Figure 1. Schéma non exhaustif des causes d'insuffisance circulatoire aiguë, d'après [9] [10].
Conférences d'actualisation 2000, p. 389-408.
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR
Samu 80, département de médecine d'urgence, CHU, hôpital Nord, 80054 Amiens cedex 1, France
Trillat et Patel ont défini le polytraumatisé comme étant un blessé grave atteint d'au moins deux lésions ayant un retentissement majeur sur la fonction respiratoire et/ou circulatoire, d'autres auteurs mettent en évidence la notion d'au moins une lésion vitale [1]. Plusieurs travaux américains, portant sur l'étude des patients décédés suite à une atteinte traumatique, ont relevé l'importance de la qualité de la première heure de prise en charge sur le pronostic vital [2] [3] [4] [5]. Dans le cas du polytraumatisé, la mise en jeu du pronostic vital (immédiate ou à brève échéance) impose une stratégie rigoureuse de prise en charge qui débute dès la phase préhospitalière par les équipes Smur.
En France, la cause la plus fréquente de polytraumatisme reste l'accident de la voie publique et 80 % des polytraumatisés ont une lésion orthopédique dont près d'un quart présenterait une atteinte vertébrale. En revanche, si les 2/3 d'entre eux ont un traumatisme crânien [6], un certain nombre d'études notent l'association peu fréquente d'une urgence hémodynamique et neurochirurgicale [7] [8].
Le polytraumatisme peut être la conséquence d'un choc direct, indirect ou lié à un phénomène de blast (lésions liées à l'effet de souffle avec parfois la présence de brûlures).
Les interférences lésionnelles caractérisent le polytraumatisé et sont de trois ordres :
· Effet de sommation : le pronostic vital peut être mis en jeu à cause de l'association lésionnelle alors que chaque atteinte prise séparément n'aurait pas les mêmes conséquences (hypovolémie suite à l'association de plusieurs foyers de fractures et d'une plaie de scalp...).
· Effet de masquage ou d'occultation : « une lésion peut en cacher une autre ». Par exemple, chez un patient présentant des troubles de conscience, le diagnostic clinique de rupture de viscère creux est plus difficile.
· Effet d'amplification : un traumatisme thoracique peut entraîner une hypoxie qui a des effets délétères chez un traumatisé crânien. La gravité des lésions cérébrales engendre un coma avec troubles de la déglutition et risque d'inhalation de liquide gastrique qui aggrave l'hypoxémie préexistante : c'est la constitution d'un cercle vicieux qu'il convient de rompre [9].
Les conséquences du polytraumatisme sont dominées par l'insuffisance circulatoire aiguë et l'hypoxémie allant jusqu'à l'arrêt cardiorespiratoire.
Le syndrome hémorragique entraînant une hypovolémie absolue est la cause principale d'une insuffisance circulatoire aiguë. La vasoplégie, liée à la perte du tonus sympathique lors d'un traumatisme médullaire siégeant au-dessus de T6, entraîne une hypovolémie relative. La diminution du retour veineux par augmentation de la pression intrathoracique due à un pneumothorax compressif (volontiers révélé lors de l'instauration de la ventilation artificielle), une tamponnade (plaie de cœur...), une défaillance cardiaque (contusion myocardique, décompensation d'une pathologie cardiaque préexistante), la brûlure étendue d'un polytraumatisé suite à explosion, sont autant de circonstances qui engendrent également une insuffisance circulatoire aiguë [10].
L'hypotension artérielle qui en découle entraîne une diminution de la pression de perfusion cérébrale (PPC), contribuant ainsi à l'ischémie cérébrale. Chez le patient qui a un traumatisme crânien associé, c'est l'hypotension qui est la plus fréquente et la plus délétère des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS) [11].
Dans le cadre d'une perte du volume sanguin, la chute de pression artérielle est compensée dans un premier temps par la mise en jeu des baroréflexes haute pression, entraînant une réaction sympathique majeure avec augmentation des résistances systémiques par vasoconstriction adrénergique. De plus l'hypotension artérielle stimule l'activité rénine-angiotensine qui augmente l'action sympathique. La mise en jeu de ces phénomènes de compensation rend les valeurs de la pression artérielle peu significatives à ce stade (malgré ces phénomènes, il existe une diminution du débit cardiaque).
Dans un second temps, les résistances périphériques s'effondrent avec apparition d'une hypotension artérielle majeure. Une bradycardie peut être contemporaine de cette phase et ne doit pas être considérée comme un signe de choc irréversible [12].
Chez le polytraumatisé, les mécanismes compensatoires peuvent être altérés. Ainsi, l'interprétation des chiffres de pression artérielle et de fréquence cardiaque est complexe pour pouvoir affirmer la présence ou l'absence d'un syndrome hémorragique lors d'un traumatisme crânien grave. Les lésions médullaires cervicales ou dorsales hautes associées peuvent, en elles-mêmes, induire une hypotension par vasoplégie [13].
Enfin, l'hypothermie (éventuellement favorisée par une intoxication éthylique) va aggraver l'hypovolémie [14] (figure 1).
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Le traumatisme thoracique engendre une hypoxémie pouvant être liée à quatre facteurs essentiels : la douleur qui limite l'ampliation thoracique (fractures costales), les troubles de la mécanique ventilatoire (volet thoracique), les épanchements pleuraux (hémo- et/ou pneumothorax) et la contusion pulmonaire avec l'apparition retardée d'un œdème interstitiel.
