Conférences d'actualisation 2003, p. 513-530.
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Samu de Paris, hôpital Necker-Enfants-Malades,
149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France
e-mail : pCarli. samu@invivo.edu
La survenue d'un attentat en milieu urbain n'est pas une découverte pour les anesthésistes-réanimateurs français, mais les événements du 11 septembre 2001 à New York ont montré l'ampleur que de tels actes pouvaient prendre dans une grande ville. La constatation que les systèmes d'urgences pouvaient avoir à faire face inopinément à de nombreuses victimes s'est imposée brutalement non seulement aux personnels médicaux mais aussi aux décideurs politiques. L'utilisation de moyens non conventionnels dans ce contexte (arme NRBC : nucléaire, radiologique, biologique et chimique) souvent appelés armes de destruction massive par les Anglo-Saxons est devenue une probabilité plus qu'un scénario de science fiction [1].
En conséquence, la littérature médicale, principalement d'origine anglo-saxonne, s'est emparée de ce sujet et a dispensé une quantité importante d'informations pour les médecins et les professionnels de santé, (aussi bien scientifique que par l'intermédiaire des médias). Malgré cette surabondance d'information, l'organisation de soins face à un attentat NRBC produisant de nombreuses victimes reste un défi organisationnel majeur pour les services d'urgences et plus généralement les structures de soins d'un pays moderne aux standards de soins élevés. Même, si les exemples sont rares, la survenue d'un attentat au sarin dans le métro de Tokyo en 1995 et la dispersion de spores d'anthrax dans le réseau postal aux États-Unis ont montré la difficulté de la prise en charge d'un tel événement aussi bien sur un plan politique que médical.
Depuis octobre 2001, le gouvernement français a mis en place un plan national de veille et de réponse à la menace bioterroriste appelé Biotox. Ce plan dépasse largement le domaine médical, il institue notamment en 2003 :
- une réglementation restrictive pour la détention d'agent biologique et toxique ;
- la surveillance et la protection des réseaux de distribution d'eau ;
- une veille sanitaire renforcée et un renforcement des centres anti-poisons ;
- la formation du corps médical au risque NRBC et la mise en place des plans blancs ;
- la constitution de stock de médicaments ;
- un plan d'action et de vaccination en cas d'épidémie de variole.
Ce plan vient aussi en complément des plans en partie confidentiels portant sur le risque chimique « Piratox » et nucléaire « Piratome ».
L'objectif de ce chapitre est d'analyser l'effet d'un événement bioterroriste sur le système d'urgence, d'expliciter les réponses qui sont mises en place en France et de présenter les mesures opérationnelles d'organisation des soins communes à tout acte terroriste et celles qui sont spécifiques à ces risques NRBC.
Les agents chimiques et biologiques ont la caractéristique d'être peu onéreux, fabriqué facilement et souvent simple à répandre. Ils ont souvent été fabriqués en grande quantité à des fins militaires et sont donc disponibles pour une action terroriste. Leur caractéristique commune principale est la création de nombreuses victimes dans une population mal protégée. Si on considère l'impact de ces agents sur la prise en charge médicale, il faut tenir compte des données suivantes : les agents utilisables ne sont pas le plus souvent à l'origine d'une destruction massive comme pourrait l'être l'explosion d'une bombe atomique, en réduisant en cendres, bâtiment matériel et les êtres vivants. Les agents chimiques et infectieux peuvent au contraire provoquer de nombreuses victimes sans destruction. Leur létalité est variable et dépend de la possibilité de soins aux victimes. L'utilisation de ces armes a des points communs :
- le plus souvent se sont les premières victimes qui sont le seul signe d'alerte ;
- les victimes avec diverses cinétiques finissent par se concentrer sur les structures de soins qui risquent d'être débordées ;
- les techniques de soins, les antidotes, les protocoles et la prise en charge diffèrent sensiblement des patients classiques mais la prise en charge des fonctions vitales reste le point essentiel.
Un double mécanisme va affecter les structures de soins. En premier lieu, l'arrivée qui peut être brutale et inopinée de nombreuses victimes submergeant les équipes soignantes. En second lieu, la transmissibilité de l'agent peut conduire plus ou moins rapidement à une contamination des équipes de secours, des équipes hospitalières voire des matériels médicaux et des locaux. Ceci peut provoquer une paralysie du dispositif médical dont les personnels deviennent de nouvelles victimes et sont incapables de soigner les victimes dont ils ont la charge. Un tel phénomène peut se produire en quelques minutes avec un agent chimique ou en quelques jours avec un agent infectieux. Sa conséquence directe est la dégradation de la qualité des soins et donc l'aggravation du pronostic des victimes.
Les structures de soins sont donc la véritable cible du bioterrorisme et c'est en conséquence leur organisation qui est le point principal de la réponse.
Pour comprendre les solutions à mettre en œuvre, il est utile de rappeler les facteurs qui déterminent l'impact sur la cible, ils sont de deux ordres.
Chaque agent peut être schématiquement classé en fonction de ses caractères.
· La toxicité responsable de la proportion de victimes nécessitant des soins. Elle se manifeste après une latence. Celle-ci est très courte avec les toxiques chimiques et les toxines et conduit à un afflux rapide de victimes. C'est l'inverse avec certains agents infectieux qui ont un temps d'incubation long.
