Figure 1. Données sur la mort maternelle et l'anesthésie au Royaume-Uni entre 1967 et 1990. Avant 1985 seule l'Angleterre et le Pays de Galles sont concernés par ces statistiques, après 1985, l'ensemble du Royaume-Uni est pris en compte.
Conférences d'actualisation 2001, p. 9-25.
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Département d'anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire de Brest,
hôpital de la Cavale Blanche, 1, boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest cedex, France
L'anesthésie pour césarienne constitue une éventualité commune dans la pratique de l'anesthésie obstétricale. Il est nécessaire d'insister sur le fait que tout médecin anesthésiste, qu'il soit dûment titré ou novice, à la seconde où il entre dans une maternité doit s'attendre à être confronté à des situations d'extrême urgence, où la place n'est pas prévue pour l'improvisation. La césarienne en urgence est l'une de ces situations. Au préalable, deux termes doivent être définis. Le premier est le terme « césarienne ». Il n'a strictement rien à voir, contrairement aux croyances populaires, avec la naissance de Jules César. Il viendrait du latin « caedere » qui signifie « couper, tailler » et semble suffisamment explicite quant à la technique d'accouchement qu'il recouvre. Le deuxième terme est « urgence ». Plagiant George Orwele dans sa formulation, Norris [1] souligne que, dans le cadre de l'obstétrique, ce terme n'est pas équivalent pour un médecin anesthésiste, un obstétricien ou un juge. Pour s'en convaincre rappelons que :
- 50 % des césariennes se font en urgence, les autres indications relevant d'une intervention programmée ;
- les césariennes ne cesse d'augmenter à travers le monde et le taux de 12 % constaté dans les années 1970 a doublé (20 à 25 % actuellement) dans certains pays industrialisés [2] [3] [4]. Il se situerait actuellement pour la France aux environs de 16 à 17 % ;
- une étude de 1998, réalisée dans un établissement privé américain, montre que le taux de césariennes est très variable d'un obstétricien à l'autre pour une même équipe [5]. En divisant en deux groupes les praticiens, les auteurs démontrent que, quelles que soient les indications, maternelles (primipare, césarienne itérative ou césarienne de la multipare), détresses fœtales ou disproportions fœto-maternelles, le plus faible taux de césariennes s'observe toujours dans le groupe de référence. Seules les indications pour hémorragies du troisième trimestre, pour siège ou pour herpès évolutif de la mère induisent un taux de césariennes similaire dans les deux groupes.
Ce groupe de référents utilise plus souvent que leurs confrères une analgésie péridurale pour épreuve du travail sous ocytociques. Au cours de l'étude, le taux de césariennes a constamment diminué dans le groupe « observés » par rapport aux « référents », dont le taux est resté stable. Une étude similaire faite dans un établissement public donne des résultats comparables : le taux de césariennes d'une maternité de Chicago a diminué de 20,5 % à 15,5 % de 1994 à 1997 par simple adhésion à un protocole d'indications plus strictes et au prix d'un recours plus systématique à une épreuve du travail sous péridurale et à un plus grand nombre d'extractions instrumentales [6].
C'est dire que le terme « urgence » doit être discuté avec l'obstétricien, au moins pour connaître le degré de celle-ci et adapter la technique anesthésique à la situation. C'est dire également qu'en aucune manière une anesthésie générale ne saurait être faite par un(e) infirmier(e) anesthésiste seul(e) dans un contexte d'extrême urgence décrété par un obstétricien en l'absence d'un médecin anesthésiste : le degré de l'urgence doit pouvoir être évalué médicalement.
Nos collègues d'Outre-Manche disposent d'un indicateur épidémiologique remarquable : les rapports « confidential enquiries into maternal deaths » (CEMD) qui permettent de colliger les morts maternelles depuis 1952 par période de trois ans [3]. La figure 1 transcrit graphiquement des statistiques relatives à l'origine anesthésique des décès maternels depuis 1967 au Royaume-Uni. La principale constatation relève que les décès imputables à une anesthésie locorégionale restent peu nombreux et stables (carrés sombres). Inversement, les décès relatifs à une anesthésie générale (rosaces grises) sont en constante diminution (de 50 à 4) et le caractère d'urgence est le facteur déterminant de ces accidents (rosaces blanches). Durant cette même période, le nombre de césariennes est passé de 103 310 (7,6 %) entre 1970 et 1972 à 185 820 (13,6 %) entre 1982 et 1984 [3] et 251 000 soit 18,5 % des accouchements dans la période 1997-1998 [4]. Comment expliquer ce remarquable contrôle de la mortalité maternelle au cours du temps ? Une part de cette diminution est liée à l'extension de l'anesthésie locorégionale, une autre part est certainement due à un meilleur contrôle des situations à risque au cours de l'anesthésie générale. Ces chiffres ne doivent pas abuser l'analyste : si 15 sur 19 morts entre 1982 et 1984, 5 sur 8 entre 1985 et 1987 puis 4 sur 5 entre 1988 et 1990 sont liées aux césariennes en urgence et non aux césariennes programmées [3], cela peut également signifier une situation maternelle à haut risque, chez une patiente plus fragile et délicate à gérer. Un travail récent sur les placentas praevia peut étayer cette affirmation. Une analyse rétrospective sur 22 ans montre que le groupe soumis à une anesthésie générale est celui ayant l'âge gestationnel le plus bas (34,8 contre 36,8 semaines d'aménorrhée), le taux d'hémoglobine le plus faible (11,4 versus 12 g·L-1) et les pertes sanguines les plus élevées (1 604 versus 1 149 mL) [7]. Cela confirme le caractère plus précaire et suppose une situation plus urgente pour les patientes soumises à une anesthésie générale. Dans ces conditions, il est difficile d'accuser l'anesthésie générale de favoriser le saignement par rapport aux locorégionales. Aux États-Unis, les chiffres sont équivalents et la césarienne semble à l'origine de 35 % des morts maternelles. Sur 21 ans (1979-1990) on constate que la mort maternelle chute de 4,3/million à 1,7/million et que le nombre de morts lié à l'anesthésie générale reste stable, alors que celui lié aux locorégionales a diminué depuis 1984. En résumé, le risque relatif à l'anesthésie générale a augmenté de 2,3 avant 1985 à 16,7 après 1985 [2].
