Conférences d'actualisation 1998, p. 191-204.
© 1998 Elsevier, Paris, et SFAR
Clinique Cleret, 8, rue Burdin, 73000 Chambéry
Pour une amputation de jambe, en 1887 déjà, Crile abordait les nerfs sciatiques au pli fessier et fémoral, au pli inguinal pour les infiltrer et réaliser ainsi la première anesthésie tronculaire du membre inférieur [1] . Depuis, le développement de l'anesthésie tronculaire du membre inférieur a été particulièrement lent, en raison de l'obligation presque constante de réaliser plusieurs blocs pour une anesthésie et surtout, du fait de la relative difficulté et la médiocre fiabilité de ces blocs. Ces dernières années, le développement de la neurostimulation, l'essor de l'anesthésie ambulatoire et la prise de conscience de l'intérêt de l'analgésie locorégionale postopératoire ont donné à l'anesthésie tronculaire du membre inférieur un nouvel essor. Cette réalité quotidienne de l'anesthésie périphérique du membre inférieur s'est traduite par un nombre important de modifications techniques, de mises au point et de remises en question, comme en témoigne l'abondance des communications sur le thème, au précédent congrès de la Société française d'anesthésie et de réanimation [2] .
Le propos de cette conférence d'actualisation n'est pas de faire la revue des différents blocs réalisables, mais de dégager les bases essentielles et les principales tendances, pour la pratique quotidienne.
Connaître avec précision l'anatomie est un préalable incontournable à la pratique de l'anesthésie régionale périphérique [3] . Bien que notre anatomie semble avoir peu changé depuis des siècles, sa connaissance ne cesse d'évoluer. De nouvelles entités sont reconnues, comme le nerf furcal de Jehring, individualisé dans 100 % des cas [4] [5] ou la duplicité du nerf sciatique composé de deux nerfs, tibial et péronier, entourés par une gaine conjonctive commune, qui les a fait apparaître longtemps comme un tronc unique [6] . Les nombreuses variations de l'innervation aux membres inférieurs permettent de mieux comprendre la divergence de certains résultats, parfois associés à des erreurs d'analyse [7] . L'adoption d'une nomenclature internationale, n'a pas été sans entraîner des difficultés de compréhension, surtout quand cette nomenclature, dans un souci de systématisation, en arrive à perdre des branches nerveuses, comme le ou les rameaux musculaires du nerf musculocutané interne, destiné au muscle moyen adducteur, avec la nouvelle dénomination de rameau cutané antérieur médial [6] .
Les membres inférieurs sont innervés par les plexus lombaires et sacrés, soit T12 à S3. Seul, un bloc périmédullaire permet l'anesthésie complète d'un membre inférieur en une seule injection.
Le concept de compartiment du psoas ne se conçoit qu'en paravertébral, au niveau L4, seul endroit où les deux faisceaux du muscle sont séparés par un interstice celluleux très étroit [8] . Le muscle psoas iliaque est entouré du fascia iliaca, jusqu'au petit trochanter. Cet espace sous le fascia iliaca est réel et constitue un vecteur d'anesthésie.
Le nerf furcal émerge au niveau de L4 et donne des contingents de calibre variable pour le nerf fémoral, le nerf obturateur et le nerf sciatique [4] [5] . La diffusion d'une solution d'anesthésique local au niveau de L4 entraîne une anesthésie touchant les territoires de l'obturateur, du fémoral et du sciatique, pouvant laisser croire à la possibilité d'une anesthésie lombaire et sacrée [4] en un temps, mais cette anesthésie ne peut pas être complète sur ces territoires.
Le nerf obturateur accessoire, branche erratique, n'existe que dans 6 à 10 % des cas [5] [9] et ne doit pas être confondu avec le rameau cutané du nerf obturateur exceptionnellement absent [9] . Le nerf obturateur participe toujours à l'innervation du genou en postéro-interne, mais il n'intervient que comme anastomose avec le nerf saphène. La section isolée de ce nerf n'entraîne pas d'anesthésie [9] , ce qui rend la localisation du territoire d'innervation cutanée très difficile et contestée [7] . L'adduction ne dépend pas que des adducteurs, et sa suppression totale nécessite un bloc périmédullaire (ou paravertébral) pour bloquer les rameaux collatéraux courts du psoas, assimilables à des nerfs spinaux [5] .
