Conférences d'actualisation 2001, p. 63-80.
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La prévalence de l'obésité augmente continuellement dans tous les continents et s'accompagne de l'émergence de nombreux problèmes médicaux et chirurgicaux spécifiques [1]. Par conséquent, les anesthésistes se trouvent de plus en plus fréquemment confrontés au véritable challenge de la prise en charge périopératoire de patients obèses [2]. Une compréhension de la physiopathologie et des complications de ce groupe particulier de patients permet un traitement plus efficace et sûr.
L'obésité correspond à une présence excessive de graisse dans l'organisme. Le terme est dérivé du latin « obesus » qui veut dire engraissé. La distinction entre l'obésité et la normalité est arbitraire, on peut considérer que, pour un individu donné, l'obésité correspond à une augmentation de sa masse grasse suffisante pour affecter son état de santé physique et mental et pour réduire son espérance de vie [3]. Dans les sociétés occidentales, la matière grasse représente chez l'homme moyen 20 à 25 % du poids du corps et 20 à 30 % chez la femme. Cette quantité de graisse n'est que de 10 à 12 % chez un footballeur professionnel et de 7 % chez un marathonien. On considère fréquemment qu'il existe une obésité lorsque la matière grasse dépasse 25 % chez l'homme et 30 % chez la femme [4]. La graisse corporelle peut être estimée par la mesure du pli cutané tricipital, et plus précisément par impédancemétrie ou par résonance magnétique. En fait, généralement, cette approximation est réalisée en rapportant le poids à la taille et en le comparant à un poids dit idéal. La notion de poids idéal, introduite par les sociétés d'assurance vie, correspond au poids associé au plus faible taux de mortalité pour une taille et un sexe donné. Le calcul du poids idéal (en kg), grâce aux formules de Lorentz plus ou moins simplifiées, est égal à la taille du patient en cm moins 100 chez l'homme, et moins 105 chez la femme. De plus, en plus en clinique et en épidémiologie, l'obésité est quantifiée par le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quetelet. L'IMC (ou BMI, body mass index chez les Anglo-Saxons) est un indice de poids simple, BMI = poids en kg/taille au carré en mètre. Un BMI inférieur à 25 kg·m-2 est considéré comme normal ; un BMI compris entre 25 et 30 kg·m-2 correspond à un excès de poids (pré-obésité) qui ne s'accompagne pas de complications médicales graves, un BMI supérieur à 30 kg·m-2 correspond à une véritable obésité, enfin l'obésité morbide se définit comme un BMI > à 40, la « super-morbidité » étant définie par un BMI > 55 kg·m-2 [5]. S'il existe une très étroite corrélation entre BMI, morbidité et mortalité (pour les BMI > 30 kg·m-2), le BMI possède ses limites : par exemple, un homme extrêmement musclé sera classé obèse. D'autres éléments comme l'âge ou la répartition de la masse graisseuse sont aussi des éléments à prendre en compte [3] [6]. Dans l'obésité de type androïde ou centrale, qui concerne surtout les hommes, la graisse se concentre dans la partie supérieure du corps et au niveau des organes intra-abdominaux. Dans l'obésité gynoïde ou périphérique, qui touche surtout les femmes, la masse adipeuse est principalement localisée dans les hanches, les fesses et les cuisses [7]. L'adiposité de type centrale, prédispose plus au risque de maladies métaboliques et d'ischémie myocardique [6] [8].
En 1997, une enquête internationale définissant l'obésité comme un BMI > 30 kg·m-2 retrouvait une prévalence de l'obésité en Europe de 15 à 20 %, avec de grandes variations en fonction des régions [3]. En Grande-Bretagne, un adulte sur deux souffre actuellement de surpoids et la prévalence de l'obésité a doublé entre 1980 et 1991, passant de 6 à 13 % chez les hommes et de 8 à 15 % chez les femmes. La situation est approximativement la même en France, elle est un peu plus favorable dans les pays scandinaves et aux Pays-Bas avec une prévalence de 10 % et pire dans les pays d'Europe de l'Est avec une prévalence de près de 50 % chez les femmes dans certains pays. On considère qu'en France, comme au Royaume-Uni et en Allemagne, il y a environ 10 millions d'obèses avec un BMI > 30 kg·m-2. Aux États-Unis, le nombre d'obèses est encore plus élevé que partout dans le monde avec une prévalence de 55 % d'adultes des deux sexes confondus ayant un BMI > 25 kg·m-2 [6].
L'obésité est une maladie complexe et multifactorielle, mais, en résumé, il s'agit toujours d'un déséquilibre sur une période prolongée de la balance énergétique [7]. Il existe cependant une très grande inégalité interindividuelle liée à différents facteurs.
Il existe une tendance familiale à l'obésité et un enfant, dont les deux parents sont obèses, a 70 % de risque de développer à son tour une obésité, contre seulement 20 % si ses parents ne sont pas obèses. Ceci pourrait être lié à des habitudes alimentaires, mais l'évolution d'enfants adoptés (dont le profil morphologique correspond à celui de leurs parents naturels) prouve une origine génétique à l'obésité. Ce facteur génétique a été prouvé expérimentalement par la mise en évidence du gène ob codant pour la leptine chez la souris, l'insuffisance de leptine conduisant à l'hyperphagie et à l'obésité [9]. Malheureusement, chez l'homme, les choses semblent beaucoup plus complexes et l'augmentation importante de la prévalence de l'obésité alors que le patrimoine génétique humain reste globalement stable rend compte de l'importance d'autres facteurs.
Aux États-Unis par exemple, les populations d'origine africaine ou mexicaine sont plus exposées à l'obésité que les populations d'origine asiatique [10].
Il existe, en particulier chez les femmes, une relation inverse entre le niveau socio-économique et le risque d'obésité [11]. La prévalence de l'obésité varie avec les conditions socio-économiques : dans les pays développés on retrouve une incidence plus élevée dans les classes défavorisées alors que c'est l'inverse dans les pays en voie de développement.
Certaines maladies endocriniennes (Cushing, hypothyroïdie...) ou thérapeutiques (corticoïdes, antidépresseurs, antihistaminiques...) peuvent favoriser la prise de poids.
Les apports caloriques, notamment lipidiques jouent un rôle majeur dans l'obésité. La consommation d'alcool semble aussi être déterminante. Contrairement à l'idée généralement admise, la dépense énergétique est augmentée chez l'obèse. L'absence d'activité est souvent la conséquence et pas nécessairement la cause de l'obésité. Enfin, il faut rappeler que l'excédent calorique journalier peut être très modeste, par exemple une prise de poids de 20 kg sur 10 ans ne correspond qu'à un excès quotidien de 30 à 40 kcal soit un demi-sandwich [1].
S'il n'est pas prouvé qu'un surpoids modéré soit un facteur de risque morbide, il est clairement établi que le risque de morbidité et de mortalité augmente de façon majeure à partir d'un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg·m-2 [12]. Les patients obèses morbides ont plus de risques de mourir des complications du diabète, de maladies cardiovasculaires, d'accidents cérébraux méningés ou de cancers. Si une perte de poids permet de réduire ces risques, il n'a jamais été prouvé qu'une perte de poids juste avant une intervention chirurgicale diminuait le risque de mortalité périopératoire [3].