Lors d'un traumatisme crânien induisant un coma (score de Glasgow < 8), l'hypotonie musculaire induit une chute de la langue en arrière et un affaissement de la filière pharyngolaryngée entraînant une obstruction des voies aériennes supérieures. De plus, la diminution, voire l'abolition des réflexes de sécurité (déglutition, toux) augmente le risque d'inhalation bronchique chez ce blessé. Ces deux phénomènes, auxquels peut s'associer une hypoventilation, d'autant plus nette que le score de Glasgow est bas, induisent une hypoxémie qui aggrave les lésions cérébrales [15].
Dans les cas de traumatismes maxillo-faciaux, l'obstruction des voies aériennes supérieures par des corps étrangers (débris osseux, dentaires, prothèse, gravier...) peuvent entraîner une véritable asphyxie.
Enfin, toute lésion médullaire située au-dessus de C4 (émergence des nerfs phréniques) implique une paralysie diaphragmatique avec apnée (figure 2).
Le système français est fondé sur la présence d'une équipe médicale dans les ambulances du Smur (médecin senior et infirmier) alors que le système anglo-saxon repose sur les « paramedics » formés à l'advanced trauma life support (ATLS) : les résultats des études américaines ne sont donc pas toujours transposables à notre réalité [16]. Une étude récente a néanmoins montré que l'accueil des polytraumatisés dans un centre français donnait des résultats comparables aux résultats nord-américains [17].
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La controverse scoop and run versus field stabilization demeure. Certains auteurs anglo-saxons préconisent un choix entre les deux méthodes en fonction de la situation : scoop and run lors d'hémorragie massive, de plaie pénétrante thoracique..., field stabilization pour les traumatismes crâniens graves, obstruction des voies aériennes [18] [19]. Dans d'autres pays, le choix de la méthode est fonction de la qualification des équipes préhospitalières et l'absence de qualification favorise le scoop and run [20]. La mise en condition des traumatisés sur le terrain par des équipes entraînées semble améliorer le pronostic [21]. Ainsi, en France, la présence d'un médecin au sein de l'équipe du Smur est un élément déterminant dans le choix d'une stratégie qui repose sur un réel diagnostic médical et non sur l'application de protocoles stéréotypés par des non-médecins. On note également une différence de succès des gestes techniques : pour l'intubation difficile par exemple, la comparaison des résultats français (0,5 % d'échecs en moyenne) aux résultats américains (7,5 % en moyenne) est en faveur de la constitution d'une véritable équipe médicale en milieu préhospitalier [22].
Cependant, le facteur « temps » reste important et dans certaines circonstances (hémorragie non contrôlable, hématome extradural...), la nécessité d'un traitement chirurgical dans les plus brefs délais doit toujours être à l'esprit du médecin qui coordonne l'intervention [23] [24] [25]. La prise en charge optimale implique la présence d'une équipe médicale entraînée favorisant la réalisation de gestes thérapeutiques pertinents et adaptés pour qu'ils ne soient pas synonymes « d'excès thérapeutiques » et de perte de temps [26].
Les équipes médicales extrahospitalières ont donc pour objectifs : a) d'identifier les détresses vitales et réaliser les gestes adaptés ; b) d'effectuer un bilan lésionnel « de la tête aux pieds » et instaurer les thérapeutiques complémentaires nécessaires, en luttant contre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie...) ; c) de décider de l'évacuation vers un service d'accueil des urgences, au plateau technique approprié, en accord avec la régulation du Samu ; d) de surveiller le blessé et poursuivre les soins pendant le transport.
Si les secouristes professionnels précèdent l'arrivée d'une équipe médicalisée, ils doivent, après un bilan initial rapide : a) arrêter une hémorragie externe ; b) assurer la liberté des voies aériennes d'un patient (subluxation du maxillaire inférieur, parfois extraction digitale de corps étrangers buccopharyngés suivie d'une aspiration soigneuse...) ; les gestes sont effectués en maintenant la rectitude du rachis et la pose d'un collier cervical de taille adaptée, en conservant la tête en position neutre, sans traction, est impérative [27] ; c) instaurer une oxygénothérapie (6 à 8 L · min -1).
Une réanimation cardiopulmonaire est entreprise sans délai si le blessé est en arrêt cardiorespiratoire. Il est à noter que les normes du secourisme français sont actuellement révisées pour prendre en compte les dernières recommandations de l'European Resuscitation Council (ERC) [28].
Sauf cas exceptionnel (afflux de victimes, risque persistant...), le relevage ou le dégagement d'un blessé polytraumatisé ne s'effectue jamais sans présence d'une équipe médicale. À son arrivée, l'évaluation des fonctions vitales et leur prise en charge immédiate restent l'objectif prioritaire. Si des gestes d'hémostase ont été débutés par l'équipe de secouristes, ils seront poursuivis sous couvert de l'équipe Smur.
En fonction de l'état du patient, il faut donc envisager dans un premier temps la prise en charge d'une insuffisance circulatoire aiguë et la prise en charge d'une insuffisance respiratoire aiguë.
Face à un patient en arrêt cardiorespiratoire, les équipes médicales effectuent une réanimation cardiorespiratoire classique en appliquant les recommandations de l'ERC (la recherche étiologique de l'arrêt cardiorespiratoire permet une réanimation adaptée : remplissage du patient en hypovolémie majeure, décompression d'un pneumothorax suffocant...). Nous ne traiterons pas ce sujet dans ce travail.