Le nerf cutané postérieur de la cuisse n'est parfois qu'une branche du nerf fessier inférieur et quitte alors très rapidement le tronc du sciatique vers l'arrière [6] [9] . Ce n'est qu'au bord inférieur du muscle pyramidal qu'il peut être bloqué, de façon constante avec le nerf sciatique.
Les nerfs péronier et tibial sont le plus souvent dans une gaine commune en position antéro-externe pour le premier et postéro-interne pour le second. Ils peuvent être totalement indépendants, le nerf péronier traverse seul l'orifice sous pyramidal, alors que le tibial perfore le muscle piriforme [6] . La réussite constante du bloc sciatique à la racine de la cuisse implique une double stimulation [10] .
Le nerf sural est constitué par le nerf sural médial et le rameau communicant péronier, il a une double origine sciatique, interne et externe. Comme les rameaux qui le constituent quittent les branches du sciatique en haut du creux poplité [9] , seul un abord très haut dans le creux poplité assure le bloc du nerf sural.
Au niveau du pied, les variations et anastomoses nombreuses [11] imposent de prévoir un éventail de blocs du pied suffisant pour couvrir largement le territoire d'anesthésie.
La pratique de l'anesthésie tronculaire du membre inférieur a longtemps été freinée par la difficulté à maîtriser le bloc du nerf sciatique, réputé difficile, long à réaliser et surtout décevant par son faible taux de réussite [12] . La neurostimulation a complètement modifié cette donnée, en facilitant l'approche et permettant un taux de succès élevé. Une étude [12] a comparé les résultats, de l'abord du nerf sciatique à la fesse réalisé, soit avec un stimulateur, sur un patient réveillé ou anesthésié, soit avec une recherche de paresthésie sur patient éveillé, ou avec de simples critères anatomiques sur un patient endormi. Le taux de réussite passe de 26 % avec des critères anatomiques seuls, à 44 % avec recherche de paresthésie et à plus de 88 % lorsqu'un neurostimulateur est utilisé. L'efficacité de la neurostimulation a été confirmée par d'autres études, avec des taux de succès constamment supérieurs à 90 % [13] [14] [15] [16] .
Le manque d'aiguilles isolées adaptées à la pratique des blocs profonds, a fait préférer dans un premier temps l'utilisation d'aiguilles à ponction lombaires, non isolées, mais plus rigides [17] . Cette attitude ne se justifie plus, devant le choix important d'aiguilles isolées de longueurs, diamètres et biseaux différents, pouvant répondre à toutes les exigences [18] [19] .
Une question reste à débattre : mono ou multistimulation ? Une étude récente a clairement montré qu'une double injection pour l'abord postérieur du nerf sciatique entraînait un bloc significativement plus rapide et plus complet [15] . Certains auteurs adoptent même une troisième injection, au niveau du nerf fessier inférieur, pour assurer un bloc constant du nerf cutané postérieur de la cuisse, quelle que soit sa localisation anatomique [19] . Pour d'autres [13] [14] [16] une seule injection est suffisante, mais il faut alors discuter en fonction du niveau de ponction, la réponse la plus efficace [20] .
Même pour les plus réticents à abandonner la recherche de paresthésies au profit de la neurostimulation, l'évolution s'est faite pour les blocs proximaux du membre inférieur vers la stimulation [21] . La question est alors : faut-il faire une neurostimulation pour tous les blocs tronculaires du membre inférieur ? Pour les blocs proximaux du sciatique, du plexus lombaire, par voie postérieure, du fémoral, la neurostimulation est utilisée [19] . Pour le cutané latéral de la cuisse, pourtant exclusivement sensitif, la neurostimulation permet un taux de succès significativement beaucoup plus important [22] . Il est évident que pour les blocs au niveau de la cheville, la plupart du temps, simples infiltrations sous-cutanées, la question ne se pose pas, sauf pour le nerf tibial, qui est sous-aponévrotique, en arrière de la malléole interne, et pour lequel la neurostimulation est utile [19] . Pour le bloc 3 en 1 ou iliofascial, qui correspond à une technique d'espace, la perception du franchissement du fascia iliaca est préférée à la neurostimulation [7] [23] , d'autant que le point de ponction se situe en dehors du trajet du nerf fémoral, mais cette notion est loin de faire le consensus [2] .