· La persistance est définie par la durée pendant laquelle le produit reste toxique dans l'environnement. Variable, pour les toxiques chimiques, elle est souvent brève pour les agents infectieux vivants.
· La transmissibilité qui conditionne la contamination de la victime, par contact avec une substance chimique (liquide ou gazeuse) ou avec un agent infectieux se développant ensuite dans l'organisme.
Plusieurs facteurs structurels peuvent influer sur la réponse délivrée :
- la proximité par rapport au site de dispersion (pour un agent à action immédiate) ou le temps qui est accordé pour réagir ;
- l'importance du flux de victimes ;
- le niveau de préparation opérationnelle c'est-à-dire l'existence de plans, d'équipements en matériel de protection et en médicaments adaptés à l'événement.
Jusqu'à présent, seul un petit nombre d'expériences ont été relatées objectivement et analysées scientifiquement. Elles mettent en évidence l'effet particulièrement néfaste de ces événements sur l'organisation des secours et la qualité de soins aux victimes. La couverture médiatique qui les a accompagnées, a contribué à développer parmi les soignants et les autorités une crainte irrationnelle. Cette crainte largement relayée par les médias se traduit par l'expression de besoins souvent inadaptés en matériel de protection. Elles ont été aussi largement assimilées par le public et se sont traduites par des conduites inadaptées, tel que l'achat irraisonné par le public d'antibiotiques ou de masques à gaz aux États-Unis.
S'il est donc difficile de tirer des conclusions pratiques d'événements terroristes NRBC, on peut en revanche s'inspirer largement de la survenue d'accidents beaucoup plus fréquents et présentant à l'évidence des caractères communs. Ainsi, les accidents de l'industrie chimique constituent des situations proches d'une attaque toxique aussi bien par la nature des produits que par le nombre de victimes. La récente explosion de l'usine AZF à Toulouse en septembre 2001, peu de temps après les attentats de New York, a permis d'analyser la prise en charge de plus de 3 000 victimes par un grand groupe hospitalier et constitue la seule référence française dans ce domaine.
Pour les risques infectieux, le modèle naturel de l'épidémie reste en vigueur. La récente épidémie de SARS en provenance du Sud-Est asiatique a montré la difficulté de la reconnaissance d'un agent infectieux et la rapidité avec laquelle les patients et donc la contagion peuvent voyager par les vols intercontinentaux.
Le système de soins, et plus particulièrement sa partie dédiée aux urgences étant au centre d'un attentat bioterroriste, c'est donc dans le domaine de l'organisation médicale que la réponse doit être préparée très schématiquement, elle doit intégrer les dimensions suivantes (tableau I).
Le système d'urgence français diffère sensiblement de celui qui est en place dans les pays anglo-saxons [2] et permet donc une organisation différente.
· D'une part, les Samu et les Smur qui sont médicalisés permettent la réalisation de soins sophistiqués sur le terrain et la régulation des patients avant leur admission hospitalière.
· D'autre part, la prédominance de l'hospitalisation publique parmi les services d'urgence permet une gestion réglementaire plus facile dans leur fonctionnement.
Ce système permet de proposer des solutions originales à un problème pour lequel il n'existe pas de réponse univoque mais qui se pose aujourd'hui, partout dans le monde.
Développée par la circulaire « Afflux de victimes » de mai 2002, la stratégie de prise en charge de victimes du bioterrorisme en France est une variante du dispositif de prise en charge des victimes multiples [3]. Elle repose sur une utilisation en réseau des capacités de soins et d'expertise au cours de l'événement. Ce réseau est constitué à froid et part de chaque établissement de santé pour s'étendre territorialement jusqu'à la zone de défense.
Il illustre le fait que la prise en charge de victimes en grand nombre, liées au risque NRBC, dépasse les possibilités d'un hôpital et nécessite :
- une coordination étroite pendant l'événement de tous les services d'urgence impliqués ou susceptibles de l'être ;
- une collaboration pour préparer, en dehors de la crise, les plans, qui pourront être mis en œuvre, et pour former les personnels en conséquence.
Pour chacune des zones de défense du pays, un schéma d'organisation de la prise en charge d'un événement NRBC est mis en place sous la direction du préfet de la zone de défense, qui en charge un délégué de zone de défense
Au sein de la zone, des établissements hospitaliers de référence sont identifiés, ainsi que les services hospitaliers qui en dépendent, ils apportent une expertise « à froid » comme à « chaud » pour les risques NRBC. Ces services référents sont spécialisés pour les conseils, le diagnostic, la prise en charge de victimes. Ils constituent les têtes du réseau qui se déclinent au niveau de chaque établissement et de chaque département. La liste des hôpitaux référents est fixée par la circulaire, mais la liste des services référents de ces établissements n'est pas limitative. Elle comprend notamment :
- les Samu-Smur, le Samu de l'hôpital référent étant chargé de coordonner l'action des Samu départementaux de la zone ;
- les services de maladies infectieuses, les centres anti-poisons, les services de médecine nucléaire, mais aussi les services d'urgence, les laboratoires, la médecine du travail.
Malgré leur expertise, ces services ne constituent qu'une part de la réponse à l'événement bioterroriste, leur localisation géographique et leur nombre limité nécessite un relais, c'est le schéma départemental.