Le choc hypovolémique hémorragique étant la principale cause de mortalité et morbidité des traumatisés, nous traiterons essentiellement de ce sujet bien que d'autres causes peuvent être évoquées dans le cadre de l'insuffisance circulatoire aiguë [29] (figure 1).
La sous-estimation fréquente d'une hypovolémie, dans un contexte de prise en charge préhospitalière difficile, est le piège qui doit toujours rester à l'esprit des équipes médicales.
Les signes cliniques sont parfois évidents (pâleur des téguments, élévation de la fréquence cardiaque, hypotension artérielle, temps de recoloration capillaire > 2 s, points d'appels hémorragiques : plaie vasculaire avec saignement extériorisé, défense abdominale...). Un trouble du comportement peut parfois accompagner ces signes (agitation, confusion, prostration...). Cependant, comme précisé dans le chapitre consacré à la physiopathologie, les chiffres de pression artérielle peuvent être maintenus dans les limites de la normale grâce aux mécanismes compensateurs, et l'intrication des pathologies (en particulier crânienne) et des tares associées (souvent méconnues en période préhospitalière) rend difficile l'interprétation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.
La mesure immédiate de la fréquence cardiaque et des pressions artérielles systolique et diastolique par la méthode auscultatoire reste néanmoins l'un des premiers gestes à effectuer : une chute de pression artérielle avec une tachycardie étant un signe évident d'hypovolémie. Une pression artérielle différentielle pincée (< 35 mmHg), liée à un maintien d'une pression artérielle diastolique par la vasoconstriction, est un indicateur de choc hypovolémique ou cardiogénique [30]. L'effondrement de la pression artérielle, qui signe le dépassement des mécanismes de compensation, interviendrait pour une perte sanguine supérieure à 30 % de la volémie [13].
La mise en place d'un oxymètre de pouls est systématique et, dans ce contexte, l'absence d'onde de pouls signe une vasoconstriction périphérique en relation avec une hypovolémie importante ou/et une hypothermie [31] [32].
Le temps écoulé avant la prise en charge médicale, l'âge et si possible les antécédents ainsi que les traitements en cours (bêtabloquants...) et les notions d'intoxication (éthylique...) sont des données à prendre en compte pour évaluer l'hypovolémie [33].
La pose de deux cathéters courts de gros calibre (14 à 16 G) dans le réseau veineux périphérique est impérative dans le cas d'une hypovolémie. Le choix du site de ponction est effectué en fonction des circonstances (difficultés d'accès, état veineux...). En cas d'échec, la ponction de la veine fémorale avec la chemise externe d'un introducteur type Désilet est préconisée [33]. Les voies centrales ont un débit moins important et ne sont que des solutions extrêmes ; leur choix dépend de l'expérience de l'opérateur (la voie jugulaire est peu utilisée à cause du risque de mobilisation d'un traumatisme cervical). Malgré l'urgence et la difficulté de la situation extrahospitalière, l'asepsie cutanée préalable à la pose d'un accès veineux ne doit pas être négligée [34]. Le prélèvement sanguin en vue d'un groupage est systématique, parfois son acheminement vers l'hôpital précédera celui du patient.
Une hémorragie entraîne une diminution du transport artériel de l'oxygène (TaO2) et donc un risque d'hypoxie tissulaire par diminution du débit cardiaque et du contenu artériel en oxygène (CaO2). L'expansion volémique a une action favorable sur le débit cardiaque et le TaO2 peut être maintenu jusqu'à un hématocrite de 25 % par hémodilution chez un sujet normovolémique [20].
Face à une hémorragie incontrôlable, le but du remplissage est « d'assurer la survie du patient dans l'attente du geste d'hémostase » et d'éviter l'hypoxie tissulaire mais on ne se fixera pas comme objectif la restauration d'une volémie « normale » qui pourrait ne jamais être atteinte et retarder le geste chirurgical [20] [33].
Ainsi, la normalisation de la pression artérielle moyenne (PAM) ne semble plus aujourd'hui le but à atteindre. Des études expérimentales et cliniques semblent montrer que le remplissage visant à rétablir une pression artérielle normale, augmente le volume sanguin perdu par aggravation du saignement au niveau de la plaie vasculaire, dilution des facteurs de coagulation, diminution de la viscosité sanguine et retard du geste d'hémostase [35] [36] [37]. Les études cliniques concernaient des patients ayant des traumatismes pénétrants (sujets fréquemment jeunes) sans lésions crâniennes associées [37]. Les recommandations pour la pratique clinique (portant sur le remplissage vasculaire au cours des hypovolémies) ne prennent pas en compte les notions d'hypotension permissive (permissive hypotension) ou de réanimation différée (delayed resuscitation), proposées dans les études précédemment citées [13].
Le niveau de tension à atteindre reste variable selon les auteurs. Certains fixent comme objectif l'obtention d'une pression artérielle systolique (PAS) d'environ 80 à 90 mmHg dans l'attente du geste chirurgical (PAM > 45 à 50 mmHg) et proposent donc une hypotension artérielle contrôlée dans le cas de traumatisme pénétrant, de plaie vasculaire incontrôlable (hémopéritoine ou hémothorax évolutif...) [31] [38]. Le niveau recommandé en pratique clinique est de l'ordre de 70 à 80 mmHg pour la PAM « sans viser la normalisation » tout en précisant que « la mise en œuvre préhospitalière ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale » [13].
