Conférences d'actualisation 1998, p. 75-83.
© 1998 Elsevier, Paris, et SFAR
Département d'anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU Nancy-Brabois,
4, rue du Morvan, 54500 Vandoeuvre-lès-Nancy
L'exposé se limite volontairement à la conduite à tenir devant une anomalie d'un examen biologique prescrit en préopératoire et destiné à l'exploration de l'hémostase. Le caractère fortuit de la découverte est en relation avec une demande d'examen complémentaire de « débrouillage », faite en l'absence de toute suspicion clinique.
Le but de la présentation est de revoir les règles de prescription des tests d'hémostase en période préopératoire, d'analyser les anomalies le plus fréquemment rencontrées des tests d'hémostase et de suggérer une conduite pratique à tenir. Nous n'allons pas aborder ce problème dans le contexte de l'anesthésie obstétricale.
À partir de la littérature médicale française et internationale, malgré de nombreuses difficultés méthodologiques, les comités d'experts ont tenté d'établir des règles de bonnes pratiques cliniques. Selon ces règles, en l'absence d'éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique, évocateurs de possibles anomalies de l'hémostase, la prescription d'examens complémentaires « de débrouillage » est inutile [1] [2] [3] . Des exceptions possibles à ces recommandations, bien que non fondées sur des études cliniques, concernent les situations où le risque hémorragique est important, comme en chirurgie cardiaque [4] [5] [6] .
Malgré ces recommandations, des millions d'examens de laboratoire destinés au dépistage d'anomalies infracliniques sont prescrits en période préopératoire. Aux États-Unis, le coût de l'ensemble des examens préopératoires a été estimé à 30 milliards de dollars. Soixante pour cent de ces examens peuvent être considérés comme inutiles [7] . Les tests d'hémostase de « débrouillage » sont inclus dans ces estimations.
Pour l'évaluation du risque hémorragique et thrombotique périopératoire, les manuels d'anesthésie et les conférences d'experts recommandent la réalisation d'un interrogatoire, à la recherche d'antécédents personnels de saignement anormal (en durée et/ou en volume) survenant spontanément ou après chirurgie, d'antécédents familiaux d'anomalies de l'hémostase ainsi que la réalisation d'un examen clinique approfondi [1] [2] [3] [5] . Les éléments importants à rechercher à l'interrogatoire sont rappelés dans le tableau I . Ils doivent permettre d'orienter le diagnostic vers une anomalie héréditaire (apparition des premiers signes cliniques dans l'enfance) ou acquise (apparition en général plus tardive) de l'hémostase. Les éléments de l'examen clinique permettant au clinicien d'orienter le diagnostic vers une anomalie de l'hémostase primaire ou secondaire sont présentés dans le tableau II [8] .
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Saignements superficiels : |
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Cette approche, basée sur l'interrogatoire et l'examen clinique suivis de la prescription des examens de laboratoire seulement lorsqu'il existe des arguments cliniques, a le mérite de diminuer le nombre d'examens inutiles. En effet, la prescription systématique de tests d'hémostase est peu efficace pour prédire les complications hémorragiques ou thrombotiques périopératoires chez des patients qui n'ont ni antécédents ni examen clinique évocateurs d'anomalies de l'hémostase [9] . Dans une étude portant sur 96 patients devant bénéficier d'une tonsillectomie, six d'entre eux avaient une histoire clinique compatible avec un risque modéré de saignement [10] . Parmi ces patients, après exploration de l'hémostase, un seul diagnostic de maladie de von Willebrand a été fait. Parmi les 90 patients, dont l'interrogatoire et l'examen clinique étaient négatifs, 16 % avaient un temps de céphaline activé (TCA) allongé dont un avec un diagnostic probable de maladie de von Willebrand. Une complication hémorragique a été observée chez 2 % des 96 patients dont l'examen clinique et les examens de laboratoire étaient normaux. Cette étude souligne plusieurs aspects comme la fréquence relativement élevée de patients dont l'interrogatoire retrouve un risque modéré de saignement et la fréquence, encore plus grande, d'anomalies des examens de laboratoire qui n'ont pas de conséquences cliniques.
Les examens préopératoires de « débrouillage » les plus prescrits sont la numération plaquettaire et le temps de saignement qui explorent l'hémostase primaire ainsi que le TCA, le temps de prothrombine (TP) et le dosage du fibrinogène qui estiment la coagulation. Les tests d'exploration de la fibrinolyse sont rarement prescrits comme examens préopératoires de « débrouillage ».
Le clinicien qui découvre de manière fortuite une anomalie d'un test d'hémostase doit, afin de conduire son raisonnement clinique, connaître les éléments suivants.