Si les modifications physiologiques liées à la grossesse se sont avérées remarquablement adaptées à la survie de l'espèce au cours des âges pour ce qui concerne les accouchements par voie basse, elles ne vont pas dans le sens d'une adaptation de la mère à l'épreuve de la césarienne dans notre monde moderne.
L'hémodilution est la conséquence de l'augmentation de la volémie qui se fait surtout par une majoration du volume plasmatique et à un degré moindre de la masse des hématies. Cette hémodilution implique également une diminution de la protidémie, augmentant de ce fait la fraction libre des substances ionisées circulantes : agents anesthésiques par exemple. Du fait de l'anémie relative et de la forte consommation dans la circulation fœto-placentaire, la réserve en oxygène est limitée, exposant plus rapidement à l'hypoxie en cas de difficultés d'intubation. L'hypervolémie induite constitue une charge circulatoire pour le système cardiovasculaire destinée à assurer la double circulation fœtale et maternelle. Ce « recrutement » hémodynamique consomme la réserve adaptative maternelle à l'effort avec une tachycardie et une majoration de 30 à 50 % du débit cardiaque de repos. Ainsi, toute contrainte supplémentaire comme une vasodilatation ou une hémorragie, ne pourra pas être assumée avec la même efficacité hémodynamique. Un état d'hypercoagulabilité permettant un contrôle rapide du saignement physiologique après l'accouchement, dans le contexte des suites opératoires de césarienne augmente le risque thromboembolique et nécessite des mesures préventives efficaces. L'augmentation de volume du contenu utérin majore les pressions intra-abdominales avec un risque accru de reflux gastro-œsophagien. Ce reflux sera d'autant plus menaçant que le pH gastrique est plus bas au cours de la grossesse du fait de la sécrétion placentaire de gastrine, et que, même à jeun, il existe un résidu gastrique. Ainsi, plus que toute autre induction anesthésique en urgence, la césarienne expose à une inhalation et, dans ce cas, à un syndrome de Mendelson plus sévère.
L'augmentation du volume et du poids utérins constitue un facteur compressif lors du décubitus dorsal strict. La compression peut être veineuse cave avec pour conséquence une diminution immédiate de la précharge et par voie de fait, du débit cardiaque avec hypotension. Elle peut être aussi aortique (effet Poseiro) sans conséquence hémodynamique maternelle directe mais avec une hypoperfusion utéro-placentaire immédiate, source d'une souffrance fœtale. L'hypoprotidémie favorise la constitution d'œdèmes notamment au niveau de la sphère ORL avec une diminution de calibre de la filière pharyngo-laryngée, exposant aux difficultés d'intubation et favorisant le risque de lésions locales hémorragiques. Un certain degré de macroglossie modifie également les conditions normales d'intubation, majorant l'indice de Mallanpati de 1 à 2 grades par rapport à la situation prégestationnelle. La vascularisation utérine se modifie en cours de gestation avec une allongement et une augmentation de calibre des artères des trois pédicules à destinée utérine (artères ovariennes, utérines et des ligaments ronds). Lors de la délivrance, en cas de rétraction insuffisante de l'utérus, le débit de ces artères, multiplié par 4 en moyenne par rapport à la situation avant grossesse, produit un saignement massif pouvant atteindre 800 mL·min-1.
L'hémodilution et l'hypoprotidémie induite augmentent la fraction libre des agents pharmacologiques administrés comme les anesthésiques, les morphiniques ou les anesthésiques locaux, majorant de ce fait leur efficacité sur leurs récepteurs respectifs. Le risque de surdosage est permanent et doit être anticipé dans le calcul des doses nécessaires. Les traitements utilisés dans certaines pathologies de fin de grossesse peuvent aussi interférer dans la gestion en urgence d'une patiente. Les 
2-mimétiques administrés pour contrôler une menace d'accouchement prématuré, réduisent encore la réserve adaptative à l'effort et exposent à un œdème pulmonaire [8]. Ils peuvent faire le lit d'une inertie utérine. Le sulfate de magnésium et les anticalciques également employés dans les menaces d'accouchement prématuré limitent la contractilité musculaire pouvant favoriser une inertie utérine au même titre que les 2-mimétiques. Ils diminuent aussi de façon non négligeable la pression artérielle notamment lors de l'induction anesthésique du fait de leurs interactions sur le système cardiovasculaire. Ceci est également vrai pour les autres antihypertenseurs utilisés dans le traitement de la pré-éclampsie. Notons enfin que les anticalciques sont inotropes négatifs, même pour les plus sélectifs vasculaires d'entre eux, ce qui peut favoriser la décompensation d'une insuffisance ventriculaire gauche soit dans le contexte d'une valvulopathie soit d'une pré-éclampsie chez la mère âgée [9] [10]. De plus, en cas de surdosage, le sulfate de magnésium peut induire un arrêt cardiorespiratoire lors de l'induction anesthésique [11].