Lors de lésions crâniennes et/ou médullaires associées à l'hypovolémie, une pression de perfusion cérébrale supérieure à 70 mmHg est indispensable [39]. La nécessité d'une PAS supérieure à 90 mmHg (chiffres au-dessous desquels, on note l'aggravation des lésions cérébrales n'est pas discutée. Les chiffres de 110 à 120 mmHg de PAS sont préconisés pour maintenir une PAM au moins égale à 90 mmHg [13] [27] [37] [40].
À ce jour, il n'existe pas d'étude clinique définitive permettant de choisir entre cristalloïdes et colloïdes pour le remplissage vasculaire. Les anglo-saxons ont choisi les cristalloïdes (sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %), Ringer Lactate) en première intention, compte tenu de leur absence d'effets secondaires [41]. Le Ringer Lactate est le plus employé mais est contre-indiqué en cas de traumatisme crânien ou médullaire grave (soluté hypotonique : œdème), d'insuffisance hépatique (risque d'acidose lactique) et d'hyperkaliémie [13]. Cependant le volume de cristalloïdes à perfuser est 3 à 4 fois supérieur à celui des colloïdes pour une correction volémique identique avec un délai d'action plus important.
En conséquence, lorsqu'un remplissage rapide est indiqué (signes cliniques évidents, perte volémique supérieure à 20 % du volume sanguin, PAS < 80 mmHg), il paraît logique de commencer d'emblée par les colloïdes qui ont un pouvoir expandeur supérieur aux cristalloïdes. Le choix entre les gélatines fluides modifiées (Plasmion®) et les hydroxyéthylamidons de bas poids moléculaire (HEA) est en faveur de ces derniers en raison des risques d'effets secondaires moindres (origine végétale et non bovine, peu d'accidents anaphylactoïdes) et d'une efficacité qui semble plus importante [13] [42] [43]. À ce jour, la posologie retenue par l'AMM est limitée à 33 mL · kg -1 · j -1.
Dans les cas où la perte sanguine estimée est inférieure à 20 % du volume circulant, les cristalloïdes sont perfusés en première intention.
Lorsque l'hypovolémie n'est pas évidente, l'épreuve de remplissage est nécessaire, mais les données actuelles de la littérature n'indiquent pas de schéma-type. Les recommandations pour la pratique clinique proposent 50 à 200 mL d'un colloïde ou 200 à 600 mL d'un cristalloïde en 10 à 15 minutes [13].
Les solutés glucosés n'ont aucune indication pour la prise en charge préhospitalière des polytraumatisés et l'utilisation de l'albumine à 4 % pour les femmes enceintes polytraumatisées reste à discuter [13] [44]. Les solutions salées hypertoniques (NaCl : 75 g · L-1) pourraient trouver leur indication dans les traumatismes crâniens avec choc hémorragique, mais leur évaluation est encore en cours [45] [46] (tableau I).
La transfusion sanguine est de pratique exceptionnelle en milieu préhospitalier et ne trouve sa place que dans le cadre d'une désincarcération longue d'un patient avec un choc hémorragique. Au mieux, la mesure de l'hémoglobine par un hémoglobinomètre sur le terrain permet de poser l'indication d'une transfusion (taux d'hémoglobine inférieur ou égal à 7g · 100 mL-1, hématocrite à environ 30 %) [13] [47] [48]. Cependant, en cas de saignement important avec une hypovolémie de constitution rapide, les valeurs lues peuvent être faussées. La transfusion est donc guidée par la nécessité d'un remplissage massif sans récupération franche de paramètres hémodynamiques satisfaisants lors d'une plaie vasculaire incontrôlable, dans le cadre d'une désincarcération dont la durée prévisible est incompatible avec la survie du patient sans apport d'érythrocytes. Cet apport s'effectue sans déroger aux conditions de sécurité et aux règles de traçabilité avec des concentrés globulaires O Rhésus négatif (ou isogroupe isorhésus si l'acheminement peut être rapide) [33]. L'autotransfusion dans le cas d'un hémothorax drainé lors d'un traumatisme pénétrant est une solution de sauvetage.
Lorsque la PAS reste effondrée malgré un remplissage rapide et que les volumes perfusés sont déjà importants, le recours aux amines pressives est indiqué [50]. Il est à noter que dans le cas des traumatisés crâniens, le maintien d'un hématocrite supérieur à 25-30 % impose de limiter l'emploi des colloïdes à 30 mL · kg -1. L'absence de correction d'une hypotension artérielle peut alors justifier un recours plus rapide aux vasoconstricteurs [24] [50] (tableau II).
Dans le cas d'un traumatisme sous-diaphragmatique avec hypovolémie importante, le pantalon antichoc est installé sur le matelas à dépression avant le relevage du patient, permettant sa pose sans être gonflé dans un premier temps. En cas d'échec du remplissage et de PA effondrée, le pantalon antichoc est gonflé, réalisant ainsi une compression du système artériel sous-diaphragmatique. Le traumatisme abdominal avec hémorragie incontrôlable, les saignements liés à une fracture du bassin ou les hématomes rétropéritonéaux (effet hémostatique) avec choc hémorragique sont les indications essentielles à son utilisation. Les pressions de gonflage seront alors de 60 à 80 mmHg en commençant par le gonflage des segments au niveau des membres inférieurs, sous couvert d'une intubation sous sédation et ventilation artificielle [51][33] . Les lésions sus-diaphragmatiques sont des contre-indications à son emploi.