- La reproductibilité des examens complémentaires en général et des tests d'hémostase en particulier. Les notions de valeurs normales, de sensibilité, de spécificité, de valeurs prédictives positive et négative dans le contexte de l'évaluation préopératoire ont été abordées ailleurs [2] .
- Les techniques de laboratoire des tests d'hémostase et les artefacts possibles liés, par exemple, aux conditions de prélèvement de l'échantillon sanguin.
- Les principales étiologies des anomalies du TCA (tableau III) , du TP (tableau IV) , du TS (tableau V) , de la numération (tableau VI) et de la fonction plaquettaire (tableau VII) , du dosage du fibrinogène (tableau VIII) , ainsi que les conséquences cliniques attendues.
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Facteurs XII, KHPM, prékallikréine Facteurs VIII ou IX (hémophilie) |
Risque hémorragique faible ou absent
Risque hémorragique ou thromboembolique
Risque hémorragique en fonction du degré |
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Risque hémorragique ou thromboembolique |
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- prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine, AINS) |
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Défaut de production des plaquettes
par diminution de la production de mégacaryocytes, le plus souvent en relation avec des anomalies de la moelle. Le diagnostic est fait par la ponction-biopsie médullaire : |
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Séquestration splénique |
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Consommation et destruction accrue des plaquettes |
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Anomalies de l'adhésion plaquettaire Syndrome de Bernard Soulier (absence ou dysfonction de la GpIb/IX) |
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Anomalies de l'agrégation plaquettaire Thrombasthénie de Glanzman (absence ou dysfonction de la GpIIb/IIIa) |
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Anomalies de la fonction de sécrétion plaquettaire
Diminution de l'activité de la cyclooxygénase
Anomalies des granules de sécrétion |
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Anomalies des fonctions coagulantes des plaquettes (syndrome de Scott) |
La prescription préopératoire de tests d'hémostase de « débrouillage » est fondée sur la « croyance » que ces tests peuvent permettre la mise en évidence d'anomalies de l'hémostase asymptomatiques en période préopératoire, mais potentiellement responsables d'une augmentation du risque hémorragique et transfusionnel périopératoire. Parmi ces situations cliniques, caractérisées par l'existence possible d'anomalies asymptomatiques de l'hémostase, citons :
Les thrombopénies sont définies comme une numération plaquettaire < 150 000 · mm-3. Les thrombopénies < 40 000-70 000 · mm-3 peuvent augmenter le risque hémorragique périopératoire. Les thrombopénies < 20 000 · mm-3 sont associées à une augmentation du risque d'hémorragie spontanée. Les principales causes des thrombopénies sont présentées dans le tableau VI . Le risque hémorragique, pour le même degré de thrombopénie, dépend de la fonction plaquettaire et du contexte clinique. Classiquement, le risque hémorragique est moins important dans les thrombopénies périphériques (destruction accrue) comparées aux thrombopénies centrales (défaut de production). Des éléments de la numération plaquettaire, comme le volume plaquettaire moyen, peuvent orienter l'analyse clinique : le volume plaquettaire est plus grand dans les thrombopénies périphériques.
Les anomalies héréditaires des fonctions plaquettaires tableau VII sont souvent symptomatiques. Les anomalies acquises des fonctions plaquettaires détectées par le TS sont observées dans les maladies chroniques (par exemple l'insuffisance rénale [11] ), rarement asymptomatiques ou sont, très souvent, en relation avec la prise de médicaments (aspirine, AINS) qu'il est nécessaire de rechercher par un interrogatoire minutieux.
La maladie de von Willebrand est caractérisée par un déficit en facteur von Willebrand (FvW), normalement produit par les cellules endothéliales et les mégakaryocytes, et stocké dans le plasma, les plaquettes, les cellules endothéliales et le sous-endothélium. Son rôle essentiel est de contribuer à l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium des vaisseaux sanguins pour lesquels les forces de cisaillement sont élevées comme c'est le cas dans la circulation artérielle [3] . Les déficits sévères en facteur von Willebrand sont rarement asymptomatiques. Les déficits modérés peuvent être pauci- ou asymptomatiques, surtout lorsque le patient n'a pas subi un stress hémorragique (extraction dentaire, chirurgie, etc). La prévalence des déficits sévères en facteurs von Willebrand est d'environ 1/10 000 habitants pour les deux sexes également affectés. La fréquence des déficits modérés en facteur von Willebrand est difficile à apprécier et varie entre 1 % et 0,3 par million d'habitants [3] . Les déficits modérés en facteur von Willebrand restés asymptomatiques à l'âge adulte peuvent s'accompagner d'un TCA et d'un TS normaux et peuvent ne pas entraîner d'augmentation du risque hémorragique périopératoire. Le rendement des tests d'hémostase de « débrouillage » est considéré comme médiocre dans cette situation [3] .