La plupart des pathologies cardiaques liées à l'obésité résultent de l'adaptation cardiovasculaire à l'excès de masse corporelle et à l'augmentation de la demande métabolique [13] [14]. Ces pathologies dominent le pronostic vital de l'obèse. Une étude récente a montré que la prévalence de toutes les pathologies cardiaques confondues était de 37 % chez les adultes présentant un BMI > 30 kg·m-2, de 21 % pour un BMI de 25 à 30 kg·m-2 et seulement de 10 % si le BMI est inférieur à 25 kg·m-2 [15].
De nombreux facteurs physiopathologiques sont à l'origine des troubles cardiovasculaires chez l'obèse.
Chez l'obèse, l'augmentation de la masse corporelle, des tissus adipeux et musculaires, entraîne une élévation de la volémie [16], alors que le rapport volume sanguin et poids est plus faible par rapport au sujet de poids normal (50 mL·kg-1 vs 75 mL·kg-1) [17]. L'activité croissante du système rénine-angiotensine joue aussi un rôle dans l'augmentation de la volémie [18]. La majeure partie de cette augmentation de volume est distribuée vers les masses graisseuses, mais le débit sanguin splanchnique est aussi augmenté de 20 % alors que les débits rénaux et cérébraux restent stables [19].
La demande métabolique et le débit cardiaque sont augmentés chez le patient obèse [20], proportionnellement à la surcharge graisseuse : le débit cardiaque doit augmenter de 0,1 L·min-1 pour perfuser 1 kg supplémentaire de tissu adipeux. Pour un niveau de pression artérielle donné, les résistances vasculaires systémiques sont diminuées [13] sans changement du tonus sympathique [20]. L'augmentation de débit cardiaque pourrait aussi être expliquée par une augmentation de la fréquence cardiaque [21].
L'hypertension artérielle est beaucoup plus fréquente dans la population obèse avec en moyenne une augmentation de 3 mmHg par 10 kg de poids excédentaires. Cette hypertension artérielle est en partie secondaire à l'augmentation de masse circulante et de débit cardiaque, mais son mécanisme physiopathologique exact en est inconnu et fait probablement intervenir des facteurs génétiques, hormonaux, rénaux et hémodynamiques. L'hyperinsulinisme pourrait contribuer à cette hypertension par l'activation du système nerveux sympathique et la rétention sodée qu'il induit. De plus, la résistance à l'insuline potentialise les effets vasopresseurs de la noradrénaline et de l'angiotensine II [22]. L'hypertension artérielle va entraîner une hypertrophie ventriculaire et une insuffisance cardiaque gauches [20]. Une perte de poids s'accompagne d'une réduction de l'hypertension et de l'hypertrophie ventriculaire gauche [23].
Dans la plupart des études, l'obésité est retrouvée comme un facteur majeur et indépendant de risque coronarien et de mort subite [24] [25] [26]. Cette complication peut s'observer même en l'absence d'hypertension, de troubles lipidiques, de diabète et de sédentarité. L'étude Manitoba, qui a suivi 3 983 hommes pendant 26 ans, a montré une relation significative entre obésité et mort subite, infarctus du myocarde ou insuffisance coronaire [27]. L'association entre obésité et insuffisance coronaire est beaucoup plus fréquente en cas d'obésité de type central [28]. L'association avec d'autres facteurs de risque comme l'hypertension artérielle, le diabète, l'hypercholestérolémie, le niveau des HDL, majore le risque. Il faut noter que 40 % des patients obèses présentant une angine de poitrine n'ont pas de pathologie coronarienne identifiable, l'angine de poitrine serait donc un symptôme direct de l'obésité [15].
Différents facteurs peuvent être à l'origine des troubles du rythme fréquents chez l'obèse : une hypoxie, une hypercapnie, une hypokaliémie résultant d'un traitement diurétique, une coronaropathie, une hypercatécholaminergie [29], un syndrome d'apnée obstructive du sommeil, une hypertrophie myocardique [24], une infiltration graisseuse des voies de conduction intracardiaque [30] [31]. L'arythmie et les troubles de conduction peuvent être à l'origine d'une mort subite chez certains patients obèses [32].
L'insuffisance cardiaque du patient obèse n'est pas en rapport, comme cela a été longtemps cru, avec une infiltration graisseuse myocardique. Des études autopsiques ont démontré que la graisse ne se répartissait qu'au niveau du péricarde et du cœur droit où elle peut être responsable des troubles du rythme et de conduction [3] [30]. Le cœur grossit de façon proportionnelle au poids du corps jusqu'à 105 kg, au-delà, le poids du cœur continue à augmenter mais plus lentement que le poids du corps [26]. Cette augmentation du poids du cœur est essentiellement liée à l'hypertrophie concentrique de la paroi du ventricule gauche [33]. Même si le patient obèse présente une augmentation de débit cardiaque, la fonction systolique du ventricule gauche est altérée, essentiellement au cours de l'exercice, la fraction d'éjection augmentant moins et plus lentement que chez les patients minces [3]. La cardiomyopathie de l'obèse est due, dans un premier temps, à l'augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque, celui-ci augmentant de 20 à 30 mL·kg-1 de graisse supplémentaire. Il est ensuite aggravé par l'hypertension artérielle, l'insuffisance coronarienne et la maladie respiratoire. La paroi du cœur étant hypertrophiée, sa compliance est moins bonne s'accompagnant de l'augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche et de risque d'œdème pulmonaire. L'adaptation à l'effort est mauvaise, l'augmentation du débit cardiaque ne pouvant se faire que par augmentation de la fréquence, le volume d'éjection ne pouvant plus s'adapter.
Les patients obèses morbides ont généralement une activité limitée, masquant le retentissement cardiovasculaire. Le simple fait de faire marcher le patient ou de lui demander de s'allonger peut révéler une très mauvaise tolérance, voire se compliquer d'un arrêt cardiaque [34]. Les signes cliniques de l'insuffisance cardiaque comme la turgescence des jugulaires, des crépitants pulmonaires, une hépatomégalie ou des œdèmes périphériques, sont souvent difficiles à apprécier chez un patient obèse, les examens complémentaires sont donc indispensables.
Un électrocardiogramme préopératoire est impératif. Il est fréquemment microvolté, sous-estimant la sévérité de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Une déviation axiale et une fibrillation auriculaire sont relativement fréquentes.
La radiographie du thorax peut montrer une cardiomégalie, mais elle est le plus souvent normale.
L'échocardiographie est parfois de réalisation difficile, mais renseigne sur l'hypertrophie ventriculaire gauche. Une échographie trans-œsophagienne procure de meilleurs renseignements.
Les tests d'effort sont parfois difficiles à réaliser et peuvent être dangereux en cas d'insuffisance coronaire sous-jacente.
Une décompensation ventriculaire gauche peut survenir en période peropératoire pour de multiples raisons : a) remplissage trop abondant ou trop rapide, ; b) effet inotrope négatif des agents anesthésiques ; c) augmentation de la pression artérielle pulmonaire par l'hypoxie ou l'hypercapnie.
