Conférences d'actualisation 2000, p. 307-317.
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR

Les morphiniques en milieu obstétrical

R. Torrielli, S. Kollen, A. Bouju

Département d'anesthésie-réanimation IV, hôpital Pellegrin, CHU, 33076 Bordeaux cedex, France

De la conception à l'allaitement, les morphiniques sont présents dans le contexte obstétrical. Leur utilisation est ancienne dans les salles d'accouchement, en particulier par voie intramusculaire. Ce mode d'administration n'est pas complètement abandonné, malgré ses nombreux inconvénients et dangers. L'avènement de l'analgésie et de l'anesthésie médullaires a promu l'utilisation de cette autre voie, aussi bien pour les morphiniques liposolubles récents, que pour l'ancestrale morphine. La voie intraveineuse en PCA reste une alternative aux anesthésies médullaires quand celles-ci ne sont pas possibles.

La première technique parentérale d'analgésie en obstétrique était celle du twilight sleep (sommeil crépusculaire), décrite par Gauss et von Steinbuckel à Fribourg en 1902, qui consistait en l'injection combinée de morphine et de scopolamine [1]. Le twilight sleep ne s'accompagnait pas d'augmentation de la mortalité maternelle, mais les effets sur la mortalité néonatale étaient très marqués, nombre de « bébés bleus » décédaient... La problématique de l'utilisation des morphiniques en obstétrique était déjà posée.

FÉCONDATION IN VITRO

Les morphiniques liposolubles comme le fentanyl ou le sufentanil sont utilisés au cours de prélèvements d'ovocytes en vue de fécondation in vitro (FIV). Ils n'interfèrent pas avec la fécondation ni avec le développement préimplantatoire de l'embryon [2].

ANESTHÉSIE DE LA FEMME ENCEINTE

Les morphiniques traversent la barrière placentaire. Ils ne semblent pas avoir d'effet tératogène aux posologies utilisées en clinique [3]. Ils peuvent être employés en anesthésie pour chirurgie pendant la grossesse.

ANALGÉSIE POUR L'ACCOUCHEMENT

Morphiniques par voie intraveineuse ou intramusculaire

Les morphiniques administrés en intramusculaire ou intraveineux aux parturientes ont des effets secondaires potentiels, dont les plus importants sont la dépression respiratoire chez la mère et le nouveau-né par passage transplacentaire, les nausées et vomissements, l'hypotension orthostatique, le retard de vidange gastrique et la diminution de l'activité utérine. Tous ces effets sont la plupart du temps dépendants de la dose, et peuvent être évités par la suppression ou la diminution de la posologie du produit incriminé.

Une étude portant sur 8 nouveau-nés à terme, dont les mères avaient reçu une perfusion intraveineuse continue de péthidine (81 ± 9 mg), arrêtée en moyenne 5 h avant l'accouchement, a montré que durant les phases de sommeil actif (prédominant chez le nouveau-né), les épisodes d'apnée de plus de trois secondes étaient significativement plus fréquents et le pourcentage de temps de désaturation inférieure à 90 % plus important (11 % vs 1,3 %) par rapport à une série témoin de 8 nouveau-nés de mères n'ayant reçu aucun morphinique [4]. L'injection intramusculaire de 100 mg de péthidine pour l'analgésie du travail entraîne une diminution des réflexes de succion des nouveau-nés mis au sein 5 à 8 heures après administration chez la mère [5].

La nalbuphine intraveineuse à 10 mg n'est pas supérieure à 50 mg de péthidine tant en termes d'analgésie, d'avancée du travail, de rythme cardiaque fœtal, comme le montre une étude prospective randomisée en double aveugle portant sur 137 patientes. En revanche, les données montrent la possibilité d'une dépression centrale transitoire néonatale avec la nalbuphine [6]. Cette étude confirme une autre ; faite en double aveugle, comparant, par voie intramusculaire, 100 mg de péthidine et 20 mg de nalbuphine chez 80 parturientes [7]. Aucune des méthodes d'évaluation de la douleur employées ne montre de différence entre les deux produits. Il y a moins de nausées et vomissements chez les femmes recevant la nalbuphine, mais celles-ci sont plus somnolentes et présentent davantage de vertiges. Le rapport veine ombilicale/concentration sanguine maternelle est significativement plus élevé pour la nalbuphine (0,78 ± 0,03) que pour la péthidine (0,56 ± 0,02), ce qui suggère un transfert placentaire plus élevé. Cette différence se reflète par des scores neuro-comportementaux des nouveau-nés plus bas entre la deuxième et quatrième heure, mais il n'y a pas de différence entre les scores à la 24^e heure [7].