Les causes directes ou indirectes de détresse respiratoire sont résumées sur la figure 2.
En règle générale, le diagnostic clinique est aisé, cependant l'apparition de la cyanose est inconstante si le patient est en anémie aiguë [9]. Comme précisé en début de chapitre, la liberté des voies aériennes chez le traumatisé inconscient est le premier geste à réaliser (tout en maintenant la rectitude du rachis). Une oxygénothérapie (6 à 8 L · min -1) est instaurée. La mise en place d'un oxymètre de pouls fait partie des gestes systématiques. Une désaturation franche (une SpO2 < 90 % soit une PaO2 < 60 mmHg) est un signe évident de détresse respiratoire, mais la vasoconstriction liée à une éventuelle hypovolémie et/ou hypothermie limite la fiabilité de la lecture de l'appareil [31].
La détresse ventilatoire ou cardiorespiratoire quelle que soit la cause est une indication formelle à l'intubation endotrachéale. L'état de choc et le traumatisme crânien avec un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 imposent également une intubation. Dans ce dernier cas, elle est nécessaire pour protéger les voies aériennes contre le risque d'inhalation de liquide gastrique par perte des réflexes de déglutition et pour lutter contre l'hypoxie et l'hypoventilation qui augmentent la pression intracrânienne (PIC,) déjà élevée chez le traumatisé crânien [52] [53] [54] [55]. Si un traumatisme crânien de gravité modéré est accompagné de lésions thoracoabdominales graves, d'un traumatisme facial, de convulsions ou de détérioration rapide du niveau de conscience malgré un score de Glasgow > 8, l'intubation endotrachéale est également justifiée [56].
La réactivité des voies aériennes ne semble pas être totalement corrélée à la profondeur du coma et un réflexe de toux peut être déclenché par les manœuvres d'intubation [57]. Pour éviter une augmentation de la PIC liée à ce réflexe, il est souvent nécessaire de réaliser une sédation pour un patient qui présente des troubles de conscience même sévères. Enfin, lorsque les posologies des médicaments, nécessaires à une analgésie efficace, exposent à un risque d'hypoventilation (ou d'apnée) ou une perte des réflexes de sécurité : l'intubation endotrachéale sera indispensable.
L'intubation endotrachéale est réalisée par voie orale sous laryngoscopie directe, à l'aide d'une induction en séquence rapide. La préoxygénation, la préparation du matériel d'aspiration et l'installation du patient sous monitorage cardiaque et surveillance hémodynamique sont des préalables indiscutables [58][59] [60]. La suspicion de lésions du rachis cervical (7,8 % des cas dans une étude anglo-saxonne) impose la limitation de la mobilisation de la colonne cervicale [61] [62] [63]. Ainsi, la réalisation de l'intubation s'effectue au mieux avec trois opérateurs (maintien de la rectitude du rachis après retrait de la partie antérieure du collier cervical, manœuvre de Sellick et intubation sous laryngoscopie directe) [64] [65]. Lors de la manœuvre de Sellick, un risque d'aggravation de fractures cervicales basses particulièrement instables a été évoqué par certains auteurs [55] [61]. Dans ce contexte, on peut également préconiser une intubation vigile avec les mêmes précautions concernant le rachis.
L'analgésie-sédation du polytraumatisé en milieu extrahospitalier est une pratique à risque. En effet, très souvent le patient ne peut répondre aux questions (troubles de la conscience, agitation...). Cependant, lorsque cela est possible, l'équipe médicale ne doit pas se priver de renseignements précieux sur les antécédents, les traitements en cours, les allergies éventuelles... De plus, l'heure du dernier repas est souvent inconnue et le traumatisme, la douleur intense, l'anxiété engendrent une augmentation du temps d'évacuation gastrique. Enfin, les risques de régurgitation et de vomissements sont importants dans cette situation de stress [66] [67] [68]. Ainsi, quelle que soit l'heure de son dernier repas, le patient doit être systématiquement considéré comme un patient à l'estomac plein.
Pour l'induction en séquence rapide, les médicaments employés sont choisis en fonction de leur rapidité d'action et de leur faible retentissement hémodynamique : l'étomidate et la kétamine répondent à ces critères [58].
La tolérance cardiovasculaire de l'étomidate dans le cas d'un état hémodynamique précaire, sa rapidité d'action et sa brièveté en font un médicament de choix. Il diminue la consommation d'oxygène cérébrale ainsi que la pression intracrânienne, tout en respectant la pression de perfusion (sans diminution de la PAM) [69] [70] [71]. L'indication de la kétamine peut être posée (tolérance hémodynamique, analgésie de surface), cependant son emploi est habituellement proscrit pour les traumatisés crâniens graves en raison du risque d'augmentation de la pression intracrânienne. Actuellement son éventuelle action antagoniste sur les récepteurs N-méthyl-D-aspartate pourrait faire rediscuter cette contre-indication [72] [73] [74].
L'injection d'un curare, à délai d'action court et rapidement réversible, facilite les manœuvres d'intubation et permet la reprise d'une ventilation spontanée en cas d'intubation difficile. Le choix se porte à ce jour sur le suxaméthonium [58] [59] [60] [75]. Ses contre-indications sont connues ; la complication majeure reste le choc anaphylactique et l'injection est donc totalement proscrite lorsqu'il existe des antécédents connus d'allergie à ce produit [76].