Face à la grande disparité des indications certains proposent une classification en fonction du degré d'urgence [12], cependant l'unité de vue est loin d'être réalisée comme le montrent les études sur la dispersion des indications dans certaines équipes [5] [6].
L'urgence fœtale peut être au premier plan. L'hypoxie fœtale est la voie finale commune de différents mécanismes inducteurs (pathologie funiculaire, hypoperfusion fœto-placentaire, hypertonie utérine, hypoxie maternelle...). Elle sera d'autant plus grave qu'elle survient sur une souffrance préexistante (retard de croissance in utero, pathologie placentaire, post-terme...) et qu'elle ne montre aucune tendance à la rétrocession entre les contractions. Moins fréquemment, l'urgence est aussi maternelle. C'est le cas du décollement placentaire, de la crise éclamptique ou d'une hémorragie utérine (rupture utérine, placenta prævia...). Plus globalement, il est important de garder à l'esprit les situations où une césarienne risque de s'avérer nécessaire au cours du travail : il peut s'agir d'une pathologie du travail (non-engagement, présentation postérieure, fièvre chez la mère, épreuve du travail) ; le problème peut être fœtal (siège, grossesse multiple, macrosomie, anomalies cardio-tocographiques) ; une pathologie maternelle peut être en cause (obésité, diabète, pré-éclampsie et éclampsie, âge maternel avancé). La détection de ces situations à risque, pouvant évoluer parfois très rapidement vers une urgence absolue, permet d'anticiper la demande anesthésique et de prééquiper les patientes (réalisation plus systématique d'une analgésie péridurale en l'absence de contre-indication absolue). Rares deviennent dans ces conditions les situations d'extrême urgence anesthésique et le délai décisionnel permet largement de recourir à des techniques moins hasardeuses (au sens français et anglo-saxon du terme). L'intérêt d'une telle planification est souligné et la nécessité d'une communication obstétricien-anesthésiste pour éviter les situations incontrôlables [1]. En 1990, à Londres, des auteurs ont testé cette hypothèse en formalisant cette communication au moyen de trois « visites de service » quotidiennes de l'obstétricien et du médecin anesthésiste de garde, permettant de détecter les patientes à risque [13]. Sur 360 césariennes consécutives analysées de façon prospective, 87 % pouvaient être prédites de manière fiable et bénéficier d'une péridurale « prophylactique », et 70 % d'une extension de l'analgésie pour permettre une césarienne échappant ainsi à une anesthésie générale. Ces chiffres pourraient sans doute être revus à la hausse du fait de l'extension de la pratique de l'analgésie péridurale et de l'extinction progressive des contre-indications traditionnelles (hypertension, utérus cicatriciel, fébricule sans substratum infectieux...). Si les situations à risque n'ont pas été ou pu être prises en compte, l'absence de cathéter péridural oblige à recourir à une anesthésie générale avec séquence d'induction rapide si l'urgence accorde un délai inférieur à 10 minutes. À l'inverse, la présence d'un cathéter de péridurale permet d'obtenir dans un délai moyen de 4,5 minutes une anesthésie suffisante (niveau T4) dans la majorité des cas après injection en 2 minutes de 23 mL de lidocaïne adrénalinée à 1/200 000e, la totalité de la population testée est anesthésiée dans un délai de 12,5 minutes [14].
Les urgences relatives laissent un délai de plus de 10 minutes pour permettre soit l'extension d'une péridurale analgésiante (cf. supra) soit la pratique d'une rachianesthésie. Ce sont l'état de la mère et celui du fœtus qui autorisent ce délai suffisant : la mère n'est pas sous la menace d'une complication vitale, le fœtus est l'objet d'un risque non imminent ou récupère très bien entre deux ralentissements. Il faut souligner que dans ce contexte cependant, le geste ne doit pas être réalisé par un novice, de sa réussite dépendent deux vies.
Malgré la charge considérable de travail que représente une consultation systématique de toute parturiente, les médecins anesthésistes en obstétrique ont pu ainsi réaliser un gain appréciable en matière de sécurité pour leurs patientes et leurs pratiques. La consultation permet de détecter les situations à risque (risque anaphylactique, risque d'intubation difficile encore que toute parturiente soit une situation à risque dans ce domaine, risque hémorragique par diathèse congénitale, liée à la grossesse ou à une pathologie de novo...), de vérifier la faisabilité d'une anesthésie locorégionale ou sa contre-indication. C'est l'occasion notamment de prévoir les consultations auprès de nos confrères spécialistes de neurologie ou de cardiologie pour cerner les situations et les conseils de gestion de patientes particulières (sclérose en plaques, pathologies vertébrales complexes comme angiome ou hernies discales, cardiopathies congénitales ou acquises...). Les comptes rendus de ces consultations doivent être disponibles en permanence et tenus à jour pour le médecin anesthésiste de garde, afin de simplifier la prise en charge de ces parturientes de jour comme de nuit.