La défaillance myocardique survient généralement juste après l'induction, le débit cardiaque chute de façon plus importante à cette période chez le patient obèse par rapport au sujet mince [35].
La consommation d'oxygène et la production de CO2 augmentent lors de l'obésité. L'excès de tissu métabolique actif d'origine adipeuse et l'augmentation de la charge de travail des muscles sont à l'origine de ces modifications [29] [36]. La normocapnie est généralement obtenue grâce à une augmentation de la ventilation minute. L'augmentation des pressions mécaniques intra-abdominales, les compliances pulmonaires basses et la majoration de la demande métabolique, sont responsables d'un surcroît du travail des muscles respiratoires, alors qu'il existe une efficacité de la respiration diminuée chez l'obèse. Chez le patient obèse normocapnique, plus de 30 % de l'accroissement du travail respiratoire est gaspillé pour insuffler le poumon. Chez le patient obèse hypercapnique, le travail lié à l'insufflation du poumon augmente de 100 %, le travail lié aux mouvements de la paroi thoracique de 200 %. Lors d'hyperventilation, la consommation énergétique et en oxygène augmente plus chez les obèses que chez les personnes non obèses, pouvant entraîner une hypercapnie.
Les compliances pulmonaires chez les patients porteurs d'une obésité morbide, peuvent diminuer de 35 % par rapport à la valeur prédite. Les dépôts adipeux qui infiltrent les côtes, le diaphragme et l'abdomen, réduisent les compliances pariétales thoraciques et parenchymateuses. Ce phénomène est aggravé par la limitation des mouvements du thorax, par la cyphose thoracique et l'hyperlordose lombaire. La réduction des compliances pulmonaires entraîne classiquement une respiration rapide et surperficielle.
L'obésité morbide est associée à une réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle, du volume de réserve expiratoire et de la capacité pulmonaire totale. La capacité résiduelle fonctionnelle diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente. La capacité résiduelle fonctionnelle peut diminuer chez le patient obèse morbide et devenir inférieure au volume de fermeture, aboutissant à des modifications des rapports ventilation/perfusion, une augmentation des shunts et une hypoxie [36]. L'anesthésie majore ce phénomène avec une réduction de 50 % de la capacité résiduelle fonctionnelle chez l'obèse contre seulement 20 % chez le patient non obèse [37]. Chez les patients obèses anesthésiés, le shunt intrapulmonaire est de 10 à 25 % contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres. La capacité résiduelle fonctionnelle peut être augmentée en ventilant les patients avec de grands volumes (15 à 20 mL·kg-1 de poids corporel idéal), mais ceci n'est que moyennement efficace [38]. L'introduction d'une pression positive de fin d'expiration permet d'augmenter à la fois la capacité résiduelle fonctionnelle et l'oxygénation artérielle mais au prix d'une diminution du débit cardiaque [39] [40]. La diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle réduit les capacités du patient obèse à tolérer les périodes d'apnée. Les patients obèses désaturent très rapidement après induction de l'anesthésie (moins d'une minute), malgré une préoxygénation soigneuse. Ceci est le résultat d'une diminution du réservoir d'oxygène que représente la capacité résiduelle fonctionnelle et d'une augmentation de la consommation d'oxygène.
Approximativement, 5 % des patients obèses présentent un syndrome d'apnée obstructive du sommeil [41] [42]. L'interrogatoire du malade et du conjoint, à la recherche de ronflements, de réveil nocturne, de somnolences diurnes et de pauses respiratoires durant la nuit, en permet le diagnostic. Sa suspicion impose la réalisation d'un enregistrement polysomnographique comportant une étude des différents stades du sommeil, l'enregistrement continu de la saturation artérielle et du pouls. La gazométrie artérielle préopératoire est souvent normale, elle permettra de dépister des patients hypercapniques. Les patients présentant un syndrome de Pickwick ont une sensibilité diminuée de leur centre respiratoire au CO2 et à l'hypoxie. Une ventilation artificielle postopératoire systématique est préférable chez ces patients. La fréquence et l'importance des apnées du sommeil augmentent dans la période postopératoire immédiate, exposant à des risques accrus d'épisodes de désaturation. Le diagnostic du syndrome d'apnée obstructive du sommeil est donc capital lors de la consultation d'anesthésie. Il permettra d'appareiller les patients en période postopératoire ou de poursuivre la ventilation non invasive pendant cette période.
L'évaluation préopératoire doit comporter une numération globulaire pour éliminer une polyglobulie, une radiographie du thorax, des gaz du sang en position debout et couchée, des épreuves fonctionnelles respiratoires et une oxymétrie de nuit. Les patients présentant un syndrome d'apnée du sommeil doivent bénéficier d'un enregistrement polysomnographique et d'une CPAP nocturne. On peut aussi apprécier la possibilité du patient à respirer profondément. Les risques doivent être expliqués au patient avec la possibilité d'une intubation vigile, une ventilation postopératoire et une éventuelle trachéotomie. L'intubation trachéale et la ventilation en pression positive sont indispensables en peropératoire chez le patient obèse morbide. Le choix entre une intubation vigile ou sous anesthésie dépend des risques d'intubation difficile. Au cours de l'intervention, la capnographie sera un mauvais témoin de la ventilation du fait de l'élargissement du gradient entre CO2 alvéolaire et CO2 artériel. La ventilation-minute devra être réglée sur une gazométrie artérielle.
Les difficultés de ventilation au masque et d'intubation trachéale peuvent être extrêmement importantes chez l'obèse, avec une incidence d'intubation difficile évaluée à 13 % [43]. Ces difficultés d'intubation peuvent provenir de la graisse de la face et des joues, de l'augmentation des seins, d'un cou court, d'une grosse langue, de l'augmentation du palais et de la muqueuse pharyngée, d'un larynx haut situé, d'une limitation de l'ouverture de bouche et d'une limitation de la mobilité du rachis cervical. L'évaluation préopératoire doit donc comporter une vérification de la flexion-extension du cou, ainsi que de sa rotation, une évaluation de l'ouverture de bouche, une inspection de l'oropharynx et de la dentition, la vérification de la perméabilité des narines, les antécédents d'intubation, tout en tenant compte d'une prise de poids supplémentaire depuis.
Il est communément admis que l'association d'une augmentation de la pression intra-abdominale, d'un grand volume résiduel et d'un faible pH gastrique [44], d'une vidange gastrique retardée et d'une augmentation de l'incidence des hernies hiatales et des reflux gastro-œsophagiens, exposent le patient obèse à un fort risque d'inhalation. Ces notions sont actuellement discutées [45]. Il est en effet montré que les patients obèses ne présentant pas de syndrome de reflux gastro-œsophagien ont un gradient de pression au niveau du bas œsophage identique à celui de patients maigres. Si la taille de l'estomac est augmentée chez les patients obèses, la vidange gastrique semble en fait accélérée [46]. Malgré ces résultats contradictoires, il paraît important de prendre des précautions vis-à-vis du risque d'inhalation. Ces précautions incluent la prise d'anti-H2, une induction à séquence rapide avec une pression cricoïdienne et une extubation trachéale chez un patient parfaitement réveillé.