Appelé bloc paravertébral L4 pour Pauchet et al [24] , bloc lombosacré pour Winnie [25] ou bloc du compartiment du psoas pour Chayen et al [26] , le bloc du plexus lombaire est réalisé avec les mêmes repères par les différents auteurs, dont les conceptions diffèrent dans l'explication anatomo-physiologique de la diffusion de la solution anesthésique locale. Sur un patient en décubitus latéral, le point de ponction se situe à l'intersection de la ligne joignant les crêtes iliaques avec la perpendiculaire, passant par l'épine iliaque postérosupérieure. L'aiguille isolée, reliée au stimulateur, introduite perpendiculairement à la peau, déclenche une contraction des adducteurs ou du quadriceps à une profondeur de 6 à 8 cm. Avec un volume de 25 à 35 mL, l'anesthésie des territoires lombaires est obtenue dans plus de 85 % des blocs [26] [27] [28] . L'utilisation d'un gros volume, dans l'espoir d'obtenir un bloc lombosacré [25] [29] , est illusoire ; l'extension sciatique obtenue ne reflète que l'anesthésie du nerf furcal [7] . L'avantage de cet abord est l'extension de l'anesthésie à la racine de la cuisse [19] , les complications sont une extension péridurale dans 10 % des cas [19] [28] [30] , plus exceptionnellement une rachianesthésie étendue [26] , voire une ponction du rein [31] .
Particulièrement facile, le bloc du nerf fémoral bénéficie de la stimulation [7] , voire d'une multistimulation [19] , puisqu'il est abordé en dessous de l'arcade crurale, où il est le plus souvent divisé [9] . Sur un patient en décubitus dorsal, la ponction est réalisée 1 cm en dehors de l'artère fémorale, 2 à 3 cm sous l'arcade fémorale (trop souvent confondue avec le pli de flexion inguinal). La réponse à la stimulation recherchée est une contraction du quadriceps. Une contraction du sartorius ou de l'adducteur correspond à une position plus superficielle externe ou interne de l'aiguille. Un volume de 15 à 20 mL est toujours suffisant. Le seul véritable risque, souvent méconnu, est l'injection intravasculaire dans les veines circonflexes, généralement de trop faible calibre, pour permettre l'obtention et la visualisation d'un retour sanguin [19] .
Très séduisant dans sa description originale par Winnie [32] , le bloc « 3 en 1 » est certainement le bloc le plus controversé dans son extension et dans sa réalisation. Il est le plus difficile à maîtriser [7] . L'idée d'anesthésier en une seule injection, les nerfs fémoral, fémoro-cutané latéral de la cuisse et obturateur, est séduisante. Les particularités anatomiques du plexus lombaire rendent l'analyse clinique de ce bloc très difficile. À la conception initiale, d'un bloc dans une gaine assimilable à une gaine périvasculaire [32] , il est plus logique de substituer la notion d'une injection sous-fasciale, la diffusion de l'anesthésique se faisant autour du muscle psoas, entouré par le fascia iliaca et ses extensions [7] . Sur un patient en décubitus dorsal, l'injection se fait 1 cm en dedans du bord interne du sartorius, 2 à 3 cm en dessous de l'arcade fémorale. La perception du franchissement de deux fascia (lata et iliaca) est essentielle, pour autoriser l'injection, la compression en aval n'est pas utile [19] . Le taux de réussite se situe à 88 %, dépendant de l'expérience de l'opérateur [7] , ce taux de succès peut être amélioré avec l'utilisation d'un repérage artériel échographique [33] . La diffusion de l'anesthésique jusqu'au niveau paravertébral est possible, surtout après mise en place d'un cathéter, mais la technique n'est pas reproductible [7] . L'intérêt majeur de ce bloc est de permettre la mise en place d'un cathéter, pour l'analgésie postopératoire [34] [35] [36] [37] .
