Évaluation et traitement de la douleur 2001, p. 53-64.
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et Sfar. Tous droits réservés.
1 Département d'anesthésie et Centre de la douleur, centre hospitalier universitaire, 30029 Nîmes cedex 9 ; 2 département d'anesthésie-réanimation B, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalier universitaire, 34295 Montpellier cedex 5, France
La persistance d'une brèche dure-mérienne est un événement relativement courant dès lors que l'on aborde la dure-mère avec une aiguille, que cet abord soit accidentel ou volontaire. Les causes en sont multiples et ont fait l'objet d'une abondante littérature qui a progressivement, au fil des années, contribué à réduire l'incidence des céphalées qui en résultent. La survenue de céphalées post-ponction dure-mérienne représente une morbidité sévère et une prise en charge codifiée et sans délai paraît extrêmement importante. Le contexte de survenue est variable et si l'incidence des brèches a sans nul doute diminué dans les pratiques anesthésiques (grâce à la prévention) et radiologiques (en raison de la rareté des myélographies depuis l'apparition de l'IRM), elle a vu au contraire sa fréquence augmenter en pratique rhumatologique et même neurologique [1]. L'anesthésie est de loin la discipline qui s'est le plus intéressée au problème des céphalées post-ponction durale, depuis l'avènement de la rachianesthésie, il y a maintenant 103 ans (August Bier, 1898) [2]. Qu'elles soient le fait de l'anesthésiste (lors d'une anesthésie périmédullaire), du neurologue (lors d'un PL) [3] ou du rhumatologue (lors d'une infiltration pour lombalgies), les CPR posent un problème thérapeutique aigu et le médecin qui s'expose à cette complication devrait être à même d'y faire face de façon efficace. Les propositions thérapeutiques se sont succédé au fil des années, Tourtelotte en dénombrant par exemple près de 50 en 1964. Si l'abstention thérapeutique mérite d'être discutée, le traitement définitif des céphalées et/ou des troubles associés repose toujours sur la réalisation d'un blood patch, dont l'efficacité n'a jusqu'à présent pas été supplantée par les multiples autres propositions formulées. La réalisation d'un blood patch est simple, mais mal codifiée. Il n'existe pas pour l'heure de recommandations professionnelles concernant la pratique du blood patch, mais cette carence devrait être rapidement comblée par la publication des recommandations de la Conférence d'experts de la Société française d'anesthésie et de réanimation [4]. La littérature, nationale et internationale, renferme des propositions hétérogènes, reflets de la pratique de terrain [5] qui, faute de recommandations consensuelles, se basent fréquemment sur des données fragmentaires ou sur des attitudes empiriques.
La technique du blood patch péridural a peu varié depuis la description princeps de DiGiovanni et Dunbar en 1970 [6] [7]. Il s'agit d'une injection péridurale de sang autologue, parfois désignée sous le terme de colmatage péridural [8], effectuée dans des conditions strictes d'asepsie après repérage de l'espace péridural selon les techniques habituelles de recherche de la perte de résistance [9].