Dans une étude, contrôlée, randomisée, incluant 1 223 femmes en travail, la fréquence des césariennes et des extractions instrumentales a été comparée après rachi péri-combinée versus péthidine intraveineuse à la demande de 50 mg avec un maximum de 200 mg en quatre heures. La fréquence des forceps ou des dystocies dynamiques et le taux de césariennes pour dystocie ne différent pas dans les deux séries. Le taux d'excellente satisfaction est de 55 % chez les femmes qui bénéficient d'une péridurale contre 12 % chez celles qui ont reçu la péthidine, ce qui objective la médiocrité analgésique de la péthidine intraveineuse pour l'analgésie du travail [8].

L'analgésie contrôlée par le patient (PCA) peut être une alternative intéressante aux techniques périmédullaires quand celles-ci sont contre-indiquées, bien que l'efficacité ne soit pas comparable [9]. Le fentanyl peut se substituer avantageusement à la péthidine en PCA, avec une meilleure efficacité analgésique et une moins grande fréquence des effets adverses sur la mère et le nouveau-né. La concentration de fentanyl au cordon est très basse et à la limite du dosable. Toutefois, la SpO₂ fœtale est significativement plus basse par rapport à une série témoin bénéficiant d'une analgésie péridurale [10].

Le sufentanil intraveineux à la dose de 10 g peut être utilisé, mais il ne procure pas une analgésie satisfaisante, évaluée à l'EVA, de même qu'utilisé seul par voie péridurale, alors qu'il procure à la même posologie par voie intrathécale, sans adjonction d'anesthésique local, une analgésie de qualité. Le délai de demande d'une nouvelle analgésie est de 84 min par voie intrathécale, alors qu'il est identiquement bref par voie intraveineuse ou péridurale (34 et 30 min) [11].

Voies intrathécale et péridurale

Elles procurent une analgésie réelle et sans danger, tout en offrant des avantages spécifiques sur les méthodes plus courantes : absence de bloc moteur, absence de bloc sympathique donc pas de vasoplégie et moins d'hypotension, pas d'effets défavorables sur l'activité utérine, et, à faible dose, pas d'effets indésirables sur le fœtus et le nouveau-né [12].

C'est Wang et al. [13] qui rapportent les premiers le résultat spectaculaire de l'utilisation intrathécale de la morphine pour l'analgésie du travail chez l'homme. La morphine a été décrite comme un opiacé utilisable pour l'analgésie du travail, mais elle présente des inconvénients comme un long délai d'action, une analgésie imparfaite, des nausées, un prurit prolongé et des dépressions respiratoires retardées. Des doses de 0,5 à 1 mg de morphine intrathécale procurent une bonne analgésie sur la première partie du travail. Toutefois, l'apparition de l'analgésie est longue (45 à 60 min), mais prolongée (8 h) et les effets secondaires sont fréquents, avec prurit, nausées, vomissements, rétention urinaire, somnolence, vertige et la possibilité d'une dépression respiratoire n'est pas exclue. En cas d'épisiotomie ou de forceps, une anesthésie complémentaire est nécessaire, locale ou générale. L'association de doses moins élevées de morphine (0,25 mg) au fentanyl (25 g) aplanit certains de ces problèmes. La morphine, à la dose de 0,5 mg et 1 mg intrathécale administrée en début de travail, procure une analgésie comparable à celle de la bupivacaïne par voie péridurale à 0,25 % jusqu'à 5 cm de dilatation cervicale [14]. Il faut atteindre 7,5 mg de morphine par voie péridurale pour obtenir une analgésie satisfaisante durant le travail, alors que des doses de 2 ou 5 mg sont inefficaces [15]. Par ailleurs, la morphine seule est toujours insuffisante pour obtenir une analgésie lors de l'expulsion. Des résultats inconstants ont même été obtenus avec des doses plus élevées de 10 mg, accompagnés par de sévères effets adverses (prurit, nausées, vomissements, somnolence). Les doses de 5 mg seraient déjà responsables d'épisodes de désaturation de l'hémoglobine au-dessous de 85 %. La morphine périmédullaire nécessite donc des posologies élevées pour une efficacité généralement limitée à la première partie du travail. À ces posologies, les effets secondaires, avec risque de dépression respiratoire, sont présents, ce qui ne permet pas de préconiser son utilisation en analgésie du travail.