L'infiltration graisseuse du foie ne se traduit pas nécessairement par une perturbation des tests des fonctions hépatiques, et peut se limiter à une discrète augmentation des enzymes de cytolyse. Cependant, une stéatose, une fibrose ou des lithiases se retrouvent chez près de 80 % des patients obèses.
L'obésité est un facteur de risque de diabète non insulino-dépendant. Il existe fréquemment une réponse anormale aux tests de tolérance du glucose chez les patients obèses. La réponse catabolique à l'agression chirurgicale peut nécessiter l'utilisation d'insuline dans la période postopératoire.
Le risque de thrombose veineuse profonde chez le patient obèse est environ deux fois plus important que chez le patient normal [3].
Les modifications physiologiques associées à l'obésité entraînent des perturbations du volume de distribution, de la fixation protéique et de l'élimination de nombreux médicaments [47] [48] [49]. Avec certains médicaments présentant un index thérapeutique étroit, le calcul de la dose en fonction du poids peut conduire à des surdosages et seuls les dosages ou l'effet pharmacodynamique permettent une adaptation des doses.
La plupart des médicaments sont administrés sur la base d'une dose massique par unité de poids, partant du principe que la clairance est proportionnelle au poids du corps et que le volume de distribution par unité de poids reste constant. Ces suppositions ne sont pas valables en cas d'obésité à cause des changements de la composition du corps et du volume de distribution. Il existe de plus des modifications de la fonction rénale et hépatique. Chez l'obèse, le volume du compartiment central (où les médicaments sont d'abord distribués) est souvent augmenté du fait de l'augmentation du volume sanguin et de la taille des principaux organes. Ceci nécessite d'administrer une dose initiale plus grande pour obtenir le même effet pharmacologique. Les volumes de distribution à l'équilibre sont eux aussi augmentés, de façon logique pour les médicaments lipophiles, mais aussi pour les médicaments hydrosolubles du fait de l'augmentation des liquides extracellulaires des tissus adipeux et à l'augmentation de la masse maigre [48]. Il existe par ailleurs une augmentation du tissu adipeux, des modifications des fixations protéiques, une augmentation de la volémie et du débit cardiaque. Ces modifications affectent la diffusion des médicaments hydro- et lipophiles de façon très différente, pouvant conduire à des erreurs dans les doses administrées. Tandis que quelques médicaments très lipophiles comme le thiopental, la lidocaïne et les benzodiazépines ont un volume de distribution accru, d'autres médicaments, comme la digoxine ou la cimétidine, peuvent avoir la même distribution chez l'obèse que chez le patient de poids normal. Les médicaments ayant une forte liposolubilité (thiopental, diazépam...) se distribuent de façon préférentielle dans le tissu adipeux, l'augmentation de volume de distribution est proportionnellement plus importante que celle du poids du corps. Une distribution accrue d'un médicament prolonge sa demi-vie d'élimination et ceci malgré une clairance inchangée ou même augmentée.
La fixation protéique peut être diminuée pour certains médicaments augmentant leur fraction libre du fait d'une augmentation des concentrations d'acides gras libres, de triglycérides et de cholestérol [50]. En revanche, l'augmentation d'α1 glycoprotéine acide (dont la concentration peut doubler) augmente la fixation de certains autres produits comme les anesthésiques locaux ou certains morphiniques.
La clairance rénale est augmentée à cause de l'élévation du flux sanguin rénal, de la filtration glomérulaire et de la sécrétion tubulaire. L'augmentation de filtration glomérulaire augmente la clairance des médicaments qui ne sont pas biotransformés avant l'excrétion rénale et sont filtrés par le glomérule. La clairance de la créatinine doit être mesurée, car son estimation par les formules standard est mise en défaut chez l'obèse.
Malgré des modifications anatomiques hépatiques fréquentes à type de stéatose, le métabolisme hépatique des médicaments est relativement peu modifié lors de l'obésité. Les réactions d'oxydation, de réduction et d'hydrolyse sont généralement normales ou augmentées chez l'obèse. En revanche, la clairance hépatique des agents conjugués s'accroît de façon corrélée à l'augmentation du poids du corps [49]. Le débit hépatique étant modérément augmenté, l'élimination des médicaments débit-dépendants (comme la lidocaïne et le midazolam) n'est pas modifiée. Cependant, l'insuffisance cardiaque peut affecter l'élimination de ces médicaments par diminution du flux sanguin hépatique [51].
Il est impossible de définir une règle générale de prescription des agents de l'anesthésie et chaque produit de par ses caractéristiques propres se comportera de façon individuelle.
Le thiopental a un volume de distribution à l'équilibre très augmenté aboutissant, malgré une clairance d'élimination augmentée, à une élimination très retardée [52]. Les doses d'induction ne semblent pas modifiées. Le lien entre thiopental utilisé à l'induction chez l'obèse et hypoxémie postopératoire est clairement démontré.
Le propofol, bien que liposoluble, ne l'est pas suffisamment pour se concentrer préférentiellement dans le tissu adipeux. Son volume de distribution à l'équilibre augmente de façon proportionnelle au poids du corps. Comme la clairance d'élimination du propofol qui est conjugué augmente, la demi-vie n'augmente pas chez l'obèse [53]. Le propofol procure un réveil rapide et de bonne qualité au prix d'une consommation importante de produit [54].
Le midazolam est stocké préférentiellement dans les graisses et s'accumule chez l'obèse d'autant que métabolisé par oxydation, sa clairance n'est pas augmentée [55].
Les anesthésiques halogénés liposolubles auraient tendance à s'accumuler dans les graisses, ceci est à relativiser du fait de la très faible vascularisation de ce compartiment [56]. L'utilisation des agents les moins solubles (desflurane et sévoflurane) semble donc logique. Cependant, la plus grande quantité d'agent métabolisé, du fait de l'augmentation de l'activité de certaines enzymes hépatiques, pourrait conduire à la production de métabolites toxiques [57]. Le sévoflurane ne se dégrade pas plus chez l'obèse que chez le sujet de poids normal [58].
Il semble que la distribution du fentanyl ne soit pas augmentée chez l'obèse malgré sa liposolubilité, contrairement au sufentanil [59]. Les débits habituellement recommandés chez les patients de poids normal peuvent être utilisés chez l'obèse. Si le poids ne semble pas influencer la pharmacodynamie du rémifentanil, il semble préférable de calculer les doses de perfusion en fonction du poids idéal [60].
Les curares, bien qu'hydrosolubles, voient leurs volumes de distribution augmentés avec l'obésité. Ceci s'accompagne de difficultés à déterminer la dose d'utilisation de certains curares comme le vécuronium [61]. Ces difficultés d'adaptation posologique ne semblent pas exister avec l'atracurium qui peut apparaître comme un agent de maniement plus simple [62] [63]. L'augmentation de filtration glomérulaire compense probablement une éventuelle diminution de la clairance hépatique du rocuronium [64]. Sur la base du poids idéal, les doses de rocuronium sont inchangées chez l'obèse par rapport au sujet de poids normal [64]. L'activité des pseudocholinestérases plasmatiques augmente avec l'index de masse corporelle [65]. Ceci a pour conséquence une augmentation des besoins en succinylcholine sans modification de la durée d'action. La succinylcholine doit être administrée chez l'obèse sur la base du poids total [66]. Le même raisonnement doit probablement s'appliquer au mivacurium.