Les céphalées post-ponction durale sont classiquement (A. Bier, 1899 et H.M. Greene, 1926) attribuées à la fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) à travers la brèche durale volontairement ou accidentellement créée [9]. Cette hypothèse a été vérifiée expérimentalement par la mesure du temps de transit ventriculo-lombaire d'un radio-isotope chez l'animal et par la myélographie isotopique chez l'homme [10]. En raison du gradient de pression entre l'espace sous-arachnoïdien et l'espace péridural (40 à 50 cmH2O en position assise), le LCR s'écoule vers ce dernier en fonction du diamètre de la brèche et de la pression hydrostatique, d'où le caractère postural caractéristique des céphalées et des signes d'accompagnement éventuels. Chez des patients souffrant de céphalées post-rachianesthésie (CPR), la présence de LCR dans l'espace péridural a pu être identifiée lors d'épiduroscopies ou encore lors d'abords chirurgicaux. La fuite de LCR est responsable d'une diminution du volume de LCR et, lors du passage en position assise ou en orthostatisme, les structures encéphaliques subissent sous l'effet normal de la pesanteur une attraction vers le bas qui n'est plus amortie par la colonne liquidienne. Les conséquences en sont une traction des structures méningées et des structures vasculaires [11] qu'elles renferment ainsi qu'une vasodilatation réflexe compensatrice [12] visant à restaurer le volume intracrânien « normal ». La traction anormale est à l'origine d'une activation des récepteurs méningés sensibles à la distension (stretch-sensitive receptors) et de la genèse d'informations nociceptives véhiculées par les nerfs trijumeau (céphalées frontales), glosso-pharyngien et vague (céphalées occipitales) et les trois premières racines cervicales (céphalées nuccales et douleurs cervico-scapulaires). Il en va de même des céphalées « spontanées posturales » résultant du rare syndrome d'aliquorrhée congénitale parfois dénommé syndrome de Schaltenbrand [13].
La théorie la plus communément admise pour expliquer l'efficacité du blood patch est la théorie du « bouchon » ou « plug » et de la restauration du volume liquidien manquant : le sang injecté vient former un bouchon fibrino-gélatineux qui obture la brèche et empêche toute fuite. La production continue de LCR par les villosités arachnoïdiennes peut alors compenser les pertes et en restaurer le volume physiologique. La cicatrisation normale de la brèche intervient ensuite pour réparer la lésion initiale. Ceci explique également l'efficacité de l'injection in situ de « ciment orthopédique » exceptionnellement proposée dans deux cas de brèche durale persistante.
En revanche, ce mécanisme ne permet pas totalement d'expliquer les résultats en ce sens qu'un soulagement immédiat est relativement fréquemment obtenu après blood patch, avant même que le volume de LCR ait été compensé, processus relativement lent (0,5 mL·min-1). Elle ne rend pas non plus compte de l'efficacité des « patches » de sérum salé [14] ou de colloïdes [15] [16] que certains proposent d'injecter dans l'espace péridural. Enfin, il est maintenant largement démontré que la majeure partie du sang injecté lors de la réalisation d'un blood patch diffuse rapidement hors de l'espace péridural [17] [18]. Une autre théorie, non antinomique mais complémentaire, est celle de l'augmentation de pression générée dans l'espace péridural par l'injection de sang ou de tout autre liquide [19]. L'injection est en effet responsable d'une augmentation de pression péridurale et, concomitamment, d'une compression dynamique de la dure-mère dont résulte une augmentation de la pression sous-arachnoïdienne, puis de la pression intracrânienne. Le LCR est immédiatement déplacé vers le haut et permet la restauration d'un volume crânien normal et l'arrêt de la distension méningée [20]. Cet effet est intense (pression du LCR > 80 cmH2O après injection péridurale de 20 mL) mais bref (< 1 min) lorsqu'il s'agit de sérum salé, ce qui conduit les utilisateurs de cette technique à proposer une perfusion continue prolongée voire, de manière anecdotique, l'administration par un système PCA [21]. Il n'en va pas de même après injection de sang qui permet une augmentation de pression plus durable : 15 minutes après l'injection péridurale de 15 mL de sang, la pression est encore égale à 70 % des valeurs maximales mesurées à l'injection [22]. Le gain moyen de pression sous-arachnoïdienne est de 5 cmH2O pour 7 à 10 mL injectés dans l'espace péridural. L'effet de tamponnement et de compression du sac dural a pu être démontré en imagerie par résonance magnétique, successivement par Beards et al. [17] en 1993, puis Vakharia et al. [18] en 1997. Cette compression est effective à 30 minutes et trois heures et a complètement disparu à la septième heure [17].
