Conférences d'actualisation 1998, p. 205-216.
© 1998 Elsevier, Paris, et SFAR
Service d'anesthésie, Institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif
La popularité du masque laryngé (ML) ne cesse de croître et les indications se multiplient tant chez l'enfant que chez l'adulte. Plusieurs études épidémiologiques de grande échelle ont démontré que le ML pouvait être utilisé dans des situations cliniques variées. Les risques principaux du ML sont l'obstruction des voies aériennes et l'inhalation. Les complications en relation avec la pose ou le gonflage du ballonnet sont plus rares. Le respect des contre-indications et la détection des incidents devraient limiter la fréquence et les conséquences de ces incidents.
Plusieurs études de grande envergure ont évalué la morbidité en relation avec l'utilisation du ML chez l'enfant comme chez l'adulte [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] . Les résultats de ces études sont résumés au tableau I . Les difficultés d'insertion sont rares et les échecs encore plus rares. Le problème le plus fréquent est l'obstruction réflexe des voies aériennes supérieures, qui survient dans 5 à 10 % des cas. Le plus souvent, celle-ci est liée à l'insuffisance de profondeur d'anesthésie et cède après approfondissement. L'incidence des laryngospasmes et des bronchospasmes est comparable à celle observée lors d'études réalisées avant l'apparition du ML. L'incidence des régurgitations et des inhalations de liquide gastrique est très faible. Elle est le plus souvent en relation avec une insuffisance de profondeur d'anesthésie. L'utilisation de la ventilation en pression positive est fréquente : 44 % dans une étude [5] , 68 % dans une autre chez l'enfant [6] . Elle n'est pas un facteur favorisant les régurgitations. La majorité de ces incidents n'a pas de conséquences graves et les épisodes de désaturation artérielle en O2 sont rares de l'ordre de 0,02 % [6] .
Les causes d'échec du ML (0,19 %) sont : a) l'impossibilité de poser le ML sans que les facteurs prédictifs aient pu être identifiés ; pour certains, la pose du ML ne serait pas plus difficile chez les patients ayant des critères d'intubation difficile [8] , ce résultat n'a pas été confirmé par d'autres auteurs [9] ; b) l'impossibilité de ventiler pour cause d'obstruction ou de fuite majeure.
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Brodrick et al
Maltby et al
Miranda et Ready
Verghese et al
Lopez-Gil et al
Verghese et Brimacombe |
Dans certaines études, le taux de complications est particulièrement bas [7] ; ceci est probablement en rapport avec l'expérience étendue des auteurs et il faut s'attendre à un pourcentage plus élevé pour des équipes moins expertes. Au-delà de 750 poses de ML, le taux de complications diminue [7] . Ceci témoigne en faveur d'une courbe d'apprentissage très lente, contrairement à ce qui avait été avancé initialement.
Lorsqu'une pression positive est exercée dans un ML, le gaz se dirige vers la zone de moindre résistance. Si les cordes vocales sont ouvertes et le ML correctement placé, le gaz insufflé passe dans la trachée. Dans certaines circonstances, il y a gêne à l'écoulement gazeux vers la trachée et le gaz s'échappe, soit par la bouche, et la fuite est audible, soit dans l'oesophage, et il y a risque d'insufflation gastrique. Le gaz passe préférentiellement dans l'oesophage, quand l'espace, entre la base de langue et la paroi postérieure du pharynx, est fermé [10] [11] . Ces deux phénomènes peuvent conduire à une hypoventilation et/ou une dilatation gastrique avec risque d'inhalation. C'est la raison pour laquelle il est important d'anticiper ces problèmes dès le début de l'anesthésie par un contrôle scrupuleux du ML et de la ventilation, et par le monitorage respiratoire continu.
Lorsque la pression du gaz dans le ML atteint un certain niveau, il y a fuite soit vers la bouche soit vers l'oesophage (figure 1) . Ce niveau de pression varie beaucoup d'un patient à l'autre. Bien que ceci n'ait jamais été formellement démontré, il est logique de penser qu'il est d'autant plus bas que le ML n'est pas en place. La pression de fuite doit être mesurée après la pose du ML lorsqu'une ventilation en pression positive est envisagée. Cette manoeuvre est particulièrement facile à exécuter avec un circuit filtre. Il suffit de fermer la valve d'échappement, de régler le débit de gaz frais à 5 L · min-1 et d'ausculter l'estomac et la bouche à la recherche de la fuite. Si le niveau de pression de fuite est inférieur à la pression d'insufflation, il y aura fuite pendant la ventilation en pression positive. Il semblerait que la pression de fuite soit assez stable au cours de l'anesthésie.