En règle, la césarienne en urgence ne peut pas être prémédiquée du fait du court délai accordé et du risque d'effet à retardement des médications chez la mère plus encore qu'un hypothétique passage placentaire.
Le tamponnement du contenu gastrique par une solution non particulaire de citrate est efficace pour relever le pH gastrique au-dessus du chiffre fatidique de 2,5, ceci peut être obtenu par des médications effervescentes (Raniplex®, Tagamet® effervescents). L'élément anti-H2 de ces préparations (ranitidine ou cimétidine) ne sera efficace qu'une heure plus tard mais permettra alors de couvrir la période de réveil où le risque de régurgitation n'est pas complètement écarté. La vidange gastrique autrefois systématique n'est plus pratiquée, une récente étude allemande, où l'anesthésie générale représente encore 82 % des anesthésies pour césarienne en urgence, montre que 9 % seulement des anesthésistes procèdent encore à une vidange gastrique [15].
L'efficacité réelle des mesures prophylactiques de la maladie thromboembolique (MTE) est en grande partie extrapolée à partir de résultats de travaux portant sur les chirurgies à risque thromboembolique élevé. La césarienne fait partie de ces chirurgies à risque, du fait de la localisation du geste et de l'état d'hypercoagulabilité que constitue la grossesse [16]. Il est possible que l'anesthésie générale ait un effet thrombophile ou plutôt procoagulant par rapport à la rachianesthésie sur la foi des résultats de thromboélastogrammes réalisés dans deux séries de césariennes [17]. L'immobilisation associé à l'absence d'hémodilution dans le groupe sous anesthésie générale peut être un facteur thrombogène supplémentaire. Cela implique une prophylaxie commençant dès le per-partum par une contention élastique correcte, c'est-à-dire n'entravant pas la circulation veineuse par une mise en œuvre défectueuse. Les bas de contention, s'ils s'avèrent moins efficaces en théorie (nécessitant d'être adaptés à la morphologie de chaque patiente) que les bandes élastiques, ont l'avantage d'une grande facilité de mise en place, en soi garantie d'un minimum d'efficacité. L'isocoagulabilité peut-être obtenue par administration de faibles doses d'héparine de bas poids moléculaire soit en période préopératoire ou le plus tôt possible en cours d'intervention en cas d'anesthésie générale en urgence soit dans un délai raisonnable de quelques heures après le retrait du cathéter péridural en cas de locorégionale. Une politique active de lever précoce et dans l'attente une mobilisation ou des contractions statiques au lit peuvent être instaurées. Il n'est pas possible de déterminer quelles techniques s'avèrent les plus efficaces et la mise en œuvre de l'une ou l'autre est souvent affaire d'écoles.
Les techniques d'anesthésie locorégionales ont dû leur expansion à leurs avantages incontestables.
· La future mère est éveillée et peut assister à la naissance. Plusieurs études psychométriques ont été menées tendant à démontrer le caractère traumatisant de toute naissance instrumentale par voie basse ou haute et la culpabilisation de la parturiente [18] [19] [20]. Le fait de participer à la naissance peut, dans ces conditions, être considéré comme un point très positif.
· Un débat s'est établi sur la possibilité de diminution du saignement peropératoire sous anesthésie locorégionale. Les résultats sont encore trop discordants pour pouvoir affirmer avec certitude que cet argument est à verser à l'actif de la locorégionale [7] [21]. Il est certain que la tocolyse induite par les halogénés peut être un facteur favorisant, mais l'utilisation de faibles concentrations inhalées limite cet effet néfaste [21].
· Par analogie avec les résultats constatés en chirurgie orthopédique, un certain degré de protection contre la maladie thromboembolique peut être attendu de l'hémodilution favorisant la rhéologie périphérique et la vasodilatation [17].
Quelques inconvénients sont reconnus à ces techniques et ne peuvent être ignorés.
· Un inconvénient indirect est une certaine déqualification des praticiens quant à la pratique de l'anesthésie générale du fait de la généralisation des techniques locorégionales. Cette déqualification est perceptible sur les résultats épidémiologiques. Il est rapporté que les échecs d'intubation (c'est-à-dire une impossibilité de pratiquer l'intubation sous l'effet d'une dose unique de succinylcholine) augmentent de façon inversement proportionnelle à la pratique de l'anesthésie générale : 1/300 échec d'intubation en 1984 contre 1/250 en 1994, le taux d'anesthésies générales pour césarienne ayant baissé de 83 à 23 % dans ce même intervalle [22]. Ce phénomène est tout à fait perceptible dans les maternités universitaires : le taux d'anesthésies locorégionales est généralement important (90 % de rachianesthésie pour certaines études [23]) ; les césariennes programmées bénéficient quasi systématiquement d'une anesthésie locorégionale ; les césariennes en urgence surviennent dans 60 % des cas en dehors des heures ouvrées. Cela réduit considérablement les occasions pour les internes en anesthésie-réanimation de pratiquer des anesthésies générales sous la conduite d'un senior. Cette situation ne peut aller qu'en s'aggravant : la sécurité des patientes nécessitant le recours le plus fréquemment possible aux techniques locorégionales ce qui est éloigné des préoccupations pédagogiques de la profession.