Dans chaque département, l'organisation zonale est déclinée avec l'identification d'hôpitaux ciblés pour ce risque NRBC. Ce dispositif est placé sous la responsabilité du préfet, donc de la DDASS, les Samu du département y jouent un rôle central pour l'organisation préhospitalière et l'orientation des victimes dans les hôpitaux.
Le schéma départemental constitue un trait d'union entre le plan rouge, dédié à la prise en charge des victimes sur le terrain, et le plan blanc de chaque hôpital destiné à faire face à un afflux de victimes.
Ce schéma départemental permet donc d'exploiter au mieux les ressources du département. Il détermine le rôle de chaque établissement (public ou privé) et ses possibilités (plateau technique). Il constitue un véritable guide de régulation pour l'admission des victimes, et la gestion des flux.
La circulaire de mai 2002 impose que tout établissement hospitalier public ou privé doit se doter d'un plan d'accueil de victimes en grand nombre [3]. La complexité de ce plan dépend de la nature de l'établissement. Il est sensiblement différent pour un hôpital de référence qui joue un rôle de conseil, de diagnostic, d'expertise et d'admission en priorité des victimes, de celui d'un hôpital ciblé départemental ou d'une clinique dotée d'une Unité de Proximité d'accueil des urgences.
Mais, les plans de chacun des établissements ont en commun la désignation d'une cellule de crise hospitalière auprès du directeur de l'établissement rassemblant les fonctions suivantes :
- fonction direction du plan : relations avec les autorités et les médias ;
- fonction coordination médicale : organisation des soins, mobilisation des médecins, activation du plateau technique ;
- fonction personnel et capacité en lits : le bilan des lits et placement des victimes, rappel des personnels ;
- fonction économique et logistique : gère le fonctionnement des structures de soins existantes et des sites temporaires de soins mis en place ;
- fonction intérieure : gestion des appels et des circulations ;
- fonction accueil : publication de la liste des victimes et la gestion de leur valeur ;
- fonction hygiène et sécurité des personnels en relation avec le médecin du travail.
L'ensemble de ces fonctions se traduit par des actions immédiates à l'annonce d'un afflux de victimes consignées dans le document écrit du plan sous forme de fiches réflexes comprenant notamment :
- la vérification de l'alerte ;
- la sécurisation des accès de l'hôpital et la mise en place de circuit d'accès fléchés ;
- la détermination et mise en œuvre des lieux d'attente de soins, pour les victimes ;
- l'organisation spécifique du service d'accueil des urgences, des blocs opératoires, des salles de surveillance postinterventionnelle, des réanimations, et la réactivation d'unité.
Pour chacune de ces actions, les personnels et les matériels sont prévus et, si besoin, prépositionnés.
La survenue d'un événement NRBC fait partie intégrante du plan blanc. Le plan blanc met en place des dispositions communes pour l'ensemble des risques NRBC. Elles comprennent :
- l'identification des personnes, ressources de l'établissement pour chacun des risques et leur représentant dans la cellule de crise de la direction. Une liste de ces personnes est actualisée pour servir de ressource aussi bien à chaud, qu'à froid pour la préparation du plan ;
- la détermination et l'organisation des services, des laboratoires nécessaires pour le traitement des victimes ;
- le recensement, la gestion du matériel nécessaire : médicaments et antidotes, oxygène... Cette information s'accompagne de la localisation et du contenu des stocks, de leur localisation, de leur modalité d'acheminement et d'activation ;
- les moyens de protection adaptés à chaque risque. Leur nature, leur gestion, pour les individus mais aussi pour les locaux et les équipes du plateau technique ;
- l'organisation d'un accueil spécifique avec un circuit différent de celui des urgences classique qui est si possible maintenu ;
- l'identification des zones dédiées permettant l'attente, les opérations de décontamination (douches) de soins, d'isolement ;
- les procédures pour identifier, recenser, transporter les victimes vers les services d'hospitalisation dédiées de l'établissement ;
- les protocoles de décontamination précoce, en suivant les recommandations réglementaires : déshabillage des victimes, douches et les instructions pour le rhabillage gestion des déchets contaminés ;
- enfin, pour chacun des risques les protocoles médicaux adaptés à la prise en charge des victimes. Ces mesures sont détaillées ci-dessous.
L'organisation zonale face à l'afflux de victimes permet d'envisager une stratégie de prise en charge à grande échelle. À l'inverse, le niveau départemental souvent plus administratif que fonctionnel est très souvent dépassé, ne serait-ce que par la localisation des hôpitaux susceptibles d'accepter les victimes. Un niveau interdépartemental « régional » du schéma de plan blanc est donc à l'étude. À l'opposé, une utilisation des ressources nationales par exemple, pour organiser des transferts en grand nombre ou répartir des victimes nécessitant des soins très spécifiques (brûlés par exemple) peut se révéler utile. L'exercice Euratox simulant un attentat terroriste majeur dans le Var a été l'occasion de tester un dispositif de régulation national des Samu répartissant les victimes et gérant l'acheminement des renforts en hommes et en matériel.
Le risque chimique constitue probablement le défi le plus important pour les structures de soins en raison de la possibilité en un temps très bref d'un afflux de victimes, elles-mêmes contaminantes, dans les structures de soins où elles nécessitent une prise en charge spécialisée. Particulièrement bien analysée par les militaires, la menace chimique fait partie intégrante de l'entraînement des soldats. Ils sont, en effet, équipés pour réagir immédiatement et résister à des concentrations élevées de produits extrêmement toxiques.