Le volume de distribution de la lidocaïne est augmenté dans l'obésité [67]. L'engorgement des veines péridurales et la grande quantité de graisse diminuent le volume de l'espace péridural, les doses d'anesthésiques locaux pour la rachianesthésie et l'anesthésie péridurale doivent être réduites d'un quart [68] [69] [70].
L'évaluation préopératoire du patient obèse comprend : a) la recherche des antécédents (interventions antérieures, difficultés d'intubation, syndrome d'apnée du sommeil, reflux gastro-œsophagien...) et les traitements et régimes en cours ; b) un examen clinique avec évaluation de la difficulté d'intubation et du retentissement cardiaque et ventilatoire de l'obésité ; c) un bilan biologique avec gazométrie artérielle ; d) un ECG ; e) un cliché radiographique du thorax ; f) des explorations fonctionnelles respiratoires en cas de laparotomie.
Le risque peranesthésique doit être évalué et clairement présenté au patient et à sa famille. L'opportunité d'une anesthésie en cas de chirurgie fonctionnelle ou de geste diagnostic (endoscopie) doit être discutée.
Une perte de poids permet de diminuer certaines conséquences de l'obésité, celle-ci n'est pas toujours facile et demande du temps.
Les sédatifs sont souvent prescrits avec parcimonie en raison du risque de dépression respiratoire [71]. Des anti-H2 doivent être administrés avant l'induction pour réduire le volume du contenu gastrique et augmenter le pH [72]. La ranitidine 100 mg intraveineux serait supérieure à la cimétidine en raison de sa plus longue durée d'action et d'une absence d'effets sur les fonctions enzymatiques hépatiques [73]. Les injections intramusculaires doivent être évitées en raison de leur imprévisibilité pharmacocinétique.
La mise en place d'une voie veineuse périphérique peut s'avérer difficile et il peut être intéressant d'avoir recours à une voie veineuse centrale, même si les risques d'accident de ponction sont accrus. Un repérage sonographique peut être intéressant.
Les monitorages habituels incluent un électrocardioscope avec une dérivation V5, un oxymètre de pouls, un capnographe et un stimulateur de nerf pour surveiller la curarisation. L'épaisseur du panicule adipeux au niveau du poignet peut justifier l'utilisation d'aiguille pour la stimulation des nerfs périphériques. Un cathétérisme artériel peut être intéressant. Un cathétérisme droit par sonde de Swan Ganz doit être envisagé dans la chirurgie lourde ou en cas d'atteinte cardiopulmonaire majeure. La prise de la pression artérielle peut poser problème malgré l'utilisation d'un brassard spécifique. La mesure de la pression artérielle peut être surestimée de 20 à 30 % par rapport aux valeurs obtenues par cathétérisme radial.
Pendant toute la période de préparation et l'induction de l'anesthésie, le patient obèse doit rester en position proclive. Le décubitus dorsal strict doit être évité du fait de l'altération possible de la ventilation par refoulement du diaphragme par les viscères abdominaux et compression de la veine cave inférieure et de l'aorte. En période peropératoire, la position en Trendelenburg doit être évitée à cause de ses effets délétères sur la ventilation. La position en décubitus latéral est préférable puisque l'effet mécanique de la paroi abdominale est supprimé. Le soulèvement de la paroi abdominale après l'induction de l'anesthésie peut améliorer l'oxygénation. La plupart des tables d'opération peuvent supporter des poids jusqu'à 120-140 kg, au-delà, il existe un risque pour le patient et l'équipe du bloc opératoire. Des tables spéciales peuvent être utilisées ou, à défaut, l'association côte à côte de deux tables normales [71]. Le patient doit être installé sur la table d'opération avant l'induction pour éviter les mobilisations inutiles. Une attention toute particulière doit être apportée à la protection des points et des zones d'appui [74]. La compression de la veine cave inférieure est prévenue par le décubitus latéral ou des coussins en décubitus ventral.
L'anesthésie locorégionale permet de réduire les risques liés à l'intubation difficile, à l'inhalation du contenu gastrique et aux modifications pharmacocinétiques des agents intraveineux. Cependant, la ventilation spontanée en période peropératoire, sous anesthésie péridurale seule, n'est pas recommandée. Pour les interventions abdominales et thoraciques, certains auteurs ont proposé d'associer anesthésie péridurale et anesthésie générale. Cette association présente des avantages sur l'anesthésie générale seule, permettant de diminuer les doses de curare et de morphiniques [75]. Elle permet d'obtenir une profondeur adéquate d'anesthésie avec de plus petites concentrations d'agents volatils, une extubation trachéale plus précoce, une diminution des complications pulmonaires postopératoires. L'analgésie postopératoire est de meilleure qualité. Cependant, aucun avantage n'a été démontré sur la prévention et l'incidence des complications cardiaques postopératoires. Il faut noter que la réalisation d'une anesthésie médullaire est parfois difficile car la taille des aiguilles est insuffisante et que la graisse masque les repères osseux [76]. La technique est facilitée par la mise en position assise et des aiguilles longues.
Il est recommandé qu'il y ait deux personnes compétentes lors de l'induction d'un patient obèse morbide, pour parer à une éventuelle intubation difficile et aux complications respiratoires ou cardio-vasculaires qui peuvent survenir. La tolérance à l'hypoxie étant réduite chez les patients obèses, la préoxygénation doit être soigneuse. Celle-ci peut être réalisée par la ventilation d'oxygène pur pendant 3 minutes ou par une méthode de 4 capacités vitales. L'induction recommandée chez ce type de patients est une induction à séquence rapide comportant l'administration de thiopental et de succinylcholine. Certains préconisent de visualiser la glotte avant l'injection du curare. Le propofol a été proposé dans cette indication. L'induction au masque au sévoflurane pourrait permettre le maintien d'une ventilation spontanée et l'absence de recours à la curarisation pour l'intubation, mais expose au risque d'une induction lente avec risque d'inhalation et n'est pas validée. Certain ont proposé pour la réalisation de cette induction de placer le patient obèse en décubitus latéral [77]. Le décubitus rend difficile la ventilation au masque si celle-ci est nécessaire et l'intubation orotrachéale qui serait facilitée par la mise en décubitus latéral sur le côté gauche [78].
L'entretien peut faire appel aux anesthésiques volatils, aux morphiniques, aux curares non dépolarisants et au propofol à la dose de 6 mg·kg-1·h-1 qui semblent permettre une anesthésie et un réveil de qualité superposable à celle des sujets de poids normal. L'utilisation de l'AIVOC semble possible [79]. L'utilisation de produits de cinétique courte et ne s'accumulant pas dans les graisses paraît logique. Le desflurane permet un réveil plus rapide et de meilleure qualité chez l'obèse que le propofol ou l'isoflurane [80]. Pour certains, le sévoflurane est l'agent d'entretien de choix chez l'obèse [81]. Le rémifentanil paraît aussi intéressant et semble permettre un réveil rapide [82] [83].