La même manoeuvre peut être pratiquée sous masque facial et les valeurs de pression de fuite vers l'estomac sont du même ordre de grandeur (tableau II) . Par analogie, la pression de fuite est proche de la pression d'insufflation maximale (20 cmH2O) utilisée lors de la ventilation par embout buccal chez l'insuffisant respiratoire chronique.
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Les auteurs ont essayé d'atteindre une pression des voies aériennes de 40 cmH2O et ont noté l'apparition d'une insufflation gastrique en comparant le masque facial et le ML (d'après [10] ). |
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Les valeurs moyennes de la pression de fuite sont concordantes dans la littérature, proches de 18 cmH2O. Il est intéressant de noter que la pression de fuite et la pression d'insufflation sont du même ordre et qu'en conséquence, les fuites sont fréquentes au cours de la ventilation mécanique. D'ailleurs, la pollution par les gaz anesthésiques est plus importante avec le ML qu'avec l'intubation avec ballonnet, mais moins importante qu'avec la ventilation au masque facial. En revanche, les fuites avec le ML sont du même ordre de grandeur qu'avec l'intubation sans ballonnet chez l'enfant et autorise l'utilisation du circuit fermé [11] . Rarement, ces fuites sont si importantes qu'elles empêchent de réaliser l'anesthésie sous ventilation contrôlée (1 patient sur 40 ou sur 100 selon les travaux, tableau I ).
L'incidence de l'insufflation gastrique varie beaucoup d'une étude à l'autre selon la méthode d'évaluation. Dans une étude portant sur 46 enfants, le périmètre de l'abdomen augmentait chez 28 sujets sans effet délétère ; pour un enfant, le périmètre abdominal a augmenté de 8 cm, obligeant à aspirer l'estomac [12] . La valeur moyenne de l'augmentation du périmètre abdominal n'est significativement pas différente sous ML que sous intubation.
En auscultant l'estomac, il a été montré que l'incidence des insufflations oesophagiennes était d'autant plus importante que la pression d'insufflation était élevée [13] . Ces résultats ont été confirmés par une autre équipe [14] . Plus les fuites par la bouche sont importantes, moins le risque d'insufflation oesophagienne est élevé. Ainsi, les patients avec insufflation gastrique ont un pourcentage de fuite du volume courant de 10 ± 8 à comparer à 19 ± 10 % chez les patients n'ayant pas d'insufflation gastrique [10] .
La comparaison de la mécanique respiratoire sous masque facial et sous ML est instructive. Avec le masque facial, il est possible d'obtenir une étanchéité complète pour tous les patients (pression des voies aériennes > 40 cmH2O) au prix d'une insufflation gastrique chez 71 % des patients. Avec le ML, il est impossible de dépasser 40 cmH2O chez 50 % des patients, mais la proportion de ceux avec insufflation oesophagienne est de 27 %. Dans ces conditions expérimentales, la pression d'ouverture de l'oesophage a été évaluée à 27 cmH2O pour le masque facial et à 29 pour le ML [10] .
En d'autres termes, il est presque toujours possible de ventiler un patient au masque facial, mais la fréquence de l'insufflation gastrique est élevée. Avec le ML, il est parfois difficile de ventiler les patients par défaut d'étanchéité, mais le risque d'insufflation oesophagienne est moindre.
La littérature concernant ce sujet est très contradictoire. Les conditions cliniques n'étant pas toujours précisées, il est difficile de connaître les déterminants de ces reflux. Trois études ont comparé l'incidence des reflux gastro-oesophagiens avec un ML ou un masque facial, en utilisant deux méthodes différentes (bleu de méthylène [15] et mesure continue du pH dans le bas oesophage [16] [17] ). L'incidence des reflux était significativement plus élevée avec le ML qu'avec le masque facial ou l'intubation (tableau III) . L'incidence des reflux est beaucoup plus faible lorsque le pH est mesuré dans l'hypopharynx et, la différence ML et masque facial, n'est plus significative [17] . Ces reflux surviennent à n'importe quel moment de l'anesthésie, en particulier lors du réveil. La neutralisation des curares expose au risque de reflux gastro-oesophagien et doit être réalisée en dehors de toute stimulation, en présence de l'anesthésiste.