L'entretien est réalisé en fonction des paramètres hémodynamiques et l'association fentanyl-midazolam est souvent utilisée. Les produits doivent être prêts à l'emploi dès l'intubation réalisée pour éviter un réveil brutal. Le fentanyl présente en général peu de conséquences hémodynamiques. Chez le patient hypovolémique, on peut parfois noter une diminution de la pression artérielle [77]. Le midazolam est administré en seringue électrique, cependant, compte tenu de ses effets délétères sur le plan hémodynamique, une surveillance étroite de la pression artérielle est impérative [78].
Dans le cas d'un patient à l'état hémodynamique précaire, le midazolam peut être remplacé par l'étomidate ou la kétamine en dose d'entretien. L'action de l'étomidate sur la cortisolémie le contre-indique en perfusion continue de plus de 6 heures, mais cette situation est peu fréquente en milieu préhospitalier.
Tout blessé intubé est ventilé dans un premier temps à l'aide d'un ballon autoremplisseur (avec adjonction d'oxygène) puis d'un ventilateur de transport sous surveillance de la SpO2 et de la PETCO2. L'objectif est d'obtenir une SpO2 > 95 % et une normocapnie. Cependant les chiffres de la PETCO2 sont à considérer avec prudence chez le polytraumatisé hypovolémique, car ils ne semblent refléter les variations de la PaCO2 que dans 40 % des cas. Le réglage du respirateur ne saurait donc reposer sur ce seul paramètre [31].
Les complications essentielles de la ventilation en pression positive sont essentiellement hémodynamiques avec la majoration d'une hypotension artérielle préalable, du fait de l'augmentation de la pression intrathoracique et des effets cardiovasculaires des médicaments employés pour la sédation. Un pneumothorax sous tension, révélé lors de la ventilation par l'augmentation des pressions d'insufflation, par des signes de défaillance cardiaque droits, parfois par un emphysème sous-cutané, peut nécessiter une décompression d'urgence par exsufflation [49].
À chaque étape de la prise en charge du blessé, lors de toute manipulation, le branchement des circuits, les pressions d'insufflation, la position de la sonde, les valeurs de l'oxymètre de pouls et du capnographe font l'objet d'une attention particulière. Dans le cas d'une désincarcération, si la durée des manœuvres de sauvetage n'est pas excessive, la ventilation au ballon sera poursuivie en attendant l'extraction du patient.
Dans le cas du patient incarcéré, une intubation de sauvetage ne peut pas être différée en cas de détresse. À l'inverse, on peut discuter le moment de l'intubation lorsque celle-ci n'est indiquée que par la profondeur du coma ou le niveau nécessaire de l'analgésie et/ou de la sédation. On doit alors mettre en balance la nécessité de cette intubation et la temporisation de celle-ci après extraction du blessé pour la réaliser en décubitus dorsal dans de meilleures conditions. Ce choix est guidé par l'accès aux voies aériennes, la prédiction d'une intubation difficile, la position du blessé et les manœuvres de sauvetage (favorisant les régurgitations, entraînant une hypoventilation...), la durée de la désincarcération et la présence ou non de signes axiaux chez le traumatisé crânien.
Pour un patient comateux, assis, sans signe de décortication ou de décérébration et sans hypoventilation, il est préférable, lorsque la désincarcération va être rapide, de temporiser l'intubation pour la réaliser dans les meilleures conditions en décubitus dorsal (tableau III).
Les équipes de terrain doivent recueillir auprès des témoins, des données concernant l'état de conscience initiale du patient. Ces informations doivent être colligées et transmises ; elles sont précieuses car souvent uniques.
Le score de Glasgow doit normalement être évalué après correction de l'hypoxémie et de l'hypotension, en utilisant des stimulations nociceptives validées (pression sus-orbitaire, appui du lit de l'ongle avec un stylo). Sur le terrain, la fiabilité de la cotation est variable avec une surestimation fréquente de la gravité des lésions [79]. On admet que cette attitude n'est pas dommageable pour le patient et la simplicité d'emploi du score, malgré ses biais, facilite les transmissions entre les intervenants [65].
Une hypotension artérielle n'est jamais liée à un traumatisme crânien isolé et si l'état hémodynamique ne nécessite pas un remplissage rapide, le soluté de choix est le NaCl à 0,9 %.
La nécessité d'une correction précoce des facteurs d'ACSOS (hypotension et hypoxie) a été décrite dans les chapitres précédents [80].
Le bilan lésionnel est réalisé dans un premier temps avant le relevage du patient et le traitement de la douleur commence juste après cette première évaluation.
Les manœuvres de ramassage s'effectuent en respectant la rectitude du rachis jusqu'à l'installation du patient sur le matelas à dépression. Ce dernier est moulé de chaque côté du blessé, empêchant tout mouvement (y compris la mobilité latérale de la tête). On prend soin de laisser les deux extrémités dégagées (sommet du crâne et pieds) pour éviter une compression longitudinale du rachis lors de la rétraction du matelas pendant l'instauration du vide.
Le bilan lésionnel initial est systématiquement réévalué dans l'ambulance dans laquelle une ambiance chauffée permet le déshabillage complet du polytraumatisé.