Les circonstances du terrorisme civil sont différentes, dans ce contexte, la population touchée n'est ni préparée, ni protégée et comprend tous les composants de la société civile y compris enfants, personnes âgées, femmes enceintes. L'utilisation de faibles concentrations de produit même non létales peut avoir un impact majeur sur cette population et être à l'origine d'un mouvement de panique surajouté.
Le seul exemple d'attentats chimiques en milieu urbain, bien étudié est celui de Tokyo en mars 1995. Cet attentat au Sarin a fait 5 500 victimes environ, dont 1 000 ont dû être hospitalisées et seulement 12 sont décédées [4] [5] [6].
L'analyse de cet événement met en évidence :
- une absence quasi totale de triage préhospitalier et de décontamination. La majorité des victimes sont arrivées par leur propre moyen à l'hôpital de proximité qui a été envahi par surprise ;
- une absence d'identification du toxique, de protocoles spécifiques de soins dans les 6 premières heures à l'hôpital ;
- une contamination des personnels soignants par les premières victimes ambulatoires arrivées spontanément. Ces personnels ont dû être remplacés peu après, au moment où arrivaient par ambulance les victimes plus graves ;
- à cause de l'absence de prise en charge préhospitalière et de régulation, les hôpitaux ont été submergés et leur mission de soins gravement perturbée.
À la lumière de cette analyse, depuis 1987, la France a mis en place un dispositif préhospitalier original, le plan Piratox, dans la circulatoire 700 du SGDN révisée en avril 2002 [7]. Ce plan comporte non seulement les schémas d'organisation de la prise en charge mais aussi des fiches techniques annexes qui recensent les connaissances médicales et scientifiques nécessaires à la prise en charge des victimes sur les principaux toxiques.
Le tableau II résume les grandes classes de composés qui peuvent être utilisés pour un attentat chimique. Très schématiquement on distingue les neurotoxiques, les poisons cellulaires, les suffocants et les vésicants. Plusieurs revues de la littérature ont été consacrés à ce sujet [8] [9].
Décrites dans les annexes de la circulaire 700, elles comprennent :
· L'identification du toxique. C'est un problème difficile à résoudre car l'analyse sur le terrain est difficile. Pour certains composés, elle peut être réalisée par un détecteur portable (spectromètre) notamment pour les neurotoxiques, et certains vésicants. Dans la plupart des cas en urgence, la symptomatologie clinique des premières victimes et les circonstances de survenue orientent vers un type de toxique. C'est dire l'importance de l'interrogatoire des premières victimes et des témoins, par téléphone au moment de l'alerte et sur le terrain pour la première équipe de secouristes ou médicale. Les éléments recueillis doivent être communiqués au service réalisant l'identification, et au centre antipoison. L'identification du toxique a une grande importance pour déterminer les possibilités thérapeutiques et la nécessité d'administration immédiate d'antidotes.
· La protection des personnels. Sur le terrain, la protection est maximale. Les équipes de secouristes intervenant au plus près dans la zone dite de danger liquide ou vapeur sont revêtues d'une tenue étanche avec un appareil respiratoire intégré. Pour le personnel médical des Smur et des urgences, en l'absence d'identification du toxique ou lorsque celui-ci est transmissible, une protection par une tenue plus légère mais adaptée avec un masque à gaz est indispensable. Des tenues ont été attribuées au Smur, aux services d'urgence des hôpitaux référents, dérivées des tenues militaires, elles nécessitent une bonne condition physique et un entraînement pour être utilisées.
· La décontamination. En l'absence d'identification du toxique, la décontamination la plus précoce possible est nécessaire. De nombreux toxiques pénètrent rapidement dans l'organisme, mais sont aussi présents sur la victime et sont transmissibles. Cette décontamination peut être réalisée sur le terrain par des moyens mobiles d'une unité de décontamination de la Sécurité Civile. Cette décontamination soigneuse et professionnelle a un rendement faible (quelques patients à l'heure). Elle nécessite plus d'une heure pour être déployée sur le terrain et le nombre des unités reste limité. Elle peut aussi être réalisée au niveau des hôpitaux référents (site de regroupement des victimes) et si besoin de façon dégradée dans toutes les structures de soins en cas d'afflux de victimes par prise en charge sur le terrain.
Elle comprend au minimum, un déshabillage soigneux et une douche prolongée additionnée à une solution chlorée. Elle est suivie d'un séchage, d'une détection de contrôle du toxique et d'un rhabillage avec des vêtements propres et d'une identification des victimes, au besoin par un bracelet. Quand le toxique est identifié, la nécessité de la décontamination est précisée, car seuls certains toxiques sont contaminants. Ainsi, si besoin une décontamination spécifique est réalisée avec des solutions spéciales ou des poudres.
Elle commence par la confirmation de l'alerte et le recueil d'information par téléphone et sur le terrain avec déploiement simultané des sapeurs pompiers, des Samu et des moyens de police et gendarmerie. La prise en charge repose sur la création d'une zone d'exclusion ou tous les personnels sont protégés, elle se décompose en une zone de danger immédiat et une zone sous le vent. En zone contaminée, seul un tri rapide des victimes et des gestes de sauvetage surtout respiratoires sont effectués. Les soins spécialisés sont possibles, mais limités [10] [11]. À sa périphérie une zone contrôlée est délimitée pour mettre en place la chaîne de décontamination.