Par ordre de fréquence décroissante, le même raisonnement peut s'appliquer aux formes mineures d'hémophilie A (concentration de facteur VIII plasmatique supérieure à 5 %). Le dépistage de ces formes mineures est, au moins en théorie, intéressant car elles peuvent rester asymptomatiques à l'âge adulte et présenter néanmoins un risque hémorragique réel en période périopératoire. Le problème est compliqué par le fait que le TCA peut être normal pour des valeurs de facteur VIII de 10-20 %. De nouveau, le rendement du TCA pour le dépistage des formes mineures d'hémophilie est considéré comme médiocre en partie à cause de la faible sensibilité du TCA dans ces situations [3] .
Le dépistage des formes infracliniques ou asymptomatiques de déficit en facteur von Willebrand et en facteur VIII, mais qui présentent néanmoins un risque hémorragique périopératoire, est intéressant car l'administration pré- et peropératoire de desmopressine (DDAVP) permet d'augmenter les concentrations des facteurs déficitaires, de diminuer le risque hémorragique et d'éviter le recours à la transfusion de facteurs de la coagulation [12] . Le DDAVP administré dans la maladie de von Willebrand type I et IIA augmente la sécrétion des multimères de haut poids moléculaire de FvW à partir des plaquettes et des cellules endothéliales. Ceci a comme résultat une augmentation de la concentration plasmatique de FvW antigène, du FvW - cofacteur à la ristocétine et du facteur VIII coagulant (F VIII : C) avec comme conséquence une augmentation de l'adhésion plaquettaire au sousendothélium [13] . Néanmoins, l'administration de DDAVP chez des patients ayant un déficit en FvW doit être faite après consultation spécialisée auprès du médecin hémobiologiste car, dans certains types de maladie de von Willebrand (type IIB), l'administration de DDAVP est contre-indiquée [4] .
L'existence d'anticoagulants circulants est une autre situation clinique dans laquelle il peut exister une anomalie de l'hémostase mise en évidence sur un test de « débrouillage ». Les anticoagulants circulants sont des substances endogènes, en général des immunoglobulines, dirigées contre des phospholipo-protéines [14] capables d'inactiver des facteurs de la coagulation et de modifier les tests d'hémostase. Les conséquences cliniques des anticoagulants circulants sont variables. Ainsi, un anticoagulant circulant peut rester une simple anomalie d'un test d'hémostase, sans conséquences cliniques ou, au contraire, présenter un risque hémorragique ou thrombotique majeur [4] . La présence des anticoagulants circulants entraîne un allongement des tests de coagulation qui n'est pas corrigé par un plasma témoin. Les anticoagulants circulants dirigés contre les facteurs VIII, IX et V sont le plus souvent symptomatiques. Les anticoagulants circulants, anti-facteur VIII, surviennent chez les patients hémophiles traités par facteur VIII mais aussi en post-partum, lors de la prise de certains médicaments, dans le lupus érythémateux et chez les patients âgés en dehors de toute pathologie [15] . Les anticoagulants circulants dirigés contre les facteurs XI sont en général asymptomatiques.
Les anticoagulants lupiques représentent une classe d'anticorps dirigés contre des phospholipides chargés négativement. Ils sont mis en évidence dans le contexte des maladies auto-immunes ou lors de la prise de médicaments et restent, en général, asymptomatiques sauf lorsqu'il existe une thrombocytopénie associée [4] . Le TCA est allongé alors que le TP est normal. L'allongement du TCA est en relation avec une inhibition de la transformation, en présence de calcium, de la prothrombine en thrombine par le facteur X activé. Cette activité « anticoagulante » n'est pas mise en évidence in vivo et le risque clinique principal des anticoagulants lupiques est le risque thromboembolique. L'évaluation du risque hémorragique ou thrombotique des patients porteurs d'anticoagulants circulants doit être faite par un médecin hémobiologiste.
Le médecin anesthésiste doit refaire un interrogatoire et un examen clinique complets (s'ils n'ont pas déjà été faits) à la recherche d'antécédents personnels et familiaux d'anomalies de l'hémostase, de signes cliniques évocateurs d'anomalies de l'hémostase primaire ou secondaire, et rechercher la prise de médicaments capables de modifier les tests d'hémostase (aspirine, AINS, antivitamines K, héparine, etc.).