L'examen clinique s'effectue de la tête aux pieds (top to toe [19]) à la recherche des points d'impacts objectivés par la présence d'hématomes, de contusion, de plaies, de déformations visibles, d'un saignement passé initialement inaperçu, d'un soulèvement asymétrique de la cage thoracique... La palpation soigneuse, segment par segment, complète l'inspection (douleur élective chez le patient conscient, défense abdominale peu évidente chez le blessé comateux, déformation...). La palpation des gros troncs artériels (des pouls périphériques en cas de lésions de membres), des fosses lombaires ainsi que la pression des ailes iliaques à la recherche d'une fracture du bassin ne doivent pas être oubliées. L'auscultation pulmonaire et cardiaque complète ce bilan ainsi qu'un examen neurologique succinct pour reconsidérer le score de Glasgow, évaluer les réflexes pupillaires, rechercher des signes de localisation. De plus, un électrocardiogramme est réalisé face à tout traumatisme thoracique.
Quelques points particuliers méritent d'être soulignés.
· Le recueil de données sur l'état initial des blessés décrit par les témoins et sur le mécanisme du traumatisme est indispensable.
· Les plaies de scalp sont parfois responsables de spoliation sanguine importante et peuvent impliquer une suture rapide avant le départ pour arrêter le saignement. On ne néglige pas les épistaxis postérieures responsables des mêmes conséquences et qui nécessiteront parfois un tamponnement postérieur (à l'aide d'une sonde de Foley par exemple).
· La fréquence du traumatisme cervical chez le traumatisé crânien impose la rectitude du rachis [61], mais il existe une faible proportion de l'association urgence chirurgicale extra- et intracrânienne (0,5 à 2 %) [24].
· Lors de traumatismes thoraciques, il existe des lésions des gros vaisseaux par « cisaillement » lié à la ceinture ou à l'airbag lors de la décélération [81]. La fréquence de rupture du diaphragme (à gauche dans 80 % des cas, présente dans environ 2 % dans les traumatismes thoracoabdominaux sévères) limite les indications du drainage thoracique préhospitalier à un geste de sauvetage [82].
· Lors de lésions d'organes intraabdominaux chez le polytraumatisé, les traumatismes hépatiques sont les plus fréquents après les traumatismes spléniques [83] [84].
· Les contusions myocardiques (fréquemment non diagnostiquées) entraînent une morbidité significative chez le tiers des patients [85].
· L'agitation est fréquente, liée aux phénomènes douloureux, associée à l'angoisse et au stress ressentis face à une situation violente, imprévue, avec la présence d'autres blessés ou patients décédés. Dans le cas du polytraumatisé, l'équipe médicale doit toujours garder à l'esprit que l'agitation peut aussi être la conséquence d'une hypovolémie, d'une hypoxie, d'une hypoglycémie, d'un traumatisme crânien, d'une intoxication...
Dans le cas d'un polytraumatisé, polyfracturé, la douleur est en général intense ou insupportable liée aux multiples foyers de fractures, aux lésions viscérales. « Un polytraumatisé est un blessé qui souffre » [86]. Cette douleur est majorée par la mobilisation des foyers de fractures (agitation - phase de dégagement) et par la compression des zones douloureuses par une éventuelle charge ou lors de l'extraction. Outre les conséquences physiopathologiques de la douleur, particulièrement délétères chez un patient en état précaire et instable, l'angoisse et l'agitation provoquées par les phénomènes douloureux gênent le diagnostic et la thérapeutique. La nécessité de prise en charge de l'ensemble des lésions somatiques d'un polytraumatisé dans un contexte difficile (conditions climatiques, des modalités d'éclairage insuffisantes, une pression psychologique importante : témoins, entourage, nombreux blessés, médias, vision difficile...) ne doit pas faire oublier aux équipes médicales l'importance de l'analgésie [87]. Ainsi, l'appréciation de la douleur doit être systématique pour entreprendre, le plus tôt possible, une thérapeutique adaptée [88].
L'échelle verbale simple (EVS) semble plus facilement utilisable dans ce contexte que l'échelle visuelle analogique ou l'échelle numérique. Cependant, l'EVS est moins sensible et il est important de faire le lien entre l'expression verbale du patient et l'expression physique de sa douleur (attitude, signes cliniques).
L'immobilisation des foyers de fractures (avec parfois réaxation de membre) permet la diminution de la douleur ; elle est donc systématique. L'attelle de traction (type Donway®) pour les fractures de la diaphyse fémorale trouve ici toute sa place.
Les modalités de l'analgésie sont déterminées en fonction de la nécessité ou non de maintenir une ventilation spontanée, les paramètres hémodynamiques et l'intensité de la douleur. Sa mise en œuvre implique une balance constante entre les bénéfices/nécessités et les risques/contraintes comme précisé au chapitre précédent (tableau III).
Ainsi, en ventilation spontanée, compte tenu de son effet analgésique et sédatif, la morphine est le produit préconisé par la conférence d'experts. Facilement utilisable, à doses titrées avec risque de dépression respiratoire faible, la morphine est administrée par méthode de titration, selon les recommandations. Le fentanyl n'a pas été recommandé, bien qu'utilisé de longue date en milieu préhospitalier par un certain nombre d'équipes [58]. Cependant, aucune étude ne semble avoir été menée pour évaluer une analgésie au fentanyl comparé à la morphine en ventilation spontanée (maniabilité, effets secondaires, efficacité...) et une évaluation prospective documentée est donc nécessaire [89].