· L'insuffisance de l'anesthésie viscérale est une cause d'échec, la plupart du temps partiel, mais qui laisse un très mauvais souvenir à la patiente. Ces échecs s'expliquent par la grande variabilité interindividuelle de sensibilité. Généralement une dose plus réduite d'anesthésique local est nécessaire chez la femme enceinte (1,7 mL au lieu de 2 mL pour la bupivacaïne), une dose plus importante expose à un bloc moteur plus étendu. L'adjonction d'un morphinique (morphine, fentanyl ou sufentanil) tend à se généraliser et permet de limiter le bloc moteur tout en réduisant considérablement le risque d'échec [24] [25] [26] [27].
· La toxicité générale des anesthésiques locaux et notamment de la bupivacaïne a été à l'origine de quelques cas mortels d'arrêt cardiaque aux États-Unis dans le milieu des années 1980. Cette toxicité, concentration-dépendante, a toujours été limitée en France par l'utilisation de concentrations plus faibles et pourtant suffisantes. L'arrivée de la ropivacaïne permet encore de diminuer ce risque.
· L'hypotension est directement corrélée au bloc sympathique et est facilement prévenue par un remplissage préalable et l'emploi de vasoconstricteurs de type éphédrine [23] [24] [28] [29] [30]. Cette hypotension est à l'origine d'effets néfastes chez le fœtus qui limitent les bénéfices de la technique [31]. Ce risque est à l'origine de la contre-indication de la rachianesthésie chez les patientes porteuses de valvulopathies sténosantes ou de placenta prævia [10].
· La fréquence et l'intensité des céphalées ont nettement diminué depuis la généralisation de l'usage des aiguilles « pointe de crayon » pour les rachianesthésies, facilitant l'emploi de cette technique en urgence obstétricale [32] [33].
La rachi-péridurale combinée est utilisée dans le cas de la césarienne programmée où elle donne entière satisfaction [27]. Sa place dans le contexte de l'urgence semble cependant marginale en raison du délai nécessaire à sa mise en œuvre.
La situation commande parfois de recourir obligatoirement à une anesthésie générale. Il n'est sans doute pas inutile d'en rappeler quelques principes.
Une dénitrogénation systématique est nécessaire avant induction. Elle se fait au masque sous oxygène pur. Elle peut être le moment privilégié pour le praticien ou son aide qui tient le masque d'aider la patiente à dominer son stress : l'agitation intense qui règne souvent dans un bloc opératoire au cours des urgences obstétricales ne peut être évitée, le ton calme et apaisant du médecin anesthésiste peut être le seul rempart contre la peur-panique de la parturiente. L'induction suivant la séquence rapide est classique : lorsque l'ensemble des champs opératoires est installé, l'administration de l'anesthésique puis de la succinylcholine est faite sous compression cricoïde par manœuvre de Sellick et précède l'intubation non traumatique lorsque les fasciculations ont cessé et que le menton est facilement mobilisable (moins d'une minute en général). La sonde d'intubation est « étanchéifiée » par gonflage du ballonnet. La constatation d'un tracé expiratoire de CO2 sur le capnographe et l'auscultation systématique des deux champs pulmonaires confirment la bonne position de la sonde et précède la remise de la patiente à l'obstétricien qui débute son incision et l'extraction.
Parmi les agents utilisables pour l'induction, trois ont été testés dans une étude italienne : le thiopental, le propofol et le midazolam. Le propofol induit le plus grand nombre d'hypotension, le midazolam nécessite un plus long temps d'induction, augmentant de ce fait le risque d'inhalation et celui de la survenue d'une hypoxie. Seul le thiopental, pourtant le plus ancien agent d'induction, donne entière satisfaction, cumulant profondeur d'anesthésie, rapidité d'induction et effets secondaires limités [34].
Dans le contexte d'une pathologie cardiovasculaire sévère et dans le cas où la césarienne est préconisée plutôt qu'un accouchement par voie basse, le midazolam est certainement préférable au thiopental ou au propofol pour ses effets hémodynamiques moindres, malgré la latence d'effet. Une association midazolam-étomidate est un choix possible dans ce contexte, sachant que les effets de l'étomidate sur la surrénale du nouveau-né sont limités par la faible quantité reçue en dose unique. Il est certain que la réalisation d'une césarienne en urgence sur une cardiopathie évoluée est une situation inconfortable qu'il convient d'éviter par le suivi multidisciplinaire (obstétricien, cardiologue, anesthésiste) de ces patientes en cours de grossesse. Il est possible alors de recourir, lorsque cela est nécessaire, à une césarienne programmée, éventuellement sous anesthésie générale si une anesthésie locorégionale est contre-indiquée. L'induction est similaire à celle de toute anesthésie chez la patiente cardiaque décompensée, associant midazolam, étomidate, morphinique et curare, avec surveillance respiratoire du nouveau-né et assistance ventilatoire si nécessaire [10].
Un cas clinique très démonstratif propose, dans les cas exceptionnels où l'urgence absolue commande un geste sous anesthésie, alors même que la patiente n'est pas pourvue d'un accès veineux, de faire une induction par 8 % de sévoflurane en ventilation spontanée, permettant de compléter l'équipement de la patiente et son intubation après curarisation [35]. Dans le cas rapporté, l'endormissement de la patiente a pris 30 secondes et en 3 minutes l'extraction de l'enfant était réalisée. Quelques minutes peuvent constituer un temps particulièrement précieux pour un obstétricien dans le contexte d'une procidence du cordon, d'un hématome rétroplacentaire ou d'une souffrance fœtale suraiguë.