La décontamination comprend deux circuits : un pour les personnes valides, l'autre pour les victimes couchées. Les victimes sont ensuite regroupées dans un poste médical avancé (PMA) en aval de la décontamination ou des soins classiques sont donnés. Un point de regroupement des impliqués non blessés non contaminés peut être ajouté à ce dispositif. À la sortie du PMA les victimes sont évacuées vers les hôpitaux désignés par le Samu en empruntant un PRE (point rassemblement des évacuations). L'intervention de la CUMP est réalisée en dehors des zones de danger.
Une attention particulière est accordée à l'identification des victimes (bracelets personnalisés si nécessaire) et à leur recensement (liste avec coordonnées).
Malgré ce dispositif, il est très probable que de nombreuses victimes échappent à la prise en charge préhospitalière et se dirigent vers les hôpitaux référents et ciblés par tous les moyens possibles, mais il est évident que certaines victimes se précipiteront vers les hôpitaux et les structures de soins les plus proches du site, justifiant ainsi la nécessité d'un plan blanc avec son annexe NRBC pour tout établissement.
De nombreux agents infectieux peuvent être utilisés à des fins terroristes ou comme arme biologique. De nombreux programmes militaires ont été développés dans ce sens et ont montré que les armes biologiques peuvent être faciles à réaliser avec un coût très inférieur à celui des armes chimiques ou nucléaires. Elles présentent plusieurs avantages potentiels :
· Une reconnaissance initiale difficile : l'attaque non revendiquée débutant par l'apparition de cas sporadiques difficiles à relier entre eux. Les auteurs de l'attentat ayant eu le temps de disparaître. L'identification biologique des premiers cas peut être aussi difficile.
· Une dispersion facile par aérosolarisation ou simplement contamination interhumaine à partir d'une faible quantité initiale d'agent.
· Un impact majeur sur la population non préparée s'accompagnant d'une morbidité et d'une mortalité qui peuvent être très importantes. En effet, l'absence de traitement spécifique ou de vaccination perturbe l'efficacité des soins. L'effet de panique associé à la crainte de la contagion peut être majeur. Cependant, pour associer l'épidémie ainsi provoquée à un acte terroriste, une revendication médiatique est nécessaire.
De nombreux agents infectieux, contrairement à des toxiques chimiques, ne sont pas actifs immédiatement. Le processus infectieux s'accompagne d'une incubation. Elle facilite la dispersion des sujets et, les premiers cas apparus, l'inquiétude de consultants apparemment sains. Elle a cependant l'avantage de permettre la mise en œuvre de mesures d'accueil des sujets symptomatiques et si besoin d'isolement des sujets contacts, de traitements spécifiques et de vaccination.
De nombreuses conditions régissent l'efficacité potentielle d'un agent infectieux utilisé pour le bioterrorisme :
· La disponibilité, notamment la production antérieure de souche, mise sur le marché à des fins scientifiques et existant en quantité suffisante.
· L'augmentation artificielle de la pathogénicité par manipulation génétique. Elle n'est possible qu'avec une technologie avancée à la disposition d'un état industrialisé.
· La possibilité de transport et de conditionnement (sans contamination des terroristes), ce qui limite l'usage de certains agents très virulents.
· La facilité de propagation. L'aérosilisation nécessite un certain savoir-faire et un matériel adapté. La contamination de l'eau ou de la chaîne alimentaire se heurte à la sécurisation de ces dispositifs.
· La contagiosité et la transmission interhumaines qui provoquent la dissémination de l'épidémie. Elle doit être interprétée en fonction de l'incubation. Un agent non transmissible est d'autant plus efficace que l'incubation est courte, limitant ainsi le repérage et la mise en place d'un traitement efficace. À l'inverse, un agent facilement transmissible bénéficiant d'une incubation longue permettra la multiplication des sujets contacts.
Plusieurs classifications ont essayé de traduire cette efficacité en risque potentiel sans qu'aucune ne soit unanimement reconnue. Cependant, elles aboutissent toutes à mettre en évidence l'utilisation possible de la maladie du charbon, de la peste, de la tularémie, de la variole, du botulisme et de certaines fièvres hémorragiques. Leurs principales caractéristiques figurent sur le tableau III. Des précisions peuvent être facilement obtenues dans les nombreuses revues exhaustives publiées récemment [12] et sur les sites web spécialisés de l'INVS (Institut de Veille Sanitaire : http://www.afssaps.sante.fr).
La détection rapide d'une maladie infectieuse d'origine terroriste est un point essentiel. Elle nécessite l'entraînement préalable des équipes d'urgence à reconnaître la maladie et de déclencher les procédures d'alerte, comprenant la notification à la DDASS et l'information de l'INVS. Ceci n'est pas simple quand il s'agit de maladie rare comme le charbon, voire inexistante actuellement comme la variole.
