périphériques.
Aussi le blocage par l'infiltration des récepteurs périphériques, au niveau de l'incision, permettrait de prévenir les phénomènes d'HAP, la vasodilatation induite et la sensibilisation centrale de l'HAS.
Selon les pays, les techniques chirurgicales et les habitudes, il existe des indications chirurgicales communément effectuées en chirurgie ambulatoire et d'autres moins fréquemment diffusées. La simplicité et l'efficacité quasi certaines de l'infiltration cutanée en ont fait le geste d'anesthésie le plus simple à réaliser par tous : infiltration cutanée, sous-cutanée, profonde (plan par plan) [18] [19], isolée ou associée à une anesthésie générale [20], locorégionale périmédullaire [21] ou tronculaire. Toutes ces techniques ont été décrites dans des indications chirurgicales multiples, selon tous types de terrains. De nombreux travaux existent, parfois avec des résultats contradictoires de l'un à l'autre. Le tableau I rassemble les principales indications anesthésiques pour la chirurgie ambulatoire [22].
L'infiltration pour la cure de hernie inguinale est probablement le chef de file de ces techniques en raison d'un nombre sans cesse croissant de patients opérés. Il existe une quasi-unanimité pour reconnaître à l'infiltration de la paroi abdominale une grande efficacité [18] [23] [24] [25] [26] [27].
L'infiltration cutanée seule est moins efficace que l'association à une infiltration profonde des fascias [19], de même que sa combinaison à un bloc ilio-inguinal/ilio-hypogastrique/génitofémoral (BIIG) favorise encore la qualité, mais surtout la durée d'analgésie. Le moment de l'infiltration par rapport à l'incision est important et tous les auteurs s'accordent pour dire qu'une administration préopératoire favorise une plus faible consommation d'anesthésiques peropératoires ainsi qu'un retour plus rapide aux conditions de sortie du patient [28].
Song et al. comparent trois techniques d'anesthésie pour la réalisation ambulatoire de cure de hernies inguinales [29]. Trois techniques sont comparées : anesthésie générale (AG) pour le groupe 1, rachianesthésie pour le groupe 2, et bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique avec sédation par du propolis pour le groupe 3. Les trois groupes bénéficient d'une infiltration de la paroi par 10 mL d'un mélange d'AL (bupivacaïne 0,25 % et lidocaïne 1 %). Hormis deux patients du groupe 1 pour qui l'AG a été nécessaire, tous les patients ont été transférés du bloc opératoire à la salle de surveillance d'ambulatoire [pas de passage par la salle de soins postinterventionnelle (SSPI)]. Les délais de retour à domicile sont inférieurs dans le groupe 1 par rapport aux groupes 2 et 3 (133 min versus 171 et 280 min). Il en est de même pour les scores de douleur [échelle visuelle analogique (EVA) : 15 mm versus 39 mm et 34 mm respectivement)]. Les besoins d'analgésie, lors du retour à domicile, sont les mêmes dans les trois groupes.
Les effets secondaires postopératoires sont dans tous les cas plus rares dans le groupe 1 (tableau II).
En plus, du fait que les groupes 2 et 3 cumulent les complications postopératoires et que les patients de ces groupes ont le plus grand délai de sortie, la plus grande satisfaction pour les conditions anesthésiques est attribuée au groupe 1. Soixante-quinze pour cent des patients trouvent ces conditions excellentes (versus 36 et 64 % pour les groupes 2 et 3). Les complications classiques, comme la rétention d'urine ou les nausées et vomissements, sont inexistantes (ou quasi inexistantes) dans le groupe 1.
Ce travail conforte deux travaux récents [30] [31] [32] [33].