Au niveau des paramètres ventilatoires, l'induction doit débuter avec une FIO2 à 1 car les patients obèses deviennent très rapidement hypoxiques du fait des faibles réserves en oxygène, de la baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle et de l'altération du rapport ventilation/perfusion liée à l'anesthésie. Cette FIO2 est abaissée régulièrement pour maintenir une saturation voisine de 100 %. Un volume courant élevé (15 à 20 mL·kg-1 de poids idéal) a longtemps été recommandé. Cependant ces volumes courants élevés augmentent les pressions intra-pulmonaires au détriment du débit cardiaque, augmentant le risque de barotraumatisme. Un compromis entre l'oxygénation, le CO2 et le débit cardiaque doit donc être trouvé en réglant le niveau de pression positive de fin d'expiration. La ventilation spontanée est formellement contre-indiquée chez ces patients.
Malgré les conséquences respiratoires de l'obésité, le patient obèse semble supporter relativement bien l'insufflation du pneumopéritoine. Le retentissement respiratoire [84] et hémodynamique [85] du pneumopéritoine au cours de gastroplasties par laparoscopie a été étudié chez 15 patients obèses morbides. Pour une insufflation péritonéale de 2,26 kPa, il est constaté une diminution de 31 % de la compliance respiratoire et une augmentation de 17 et 32 % des pressions de pic et de plateau des voies respiratoires pour un volume courant constant. Une hypercapnie est observée, mais il n'existe pas de modification de l'oxygénation. Les compliances pulmonaires et les pressions d'insufflation retournent à la normale après l'exsufflation du pneumopéritoine et la tolérance semble excellente. Le proclive semble particulièrement bien toléré chez l'obèse [86].
En période postopératoire, les patients obèses nécessitent moins d'analgésie, déambulent plus rapidement et ont un séjour hospitalier plus court après laparoscopie que laparotomie [87] [88]. Ces expériences, relativement encourageantes de réalisation de chirurgie laparoscopique chez l'obèse, ne doivent cependant pas faire oublier que les changements de position, Trendelenburg surtout et, à un moindre degré, le proclive, sont mal tolérés chez l'obèse, que l'hypercapnie peut entraîner des troubles du rythme déjà fréquents chez ce type de patients et qu'une augmentation de la pression intrapéritonéale peut entraîner des instabilités hémodynamiques peropératoires. Au total, les obèses morbides bénéficient nettement des avantages de la chirurgie laparoscopique [89].
La mortalité postopératoire est plus importante en cas d'obésité [90]. Les complications pulmonaires postopératoires sont plus fréquentes chez les patients obèses [91] [92]. La diminution des performances ventilatoires dure plus longtemps après laparotomie chez l'obèse par rapport à un patient de poids normal [93]. L'hypoxémie postopératoire est fréquente. L'obstruction aiguë des voies aériennes supérieures est plus fréquente chez les patients qui souffrent d'un syndrome d'apnée du sommeil, une reprise de la ventilation assistée est impérative dès le réveil. Il est important de maintenir dès son réveil le patient obèse en position demi assise et de ne l'extuber qu'une fois bien réveillé [94]. La kinésithérapie respiratoire doit être la plus intensive possible.
Les infections de paroi sont plus fréquentes du fait d'une durée opératoire plus importante, d'un traumatisme tissulaire plus intense par les tractions et d'une moindre résistance du tissu adipeux à l'infection [91].
L'incidence des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire est plus importante liée à l'immobilité, la polyglobulie, une pression abdominale élevée, une insuffisance cardiaque, la décroissance de l'activité fibrinolytique avec augmentation du fibrinogène. Un traitement anticoagulant prophylactique doit être effectué chez tous les patients obèses. La compression alternative des membres inférieurs a été proposée, l'association de deux coussins gonflables par membre a été décrite [95].
Une analgésie postopératoire efficace est impérative permettant la mobilisation et la kinésithérapie. La morphine en PCA peut être utilisée [96]. Les doses de morphine sont à rapporter au poids idéal [97]. L'analgésie péridurale permet la kinésithérapie et la toux, une diminution des complications thromboemboliques et une sortie plus rapide de l'hôpital [98] [99]. L'infiltration de la cicatrice par des anesthésiques locaux peut-être réalisée chez l'obèse [100].
La prise en charge périopératoire du patient obèse pose un grand nombre de problèmes souvent proportionnels à l'importance et à l'ancienneté de l'obésité. Une bonne connaissance des implications anesthésiques de cette pathologie permet d'en diminuer les conséquences et d'adapter le matériel et l'environnement. Il est toujours important de discuter l'opportunité d'une anesthésie en cas de geste non urgent ou de chirurgie fonctionnelle.
1 Björntorp P. Obesity. Lancet 1997 ; 350 : 423-6.
2 Oberg B, Poulsen TD. Obesity: an anaesthetic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 1996 ; 40 : 191-200.
3 Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000 ; 85 : 91-108.
4 Bray GA. Definition measurement and classification of the syndromes of obesity. Int J Obes 1978 ; 2 : 99-112.
5 Bray GA. Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr 1992 ; 55 : 488S-94S.
6 Perry AC, Applegate EB, Allison MD, Jackson ML, Miller PC. Clinical predictability of the waist-to-hip ratio in assessment of cardiovascular disease risk factors in overweight, premenopausal women. Am J Clin Nutr 1998 ; 68 : 1022-7.
7 Ashwell M, Chinn S, Stalley S, Garrow JS. Female fat distribution - a simple classification based on two circumference measurements. Int J Obest 1982 ; 6 : 143-52.
8 Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999 ; 6 : 321-5.
9 Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994 ; 372 : 425-32.
10 Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord 1998 ; 22 : 39-47.
11 Sobal J, Stunkard A. Socioeconomic status of obesity: a review of the literature. Psychol Bull 1989 ; 105 : 260-75.
12 Sojtrom LV. Mortality of severely obese subjects. Am J Clin Nutr 1992 ; 55 : 516S-23S.
13 Dedivitiis O, Fazio S., Petitto M, Maddalena G, Contaldo F, Mancini M. Obesity and cardiac function. Circulation 1981 ; 64 : 477-82.
14 Kaltman AJ, Goldring RM. Role of circulatory congestion in the cardiorespiratory failure of obesity. Am J Med 1976 ; 60 : 645-55.
15 Lean ME. Obesity and cardiovascular disease: the waited years. Br J Cardiol 1999 ; 6 : 269-73.
16 Feldschuh J, Enson Y. Prediction of the normal blood volume: relation of blood volume to body habitus. Circulation 1977 ; 56 : 605-12.
17 Bachman L, Freyschuss V, Hallberg D, Melcher A. Cardiovascular function in extreme obesity. Acta Med Scand 1973 ; 193 : 437-46.
18 Rocchini AP, Katch VL, Gerkin R, Anderson J. Role of aldosterone in blood pressure regulation of obese adolescents. Am J Cardiol 1986 ; 57 : 613-8.
19 Alexander JK. The cardiomyopathy of obesity (a review). Prog Cardiovasc Dis 1985 ; 27 : 325-34.
20 Messerli FH, Sundgaard-Riise K, Reisin ED, Dreslinski GR, Ventura HO, Oigman W et al. Dimorphic cardiac adaptation to obesity and arterial hypertension. Ann Int Med 1983 ; 99 : 357-61.