Il est couramment postulé, sans support validé, que la réalisation d'un blood patch précoce, dans les 24 heures suivant une ponction durale, serait grevé d'un fort taux d'échecs. Cette assertion repose sur le travail de Loeser et al. [22]. Dans ce travail rétrospectif et non contrôlé, les patients reçoivent tous un blood patch de 10 mL : le taux d'échec rapporté est de 71 % lorsque le patch est réalisé dans les 24 heures contre 4 % seulement lorsque le patch est réalisé au-delà du délai de 24 heures. Ce travail rétrospectif et non contrôlé souffre en réalité de nombreux biais : brèches réalisées avec des aiguilles de petit calibre uniquement dans le groupe tardif ; volume fixe du blood patch, durée de suivi non précisée... De plus, les blood patches tardifs sont réalisés dans des délais très variables, alors même qu'il est consensuellement admis que l'histoire naturelle des céphalées est à la résolution spontanée [9]. Il n'y a donc, en réalité, aucun argument validé pour retarder la réalisation d'un blood patch face à des céphalées invalidantes et n'ayant aucune tendance spontanée à la résolution. Le délai de 24 heures reste toutefois raisonnable s'il est employé à affirmer l'étiologie des céphalées. Il est également indispensable que le bloc initial (péridural notamment) ait régressé totalement avant de réaliser le geste. Certains ont d'ailleurs incriminé l'effet anticoagulant de la lidocaïne résiduelle dans l'espace péridural pour rendre compte de l'échec d'un blood patch trop précoce [23].
Tous les traités et les revues de la littérature recommandent de réaliser l'injection de sang autologue au plus près de la brèche durale. Si cette affirmation basée sur le seul empirisme paraît logique, rien ne permet toutefois d'en affirmer le caractère impératif. Lorsque la ponction durale est récente et que le point de pénétration cutané est toujours visible et/ou lorsque l'étage intervertébral de ponction est connu, il est de bonne règle de pratiquer le blood patch au même niveau, voire au-dessous du niveau de la brèche [24] [25]. Lorsque de multiples ponctions ou tentatives de ponction ont eu lieu, il est de même préférable d'injecter le blood patch au niveau ponctionné le plus inférieur [26] [27]. Gerancher et al. [27] rapportent le cas d'un patient chez qui le niveau initial des ponctions ne pouvait être connu et chez qui la résolution des CPR a été obtenue après blood patch péridural caudal.
Ce point fait l'objet de nombreuses controverses et la littérature ne propose aucune recommandation tranchée sur ce point, les volumes proposés allant de 2-3 mL à 20 mL selon les auteurs et les périodes. Cette donnée paraît difficile à systématiser et c'est ainsi que certains avaient rapporté des taux d'échec élevés (30 %) avec des volumes de 6 à 15 mL et de 4 % seulement avec 20 mL [28]. C'est ainsi que ce volume arbitraire de 20 mL est devenu progressivement le volume standard duquel il pouvait paraître nécessaire de s'approcher. La littérature est venue par la suite contredire cette donnée et, même si la tendance va vers des volumes relativement élevés, rien ne permet d'affirmer pour l'heure que le résultat soit meilleur avec des volumes supérieurs à 10 mL [8], volume qui, grâce à la diffusion du sang en direction céphalique, couvre plus de huit segments vertébro-méningés [26]. En pratique, la majorité des praticiens a adopté le fait de poursuivre l'injection sans règle absolue de volume jusqu'à ce que le patient signale une sensation de tension douloureuse au niveau de l'injection, le plus fréquemment au niveau lombaire [5].
Une réponse plus tranchée paraît possible en référence au travail de Martin et al., paru en 1996 [29]. Chez des patients ayant reçu un blood patch de 12 mL, le taux de céphalées résiduelles est de 40 % après décubitus dorsal pendant 30 minutes, de 20 % après une heure et de 0 % après deux heures. La durée de 2 heures est donc la règle puisqu'elle améliore l'efficacité de la technique.