La voie d'abord postérieure classique de Pauchet a bénéficié de l'adjonction du repère, joignant le grand trochanter au hiatus sacro-coccygien [25] , qui correspond à la projection du bord inférieur du muscle pyramidal. Le patient est en position de Sim. La ponction se fait à l'intersection de la médiatrice du segment grand trochanter-épine iliaque postérosupérieure et de la ligne joignant le grand trochanter au hiatus sacro-coccygien. Le repérage du nerf sciatique se fait en stimulation à la recherche d'une flexion (nerf tibial) ou extension (péronier) des orteils. La recherche et l'infiltration séparées des deux nerfs permettent un taux de réussite de 100 % [15] . Les risques de cet abord sont une éventuelle injection dans les vaisseaux ischiatiques, ou le déclenchement de paresthésies sur le territoire du nerf hémorroïdaire interne, par une ponction trop interne.
Une variante de cet abord est le bloc sciatique parasacré, décrit par Mansour [38] . Sur un patient en position de Sim, la ponction est réalisée 4 à 6 cm en dessous de l'épine iliaque-postérosupérieure, sur une ligne joignant l'épine iliaque postérosupérieure et la tubérosité ischiatique. Une seule injection de 15 à 20 mL est faite, après obtention d'une réponse en stimulation. Le repérage de la tubérosité ischiatique par toucher rectal [14] ne semble pas indispensable. Le taux de succès est comparable à celui d'un abord classique avec une seule injection [14] . Le principal intérêt de cet abord est l'extension de l'anesthésie au nerf obturateur [38] qui est concerné dans 93 % des cas [16] . Le danger potentiel de cet abord très interne est la ponction rectale.
De multiples autres abords du sciatique ont été proposés. Les abords en position de lithotomie [39] , surtout par voie antérieure [40] ou par voie latérale [41] , ont l'avantage de peu ou pas mobiliser le patient, ce qui les rend intéressants en traumatologie. Ils ont tous bénéficié de l'apport de la neurostimulation [19] , mais le taux d'échec, particulièrement sur le territoire du fémoro-cutané postérieur de la cuisse, reste plus important que pour les voies postérieures.
Pour la chirurgie du pied, le nerf sciatique peut aussi être bloqué au niveau du genou. Le bloc poplité avec neurostimulation permet un taux de succès de plus de 92 % [13] [42] . Le patient est en décubitus ventral. Alors que le patient fléchit la jambe à 90o, les trois côtés du triangle poplité sont facilement repérés et dessinés. La ponction se fait, jambe en extension, sur la ligne médiane, 10 cm au-dessus de l'interligne poplité, l'aiguille est orientée de façon antérieure et céphalique, avec un angle de 45o, par rapport au plan cutané [13] . L'obtention d'une réponse à la neurostimulation, en flexion dorsale (nerf péronier) est suivie d'une anesthésie plus complète [20] . L'avantage de cet abord en haut du losange poplité est d'assurer le bloc du nerf sural.
Un espace périneural, commun aux nerf tibial et péronier, a été mis en évidence au niveau de ce creux poplité [43] , ce qui permet la mise en place d'un cathéter pour une analgésie prolongée [44] , avec la technique précédemment décrite.
Pour éviter de mobiliser le patient, un abord latéral a été proposé [45] [46] [47] . En décubitus dorsal, la ponction est réalisée, 7 cm au-dessus de l'épicondyle, dans la fossette formée par le muscle vaste externe en avant et le biceps fémoral en arrière. La bonne orientation de l'aiguille de neurostimulation est perpendiculaire à l'axe fémoral, avec un angle de 30o par rapport au plan horizontal [48] . Dans cet abord également, on trouve la notion d'un espace périneural et la nécessité d'une seule stimulation [48] .
Le bloc du nerf péronier commun a été injustement décrié [49] pour un risque de neuropathie qui a été évoqué, sans qu'aucune observation clinique n'ait été publiée. Le nerf péronier commun au niveau de la tête du péroné est exposé au risque de compression prolongée d'un hématome ou d'un syndrome compartimental, mais pas à celui de quelques mL d'anesthésique local résorbés en quelques minutes [50] . Ce bloc, utilisé de longue date [24] , est très facile et fiable [19] . La neurostimulation n'est pas indispensable [51] , mais elle est utile [19] , surtout si le bloc est associé à un abord du nerf tibial, à partir du même point de ponction [51] .