L'induction faite et la césarienne débutée, l'anesthésie est entretenue, suivant les écoles, par 50 % de protoxyde d'azote associé ou non à un anesthésique halogéné (0,8 à 1 % isoflurane, 1 % sévoflurane) jusqu'à l'ouverture du péritoine. Une curarisation par curare non-dépolarisant facilite l'extraction. Le protoxyde seul est continué jusqu'à l'hystérotomie. L'extraction de l'enfant et le clampage du cordon permettent de compléter l'analgésie par administration d'un morphinique et un approfondissement de l'anesthésie si nécessaire (poursuite des halogénés ou administration d'agents intraveineux). L'antibioprophylaxie peut alors être faite. Ces événements doivent figurer sur la feuille d'anesthésie avec leur exacte chronologie. Après décollement du placenta, la perfusion continue sur les 24 heures suivantes de 20 unités d'ocytocine est débutée. Il faut rappeler que cette dernière possède une effet vasodilatateur et tachycardisant et qu'elle peut induire exceptionnellement une rétention hydrique par effet antidiurétique pour de fortes doses administrées. En fin d'intervention, chez une patiente totalement réveillée et ayant retrouvé ses réflexes pharyngés, l'extubation peut avoir lieu si aucune curarisation résiduelle n'est constatée. L'étude d'Andrews et al. [21] montre que l'anesthésie générale utilisant de l'isoflurane comme agent d'entretien de l'anesthésie est un facteur de risque pour une hémorragie peropératoire : 25 % contre 3 % des patientes ont une baisse d'au moins 5 % de l'hématocrite sans qu'aucune des situations n'ait nécessité de transfusion. En fait, nous rejoignons là le débat sur les études, souvent rétrospectives, impliquant le rôle de l'anesthésie générale dans l'induction du saignement peropératoire en obstétrique, nous avons déjà signalé les difficultés d'une analyse interprétative de ces résultats.
Les césariennes sont plus souvent à l'origine d'hémorragies du post-partum que les accouchements par voie basse. L'inertie utérine est en cause. Celle-ci est facilitée par une délivrance incomplète facilement vérifiable dans ce contexte chirurgical, par la prise de tocolytiques en pré-partum (anticalciques, sulfate de magnésium, 2-mimétiques). Un arbre décisionnel doit être en vigueur dans chaque bloc obstétrical pour ne pas perdre de temps dans la prise en charge de ce type de situation. Devant la persistance du saignement il faut envisager une embolisation en radiologie, si celle-ci se trouve dans un périmètre raisonnable pour envisager le transfert en toute sécurité de la patiente. Devant l'impossibilité de réalisation de cette embolisation, force est de recourir à la dévascularisation progressive de l'utérus suivant la technique décrite par Abdrabbo consistant à ligaturer les trois pédicules artériels de l'utérus au ras de l'organe pour shunter toute suppléance. Plus exceptionnellement à l'heure actuelle, une hystérectomie d'hémostase pour sauvetage maternel est nécessaire [36].
La forme sévère de la pré-éclampsie associe une hypertension artérielle difficilement contrôlable avec hypersensibilité sympathique, hypovolémie et perturbations de la crase sanguine du même type que celles rencontrées dans d'autres microangiopathies ou vascularites (syndrome hémolytique urémique, purpura thrombotique thrombocytopénique). Fréquemment ces formes sévères surviennent tôt dans la gestation et peuvent nécessiter une extraction pour sauvetage maternel ou fœtal. La mise en place « prophylactique » d'une péridurale est à conseiller en l'absence de troubles de coagulation. Elle permettra de mieux contrôler la pression artérielle de la mère sans à coups hypotensifs. Dans ce contexte, la réalisation d'une rachianesthésie est plus délicate exposant à une hypotension sur un fœtus grand prématuré et en souffrance chronique [30]. Un certain degré d'insuffisance ventriculaire gauche est souvent rencontré chez la mère âgée et serait favorisé par un remplissage trop massif [9].
La menace d'accouchement prématuré a vu se développer les moyens d'interrompre ce travail intempestif. Tous les produits proposés ont une incidence sur le système cardiovasculaire. Les 2-mimétiques exposent à une tachycardie et surtout à un risque d'œdème pulmonaire dont la conséquence sera l'hypoxie maternelle et fœtale [8] [9]. Les anticalciques sont de puissants tocolytiques mais avec des effets secondaires très marqués. Le sulfate de magnésium pour être efficace nécessite de très fortes doses pouvant induire chez la mère un véritable syndrome myasthéniforme avec ptosis palpébral, adynamie et grande fatigabilité.
Elle reste une rare éventualité postopératoire pour peu qu'une vigilance permanente et des mesures préventives soient maintenues en post-partum [16] [37]. Son incidence est inférieure à 0,1 ‰ mais est deux fois plus fréquente en post-partum. Elle est cependant la principale cause de mortalité maternelle en Europe. À côté d'autres facteurs de risque comme le groupe sanguin A, les grossesses multiples, les affections cardiaques, l'obésité (BMI > 25), l'âge maternel supérieur à 35 ans ou une délivrance précoce avant 36 semaines d'aménorrhée, la césarienne est un facteur déterminant [37]. Cependant, une attention particulière doit être apportée à la constitution d'une thrombophlébite septique du petit bassin. Celle-ci est favorisée par la grossesse et le mode d'accouchement et associe une thrombose des plexus veineux pelviens avec une surinfection des caillots par la flore commensale devenue pathogène. La flore est souvent mixte associant Echerichia coli, streptocoques aérobies et anaérobies, Bacteroïdes [38]. Bacteroïdes fragilis est souvent impliqué dans ce type de thrombophlébite. La survenue d'une embolie pulmonaire requiert les mêmes mesures thérapeutiques que dans toutes autres chirurgies.