L'association midazolam-morphine peut être discutée si une agitation persiste malgré une analgésie bien conduite (l'association midazolam-fentanyl n'étant pas recommandé à cause des effets dépresseurs respiratoires), mais une évaluation en pratique préhospitalière doit, là encore, être envisagée.
Quelle que soit la stratégie adoptée, les conditions de sécurité sont respectées (matériel d'aspiration, d'intubation et de ventilation à portée de main, surveillance hémodynamique, oxymétrique et électrocardioscopique).
L'analgésie locorégionale (bloc iliofascial) trouve ses limites dans ce contexte de polytraumatisme avec troubles fréquents de la conscience.
Dans le cas où le niveau d'analgésie-sédation nécessaire impose une intubation endotrachéale, cette dernière sera réalisée au mieux à l'aide d'une induction en séquence rapide, comme indiqué dans le chapitre consacré à l'intubation [58].
L'installation d'une hypothermie est fréquente chez le patient polytraumatisé. Elle est favorisée par de nombreux facteurs tels la température extérieure et la durée de l'intervention dans cet environnement, le traumatisme médullaire, l'état de choc, le traumatisme crânien avec atteinte des centres thermorégulateurs hypothalamiques, l'ingestion d'alcool, le remplissage vasculaire massif ou les produits anesthésiques. De plus, la pharmacocinétique des produits anesthésiques est modifiée par l'hypothermie qui entraîne une augmentation de la concentration plasmatique et un ralentissement du métabolisme et de l'élimination [90] [91] [92]. Enfin, l'hémoconcentration qu'elle induit peut fausser les valeurs de l'hématocrite d'un blessé qui saigne [14].
La mise en place de couverture (de laine, de survie) est impérative (y compris pendant une désincarcération). Des manchons de protection pour solutés de perfusion peuvent éviter la déperdition calorique des liquides perfusés dans des climatiques difficiles. Enfin certaines équipes disposent de systèmes de réchauffement de gaz inspirés.
Le transport vers un service d'urgence adapté s'effectue dès que les détresses vitales sont prises en charge, l'analgésie et l'immobilisation des foyers de fractures sont réalisées. Dans le cas d'une instabilité hémodynamique, il est recommandé d'essayer de stabiliser la pression artérielle pendant 15 à 20 minutes [13]. Cette notion de temps doit être corrélée au T0 du début de remplissage, qui s'effectue en général alors que le patient est sur la route ou encore incarcéré dans son véhicule et ne doit donc pas retarder un geste d'hémostase. Les modalités de surveillance sont à rapprocher des recommandations pour les transferts interhospitaliers [93]. Par rapport au transport terrestre, le transport héliporté allie confort et rapidité et doit être privilégié en fonction de la distance et des conditions météorologiques [94]. Compte tenu de l'évolutivité des lésions traumatiques, une réévaluation du bilan initial est systématique au cours du transport (score de Glasgow, auscultation répétée des champs pulmonaires en cas de traumatisme thoracique, palpation abdominale...).
La prise en charge d'un blessé polytraumatisé s'effectue par une équipe pluridisciplinaire alertée par le médecin régulateur du Samu. L'orientation se fait en concertation avec le Samu en fonction de l'état clinique du patient et de la filière de soins prédéterminée dans chaque département. Il n'existe actuellement pas de réel consensus sur la stratégie de régulation médicale.
Dans le cas d'instabilité hémodynamique avec saignement non contrôlable, associée à un traumatisme crânien grave, la probabilité d'intervention chirurgicale extra- et intracrânienne étant faible, la priorité pourrait être donnée à la réalisation d'un geste d'hémostase d'urgence. Ainsi, le patient devrait être dirigé vers le centre hospitalier le plus proche au plateau technique adapté [95]. Cette priorité est discutée s'il existe des signes de localisation. En effet, le pronostic semble meilleur si une chirurgie de décompression est réalisée dans les 70 minutes qui suivent l'apparition d'une anisocorie et diminue sensiblement après 90 minutes [24].
Dans les autres cas, la réalisation d'une scanographie peut s'effectuer dans un second temps. La généralisation des transferts d'images devrait permettre d'éviter des transferts secondaires, mais l'évaluation de cette procédure n'a pas encore été réalisée [96].
La mise en place progressive d'hélicoptères sanitaires dans les départements facilite les décisions d'orientation du médecin qui décide en fonction du temps de vol.
À l'arrivée au centre hospitalier, l'équipe médicale prend le relais de l'équipe Smur, assurant une continuité des soins de réanimation et de l'analgésie.
La qualité de la prise en charge médicale préhospitalière d'un polytraumatisé repose sur une stratégie codifiée : le bilan des fonctions vitales avec la prise en charge d'une insuffisance circulatoire et/ou respiratoire aiguë sont les premiers principes. Le bilan lésionnel avec la réalisation de gestes complémentaires suit cette première étape. La réalisation d'une analgésie est fondamentale, mais le choix de ses modalités doit tenir compte de la balance entre les risques et les bénéfices pour que la stratégie soit pertinente. Sans sombrer dans la notion du « scoop and run », il est évident que cette mise en condition doit être faite rapidement par une équipe entraînée comprenant au minimum un médecin urgentiste et un infirmier. Les critères de surveillance pendant le transport sont conformes aux recommandations déjà établies. Enfin, en fonction des données cliniques, l'orientation du polytraumatisé est décidée en concertation avec le médecin régulateur du Samu selon les particularités départementales et les filières de soins déterminées.
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