Au pied, seuls les nerfs, tibial et péronier profond, sont sous-aponévrotiques, tous les autres sont superficiels et peuvent être bloqués par de simples infiltrations sous-cutanées. Sur l'interligne de la cheville, sont infiltrés, le nerf saphène entre malléole interne et tendon de l'extenseur propre du gros orteil, le nerf péronier superficiel entre tendon de l'extenseur propre du gros orteil et malléole externe, le nerf sural entre malléole externe et tendon d'Achille [19] . Le nerf péronier profond est abordé au coup de pied par une injection sous aponévrotique, mais superficielle, en dedans de l'artère pédieuse [19] . Le bloc du nerf tibial est le plus ancien bloc percutané décrit [52] , mais il a beaucoup bénéficié de la neurostimulation [19] . Le pied est en flexion dorsale maximale, pour faire saillir le tendon d'Achille, l'aiguille est introduite 4 centimètres au-dessus de la malléole interne, tangentiellement au bord interne du tendon, jusqu'à franchir l'aponévrose et provoquer une contraction des fléchisseurs des orteils [19] . Le nerf tibial peut aussi être bloqué par une simple injection, dans la gouttière du sustentaculum tali [53] , mais l'extension de l'anesthésie est alors limitée au territoire des rameaux plantaires.
L'anesthésie tronculaire n'est pas justifiée pour la chirurgie bilatérale des membres inférieurs, pour limiter le nombre de ponctions, le volume total d'anesthésique local, et surtout pour permettre un lever précoce, en appui sur le membre non opéré. Pour un praticien expérimenté, lorsque le patient bien informé est d'accord, toute la chirurgie d'un membre inférieur peut se faire sous anesthésie tronculaire, en associant différents blocs. Le choix des abords se faisant en fonction du type de chirurgie, de la morphologie du patient, des circonstances chirurgicales (possibilité ou non de mobiliser le patient) et de l'expérience de l'anesthésiste [17] [54] [55] [56] [57] [58] . L'anesthésie tronculaire du membre inférieur peut être utilisée comme technique exclusive d'anesthésie, mais aussi et surtout comme technique d'analgésie pré- et postopératoire, la chirurgie étant alors réalisée sous bloc, sous rachianesthésie ou anesthésie générale.
C'est en chirurgie ambulatoire que l'anesthésie tronculaire du membre inférieur est le plus utilisée, car elle n'a pas de véritable risque de complication différée, comme les céphalées après anesthésie périmédullaire. C'est pour certaines équipes, le choix de première intention pour la chirurgie des varices [54] [57] [58] ou les arthroscopies du genou et la chirurgie sous le genou [17] [56] . Pour des varices, un bloc du plexus lombaire par voie postérieure évite l'infiltration locale pour l'abord de la crosse de la veine saphène, qui est nécessaire quand un simple bloc fémoral est réalisé. Un bloc sciatique est associé dès qu'il existe des collatérales et que l'intervention dépasse le cadre d'un simple éveinage saphène interne. Pour une arthroscopie du genou, en association au bloc sciatique, un bloc fémoral avec neurostimulation, fiable, mais limité, nécessite un chirurgien rapide, car il persiste le plus souvent une gêne modérée du compartiment interne [7] . Un bloc 3 en 1 est préférable. L'abord sciatique se fait par voie postérieure, pour assurer l'anesthésie du territoire cutané postérieur de la cuisse. Certains auteurs préconisent l'abord parasacré, pour obtenir par cette voie, le bloc du nerf obturateur [16] .
Pour la chirurgie en urgence, l'anesthésie tronculaire permet l'analgésie préopératoire, pour le bilan clinique et radiologique [55] [59] [60] , et limite les risques liés à la non-vacuité gastrique [59] [60] .