21 Gillum RF. The epidemiology of resting heart rate in a national sample of men and women. Associations with hypertension, coronary heart disease, blood pressure and cardovascular risk factors. Am Heart J 1988 ; 116 : 163-74.
22 Mikhail N, Golub MS, Tuck ML. Obesity and hypertension. Prog Cardiovasc Dis 1999 ; 42 : 39-58.
23 Alpert MA, Terry BE, Kelly DL. Effect of weight loss on cardiac chamber size, wall thickness and left ventricular function in morbid obesity. Am J Cardiol 1985 ; 55 : 783-6.
24 Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Casteklli WB. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26 years follow-up of participants in the Framingham heart study. Circulation 1983 ; 67 : 968-77.
25 Kannel WB, Lebauer JE, Dawber JR, McNamara PM. Relation of body weight to development of coronary heart disease: The Framingham study. Circulation 1967 ; 35 : 734-44.
26 Duflou J, Virmani R, Rabin I, Burke A, Farb A, Smialek J. Sudden death as a result of heart disease in morbid obesity. Am Heart J 1995 ; 130 : 306-13.
27 Rabkin SW, Mathewson FA, Hsu PH. Relation of body weight to development of ischemic heart disease in a cohort of young North American men after a 26 year-observations period: The Manitoba study. Am J Cardiol 1977 ; 39 : 452-8.
28 Alpert MA, Hashimi MW. Obesity and the heart. Am J Med Sci 1993 ; 306 : 117-23.
29 Luce MJ. Respiratory complications of obesity. Chest 1980 ; 78 : 626-31.
30 Bharati S, Lev M. Cardiac conduction system involvement in sudden death of obese young people. Am Heart J 1995 ; 129 : 273-81.
31 Saphir J, Corrigan M. Fatty infiltration of the myocardium. Arch Int Med 1983 ; 52 : 410-28.
32 Drenick EJ, Fisler JC. Sudden cardiac arrest in morbidity obese surgical patients unexplained after autopsy. Am J Surg 1988 ; 155 : 720-6.
33 Warnes CA, Roberts WC. The heart in massive (more than 300 pounds or 136 kilograms) obesity: analysis of 12 patients studied at necropsy. Am J Cardiol 1984 ; 54 : 1087-91.
34 Tsüeda K, Debrand M, Zoek SS, Wright BD, Griffin WO. Obesity supine death syndrome: Reports of two morbidity obese patients. Anesth Analg 1979 ; 58 : 435-7.
35 Agarwal N, Shibutani KJ, SanFilippo JA, Del Guercio LR. Hemodynamic and respiratory changes in surgery of the morbidly obese. Surgery 1982 ; 92 : 226-34.
36 Ray C, Sue D, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis 1983 ; 128 : 501-6.
37 Damia G, Mescheroni D, Croci M, Tarenzi L. Perioperative changes in the functional residual capacity in morbidly obese patients. Br J Anaesth 1988 ; 60 : 574-8.
38 Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ, D'Hollander A. Large tidal volume ventilation does not improved oxygenation in morbidly obese patient during anesthesia. Anesth Analg 1995 ; 81 : 385-7.
39 Hedenstierna G, Santesson J. Breathing mechanics, dead space and gas exchange in the extremely obese, breathing spontaneously and during anaesthesia with intermittent positive pressure ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 1976 ; 20 : 248-54.
40 Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, Panigada M, Buttoni N, Tredici S. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999 ; 91 : 1221-31.
41 Alpert MA, Hashimi MW. Obesity and the heart. Am J Med Sci 1993 ; 306 : 117-23.
42 Biring MS, Lewis MI, Liu JI, Mohsenifar Z. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity. Am J Med Sci 1999 ; 318 : 293-7.
43 Buckley FP, Robinson NB, Simonowitz DA, Dellinger EP. Anaesthesia in the morbidly obese. A comparison of anaesthetic and analgesic regimens for upper abdominal surgery. Anaesthesia 1983 ; 38 : 840-51.
44 Vaughan RW, Bauer S, Wise L. Volume and pH of gastric juice in obese patients. Anesthesiology 1975 ; 43 : 686-9.
45 Zacchi P, Mearin F, Humbert P, Formiguera X, Malagelada JR. Effect of obesity on gastroesophageal resistance to flow in man. Dig Dis Sci 1991 ; 36 : 1473-80.
46 Wisen O, Hellstrom PM. Gastrointestinal motility in obesity. J Int Med 1995 ; 273 : 411-8.
47 Marik P, Varon J. The obese patient in the ICU. Chest 1998 ; 113 : 492-8.
48 Abernethy DR, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of drugs in obesity. Clin Pharmacokinet 1982 ; 7 : 108-24.
49 Abernethy DR, Greenblatt DJ. Drug dispositon in obese humans: an update. Clin Pharmacokinet 1986 ; 11 : 199-213.
50 Wasan KM, Lopex-Berenstein G. The influence of serum lipoproteins on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of lipophilic drugs and drug carriers. Arch Med Res 1993 ; 24 : 395-401.
51 Snider RD, Kruse JA, Bander JJ, Dunn GH. Accuracy of estimated creatinine clearance in obese patients with stable renal function in the intensive care unit. Phamacotherapy 1995 ; 15 : 747-53.
52 Jung D, Mayersohn M, Perier D, Calkins J, Saunders R. Thiopental disposition in lean and obese patients undergoing surgery. Anesthesiology 1982 ; 56 : 269-74.
53 Servin F, Farinotti R, Haberer JP, Desmonts JM. Propofol infusion for the maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide. Anesthesiology 1993 ; 78 : 657-65.
54 Kirby IJ, Howard EC. Propofol in a morbidly obese patient. Anaesthesia 1987 ; 42 : 1125-6.
55 Greenblatt DJ, Abernehty DR, Locniskar A, Harmatz JS, Limjuco RA, Shader RI. Effect of age, gender and obesity on midazolam kinetics. Anesthesiology 1984 ; 61 : 27-35.
56 Ladergaard-Pedersen HJ. Recovery from general anesthesia in obese patients. Anesthesiology 1981 ; 55 : 720.
57 Miller MS, Gandolfi AJ, Vaughan RW, Bentley JB. Disposition of enflurane in obese patients. J Pharm Exp Ther 1980 ; 215 : 292-6.
58 Frinck EJ, Malan TP, Brown EA. Plasma inorganic fluoride levels with sevorane anesthesia in morbidly obese and non-obese patients. Anesth Analg 1993 ; 76 : 1333-7.
59 Schwartz AE, Matteo RS, Ornstein E, Young WL, Myers KJ. Pharmacokinetics of sufentanil in obese patients. Anesth Analg 1991 ; 1991 ; 73 : 790-3.
60 Egan TD, Huizinga B, Gupta SK, Jaarsma RL, Sperry RJ, Yee JB, et al. Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology 1998 ; 89 : 562-73.
61 Schwartz AE, Matteo RS, Ornstein E, Halevy JD, Diaz J. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in the obese surgical patient. Anesth Analg 1992 ; 74 : 515-8.