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Barker et al (1992) [15] Valentine et al (1994) [16]
Owens et al (1995)
[17]
Bapat et Verghese (1997)
[20]
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(MF = masque laryngé, MF = masque facial, IT = intubation trachéale). |
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Il a été clairement prouvé que la présence du ML dans l'hypopharynx diminue le tonus du sphincter du bas oesophage [18] . Il s'agit d'un réflexe mis en jeu lors de la déglutition : le passage d'aliments dans le pharynx augmente la pression pharyngée et initie ce réflexe. Ce sphincter étant relâché, toute augmentation de pression dans l'abdomen va favoriser l'apparition du reflux. La cause la plus fréquente de cette élévation de pression est l'insuffisance de profondeur d'anesthésie qui génère des mouvements de toux, une expiration active ou une contraction isolée des muscles abdominaux.
Il ne semble pas que la ventilation contrôlée favorise les régurgitations. Ceci a été montré dans une étude, où le larynx des patients était examiné après une anesthésie sous ML, avec randomisation du mode ventilatoire et ingestion préopératoire d'une pastille de bleu de méthylène : l'incidence des régurgitations identifiées par la présence de bleu dans le larynx est comparable dans les deux groupes [19] . Ceci confirme les résultats des études de cohorte qui démontrent que l'incidence des régurgitations cliniquement décelables est indépendante du mode de ventilation [4] . Sur un collectif de 100 laparoscopies sous ML et ventilation contrôlée, Bapat et Verghese n'ont observé qu'une seule régurgitation décelable par la présence de bleu dans le larynx dès l'induction [20] .
Il n'en reste pas moins vrai que l'incidence des régurgitations est extrêmement variable d'une étude à l'autre (tableau III) . La sensibilité de la méthode de mesure (pH, pression, colorant, présence de liquide gastrique) est un facteur important. D'autres facteurs n'ont cependant pas encore été étudiés spécifiquement et peuvent jouer un rôle : taille du ML, type d'anesthésie, position du patient, contexte chirurgical...
Le contexte chirurgical représente probablement une circonstance favorisant les régurgitations : a) augmentation de la pression abdominale favorisant le reflux (décubitus ventral, compression...) ; un certain nombre de travaux ont été récemment publiés sur l'intérêt de cette méthode pour la chirurgie gynécologique coelioscopique [20] ; la curarisation, le contrôle des pressions abdominales et une solide expérience sont des éléments incontournables pour pratiquer ce type d'anesthésie dans ce contexte ; b) chirurgie réflexogène où la stimulation chirurgicale brutale peut favoriser les reflux ; c) chirurgie sus-mésocolique ; d) le contexte médical peut être défavorable quant à l'utilisation du ML : estomac plein, hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien, obésité morbide.
L'incidence des vomissements sous ML est faible, inférieure à 0,1 %. Ils surviennent indépendamment du mode de ventilation et sont souvent attribués à une insuffisance de profondeur d'anesthésie [21] ou au non-respect d'une contre-indication [22] . Le pronostic est parfois réservé du fait de l'apparition d'un syndrome de Mendelson [23] . Ceci recoupe notre expérience où, en neuf ans d'utilisation régulière, nous avons observé une inhalation pendant une anesthésie sous ML, ayant nécessité trois semaines de ventilation contrôlée. L'expérience de l'anesthésiste joue un rôle important, en limitant le nombre de malpositions et en adaptant la technique d'anesthésie et de ventilation au ML [24] .
Même s'il n'y a pas de relation précise entre pression d'insufflation élevée et inhalation, il convient de la limiter sous la barre des 20 cmH2O. Ce seuil est arbitraire puisqu'il existe une relation grossièrement linéaire entre pression d'insufflation et incidence de l'insufflation oesophagienne [13] . La limitation des pressions d'insufflation se fait avant tout par le maintien d'un relâchement musculaire complet. Celui-ci est obtenu par l'obtention d'un niveau profond d'anesthésie (figure 2) . Certains préfèrent ajouter des curares dans cette indication [5] .
L'altération de la compliance ou des résistances bronchiques est parfois responsable de l'élévation des pressions d'insufflation. Dans ces cas, l'augmentation du rapport I/E et la diminution du volume courant diminuent les pressions de crête (figure 3) . Si les pressions d'insufflation restent supérieures à 20 cmH2O malgré les modifications de réglage du respirateur, il convient de remettre en cause l'indication du ML ou, pour le moins, de surveiller attentivement l'estomac pour détecter à temps une insufflation gastrique (auscultation de l'abdomen ou mesure du périmètre abdominal).
L'aide inspiratoire permet de ventiler les adultes avec des pressions d'insufflation moindres qu'avec la ventilation mécanique conventionnelle [25] . Lorsque ce mode ventilatoire est disponible sur la machine d'anesthésie, il peut être utilisé bien que cette attitude ne soit pas encore validée rigoureusement.