Le blood patch est indiqué face à toute survenue de CPR à la suite d'une ponction volontaire ou accidentelle de la dure-mère. La question du délai avant de réaliser ce geste fait l'objet de controverse et plusieurs tendances s'affirment. Pour les uns, compte tenu de la tendance spontanément résolutive à la résolution (72 % des CPR durent moins de 7 jours et 53 % moins de 4 jours [30]), il est « urgent d'attendre » en rassurant le malade par une information claire et loyale. Pour d'autres, il est « urgent d'agir » dans la mesure où le caractère parfois invalidant des CPR, confinant le patient à un décubitus « salvateur » quasi permanent, n'a pas lieu d'être toléré dans la mesure où le traitement curatif et son efficacité remarquable sont connus. Le débat n'est pas tranché et l'on peut se contenter d'un moyen terme pragmatique en se donnant un délai de 36 à 48 heures pour observer l'éventualité d'une amélioration spontanée, attitude souvent bien accueillie par des malades peu enclins à refaire l'expérience d'une nouvelle « piqûre dans le dos ». Ce délai correspond à la pratique de la majorité des anesthésistes français exerçant en obstétrique d'après une enquête de 1999 [5]. Le blood patch est également réalisable chez l'enfant qui, habituellement, est moins exposé à la survenue de céphalées après ponction durale [31].
Le blood patch paraît également une bonne indication face à des signes auditifs ou visuels isolés après brèche durale, en l'absence de céphalées typiques, après avoir éliminé d'autres étiologies [32]. De même, la réalisation d'un blood patch a été efficace dans le traitement de céphalées chroniques de cause indéterminée [33] et dans le cadre de syndrome d'aliquorrhée congénitale [34].
Enfin, de manière tout aussi anecdotique, l'efficacité du blood patch a été rapportée pour traiter des céphalées en rapport avec une fistule duro-cutanée de LCR d'origine spontanée [35], chirurgicale [36] [37] [38], voire même en présence d'un cathéter intrathécal [39].
Le diagnostic tardif d'une céphalée post-ponction durale est une réalité encore actuelle et arrivent parfois dans les consultations et centres de la douleur des patients dont les céphalées chroniques, pourtant positionnelles, n'ont jamais été rattachées à une anesthésie médullaire, une ponction lombaire diagnostique ou encore une infiltration péridurale pour lombosciatalgie, pratiquées des mois voire des années auparavant. Dans de telles situations, il reste parfaitement licite de proposer un blood patch, dont l'efficacité a été rapportée six mois [40], sept mois [41], un an [42] et même deux ans [43] après le geste initial et le début des céphalées. On ne peut donc que souscrire à l'assertion de Wilton et al. [44] : il n'est jamais trop tard !
L'intérêt en est plus controversé. Seuls 14 % des anesthésistes français exerçant en obstétrique ont répondu pratiquer le blood patch préventif [5]. Si la question ne se pose pas lors d'une rachianesthésie réalisée avec une aiguille de faible calibre, peu génératrice de céphalées, elle se pose en revanche avec acuité lors d'une ponction durale accidentelle avec une aiguille de gros calibre, comme une aiguille péridurale de Tuohy. À côté de l'administration péridurale préventive de sérum salé dont l'efficacité a été démontrée en postpartum [45] [46] [47] [48] et de la mise en place d'un cathéter sous-arachnoïdien à travers la brèche dont l'inefficacité a été démontrée [49], l'injection préventive de sang autologue paraît avoir un intérêt non négligeable. L'absence d'efficacité de cette technique a longtemps été réaffirmée en s'appuyant sur le travail rétrospectif de Pahlaniuk et al. [50]. Deux études prospectives sont venues balayer cette certitude en montrant une réduction significative de l'incidence des CPR lorsqu'un blood patch préventif était réalisé à travers même le cathéter péridural chez des parturientes ayant eu une brèche durale accidentelle par l'aiguille de Tuohy [48] [51]. Cette attitude paraît donc pouvoir être recommandée [4], mais reste peu pratiquée [52], tandis qu'un rapport récent [53] met en garde contre les biais des études précédentes (absence de randomisation) et le risque potentiel de survenue d'un déficit neurologique.