Pour la chirurgie en décubitus ventral, comme une suture de tendon d'Achille, l'anesthésie tronculaire évite les risques liés à un mauvais positionnement et surtout à une extubation accidentelle comme au cours de l'anesthésie générale [16] . Elle n'expose pas, comme la rachianesthésie, à un risque d'extension secondaire de l'anesthésie. En revanche, la vérification de l'efficacité de l'anesthésie, est dans cette situation, plus que jamais indispensable, car un complément par voie systémique, d'une anesthésie insuffisante, n'est pas envisageable.
Pour le patient à haut risque, vieillards, artéritiques, diabétiques, insuffisants respiratoires, surtout pour les interventions périphériques, l'anesthésie tronculaire est une bonne alternative à l'anesthésie générale ou périmédullaire. Le retentissement de l'anesthésie est pratiquement nul, d'autant plus que de faibles volumes d'anesthésiques locaux sont suffisants [19] [61] .
Pour l'analgésie des fractures de la diaphyse fémorale, le bloc du nerf fémoral est depuis longtemps, la technique de référence [62] [63] [64] [65] . Réalisé précocement après l'accident, il améliore les conditions de transport, et facilite le bilan clinique et radiologique [59] [65] . Sauf pour installer le patient sur la table d'opération, il n'est pas utile de prolonger ou de répéter le bloc fémoral, dès que le patient est installé en traction, car le bloc fémoral, concerne le nerf de Schwalbe, branche du nerf fémoral contrôlant l'innervation sympathique du membre inférieur. La vasoplégie qui en découle peut faire perdurer le saignement et aggraver l'hématome. Dans cette indication, un bloc fémoral isolé est suffisant. Une neurostimulation est possible, à faible intensité, mais une simple injection en dehors de l'artère, avec un biseau court pour percevoir le franchissement de deux fascia, est suffisante [66] [67] .
Pour la chirurgie de la hanche, l'efficacité d'un bloc du plexus lombaire a été montrée [33] [36] [68] [69] [70] . Un bloc isolé, du plexus lombaire par voie postérieure a été proposé pour la chirurgie des fractures du col du fémur, mais toujours associé, à une sédation appuyée [68] [69] . Il s'agit là, d'une indication marginale. Pour l'analgésie postopératoire, après mise en place d'une prothèse totale de hanche, l'efficacité d'un bloc 3/1 continu, comparée à la PCA par voie IV ou la péridurale continue a été démontrée [36] [70] . Il semble qu'un bloc fémoral soit suffisant [70] , sans doute parce qu'il contrôle le spasme du quadriceps, habituel dans cette chirurgie. Le niveau de douleur habituellement modéré après ce type de chirurgie ne justifie peut-être pas le risque, même minime, d'une éventuelle complication septique, liée au maintien d'un cathéter. La réalisation d'un bloc unique, avec un anesthésique local de très longue durée d'action semble préférable.
La chirurgie prothétique et ligamentaire du genou est particulièrement douloureuse, et la réalisation d'une analgésie postopératoire prolongée par mise en place d'un cathéter 3 en 1, a montré son efficacité [34] [35] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] . Le bloc 3 en 1 continu est aussi efficace sur la douleur postopératoire qu'une analgésie parentérale ou péridurale avec des opiacés, mais entraîne beaucoup moins d'effets secondaires [34] [35] . Les différents travaux publiés, diffèrent par les concentrations et le type d'anesthésique local utilisés, ainsi que par le rythme d'injection, continu ou discontinu. Une étude récente [80] montre qu'une injection unique est aussi efficace, qu'un bloc continu sur les 72 premières heures postopératoires. Ce travail n'est pas convaincant, car il porte sur un trop petit nombre de patients, ne précise pas les conditions postopératoires (kinésithérapie, lever du patient...). D'autre part, les auteurs s'étonnent que la douleur persiste avec une anesthésie cutanée complète, quand un bloc sciatique est associé. Cela s'explique parce que leur bloc n'atteint pas l'obturateur dont la branche cutanée, anastomosée au nerf saphène, forme le plexus latéral interne du genou, montrant que le réel problème de l'analgésie postopératoire du genou est la maîtrise du bloc 3 en 1 [7] . Le meilleur compromis antalgique, en chirurgie majeure du genou, semble bien être l'association d'un bloc sciatique par voie postérieure en injection unique et d'un cathétérisme continu du bloc 3 en 1, maintenu 36 à 72 heures [78] . Dans l'expérience de l'auteur, cette stratégie est utilisée avec satisfaction, depuis plus de 10 ans sur un collectif de plus de 3 000 patients. L'efficacité de l'anesthésie tronculaire est maximale quand bloc 3 en 1 et sciatique sont réalisés en préopératoire, l'intervention étant réalisée sous bloc seul ou sédation associée. La vérification de l'efficacité est réalisée en postopératoire immédiat, en demandant au patient de fléchir la cuisse (les psoas restent contractiles, car innervés par les rameaux lombaires courts), le relâchement entraîne une flexion passive du genou indolore. Une flexion « talon fesse », sous réserve de l'accord chirurgical, doit être indolore. En cas de douleur (en dehors du territoire sciatique), il est logique de repositionner le cathéter 3 en 1 [81] .