Un BIIG a été réalisé chez 232 patients par l'association lidocaïne-bupivacaïne. La technique ne nécessite aucun autre complément dans 82,6 % des cas. Dans 13,8 % des cas, un complément anesthésique est administré par voie générale soit pour des problèmes liés au patient (anxiété, agitation) soit pour des raisons chirurgicales (hernies volumineuses, délai d'incision court), soit pour des raisons anesthésiques (deux échecs et dix absences de bloc du cordon). Les chirurgiens jugeaient la technique excellente dans 90,7 % des cas et les patients dans 87,6 %. Les complications étaient rares : bradycardie (2,6 %), bloc du nerf fémoral (2,2 %), nausées et vomissements (1,3 %), céphalées (0,5 %), et rétention d'urine (0,5 %). Un hématome du champ opératoire est retrouvé dans 1,7 % des cas. Le retour à domicile a été différé pour 26 % des patients (essentiellement pour des raisons personnelles : patients seuls ou anxieux au moment de la sortie).
Thomas Callensen évalue dans une étude en 2001 les conditions de réalisation de 1 000 hernies inguinales ou fémorales sous anesthésie locale sans l'assistance d'un anesthésiste [18]. Tous les patients sont prémédiqués oralement par 5 à 10 mg de méthadone et 40 mg de piroxicam dans la première partie de l'étude puis les patients ne sont plus prémédiqués. Une infiltration plan par plan de la cicatrice abdominale est effectuée, en associant une infiltration de 6 mL (uniquement dans la première moitié de l'étude) pour bloquer les nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques. Aucune prise en charge anesthésique n'est prévue, mais un anesthésiste est prêt à intervenir en cas de besoin. Une sédation par une titration à l'aide de midazolam est effectuée. Aucun paramètre vital classiquement monitorisé n'est surveillé. La seule surveillance est effectuée par contact verbal. Après chirurgie, le patient retourne dans le service où l'analgésie postopératoire est administrée (tenoxicam, paracétamol et méthadone dans la première partie de l'étude, puis ibuprofène et paracétamol dans le reste du travail). Mille hernies sont consécutivement effectuées chez 912 patients. Trente-neuf patients n'ont pas quitté l'hôpital le jour de l'opération. Chez cinq patients une conversion en anesthésie générale fut nécessaire (un seul pour douleur excessive), et ainsi 99,3 % des patients furent traités sous ULA (unmonitored local anesthesia).
L'infiltration dans la chirurgie anale ou périnéale apporte une analgésie sans équivalent. La technique du bloc périnéal postérieur rappelée par Niccolai [34] associe une infiltration de la marge anale et des espaces présacrés, mais aussi des espaces adipeux des fosses ischiorectales où cheminent les branches des nerfs pudendaux à une anesthésie tronculaire de ces mêmes nerfs pudendaux. Il est difficile de faire la part, dans l'analgésie effective, de ce qui revient au bloc, voulu tronculaire, des nerfs pudendaux et de ce qui résulte de l'infiltration de leurs branches. En effet il existe un « effet volume » très important pour la réussite de ce type d'anesthésie locale. L'analgésie qui en résulte est prolongée et dépend surtout des caractéristiques pharmacologiques de l'AL utilisé. Dans un travail récent, Brunat et al. affinent le repérage tronculaire des nerfs pudendaux [35].
Deux groupes de patients ASA I et II doivent subir une chirurgie hémorroïdaire sous anesthésie générale. Le groupe 1 bénéficie d'un bloc périnéal postérieur (0,75 % ropivacaïne, 40 mL), le groupe 2 est le groupe témoin. Tous les patients reçoivent une analgésie par patient controlled analgesia (PCA) morphinique dans les jours suivants. La consommation d'analgésique et les scores de douleurs sont évalués à H = 1, 2, 4, 8, 12, et 24 (échelle visuelle analogique). Les scores de douleur sont moindres dans le groupe 1 versus le groupe contrôle. Il en est de même pour la consommation de morphiniques peropératoire et postopératoire au cours du jour qui suit la chirurgie. Le délai pour la première selle et la durée d'hospitalisation sont les mêmes dans les deux groupes. Si la chirurgie hémorroïdaire n'est pas couramment réalisée en chirurgie ambulatoire, il n'en demeure pas moins que la technique peut être réalisée pour des gestes moins douloureux (proctologie, bartholinite, chirurgie du testicule...) [36] [37] [38] [39] [40].