Bien que le prurit soit décrit avec les agents liposolubles, il est généralement modéré et de courte durée et ne nécessite pas de traitement.

Le sufentanil ou le fentanyl par voie intrathécale peuvent être utilisés chez les patientes en début de travail et être efficaces deux à trois heures, délai pendant lequel elles n'ont pas de bloc moteur et peuvent déambuler. Le fentanyl est utilisé à 25 g associé à 2,5 mg de bupivacaïne par voie intrathécale en rachi-péri combinée, l'entretien étant assuré par bupivacaïne à 0,1 % avec 2 g · mL ^-1 de fentanyl [16] [17]. Le sufentanil intrathécal entraîne une analgésie plus profonde que par voie péridurale [11]. Administrés seuls, même par voie intrathécale, les morphiniques liposolubles ne procurent pas une analgésie suffisante si le travail est avancé. Dans ce cas, l'association avec un anesthésique local intrathécal doit être envisagée. Le sufentanil 10 g plus 2,5 mg de bupivacaïne procurent une analgésie rapide sans bloc moteur, soulagent la douleur de la deuxième partie du travail, et durent plus longtemps que le sufentanil seul [18]. Dans une étude randomisée et contrôlée, sur 100 femmes en travail bénéficiant d'une rachi-péri combinée, il a pu être déterminé que l'ED 50, c'est-à-dire la dose qui procure une analgésie acceptable chez 50 % des patientes, du sufentanil intrathécal seul était de 2,3 g et de seulement 0,85 g en association avec la bupivacaïne [19]. Une autre étude contrôlée randomisée en double aveugle menée chez 50 patientes en travail à dilatation inférieure à 5 cm a permis de déterminer que l'ED 50 du sufentanil intrathécal pour l'analgésie du travail chez la primipare, est de 1,8 ±  0,6 g, (IC 95 : 2,96-3,54 g) [20]. Une étude clinique récente, contrôlée, randomisée en double aveugle, confirme que 2,5 g de sufentanil intrathécal, associé à 1,25 mg de bupivacaïne, offrent un avantage sur 5 g car, pour la même qualité et durée de l'analgésie, l'incidence du prurit est moindre [21].

Du fait des résultats inégaux, et insuffisants en termes de durée, des morphiniques seuls par voie péridurale, l'association d'anesthésiques locaux de faible concentration et d'opiacés à faible dose s'est développée. La justification est l'existence de deux sites d'action distincts : l'axone du neurone pour les anesthésiques locaux, et les récepteurs médullaires pour les opiacés ; l'association des deux produits est synergique. Le mélange fentanyl et bupivacaïne peut être utilisé en injection unique ou continue. Le débit d'une administration continue est fixé par le médecin anesthésiste, mais l'utilisation de pompes auto-contrôlées par la patiente est possible (PCEA). La plupart des auteurs considèrent que l'administration d'un bolus, associant 0,05 mg de fentanyl à 10 mL de bupivacaïne à 0,125 %, induit une action plus rapide et plus complète que la bupivacaïne seule. Les doses d'anesthésique local utilisées en entretien sont moins importantes grâce à l'adjonction d'un morphinique. Lorsque l'administration continue est choisie après le bolus initial, le mélange de bupivacaïne à 0,0625 %, associé au fentanyl à la dose de 1 à 2 g · mL^-1 injecté au débit de 10 mL · h ^-1, procure une excellente analgésie du début du travail, et parfois de la seconde partie du travail. L'avantage le plus évident de cette association est l'absence de bloc moteur. Aux doses utilisées, il n'y a pas d'effets secondaires sur le nouveau-né. Une étude randomisée en double aveugle, comparant le sérum physiologique à l'administration continue de bupivacaïne à 0,0625 % + fentanyl à 2 g · mL^-1 pendant la seconde partie du travail, a montré que la solution anesthésique apportait une bonne ou excellente analgésie chez 76 % des parturientes, sans augmenter la fréquence d'extractions instrumentales ou de césariennes [22].