La flore bactérienne commensale se modifie en cours de grossesse avec prolifération des Streptocoques du groupe B et des levures au détriment des Bacteroïdes et des Esherichia coli. La prophylaxie des sepsis pariétaux et de l'endométrite par l'administration d'une dose unique d'antibiotique après le clampage du cordon est une mesure efficace qui s'est peu à peu généralisée depuis une décennie [39]. Une prophylaxie avec une céphalosporine de première ou deuxième génération couvre efficacement le risque infectieux avec des taux de sepsis de paroi de l'ordre de 1,5 % des patientes [39]. L'existence d'une rupture prématurée des membranes de plus de 24 heures, une vacuité utérine incomplète, la pratique de la césarienne elle-même ou de manœuvres instrumentales traumatisantes qui la précédent sont autant de facteurs prédisposant à l'endométrite. Les germes rencontrés peuvent être des commensaux vaginaux devenus pathogènes, dont les Streptocoques non A, Bacteroïdes, Escherichia coli. Plus rares et survenant de façon épidémique sont les infections à Streptocoques du groupe A, très anciennement connues sous le vocable « fièvre du berceau », elles constituent actuellement une nouvelle forme d'infection nosocomiale.
La ponction dure-mérienne lors de la mise en place d'un cathéter de péridurale doit rester un incident rare. Elle survient avec une incidence de près de 13 % pour des médecins en formation pratiquant leurs dix premières péridurales, une incidence de moins de 1 % dans une maternité universitaire est un objectif souhaitable [33]. Cette ponction accidentelle peut induire une rachi-totale si elle passe inaperçue ou être la cause de sévères céphalées dans le post-partum dans 76 % des cas. Le traitement des brèches dure-mériennes par la réalisation d'un blood-patch est efficace dans 92 à 98 % des cas [40] mais peut être à l'origine de syndromes douloureux lombaires résiduels [41] [42] [43] [44]. La fréquence des céphalées dans le contexte de la rachianesthésie a été ramenée à une incidence inférieure à 2 % avec les aiguilles « pointe de crayon » [32].
Une plainte commune en post-partum a trait aux douleurs dorsolombaires ou lombaires. Certaines peuvent être liées à une posture vicieuse sur table, aggravée par le relâchement musculaire lié à l'anesthésie locorégionale. Certaines peuvent être directement liées à la rachianesthésie ou à la péridurale. Une lésion inflammatoire bénigne de type pachyméningite a pu, parfois, être mise en évidence [45]. Ces douleurs sont généralement résolutives en quelques jours [46].
La rachianesthésie est pourvoyeuse de nausées et de vomissements surtout présents en période peropératoire. De multiples publications ont évalué l'efficacité de traitements préventifs ou curatifs. Parmi les méthodes préventives l'acupressure radiale bilatérale semble aussi efficace que le métoclopramide [47]. Notons que l'association granisétron/dexaméthasone est plus efficace que le granisétron seul dans la prévention des vomissements (83 % vs 98 %), sans que l'on puisse en expliquer le mécanisme [48]. Une étude comparative de la prévention des vomissements postopératoires montre une efficacité similaire avec 8 mg d'ondansétron et 0,625 mg de dropéridol (69 vs 75 % sans vomissements contre 31 % avec un placebo) [49].
La pratique d'une césarienne en urgence peut avoir une implication dans l'allaitement maternel, moins par l'administration des agents anesthésiques que par le terrain obstétrical sous-jacent. La réalisation de l'intervention sous anesthésie locorégionale évite d'avoir à se poser la question du passage des agents anesthésiques dans le lait maternel. Les anesthésiques intraveineux et les morphiniques passent dans le lait du fait de leur liposolubilité mais dans les heures qui suivent l'accouchement l'élimination par cette voie est résiduelle et ne peut constituer un risque pour l'enfant. Dans le cadre du traitement de la douleur postopératoire, mêmes pour d'assez fortes doses de morphine administrées (de 40 à 100 mg par 24 heures), la faible biodisponibilité et l'effet « first-pass » hépatique chez le nouveau-né limitent le risque d'effet délétère au cours de l'allaitement [50] [51].