La littérature concernant la ventilation contrôlée chez l'enfant est très contradictoire et peut être interprétée dans un sens ou dans un autre. Dans un travail prospectif, 120 enfants ont été ventilés avec un ML [26] . Cette technique a été possible pour 118 enfants. Des fuites de 10 à 50 % étaient présentes chez 40 enfants ; elles étaient supérieures à 50 % pour 8 enfants. Dans une autre étude portant sur 1 400 enfants dont 68 % étaient sous ventilation contrôlée, l'incidence des complications était indépendante du mode de ventilation (13 % en ventilation spontanée et 11 % en ventilation contrôlée) [6] . Comme pour l'adulte, le taux de complications diminue considérablement avec l'expérience, passant de 22 % pour les 40 premières utilisations à 5 % pour les suivantes. Ces chiffres sont proches de ceux obtenus chez l'adulte. Une particulière attention doit être portée à l'augmentation du périmètre de l'abdomen qui reflète l'insufflation gastrique [12] .
Il semble que l'utilisation de la taille no 1 expose à un nombre de complications (22 %) supérieur à celui observé lors de l'utilisation d'un ML no 2 (6,2 %) ou no 2,5 (6,7 %) [6] . Cette constatation n'a pas été faite quand le ML no 1 était utilisé en ventilation spontanée, malgré un taux de malposition épiglottique important [27] . Ce type de ML a été utilisé avec succès pour la réanimation néonatale ne nécessitant pas de compression thoracique manuelle [28] .
Le monitorage est indispensable et surveille la profondeur d'anesthésie et la mécanique respiratoire. En ventilation contrôlée, le réglage des alarmes de la pression d'insufflation doit être serré pour détecter toute augmentation et permettre ainsi une correction précoce avant que la ventilation ne soit compromise. La surveillance du CO2 expiré est nécessaire et ne présente pas de spécificité par rapport à l'utilisation avec une sonde d'intubation. Un capnigramme normal n'indique pas obligatoirement que le ML est en place. Le recul du ML et la saillie du cartilage thyroïde pendant le gonflage du ballonnet sont de meilleurs signes [29] . Il est possible également de palper la base de langue avec l'index, introduit au niveau de la commissure labiale, pour contrôler que le raccord du ballonnet est en contact avec la base de langue. En ventilation spontanée, la capnigraphie est particulièrement utile : l'analyse de la forme du capnigramme renseigne sur la qualité de la ventilation.
Le maintien d'une profondeur d'anesthésie adéquate est un point important pour éviter certaines complications. À cet égard, la littérature est ambiguë : certains auteurs ont montré que les besoins en agents anesthésiques étaient moindres avec le ML qu'avec l'intubation, laissant supposer que l'anesthésie pouvait être plus légère et le temps de réveil plus court [30] . Ces auteurs ont mesuré la concentration expirée d'isoflurane pour laquelle les signes de réveil apparaissaient. Dans le groupe ML, cette fraction était de 0,35 % et dans le groupe intubation, elle était de 0,55 %. Dans une autre étude prospective, l'abord trachéal (ML versus intubation) et le mode ventilatoire (spontanée versus contrôlée) ont été randomisés [31] . La concentration expirée d'isoflurane était plus faible dans le groupe ML à l'incision et pendant l'entretien quel que soit le mode ventilatoire. Cette opinion ne fait pas l'unanimité et d'autres ont démontré le contraire : des patients avec ML ont été comparés à des patients intubés, avec curares : la consommation de fentanyl était quasi identique (148 ± 78 m g dans le groupe ML versus 168 ± 94 m g dans le groupe intubation) [32] . L'incidence des complications dans le groupe ML était nulle avec une diminution de l'incidence des maux de gorge. En outre, le maintien d'une anesthésie légère expose le patient aux risques de complications graves (obstruction ou inhalation). La surveillance de la pression dans le ballonnet a été proposée de façon ponctuelle pour contrôler la profondeur d'anesthésie [29] .
En pratique, le niveau d'anesthésie est déterminé par le type de chirurgie et doit être ajusté pour supprimer les réactions à la stimulation. Si le niveau requis est profond, il faut recourir à la ventilation contrôlée pour maintenir l'hématose. La nécessité chirurgicale d'une curarisation imposera également la mise sous ventilation contrôlée.