Pour la chirurgie de l'avant-pied, particulièrement douloureuse, comme la cure d'hallus valgus, les blocs des branches du sciatique permettent, avec les adjuvants des anesthésiques locaux, l'analgésie des 12 à 24 premières heures postopératoires [82] . L'intervention peut aussi être réalisée sous bloc seul, si le chirurgien admet la mise en place du garrot à la cheville. La pratique bilatérale de cette chirurgie, en un temps, a haut potentiel de phlébite, a été longtemps pratiquée, par simple crainte de ne pas revoir le patient, échaudé par l'intensité des douleurs postopératoires. L'anesthésie peut être assurée par un bloc au creux poplité, qui implique de tourner le patient, par un bloc du nerf péronier commun au col du péroné et un bloc tibial et sural à la cheville, par des multiblocs (un peu plus douloureux) à la cheville. La mise en place d'un cathéter, au niveau du creux poplité, semble particulièrement prometteuse [35] [42] [43] [44] .
En France, les réinjections, par le cathéter en hospitalisation conventionnelle, sont limitées dans certains établissements, par l'interprétation du décret 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. La circulaire DGS/PS 97-412 du 30 mai 1997 a été émise pour clarifier ce problème ; malheureusement l'intitulé trop limitatif, « injections de produits analgésiques par voie péridurale ou intrathécale », ne permet pas de trancher formellement, un texte qui est cependant clair dans l'esprit, à défaut de l'être dans la forme.
La morbidité des blocs tronculaires des membres inférieurs paraît faible, mais avec une pratique qui est restée limitée, jusqu'à ces dernières années.
L'anesthésie régionale des membres inférieurs, contrairement à l'anesthésie générale ou aux anesthésies périmédullaires, n'entraîne pas de modifications respiratoires et a un retentissement sur les fonctions cardiovasculaires pratiquement nul, en raison du territoire limité de vasoplégie qu'elle touche. Aucune étude comparative de morbidité n'a été retrouvée dans la littérature.
Les abords postérieurs du plexus lombaire ont un faible risque d'injection sous-durale et de rachianesthésie haute [26] et leur extension péridurale n'est pas exceptionnelle [27] .
Le reproche fréquent, fait aux blocs des membres inférieurs, est la posologie élevée d'anesthésiques locaux nécessaire. Après l'injection de volumes importants, tels que 30 mL de bupivacaïne à 0,75 % pour des blocs de cheville [83] , 40 mL de bupivacaïne à 0,5 % pour des blocs combinés 3 en 1 et sciatique [84] et 55 mL de mépivacaïne à 1,33 % pour des blocs combinés 3 en 1 et sciatique [85] , les concentrations sériques d'anesthésiques locaux ont toujours été inférieures aux doses considérées comme toxiques, et surtout aucune manifestation clinique n'a été observée. Ces travaux confirment la résorption lente et faible des anesthésiques locaux après tronculaires du membre inférieur. Cette résorption est encore ralentie pour la bupivacaïne avec l'utilisation d'une solution adrénalinée [86] . En fait le véritable risque toxique est comme toujours en anesthésie locorégionale, l'injection intravasculaire accidentelle. La neurostimulation permet de prévenir ce risque par le test de disparition de la réponse, dès les premiers millilitres injectés [18] . La mise en place d'un cathéter implique la réalisation systématique d'un test d'injection. Des données de littérature sur la dose-test en péridurale, on peut proposer pour les cathéters périphériques, une dose test de 5 mL de lidocaïne à 2 % ou bupivacaïne à 0,5 % adrénalinée, la dose totale étant injectée systématiquement de façon fractionnée [87] .