Elles sont rares et relèvent soit d'une contre-indication habituelle à l'abord péridural, soit d'une contre-indication à l'injection de sang autologue. Le refus du patient, qui doit avoir reçu une information adaptée, claire et loyale sur le blood patch, est une contre-indication formelle. Un point particulier a parfois été soulevé en ce qui concerne les témoins de Jéhovah qui refusent toute injection de sang, fût-ce leur propre sang dès lors qu'il y a eu solution de continuité et que ce sang a été brièvement séparé de leur organisme. Un auteur a de manière anecdotique résolu ce dilemme en reliant directement le cathéter intraveineux destiné au recueil du sang autologue à l'aiguille mise en place dans l'espace péridural [54] [55]. Parmi les contre-indications à l'abord péridural, se retrouvent les troubles de l'hémostase et le sepsis. Ce dernier point repose sur la crainte d'injecter du sang infecté dans l'espace péridural et donc sur le risque d'abcès. Par extension, se pose légitimement la question de l'opportunité de réaliser un blood patch chez un patient fébrile, puisque la fièvre peut être l'expression d'une bactériémie. À l'inverse, il existe des bactériémies sans fièvre [14] [56]. Malgré l'absence de données cliniques, il paraît légitime de prôner l'abstention afin de ne pas risquer l'ensemencement méningé [57] [58] [59] et d'opter pour une autre thérapeutique des CPR [60].
Le problème s'est également posé chez les patients séropositifs [61], mais aucune donnée ne permet pour l'heure d'écarter ces patients du bénéfice d'un blood patch [9] [61] [62].
Il est également important, avant de réaliser un blood patch, d'éliminer les principaux diagnostics différentiels des CPR que sont la thrombose des veines corticales et une méningite [1]. Au moindre doute, il faut avoir recours à l'imagerie médicale encéphalique et/ou lombaire afin d'affirmer le diagnostic.
Le blood patch est le seul traitement, parmi les multiples propositions thérapeutiques, à avoir fait la preuve de son efficacité constante et durable dans le traitement des CPR. Dans l'enquête menée auprès des anesthésistes des maternités françaises [5], le blood patch est le traitement de référence pour 92 % des praticiens. Des alternatives à l'injection de sang existent, consistant à injecter d'autres solutions, cristalloïdes [14] [63] ou colloïdes [15], permettant de créer une contre-pression à la fuite de LCR. Avec les cristalloïdes, les volumes perfusés sont élevés [1], atteignant 750 à 1 000 mL (10 à 30 mL·h-1). La perfusion de cristalloïdes semble grevée d'un taux de récidive plus élevé [45] [47] et deux complications ont été rapportées à type d'hémorragie intra-oculaire [64] et de paraparésie flasque transitoire [65].
Il paraît donc raisonnable de réserver ces deux alternatives aux contre-indications à l'injection péridurale de sang, voire à l'échec du blood patch conventionnel [9]. L'injection de sérum salé a également été proposée dans le traitement de céphalées en rapport avec un syndrome de basse pression du LCR [66].
Les études initiales font toutes état d'un taux de succès élevé, toujours situé entre 95 et 98 % [67] [68] [69] [70] [71]. Ceci est communément admis, mais il serait néanmoins utile de disposer d'études comparant des « lésions homogènes ». La plupart des études comprennent en effet aussi bien des patients ayant des brèches causées par des aiguilles de rachianesthésie de faible calibre que par des aiguilles de péridurale de calibre élevé. C'est ainsi que si l'on ne s'adresse qu'à des patients ayant des brèches causées par des aiguilles péridurales de gros calibre, le taux de guérison durable des céphalées n'est plus que de 60 à 75 %, malgré un soulagement initial chez près de 90 % des malades [45] [72].