Après presque dix ans d'utilisation, ce sujet reste très débattu. Tous s'accordent sur les taux de succès, de l'ordre de 75 à 85 % au premier essai [3] [6] . Ce taux dépasse 95 % au deuxième essai dans pratiquement toutes les études. Le gonflage du ballonnet, avant la pose, ne semble pas affecter le pourcentage de succès. Les partisans du ballonnet gonflé ont prouvé que cette technique réduisait l'incidence des traumatismes pharyngés, jugés sur la présence de sang sur le masque après son retrait [33] . Les adversaires du ballonnet gonflé ont montré que l'incidence des bascules de l'épiglotte était plus élevée, lorsque cette technique était utilisée sans que la qualité de la ventilation en soit affectée [34] .
Des malpositions variées ont été décrites : ballonnet dans le cavum [35] , inversion du ML dans l'hypopharynx... Elles sont très rares et surviennent plutôt chez l'enfant. Elles ne sont pas toujours détectées cliniquement parce qu'elles ne s'accompagnent pas toujours de difficultés de ventilation.
Lors d'une anesthésie avec protoxyde d'azote, la pression dans le ballonnet augmente, progressivement, pour se stabiliser au bout d'une centaine de minutes. Cette augmentation de pression est directement proportionnelle à la concentration en protoxyde d'azote et ne modifierait pas la position du ML [36] . Ce dernier point est très contesté en particulier en pédiatrie. L'augmentation de la pression dans le ballonnet ne serait pas un facteur favorisant la présence de douleurs pharyngées postopératoires [37] .
Plusieurs cas de dysphonie prolongée après ML ont été rapportés [38] . Ils sont très rares puisque non décrits dans les grandes études de cohorte [5] et le plus souvent en relation avec une paralysie des cordes vocales. Les causes incriminées sont l'augmentation excessive de la pression du ballonnet et/ou la malposition du ML. Il peut arriver que l'extrémité du ML se positionne au niveau du vestibule laryngé ou de la commissure postérieure ; le gonflage du ballonnet dans cette position peut induire des lésions sévères au niveau des arythénoïdes par traumatisme direct ou par écartement des cordes vocales lors du gonflage du ballonnet. Ceci justifie la surveillance de la pression dans le ballonnet et la détection des malpositions du ML.
Une observation de paralysie du nerf lingual et une observation de paralysie unilatérale du XII ont été publiées, où l'augmentation de la pression dans le ballonnet était proposée comme facteur déclenchant [39] [40] .
Les maux de gorge après ML sont assez fréquents (de l'ordre de 20 à 30 %). Chez l'adulte [41] comme chez l'enfant [42] , leur durée et leur sévérité seraient plus faibles que celles observées après intubation [32] . L'incidence globale des maux de gorge est d'environ 10 %, celle de l'enrouement de 0 à 12 % et celle de la dysphagie de 4 % [43] . Les facteurs favorisant ces maux de gorge sont très controversés. La technique de pose semble jouer un rôle. Certains ont noté que l'insertion du ballonnet gonflé permettait de réduire leur incidence de 21,4 à 4,1 % [44] . Ceci n'a pas été trouvé dans d'autres travaux, comparant de façon prospective différentes méthodes de pose [34] . En pratique, l'origine des douleurs pharyngées postopératoires après ML est très multifactorielle. Des études sont encore nécessaires pour juger de l'importance respective de ces facteurs.
Les complications du ML ne sont pas rares, le plus souvent sans conséquence pour le patient. L'utilisation du ML suppose que la glotte est ouverte et le niveau d'anesthésie doit être adapté. Si la chirurgie est réflexogène ou si elle impose la curarisation, la ventilation contrôlée est impérative et le maintien d'une anesthésie (ou d'une curarisation) profonde limite les incidents peropératoires (laryngospasme, reflux gastro-oesophagien). La bonne tolérance du ML ne doit pas faire alléger l'anesthésie de façon trop importante si la probabilité d'une stimulation externe n'est pas nulle. Une situation à risque de régurgitation ou d'inhalation contre-indique l'utilisation du ML. L'insufflation gastrique de gaz inspiré doit être évitée, par un bon positionnement du ML et l'utilisation de pression d'insufflation basse. Dans tous les cas, le monitorage respiratoire permet de contrôler le niveau d'anesthésie et de prévenir les incidents respiratoires
Les malpositions doivent être prévenues, par une technique d'insertion rigoureuse et un contrôle clinique systématique de la bonne position du ML. L'élévation de la pression dans le ballonnet doit être détectée et corrigée car il s'agit d'un facteur incriminé dans bon nombre de complications locales (dysphonie, dysphagie, paralysie nerveuse).
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