62 Weinstein JA, Matteo RS, Ornstein E, Swartz AE, Goldstaff M. Pharmacodynamics of vecuronium and atracurium in obese surgical patient. Anesth Analg 1988 ; 67 : 1149-53.
63 Varin F, Ducharme J, Thoret Y, Besher JG, Bevan DR, Donati F. The influence of extreme obesity on the body disposition and neuro muscular blocking effect of atracurium. J Pharm Exp Ther 1990 ; 48 : 18-25.
64 Pühringer FK, Keller C, Kleinsasser A, Benzer A. Pharmacokinetics of rocuronium bromide in obese female patients. Eur J Anesthesiol 1999 ; 16 : 507-10.
65 Bentley JB, Borel JD, Vaughan RW, Gandolfy JA. Weight, pseudocholinesterase activity and succinylcholine requirement. Anesthesiology 1982 ; 57 : 48-9.
66 Rose JB, Theroux MC, Katz MS. The potency of succinylcholine in obese adolescents. Anesth Analg 2000 ; 90 : 576-8.
67 Abernethy DR, Greenblatt DJ. Lidocaine disposition in obesity. Am J Cardiol 1984 ; 53 : 1183-6.
68 Hodgkinson R, Husain FJ. Obesity, gravity and spread of epidural anesthesia. Anesth Analg 1981 ; 60 : 421-4.
69 McCulloch WJ, Littlewood DG. Influence of obesity on spinal analgesia with isobaric 0.5% bupivacaine. Br J Anaesth 1986 ; 58 : 610-4.
70 Taivainant T, Tuominen M, Rosenberg PH. Influence of obesity on the spread of spinal analgesia after injection of plain 0.5% bupivacaine at the L3-4 and L4-5 interspace. Br J Anaesth 1990 ; 64 : 542-6.
71 Cooper JR, Brodsky JB. Anesthetic management of the morbidly obese patient. Sem Anesth 1987 ; 6 : 260-70.
72 Lam AM, Grace DM, Penny FJ, Vezina WC.Prophylactic IV cimetidine reduces the risk of acid aspiration in morbidly obese patients. Anesthesiology 1986 ; 65 : 684-7.
73 Manchikantil L, Roush JR, Colliver JA. Effect of preanesthetic ranitidine and cimetidine on gastric contents of morbidly obese. Anesth Analg 1986 ; 65 : 195-9.
74 Jupiter JB, Ring D, Rosen H. The complications and difficulties of management of nonunion in the severely obese. J Orthopaed Trauma 1995 ; 9 : 363-70.
75 Michaloudis D, Fradakis O, Petrou A, Farmakalidou H, Neonaki M, Christodoulakis M, et al. Continuous spinal anesthesia/analgesia for perioperative management of morbidly obese patients undergoing laparotomy for gastroplastic surgery. Obes Surg 2000 ; 10 : 220-9.
76 Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia 2000 ; 55 : 1106-26.
77 Aono J, Ueda K, Ueda W, Manabe M. Induction of anaesthesia in the lateral decubitus position in morbidly obese patients [letter]. Br J Anaesth 1999 ; 83 : 356.
78 Cupitt JM. Induction of anaesthesia in morbidly obese patients [letter]. Br J Anaesth 1999 ; 83 : 964-5.
79 Kakinohana M, Tomiyama H, Matsuda S, Okuda Y. Target-controlled propofol infusion for general anesthesia in three obese patients. Masui 2000 ; 49 : 732-5.
80 Juvin P, Vadam C, Malek L, Dupont H, Marmuse JP, Desmonts JM. Postoperative recovery after desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000 ; 91 : 714-9.
81 Martinotti R, Vassallo C, Ramaioli F De Amici D, Della Marta ME. Anesthesia with sevoflurane in bariatric surgery. Obes Surg 1999 ; 9 : 180-2.
82 Alvarez AO, Cascardo A, Albarracin Menendez S, Capria JJ, Cordero RA. Total intravenous anesthesia with midazolam, remifentanil, propofol and cisatracurium in morbid obesity. Obes Surg 2000 ; 10 : 353-60.
83 Song D, Whitten CW, White PF. Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000 ; 90 : 1111-3.
84 Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Vervloesem N, Alle JL, Massaut J. Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 408-13.
85 Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Picard V, Alle JL, Massaut J. Hemodynamic changes during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Obes Surg 1997 ; 7 : 326-31.
86 Perilli V, Sollazzi L, Bozza P, modesti C, Chierichini A, Tacchino RM, et al. The effects of the reverse Trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during Bariatric surgery. Anesth Analg 2000 ; 91 : 1520-5.
87 Joris JL, Hinque VL, Laurent PE, Desaive CJ, Lamy ML. Pulmonary function and pain after gastroplasty performed via laparatomy or laparoscopy in morbidly obese patients. Br J Anaesth 1998 ; 80 : 283-8.
88 Juvin P, Marmuse JP, Delerme S, Lecompte P, Mantz J, Demetriou M, et al. Postoperative course after conventional or laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Eur J Anesth 1999 ; 6 : 400-3.
89 Raïga J, Barakat P, Diemunch P, Calmelet P, Brettes JP. Coeliochirurgie et obésité « massive ». J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 154-60.
90 Postlethwait RW, Johnson WD. Complications following surgery for duoedenal ulcer in obese patients. Arch Surg 1972 ; 105 : 438-40.
91 Fisher A, Waterhouse TD, Adams AP. Obesity: its relation to anaesthesia. Anaesthesia 1975 ; 30 : 633-47.
92 Choban PS, Flancbaum L. The impact of obesity on surgical outcomes: a review. J Am Coll Surg 1997 ; 185 : 593-603.
93 Eriksen J, Andersen J, Rasmussen JP. Postoperative pulmonary function in obese patients after upper abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1977 ; 21 : 336-41.
94 Vaughan RW, Bauer S, Wise L. Effect of position (semi-recumbent vs supine) on postoperative oxygenation in markedly obese subjects. Anesth Analg 1976 ; 55 : 37-41.
95 Winslow KA, Chung JH, Perrino AC. Combination of two standard pneumatic calf compression devices to fit the morbidly obese. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1159.
96 Graves DA, Batenhorst RL, Bennett RL, Wettstein JG, GriffenR WO, Wright BD, et al. Morphine requirements using patient controlled analgesia: Influence of diurnal variations and morbid obesity. Clin Pharmacokinet 1983 ; 2 : 49-53.
97 Levin A, Klein SL, Brolin RE, Pitchford DE. Patient controlled analgesia for morbidly obese patients: an effective modality if used correctly [letter]. Anesthesiology 1992 ; 76 : 857-8.
98 Blass NM. Regional anesthesia in the morbidly obese. Reg Anesth 1979 ; 5 : 20-2.
99 Rawal N, Sjostrand U, Christofferson E, Dahlstrom B, Arvilla A, Rydman H. Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese. Influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 1984 ; 63 : 583-92.
100 Gautam PL, Kathuria S, Kaul TK. Infiltration block for caesarean section in a morbidly obese parturient. Acta Anaesthesiol Scand 1999 ; 43 : 580-1.