Campbell et al. effectuent un travail en chirurgie dentaire (extraction de dents de sagesse). Après validation, sur un premier groupe de 40 patients opérés sous anesthésie générale, d'un questionnaire de douleur postopératoire (VAS, test de McGill, évaluation de la douleur en postopératoire immédiat, à la 6e heure et à j1 et j6). On fait suivre à un second groupe de 40 patients le même protocole. Une infiltration est pratiquée d'un côté (nerfs alvéolaires et linguaux, bupivacaïne 0,5 % 2 mL) avant le début de l'extraction dentaire. De l'autre côté, l'infiltration de la cicatrice est effectuée après ablation des dents (bupivacaïne 0,5 % 1 mL). Les scores de douleur postopératoire ne diffèrent pas en fonction du moment de l'administration de bupivacaïne, du côté infiltré, ou de la difficulté opératoire (cotée sur une échelle de 4 de facile à très difficile) [41]. Tordoff, avec un protocole similaire obtient les mêmes conclusions [42].
Molliex et al. évaluent de même l'effet de l'infiltration pré- ou postopératoire après amygdalectomie. Les résultats de cette étude suggèrent que le moment de l'infiltration ne semble pas influencer l'intensité de la douleur postopératoire. Si la qualité et la durée de l'analgésie sont corrélées aux propriétés de l'AL, en revanche, les conditions opératoires sont plus favorables lors de l'infiltration première [43]. Ce travail confirme des publications antérieures [44] [45].
L'infiltration des nerfs péniens par voie sous-pubienne a remplacé avec plus de sécurité les autres techniques visant à bloquer les nerfs dorsaux de la verge [46] [47] qui présentent une menace pour les corps caverneux. Le bloc pénien par voie sous-pubienne est déjà largement décrit comme une infiltration tronculaire bilatérale dans un espace sous-pubien cloisonné médialement. Une contre-indication formelle est l'utilisation de solutions adrénalinées. La ropivacaïne est utilisée comme les autres AL, avec satisfaction, mais une ischémie du gland a été rapportée [48].
L'association d'une infiltration périnéale postérieure à une infiltration ilio-inguinale/ilio-hypogastrique est proposée dans la chirurgie testiculaire [46].
L'utilisation de l'Emla® en application, représente une méthode simple dénuée de complications, d'anesthésie locale pour circoncision [49], mais avec moins d'efficacité que le bloc du nerf pénien [50].
L'anesthésie par infiltration n'apporte qu'un appoint à une technique couvrant un plus vaste territoire [anesthésie locorégionale (ALR) périphérique ou périmédullaire, AG] [51] [52]. L'infiltration ne sert dans ce cas que comme adjuvant à la technique principale et n'a pas de particularité avec l'infiltration d'une cicatrice de laparotomie. Au vu de la physiopathologie de la survenue des phénomènes douloureux et inflammatoires locaux et diffusés, elle ne doit pas être considérée comme négligeable.
Comme il a été vu dans les différents travaux précédents, tous les AL ont été utilisés avec des concentrations et des volumes très variables. Le choix final s'oriente finalement vers l'AL de plus longue durée et de moindre toxicité. Si, expérimentalement, la lidocaïne est l'AL ayant les qualités anti-inflammatoires les plus marquées, en clinique, la très grande majorité des travaux s'accordent à préférer la ropivacaïne et ce, d'autant qu'elle possède l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication.
Le risque de complications se majore lors de l'association à l'anesthésie locale d'une sédation par voie intraveineuse (1/106), par rapport à l'AG (1/120), à l'ALR (1/277) ou l'anesthésie locale seule (1/268) [28] [53]. L'association à des agents sédatifs va favoriser la survenue d'effets dépresseurs, en particulier respiratoires, mais pas exclusivement. La titration doit être préférée à une administration systématique. Ainsi l'infusion continue de rémifentanil entraîne une plus grande dépression respiratoire que l'administration sous forme de bolus en fonction de la demande [54]. L'utilisation de midazolam semble peu délétère à la différence de l'association midazolam-fentanyl responsable de dépression respiratoire (parfois profonde) et d'apnée [55] [56]. La longueur de l'acte est un autre facteur important dans la survenue de complications dont le taux d'incidence passe de 1/155 à 1/35 pour des durées (respectivement) de moins de 1 h à plus de 3 h [28] [53].