Enfin, le médecin anesthésiste doit être capable, après avoir éventuellement consulté l'équipe chirurgicale, d'estimer le risque hémorragique périopératoire. Muni de l'ensemble de ces éléments, le médecin anesthésiste doit contacter le médecin hémobiologiste, le chirurgien et, après concertation, prendre une décision concernant la stratégie diagnostique et thérapeutique et le report éventuel de l'intervention chirurgicale. Ainsi, lorsque le risque hémorragique de l'intervention chirurgicale est faible et que l'interrogatoire et l'examen clinique sont rassurants, qu'un seul test d'hémostase est perturbé, il est licite, compte tenu des données de la littérature, d'ignorer l'anomalie du test d'hémostase et d'effectuer l'intervention chirurgicale [10] . Un problème difficile concerne la pratique d'une anesthésie rachidienne dont les complications hémorragiques sont potentiellement graves. Dans cette situation, dans notre expérience, nous ne pratiquons l'anesthésie rachidienne que lorsque le bénéfice pour le patient est considéré comme indiscutable. Lorsque le risque hémorragique lié à la chirurgie est important, lorsque l'interrogatoire ne permet pas de trancher (absence de « stress » hémorragique, comme une intervention chirurgicale ou une extraction dentaire dans les antécédents), lorsque plusieurs tests d'hémostase sont perturbés, il est prudent de demander l'avis du médecin hémobiologiste même au risque de reporter l'intervention chirurgicale.
Les éventuelles décisions doivent être clairement expliquées au patient ou à la famille et consignées dans le dossier médical et sur la feuille d'anesthésie du patient. Fondée sur le bon sens, cette démarche permet au médecin anesthésiste de faire la preuve, en cas d'accident hémorragique périopératoire et de poursuites judiciaires, que sa démarche diagnostique et thérapeutique a été basée sur un ensemble d'arguments et qu'elle a été prise en commun accord avec les autres intervenants médicaux.
1 Conférence d'experts. Indications des examens préopératoires. Les référentiels en anesthésie-réanimation . In : Sfar, ed. Paris : Elsevier ; 1997. p 131-8
2 Roizen MF. Preoperative evaluation. In : Miller RD, ed. Anesthesia . 4th ed. New York: Churchill Livingstone ; 1994. p 827-82
3 Feldman MD, McCrae KR. Clinical coagulation laboratory evaluation of hemostasis in the perioperative period. In : Lake CL, Moore RA, eds. Blood . Hemostasis, transfusion, and alternatives in the perioperative period . New York: Raven Press ; 1995 p. 153-78
4 McLoughlin TMJ, Greilich PE, Preexisting hemostatic defects and bleeding disorders. In : Lake CL, Moore RA, eds. Blood. Hemostasis, transfusion, and alternatives in the perioperative period . New York: Raven Press ; 1995 p. 25-70
5 Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluation: which tests if any? Blood 1983 ; 61 : 229-31
6 de Moerloose P. Laboratory evaluation of hemostasis before cardiac operations. Ann Thorac Surg 1996 ; 62 : 1921-5
7 Marcello PW, Roberts PL. "Routine" preoperative studies. Which studies in which patients? Surg Clin North Am 1996 ; 76 : 11-23
8 Handin RI. In : Bleeding and thrombosis. In : Faucis AS et al, eds. Harrison's principles of internal medicine . 14th ed. New York : McGraw-Hill ; 1998. p. 339-45
9 Suchaman AL, Mushlin AL. How well does the activated partial thrombloplastin time predict postoperative hemorrhage? JAMA 1987 ; 256 : 750-6
10 Close HL, Kryzer TC, Nowlin JH, Alving BM. Hemostatic assessment of patients before tonsillectomy: a prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 1994 ; 111 : 733-8
11 Mezzano D, Tagle R, Panes O, Perez M, Downey P, Munoz B et al. Hemostatic disorder of uremia: the platelet defect, main determinant of the prolonged bleeding time, is correlated with indices of activation of coagulation and fibrinolysis. Thromb Haemost 1996 ; 76 : 312-21
12 Manucci P, Canciani M, Rota L, Donovan B. Response of factor VIII/von Willebrand factor to DDAVP in healthy subjects and patients with haemophilia and von Willebrand's disease. Br J Haematol 1981 ; 47 : 283-93
13 Ruggeri ZM. Von Willebrand Factor. Perspective series: Cell adhesion in vascular biology. J Clin Invest 1997 ; 100 Suppl 11 : S41-6
14 Shapiro SS. The lupus anticoagulant/antiphospholipid syndrome. Ann Rev Med 1996 ; 47 : 533-53
15 Handin RI. Disorders of coagulation and thrombosis. In : Faucis AS et al, eds. Harrison's principles of internal medicine . New York : McGraw-Hill ; 1998. p. 736-43