Le terrain obstétrical sur lequel l'indication de césarienne a été portée est certainement plus à même de constituer une contre-indication à l'allaitement. Les agents infectieux constituent une contre-indication variable suivant la nature virale. Le VIH peut contaminer l'enfant tardivement au cours de la grossesse ou lors de l'accouchement, d'où l'indication de césarienne, mais l'allaitement maternel double le risque de contamination. Ce risque est d'autant plus important que l'infection est récente, le stade de la maladie avancé, la charge virale forte et le taux de CD4 faible [52]. De même, l'infection à HTLV1 peut être transmise par l'allaitement et est proportionnelle à la durée de celui-ci [53]. À l'inverse, il semble que la contamination par le virus de l'hépatite C soit dépendante de la réplication virale : une mère positive pour l'ARN viral est contaminante, la négativité de la PCR hépatite C autorise l'allaitement maternel [54]. En présence d'une fièvre postopératoire inexpliquée chez la mère, l'allaitement est-il autorisé ? La réponse dépend de la cause. L'allaitement est temporairement suspendu jusqu'à identification de l'agent pathogène. Si celui-ci passe dans le lait et s'il présente un risque pour l'enfant il faut suspendre l'allaitement jusqu'à guérison. En l'absence de passage ou en l'absence de risque pour l'enfant, l'allaitement est autorisé. C'est le cas des infections du tractus digestif dont le portage est oro-fécal, à condition de renforcer les règles d'hygiène ; des infections ORL courantes où là encore les règles d'hygiène constituent une barrière suffisante ; de l'herpès où la transmission ne se fait que par contact direct mais sans passage dans le lait maternel ; des infections à CMV où le passage dans le lait et la contamination de l'enfant constituent une forme primaire d'immunisation précoce. Dans le cadre de la tuberculose, dont une certaine recrudescence apparaît, la contamination est strictement respiratoire et le nouveau-né ne doit pas rester en contact avec la mère, mais l'allaitement est possible via un tire-lait [52]. Enfin, l'administration d'agents anti-infectieux chez la mère est-elle un obstacle à l'allaitement ? Le passage dans le lait est variable suivant le taux de liaison aux protéines plasmatiques, le taux sérique, la biodisponibilité, la demi-vie et le facteur de concentration plasma/lait. La dose absorbée par l'enfant va être de quelques pour cents et expose à un risque de sensibilisation allergique, à une candidose digestive, à une induction de résistance ou à des errances diagnostiques devant une infection « décapitée ». Le choix de l'anti-bactérien doit viser à minimiser l'absorption par l'enfant mais ne contre-indique pas l'allaitement.
La douleur après césarienne est maximale pendant les 24 premières heures puis s'estompe progressivement en 1 à 2 jours. Différentes approches de l'analgésie postopératoire se sont dessinées dans un passé récent avec deux courants principaux : l'analgésie locorégionale et l'analgésie intraveineuse.
Une rachianesthésie associant anesthésique local et morphinique permet d'améliorer la qualité de l'analgésie postopératoire couvrant notamment avec la morphine la période fatidique des 24 premières heures. Le relais pouvant être pris par l'adjonction d'adjuvants anti-inflammatoires et de paracétamol voire de morphine en PCA ou en administration systématique pour couvrir les deuxième et troisième jours. Un cathéter péridural permet de recourir à une administration en continu d'anesthésique local associé ou non à un morphinique soit en mode perfusion continue soit en mode « contrôlé par le patient ». Cette technique procure certainement une analgésie d'excellente qualité mais au prix d'inconvénients non négligeables : risque d'hypotension, persistance d'un bloc moteur au mieux partiel, voire de dépression respiratoire [55]. Cette solution implique également une éducation de l'équipe d'infirmières du service d'hospitalisation pour une surveillance rapprochée des patientes [56].
L'approche dite multimodale de la prise en charge de la douleur postopératoire apporte des solutions de mise en œuvre plus pratique que les techniques locorégionales. L'association d'AINS, de paracétamol et de morphine soit en PCA soit en administration systématique fractionnée donne entière satisfaction aux parturientes et au personnel soignant dans un grand nombre de maternités [56]. Cependant, l'accent doit être mis sur le risque toujours possible de survenue d'une dépression respiratoire postopératoire sous analgésie, quelle que soit la technique employée, du fait de la grande variabilité de sensibilité des patientes aux morphiniques, notamment dans le contexte du péripartum comme le montrent : les épisodes de désaturation sont plus nombreux avec la technique d'analgésie la plus efficace associant une péridurale per opératoire et une administration de morphine en péridurale en postopératoire [55]. Les trois techniques utilisées cependant (péridurale peropératoire puis morphine péridurale, anesthésie générale puis morphine intraveineuse, péridurale peropératoire puis morphine intraveineuse) sont susceptibles d'en produire, les épisodes de désaturation sont plus brefs et moins nombreux. Cette étude montre l'intérêt d'une surveillance rapprochée postopératoire.
La césarienne en urgence souffre encore d'une grande disparité d'indications suivant l'expérience de l'obstétricien. La pratique d'une anesthésie dans ce contexte constitue un risque de morbidité voire de mortalité maternelle ou fœtale qu'il faut garder à l'esprit même si les incidents ou accidents peranesthésiques tendent à diminuer. Les techniques d'anesthésie locorégionale constituent un moindre risque, dans le cadre d'un acte programmé comme de l'urgence, et la réalisation d'une analgésie péridurale prophylactique dans les situations à risque est un excellent rempart contre cette morbi-mortalité. L'extrême urgence, en l'absence de cathéter de péridurale préalablement implanté, implique le recours à une anesthésie générale toujours à risque et cela d'autant plus qu'une déqualification progressive des praticiens s'installe par diminution de la pratique. Les complications de la césarienne, liées soit au terrain, soit à l'acte chirurgical, soit aux techniques anesthésiques peuvent aussi grever le pronostic maternel et devraient inciter les obstétriciens à réduire leur taux de césariennes. L'analgésie n'est pas un problème insoluble en post-partum, la douleur étant intense le premier jour et non négligeable les deuxième et troisième jours mais restant accessible à un protocole thérapeutique bien codifié. Enfin, la réalisation d'une césarienne même en urgence ne constitue pas en soi un obstacle à l'allaitement maternel qui doit être encouragé.
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