Tous les travaux s'accordent pour affirmer que les temps de passage dans les structures postopératoires sont fortement diminués, voire supprimés pour le passage en SSPI, lors de l'utilisation de techniques d'anesthésies locales ou périphériques par rapport à l'utilisation d'anesthésies périmédullaires ou générales [57].
Une analgésie postopératoire multimodale ou balancée, associant une infiltration aux AL avec des analgésiques par voie générale (morphiniques, anti-inflammatoires...) permet une diminution des scores de douleur, de la fréquence des nausées et vomissements, et des rétentions d'urine postopératoire [58] [59].
L'absence de rétention urinaire dans le travail de Callensen, portant sur 1 000 patients, est validée par une revue de la littérature de Jensen en 2002 [60]. L'incidence de la rétention d'urine retrouvée sur un collectif de 8 991 patients (72 travaux exploités) est de 0,37 % pour l'anesthésie locale (associée ou non à un bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique), de 2,42 % pour l'anesthésie régionale et de 3 % pour l'anesthésie générale.
Bien que l'incidence des nausées/vomissements postchirurgie (NVPO) soit moindre lors de l'utilisation de techniques d'ALR (en particulier périmédullaire) par rapport à l'AG, leur fréquence est encore plus faible lors des infiltrations. La relation entre NVPO et douleur n'est pas parfaitement élucidée, néanmoins il a été démontré que 80 % des NVPO présentées par des patients algiques ont été supprimés par l'administration d'opiacés [61]. L'analgésie de qualité que procure l'infiltration semble ainsi favoriser grandement le confort du patient ainsi que les critères de sa sortie de la structure hospitalière [28] [53].
White et al. rappellent le rôle joué par les AL comme agent principal dans les techniques d'anesthésie locorégionale (monitored care anesthesia), ou comme adjuvant dans leur association avec des anesthésiques généraux [62]. Ils permettent en général une diminution des besoins analgésiques périopératoires et notamment des morphiniques. Cette diminution de la douleur au site chirurgical favorise une déambulation ainsi qu'une sortie plus précoce. Elle permet aussi de limiter la consommation d'analgésiques en particulier morphiniques [63].
Dans l'étude de Thomas Callensen [18], trois patients sont morts de causes a priori non liées à la chirurgie au cours du mois suivant (à j6 et j26 : deux causes cardiaques sur des pathologies cardiaques connues, à j29 : un décès lié à des métastases). Les complications postopératoires non chirurgicales retrouvées furent d'ordre cardiovasculaires (un accident cérébral transitoire 3 h après chirurgie, un passage en fibrillation auriculaire rapide et un infarctus du myocarde chez des patients présentant des antécédents identiques connus) et pulmonaires [une pneumopathie et deux poussées de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) chez des sujets bronchopathes]. Cinq autres patients furent hospitalisés dans les 30 j pour d'autres causes, non liées à l'acte chirurgical. Aucune réadmission pour rétention d'urine n'est relevée. Un mois après le geste chirurgical, et en cas de nouvelle opération, 80,3 % des opérés souhaitent la même prise en charge, 6,5 % ne se prononcent pas et 13,2 % souhaiteraient une autre technique anesthésique (60 % d'inconfort ou de douleur peropératoire).