Contrairement au risque chimique, la protection contre les agents infectieux fait partie des techniques de soins hospitaliers. La plupart des agents ne nécessitant que des protections accessibles à tous les services hospitaliers tels que : masque, gants, casaque, cagoule, lunettes, surchaussures. L'application de protocoles et de consignes d'hygiène standard est très suffisante. Une protection renforcée est nécessaire lors des contacts avec les fluides et liquides corporels potentiellement injectés, ou avec certains agents très contagieux. La désinfection du matériel fait partie de ces précautions en privilégiant l'usage unique. La nécessité de décontamination des victimes ou des sujets exposés est en plus nécessaire avec certains agents. Ainsi, l'exposition aux spores de charbon nécessite une désinfection proche de la décontamination avec lavage, douche soigneuse javellisée et changement de vêtements.
La protection du personnel peut être recherchée à priori par la vaccination préventive et désignation des premiers intervenants. C'est ce qui est mis en place pour le risque de variole. Une équipe nationale pluridisciplinaire comprenant des personnels soignants vaccinés et formés à la reconnaissance et à la prise en charge des maladies constituées. Elle est le prélude à une campagne de vaccination des professionnels et de la population graduée, en fonction du niveau d'alerte et de l'apparition de cas effectifs dans le monde ou en France.
Avant l'isolement de l'agent ou dès que l'agent est isolé, des procédures doivent être établies et être à la disposition des personnels soignants. Elles décrivent la prise en charge des malades et des sujets contacts. À ces protocoles s'ajoutent : a) une réduction des examens complémentaires et la protection des prélèvements potentiellement contaminants ; b) une désinfection et une élimination sécurisée des déchets.
Pour permettre le contrôle du phénomène infectieux les mesures précédentes s'associent à une stratégie précise (détaillée dans le plan Biotox et reposant sur la circulaire plan blanc). Les premiers cas suspects sont orientés vers les services de maladies infectieuses des hôpitaux référents pour diagnostic, expertise et traitement. C'est dans ces services que sont décidées les mesures d'isolement des malades, voire de sujets contacts. Les malades potentiels sont identifiés le plus vite possible dès leur premier contact avec une structure d'urgence, par téléphone (appel au Samu par le 15) ou lorsque le patient se rend dans un service d'accueil. Les consultants et les non-malades sont informés et, si besoin, rassurés. Une traçabilité de l'ensemble des sujets et surtout des contacts avec d'éventuels malades est établie en cas d'agent transmissible. Le circuit de prise en charge évite le cheminement habituel des patients au Sau. Les transferts vers les hôpitaux référents sont organisés avec les précautions adaptées sous contrôle du Samu. Les dispositions ont pour but de limiter la propagation de la contagion.
Si la capacité des services de maladies infectieuses des hôpitaux référents de la zone est dépassée, en termes de soins, d'isolement ou de consultation, ce dispositif zonal peut mobiliser tous les services d'infectiologie de la zone de défense. L'étape supérieure du plan correspondrait à l'utilisation de l'ensemble des services de ces hôpitaux pour traiter les victimes et pourrait aller jusqu'à l'utilisation de toutes les structures de soins de la zone de défense pour combattre l'épidémie. En complément de cette stratégie, des stocks de médicaments et de vaccins ont été constitués et déployés sur le territoire pour être prêts à l'emploi.
Deux circonstances récentes ont permis de tester de faire évoluer le dispositif.
Contrairement aux États-Unis ou plusieurs cas mortels ont été observés après dissémination de spores d'anthrax dans le courrier, aucune victime n'a été recensée en France [13]. Cependant des milliers de lettres et d'objets suspects ont été découverts et des dizaines de milliers de sujets contacts ont été pris en charge. Ce phénomène a constitué un véritable exercice d'envergure nationale du plan Biotox. Cet événement a conforté les principes de la stratégie mais a aussi mis en évidence des points à améliorer. Ainsi la maîtrise de l'information médicale et médiatique s'est révélée essentielle pour assurer une cohérence de tous les intervenants dans la réponse. L'accueil de très nombreux sujets contacts (parfois plusieurs dizaines quand un centre de tri postal était en cause) et leur traçabilité par rapport à la source ont nécessité une adaptation. La saturation des laboratoires chargés de l'analyse des poudres et de l'identification des souches a aussi été mise en évidence. La difficulté de préserver le circuit des urgences et d'isoler les sujets potentiellement infectés a été aussi observée. Enfin, l'impact psychologique sur les victimes et la fatigue des équipes soignantes seraient majorés en cas de contamination réelle.
Bien qu'il ne s'agisse pas d'un acte terroriste, l'émergence d'un virus inconnu provoquant une épidémie mondiale sans qu'un traitement étiologique ou un vaccin ne soit disponible a en fait bénéficié de la mise en œuvre du plan Biotox. Même s'il est trop tôt pour en tirer des conclusions définitives, cette stratégie s'est révélée efficace pour contenir la contagion des cas importés. Elle a mis en évidence la nécessité d'un contrôle des voyageurs potentiellement en contact avec le virus et la pertinence d'un dispositif débutant dès le premier contact médical du patient, et contrôlant son transfert et son admission dans un hôpital référent. L'implication dans la prise en charge préhospitalière du centre 15 et des Samu pour la régulation des admissions et du transport des patients potentiellement contagieux a apporté une dimension médicale supplémentaire dans le dispositif de lutte contre l'épidémie. Ces mesures, simples à mettre en œuvre en France, semblent avoir fait défaut dans d'autres pays. Il s'agit d'un avantage dû à un système préhospitalier médicalisé dont ne dispose pas les pays anglo-saxons. Enfin, l'efficacité des mesures de protection a été démontrée par l'équipe médicale des Samu qui a renforcé les médecins de l'hôpital français d'Hanoï.