Les CPR sont inconstamment accompagnées d'autres signes cliniques en rapport avec l'hypotension du LCR [9] [30] : signes visuels (flou visuel, phosphènes, baisse de l'acuité visuelle), signes auditifs (hypoacousie, acouphènes), vertiges (en rapport avec une hypotension de l'endolymphe), dont l'évolution est parallèle à celle des céphalées. Comme les CPR, ces signes ont habituellement un caractère positionnel marqué. À l'inverse, on retrouve parfois des signes évocateurs d'une hypertension intracrânienne, comme des nausées et des vomissements, en rapport avec la vasodilatation méningée [9].
Ces complications n'étant jamais rapportées après blood patch, il est vraisemblable d'admettre que le blood patch les traite également, puisque la plupart de ces symptômes procède de l'hypotension du LCR. Dans les rares cas où ces signes dominent le tableau clinique, le blood patch semble également efficace, comme dans le cas, rare, d'une hypoacousie sans céphalées après rachianesthésie.
Acouphènes et hypoacousie résultent de l'hypotension de la périlymphe puisque les canaux semi-circulaires sont en relation anatomique avec les citernes de la base du crâne. Le déséquilibre périlymphe/endolymphe cochléaire est à l'origine de la perte auditive. Les vertiges sont expliqués de la même manière. La diplopie, résultat de la paralysie du muscle droit latéral de l'œil, est expliquée par la compression du nerf abducens (VIe paire crânienne) sur le bord pétreux de l'os temporal en raison de la migration descendante des structures encéphaliques. Dans un travail de Lybecker et al. [73], une audiométrie est réalisée chez des patients souffrant de CPR avant et une heure après blood patch, et montre une amélioration de l'audition chez 12 patients sur 16.
Le patient doit toujours être préalablement prévenu de la possibilité d'échec et de la nécessité parfois de répéter le geste. En effet, en cas de récidive des céphalées, la réalisation d'un nouveau blood patch amène la guérison dans 95 % des cas [8] [9]. D'autres auteurs préfèrent la mise en place d'un cathéter péridural, suivie de l'administration continue de sérum salé pendant une durée de 48 à 72 heures [21].
Elles sont rares et bénignes [2] [8] [9] : dorsalgies et paresthésies lors de l'injection, hyperthermie modérée transitoire, lombalgies cédant en 24 à 48 heures. Une irritation méningée transitoire (< 24 h) a été rapportée, simulant une méningite aseptique [74]. Un cas exceptionnel mais gravissime d'hématome sous-dural après blood patch a été rapporté [75].
Ce point fait l'objet de controverses récurrentes [76] [77] [78] [79] et a été abordé de manière rétrospective par Hebl et al. [76] par l'exploitation de la banque de données de la Mayo Clinic sur une durée de 12 ans : l'anesthésie péridurale est efficace et ne pose aucun problème particulier chez 96,6 % des patients ayant eu un blood patch, 94,8 % des patients ayant eu une ponction durale (incluant une rachianesthésie) mais pas de blood patch et 94,8 % des patients ayant eu une péridurale mais ni ponction durale ni blood patch. Le blood patch n'a donc aucune conséquence sur le taux de succès d'anesthésies ou d'analgésies péridurales ultérieures, ce que confirment régulièrement des cas cliniques épars et un éditorial récent des Annales françaises d'anesthésie-réanimation [77]. Ceci vient en contradiction avec des travaux plus anciens [78] qui tendaient à montrer qu'un antécédent de ponction durale, avec ou sans blood patch, compromettait le succès d'anesthésies péridurales ultérieures. Le seul point relativement consensuel [9] est qu'une brèche durale accidentelle, avec ou sans blood patch, génère un taux plus important d'échecs ou de complications lors d'une péridurale ultérieure.
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