Les faibles complications postopératoires d'ordre général retrouvées sont en concordance avec celles rapportées par Sà Rego et Warner. Ces auteurs contredisent l'opinion générale qui voudrait que les patients présentant des pathologies cardiovasculaires et pulmonaires présentent des risques élevés en chirurgie ambulatoire [53] [64]. Warner retrouve, en effet, que le risque général de morbidité majeure ou de mortalité n'est pas différent, dans une population entrant dans le cadre d'une chirurgie ambulatoire, par rapport à une population témoin ne subissant pas de chirurgie ambulatoire. Wu et al. retrouvent une amélioration de la morbidité et de la mortalité, lors de la réalisation d'anesthésie/analgésie aux anesthésiques locaux, en dépit de facteurs de risques péjoratifs propres à l'état clinique des patients [53]. La reprise de 142 travaux portant sur 9 553 patients a permis d'évaluer la mortalité et la morbidité comparée de l'anesthésie générale (AG) et de l'anesthésie locorégionale (ALR). L'ALR diminue la mortalité d'à peu près 30 % par rapport à l'AG. L'utilisation de l'ALR permet « l'économie » d'un décès sur cent patients au cours des 30 j postopératoires. Soixante-quinze pour cent des décès sont dus à des causes cardiovasculaires (cardiaques, emboliques pulmonaires, cérébrales), ou à des pneumopathies. En termes de morbidité, l'ALR diminuerait, dans ce travail, de 44 % l'incidence des thromboses veineuses profondes, de 55 % les épisodes emboliques, de 50 % les transfusions sanguines, de 39 % les pneumopathies, de 59 % le risque de dépression respiratoire, de 59 % celui d'infarctus du myocarde et de 43 % celui d'insuffisance rénale péjorative [53].
Moiniche et al. évaluent en 1999 des travaux portant sur l'efficacité de l'infiltration pariétale en chirurgie abdominale comparativement à une absence d'infiltration locale ou à un placebo. Dans les 26 études retenues, cinq concernaient la chirurgie herniaire, quatre la chirurgie utérine, huit portaient sur la chirurgie vésiculaire et neuf autres sur divers types de chirurgie. Seules les études portant sur la cure herniaire ont permis de montrer une amélioration de scores de douleur de la 2e à 7e heure postopératoire. Les autres travaux n'ont pas permis de conclure en faveur de la supériorité de l'infiltration. Il n'est pas retrouvé, en outre, d'éléments en faveur d'un mécanisme agissant au-delà de la durée pharmacologique de l'AL considéré [25].
En 2002 dans une autre revue de la littérature, il remet totalement en question l'idée d'analgésie préventive [65]. Sur les 16 travaux retenus (comparant l'infiltration locale avant ou après l'incision) il n'est pas retenu de supériorité analgésique lors de l'infiltration première. Tous les AL ont été testés : bupivacaïne (0,25 et 0,5 %), ropivacaïne (0,75 %), lidocaïne (1 à 1,5 %), en utilisant des volumes de 4 à 45 mL en fonction du type d'incision et de chirurgie (chirurgie herniaire, appendicectomie, hystérectomie, amygdalectomie, prothèse de genou, laparoscopie, biopsies thoraciques et chirurgie odontologique). Dans trois études, les scores de douleur étaient en faveur (à certains temps) de l'infiltration préincisionnelle. Mais l'ensemble des études ne permet pas de retrouver une supériorité analgésique de l'une technique par rapport à l'autre. Les AL qui ont la plus longue durée d'action procurent l'analgésie la plus prolongée.
L'aérosolisation est une technique qui a été utilisée essentiellement avec de la lidocaïne au niveau des cicatrices de herniotomies ou d'amygdalectomie, sa courte durée d'action lui a fait préférer l'infiltration avec des AL de plus longue durée [45]. Elle garde de rares partisans [66].