Par analogie avec l'explosion d'une bombe nucléaire, c'est le risque qui frappe le plus l'imagination de la population. En fait, il n'a pas de rapport avec le potentiel de destruction d'une telle explosion. Ce risque fait l'objet d'une circulaire du ministère de la santé et d'une circulaire du ministère de la défense et d'un guide pratique d'intervention (mis en annexe des circulaires) qui décrivent les deux circonstances qui peuvent être rencontrées [14] [15].
Elle est réalisée par le contact avec un radioélément au niveau cutané (externe) ou interne suite à sa pénétration dans l'organisme par inhalation, ingestion ou effraction (plaie). Elle expose au risque d'une atteinte cellulaire et au développement de cancer. Au cours d'un attentat terroriste, elle est réalisée par l'explosion d'une « dirty bomb » où les radioéléments sont dispersés par l'explosion d'une bombe conventionnelle. Un tel dispositif provoque des traumatismes radio-contaminés associant les victimes d'explosions (brûlure, blessure, blast) à la contamination radio-active. La prise en charge des victimes nécessite alors des soins classiques associés à une décontamination externe et au besoin interne. La contamination radioactive peut se propager aux personnels soignants et aux structures de soins.
L'irradiation est le résultat de l'exposition à une source radioactive. De telles sources sont utilisées par exemple dans l'industrie ou la médecine et leur détournement à des fins terroristes pourrait être de les dissimuler pour irradier le public passant à proximité. L'irradiation obtenue peut être globale et létale à forte dose mais surtout localisée pouvant avoir aussi des conséquences dramatiques en provoquant une nécrose progressive de la zone exposée. La prise en charge de telles lésions s'apparente à celle d'une brûlure et ne présente aucun risque pour le personnel soignant dès que la victime n'est plus à proximité de la source. Il n'y a ainsi pas plus de risque de s'irradier en soignant une victime d'irradiation que de se brûler en soignant un brûlé.
En l'absence de revendication un tel acte peut être difficile à repérer. La dispersion de matière radioactive peut se faire par simple épandage ou par explosion d'une charge très limitée. La détection de la contamination externe est possible sur le terrain. La contamination interne nécessite une évaluation spécialisée.
Dans le cas d'une irradiation, la présence d'une source peut rester longtemps inconnue et être très difficile à localiser en raison de l'apparition retardée de lésions.
La radiocontamination des secouristes comme des soignants est possible par les effets vestimentaires des victimes au cours de leur déshabillage ou leur soin. La protection simple par une tenue à usage unique en une pièce avec un masque, une cagoule, des gants et des surbottes est suffisante contre la poussière contaminée. La protection des véhicules de transports, des pièces d'accueil des victimes contaminées, nécessite une couverture de toutes les surfaces par du vinyle, qui sera ensuite éliminée comme les tenues de protection dans un conteneur pour déchets radioactifs.
Elle repose sur un déshabillage soigneux de la victime qui a revêtu sur ses vêtements contaminés une tenue à usage unique (pour éviter la dispersion de poussière) et un masque (pour éviter de l'inhaler). Ce déshabillage est réalisé par la victime elle-même quand elle est valide ou par l'équipe de secours ou de soins si elle est couchée. Elle est suivie d'une douche et d'un lavage soigneux mais non agressif pour la peau. Le contrôle de la contamination externe et de l'efficacité de la décontamination sont réalisés avec des détecteurs portables. Cette décontamination est entreprise sur le terrain chaque fois que possible ou à l'arrivée à l'hôpital. Elle n'a pas le caractère d'urgence de la décontamination chimique et ne doit pas retarder la prise en charge des urgences vitales. Les victimes couchées qui nécessiteraient par exemple un geste chirurgical de sauvetage peuvent être évacuées vers un service référent en utilisant le dispositif de protection de la double housse (housse patient, housse matelas coquille) avant d'être décontaminées.
Plus difficile, elle dépend du type de radioéléments en cause et peut faire appel à des comprimés d'iodes contre l'iode radioactif, au DTPA pour les actinides, au bleu DI pour le césium par exemple. Une plaie contaminée bénéficie d'un parage soigneux et d'un lavage au DTPA. Le guide pratique national donne les protocoles à appliquer en fonction du radioélément.
La prise en charge initiale a pour but de déterminer rapidement la gravité de l'irradiation reçue par la victime. Un interrogatoire précis débuter sur le terrain ou dès que possible recherche les signes de mauvaise tolérance clinique tel que l'existence d'un érythème, de nausées, de vomissements, de diarrhée, de céphalées ou de vertiges. Il est complété par une analyse géographique de la position de la victime par rapport à la source. L'analyse de la décroissance lymphocytaire complète cette évaluation clinique. Elle nécessite un prélèvement initial réalisé sur le terrain puis dès l'arrivée à l'hôpital. L'admission dans un service référent est essentielle pour les victimes suspectes d'une irradiation aiguë grave et fait appel à des techniques de soins spécialisés.