Le risque d'une neuropathie par traumatisme de ponction est majoré par la nécessité de réaliser le plus souvent au moins deux recherches nerveuses, mais il est diminué par l'utilisation de la neurostimulation, qui permet une approche prudente et « éclairée » [18] . L'incidence des neuropathies en France, où la stimulation est largement développée, est moins élevée pour les blocs périphériques que pour les anesthésies périmédullaires [88] .
La limite à l'anesthésie locorégionale tronculaire des membres inférieurs a longtemps été son apparente complexité ou difficulté, avec un score de réussite décevant. C'était vrai au temps de la réalisation des blocs sciatiques avec recherche de paresthésie, ce n'est plus vrai avec la neurostimulation [12] . La rachianesthésie connaît aussi des échecs [89] . Il paraît plus difficile parfois de trouver le passage étroit, dans une colonne arthrosique scoliotique, chez un obèse que l'on palpe mal, que de trouver chez le même patient, le nerf sciatique, guidé par la neurostimulation. La stimulation permet de réaliser le bloc avec une sédation légère [21] , qui facilite l'acceptation de la technique par le patient.
Les blocs du membre inférieur n'entraînent que l'impotence d'un seul membre inférieur et ne provoquent pratiquement pas d'orthostatisme, ce qui permet le lever précoce des patients, dont l'intérêt n'est plus à démontrer, particulièrement en orthopédie. Avec des béquilles et un appui monopodal, la marche est possible sans difficulté, tout en maintenant une analgésie efficace. Mais, c'est là aussi, le véritable risque des blocs du membre inférieur, la chute du patient trop confiant, prenant appui sur un membre indolore qui se dérobe. Les blocs du plexus lombaire, 3 en 1, et fémoral entraînent un défaut de verrouillage du genou. Les blocs de la branche tibiale du sciatique, quel que soit le niveau d'abord, entraîne une anesthésie de la plante du pied. L'absence de contact plantaire, supprime le réflexe d'extension automatique du membre inférieur à la marche. Ce risque de chute peut être pallié par le port d'une attelle d'extension qui se conçoit bien en chirurgie du genou. Faut-il l'étendre à la chirurgie du pied, quand l'analgésie est assurée par un cathéter sciatique poplité ?
La maîtrise de la neurostimulation et une bonne connaissance de l'anatomie permettent de réaliser facilement l'anesthésie tronculaire du membre inférieur, en abordant les nerfs à la racine du membre, autour du genou ou de la cheville. De nombreuses nouvelles techniques ou variantes ont été proposées, témoignant d'une bonne pratique et maîtrise de ce mode d'anesthésie. Paradoxalement, c'est le bloc des branches du plexus lombaire à la racine de la cuisse, pourtant réputé très facile, qui apparaît maintenant comme le plus difficile à bien maîtriser. Le choix du point de ponction, du mode de repérage, extension de ce bloc sont soumis à une controverse, d'autant plus importante, que la grande variabilité et la complexité de l'anatomie à ce niveau rendent l'analyse des résultats difficile et contradictoire. Les petites séries publiées ne permettent pas de conclure, et il serait souhaitable de pouvoir codifier ce bloc par l'intermédiaire d'une grande étude multicentrique, que la pratique quotidienne en France rend tout à fait réalisable.
Les indications des blocs tronculaires concernent particulièrement la chirurgie ambulatoire ou celle du sujet à risque, et l'analgésie postopératoire surtout avec mise en place de cathéters. Ces indications sont portées sur l'efficacité des blocs associée à la notion d'une moindre retentissement ou d'une morbidité plus faible. Mais il s'agit là plus d'une réflexion ou d'une impression, que d'une véritable démonstration scientifique. Le grand nombre de ces blocs pratiqués actuellement en France devrait là encore permettre une étude multicentrique de morbidité.
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