Plusieurs modes d'administration locale des AL sont disponibles. Le plus simple est représenté par la classique infiltration sous-cutanée. Mais de nouvelles techniques de franchissement cutané sont à l'étude. Dans un travail récent, Wallace [67] compare, chez des volontaires, l'administration de lidocaïne selon trois modes de transport transcutané par l'intermédiaire d'un champ électrique transcutané. L'application d'un courant électrique continu de faible intensité (0,5 mA/cm2) et différence de potentiel (ddp) (0,1 à 5 V) permet le transport de molécules chargées jusqu'à une masse de 5 000 Da par iontophorèse (IP). Cette technique permet le transport de molécules par des structures comme les follicules pileux ou les glandes sudoripares, mais le temps d'exposition nécessaire est long et la technique entraîne une « irritation de la peau ». L'électroportation (EP) permet le passage transcutané par la création de « nouveau pores » aqueux (de 100 à 600 
m, dans les membranes lipidiques), de molécules non chargées ou polarisées. Son temps d'application est court. L'application d'un courant de courte durée (micro- à milliseconde) et d'intensité et de différence de potentiel élevées (> 50 mA, 100 à plus de 1 000 V/cm) se fait sous la forme d'impulsions. Quant à l'électro-incorporation (EI), elle permet le transport transcutané par des forces diélectriques dont le mécanisme n'est pas totalement explicité. Le passage transdermique de lidocaïne par IP, EP ou EI donne des résultats similaires en termes de surface cutanée anesthésiée. EP et EI permettent une plus grande quantité d'AL délivré dans le derme superficiel mais l'IP permet une diffusion plus profonde dans le derme. Deux autres études, successives, réalisées dans le même département d'anesthésie évaluent la qualité de l'analgésie, la consommation d'analgésique et le confort postopératoire après chirurgie abdominale, mais il est probable que l'importance du foyer opératoire ne permette pas d'isoler une amélioration limitée de l'infiltration [68] [69].
La suppression de l'HAP et de l'HAS ainsi que la réduction (voire l'absence totale de réflexe d'axone) peuvent-elles améliorer le risque de survenue de douleur résiduelle après chirurgie ? Il est connu que la douleur aiguë favorise la persistance de douleur largement au-delà des délais normaux de cicatrisation. Certaines interventions comme la cure de hernie inguinale, la chirurgie mammaire, les thoracotomies et les amputations sont largement pourvoyeuses de douleur chroniques. Si les mécanismes liant la douleur postopératoire à la douleur chronique qui lui fait suite sont mal définis, il n'en reste pas moins vrai que la séquence chirurgie/douleur postopératoire/douleur chronique reste élevée. La douleur après chirurgie inguinale peut être viscérale soit somatique ou neuropathique avec une prévalence de 10 % [27] [70]. L'intensité de la douleur est en relation avec la persistance de la douleur à distance. Il en est de même après la chirurgie mammaire où la douleur peut se révéler sous forme de sein fantôme comme après une amputation périphérique.
Dans un travail récent, Fassoulaki et al. [71] retrouvent un effet significatif de l'Emla® appliquée autour de la zone opératoire. L'Emla® est mise en place en préopératoire immédiat au niveau du thorax présternal (5 g), et à la fin de l'opération au niveau de la région supraclaviculaire et du creux axillaire (10 g). Un groupe témoin reçoit une crème placebo dans les mêmes conditions. Si le niveau de douleur est comparable en postopératoire immédiat, le délai pour la première demande d'analgésique est plus long dans le groupe Emla® et la consommation d'analgésique est moindre. Mais l'évolution à moyen terme est plus intéressante. En effet, 3 mois après la chirurgie, 43 % des patients ayant reçu de l'Emla® contre 91 % du groupe placebo rapportent présenter des douleurs séquellaires. Avec toutes les réserves nécessaires à l'explication de phénomènes aussi complexes que la douleur et ses conséquences à court et à long termes, ce travail pourrait trouver une explication dans le blocage de l'HAS et du réflexe d'axone à partir de la zone opérée et limiter la réponse douloureuse immédiate et tardive.
En conclusion, l'infiltration de la paroi au niveau de la cicatrice chirurgicale permet une meilleure qualité de l'analgésie chirurgicale peropératoire. Elle favorise une moindre consommation d'anesthésique par voie générale (si le protocole anesthésique le prévoyait), et donc un réveil plus rapide, un passage dans la SSPI plus court et un délai plus long pour la première prise d'analgésique. Le retour à domicile est favorisé par une moindre survenue de complications postopératoires : douleur, rétention d'urine et nausées et vomissements. Les explications, éclairées à partir des modèles expérimentaux de la pratique clinique, encouragent fortement la réalisation d'infiltrations afin de réduire la survenue d'HAP et d'HAS pendant la période périopératoire. L'espoir d'une moindre incidence de survenue de séquelles douloureuses à long terme ne peut qu'inciter à poursuivre dans cette voie [72].
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