La prise en charge de victimes radiocontaminées repose sur le même dispositif du plan blanc que les autres risques, complété par des dispositions spécifiques sur le terrain détaillées dans la circulaire SGDN 800 récemment publiée [15].
Schématiquement, elle comprend sur le site la détermination de zone de danger (comme pour le risque chimique) et la décontamination sur place. Les blessés radiocontaminés atteints d'une détresse vitale peuvent être transportés avant la décontamination vers un hôpital référent, en utilisant une ambulance protégée par du vinyle et la technique de la double housse.
L'accueil inopiné de victimes radiocontaminées à l'hôpital dans le cadre du plan blanc comprend la protection des locaux, du personnel et la mise en place d'une décontamination sommaire par déshabillage et douche.
Le dispositif de prise en charge fait aussi appel à des centres de décontamination regroupant les victimes non blessées et les impliqués. Distincts des structures de soins pour éviter leur encombrement, ces centres rassemblent les victimes ne nécessitant pas de soins médicaux, mais une décontamination soigneuse.
À l'hôpital, les services de médecine nucléaire sont associés au dispositif notamment pour la détection et le contrôle de la décontamination. Des équipes mobiles spécialisées peuvent assister la recherche de la contamination interne (anthropogammamétrie). Des procédures spécifiques sont mises en place pour le traitement des prélèvements de laboratoires. L'élimination et le stockage des déchets sont aussi strictement bien contrôlés.
La prise en charge du risque NRBC dans les structures de soins nécessite un double apprentissage pour les équipes soignantes :
· L'acquisition de notions médicales spécifiques sur des pathologies parfois rares et s'écartant de la pratique quotidienne. Elles portent non seulement sur le diagnostic, les soins, mais aussi sur la protection et la décontamination.
· L'intégration des équipes soignantes dans une stratégie globale de prise en charge de nombreuses victimes dépassant les capacités d'un établissement ou même de tous ceux d'un département.
Une formation adaptée au rôle de chaque équipe est en cours de réalisation s'appuyant sur un groupe de formateurs nationaux, destinée en priorité aux hôpitaux référents et s'étendant à partir d'eux vers les établissements de chaque zone de défense.
La stratégie de prise en charge des victimes de bioterrorisme ou plus généralement de victimes NRBC fait appel à un dispositif s'étendant des hôpitaux référents des zones de défense jusqu'à chaque établissement. Elle coordonne la prise en charge sur le terrain (par les Samu et les Smur) et l'accueil hospitalier qu'il soit régulé ou inopiné. Elle illustre la nécessité d'un rôle de défense civile des hôpitaux dans un contexte ou l'absence de conflit déclaré ne met pas à l'abri l'hôpital d'un grand nombre de victimes par des armes jusque-là réservé aux conflits militaires.
1 Bozeman WP, Dilbero D, Schauben JL. Biologic and chemical weapons of mass destruction. Emerg Med Clin N Am 2002 ; 20 : 975-93.
2 Carli PA. Prehospital intervention for trauma: helpful or harmful? The European point of view. Cur Opin Crit Care 1998 ; 4 : 407-11.
3 Circulaire DHOS/HFD No 2002/284 du 3 mai 2002 relative à l'organisation du système hospitalier en cas d'afflux de victimes.
4 Morita H, Yariagisawa N, Nakaji T, et al. Sarin poisoning in Matsumoto, Japan. Lancet 1995 ; 346 : 290-3.
5 Okumura T, Takasu N, Ishimatsu S, et al. Report on 640 victims of the Tokyo subway Sarin attack. Ann Emerg Med 1996 ; 28 : 129-35.
6 Okumura T, Suzuki K, Fukada A, et al. The Tokyo subway Sarin attack. Disaster management, part 2: hospital response. Acad Emerg 1998 ; 5 : 618-24.
7 Circulaire no 700/SGDN/PSE/PPS du 2 mai 2002 relative à la doctrine nationale d'emploi des moyens de secours et de soins face à une action terroriste mettant en œuvre des matières chimiques.
8 Abraham R B, Rudick V, Weinbroun AA. Practical guidelines for acute care of victims of bioterrorism: conventional injuries and concomitant nerve agent intoxication. Anesthesiology 2002 ; 97 : 989-1004.
9 White SM. Chemical and biological weapons: implications for anaesthetic and intensive care. Br J Anaesth 2002 ; 89 : 306-24.
10 Baker DJ. Advanced life support for toxic injuries (TOXALS). Eur J Emerg Med 1996 ; 3 : 327-48.
11 Baker DJ. Management of respiratory failure in toxic disasters. Resuscitation 1999 ; 42 : 125-31.
12 Bricaire F, Bossi P. Bioterrorisme. Collection Médecine des risques. Elsevier Ed. Paris 2003.
13 Borio L, Frank D, Mani V. Death due to bioterrorism-reated anthrax. Report of two patients. JAMA 2001 ; 286 : 2554-9.
14 Circulaire DHOS/HFD/DGSNR No 277 du 2 mai 2002 relative à l'organisation des soins médicaux en cas d'accident nucléaire ou radiologique.
15 Circulaire no 800/SGDN/PSE/PPS du 23 avril 2003 relative à la doctrine nationale d'emploi des moyens de secours et de soins face à une action terroriste mettant en œuvre des matières radioactives.