Lorsqu'on utilise pour une analgésie péridurale des concentrations très basses (0,015 %) de bupivacaïne, les scores de douleur sont plus bas et les réinjections de bupivacaïne plus rares chez les femmes qui reçoivent 1 g · mL^-1 de sufentanil plutôt que 2 g · mL^-1 de fentanyl [23]. Une étude contrôlée, randomisée, portant sur 36 femmes bénéficiant soit de bupivacaïne seule, soit associée à 75 g de fentanyl, soit associée à 15 g de sufentanil, suivie d'une injection continue du même morphinique, montre que, bien qu'administré avec un rapport de 5,7 sur 1, le rapport des concentrations plasmatiques maternelles de fentanyl sur sufentanil est de 27 sur 1. Les rapports fœto-maternels sont de 0,37 pour le fentanyl et de 0,81 pour le sufentanil, mais celui-ci n'est présent que dans un seul échantillon de l'artère ombilicale, alors que le fentanyl est retrouvé dans la plupart d'entre eux. Au total, bien que le transfert placentaire du sufentanil soit supérieur à celui du fentanyl, sa concentration plasmatique plus basse chez la mère expose moins le fœtus au sufentanil. Des scores NACS plus bas à la 24^e heure pourraient refléter la présence résiduelle de fentanyl chez le nouveau-né [24].

On a accusé les morphiniques intrathécaux, par un mécanisme de diminution des catécholamines maternelles, d'entraîner une hypertonie utérine et une bradycardie fœtale [25]. Des études plus récentes n'ont pas mis en évidence d'augmentation des bradycardies fœtales et de la fréquence des césariennes en urgence [26] [27]. Des modifications similaires du rythme cardiaque fœtal (RCF) ont été constatées avec la plupart des méthodes d'analgésie du travail. Trois études non randomisées ont comparé la fréquence des modifications du RCF après morphiniques intrathécaux ou après anesthésiques locaux par voie péridurale chez les femmes en travail. Deux études ne rapportent aucune différence de nature ou de fréquence de modification du RCF entre morphiniques intrathécaux et anesthésiques locaux en péridural [26] [28]. La troisième montre un risque accru de bradycardie fœtale (RCF < 90 b · min ^-1 pendant plus d'une minute dans les 30 min qui suivent l'induction d'analgésie) associé au fentanyl et à la bupivacaïne intrathécale (5,6 %) vs péridural (2,5 %) [29]. Deux études prospectives et randomisées ne trouvent pas d'augmentation du risque de modifications du RCF après morphiniques intrathécaux [30] [31]. Enfin, il a été noté une augmentation significative inexpliquée du nombre de césariennes pour bradycardie fœtale sévère dans l'heure qui a suivi l'injection de 10 g de sufentanil intrathécal [8].

Une hypotension peut apparaître après 10 g de sufentanil intrathécal [32]. Elle est de 23 ± 2 mmHg en moyenne et peut nécessiter l'injection d'éphédrine. Dans le même travail, les auteurs notent que les modifications sensitives au pique-touche et au froid ne sont pas prédictives de l'étendue et de la qualité du bloc, et en concluent que l'analgésie due au sufentanil intrathécal est médiée de façon prédominante par les récepteurs aux opiacés de la corne postérieure de la moelle, plutôt que par un blocage de la conduction du type anesthésique local.

Des cas de dépression respiratoire après sufentanil ou fentanyl intrathécal ont été rapportés [33] [34]. Ils étaient associés à des morphiniques par voie parentérale. Toutefois, une dépression peut apparaître après une injection intrathécale seule de 10 g [35] et impose un monitorage de la SpO₂ durant les 20 minutes qui suivent l'injection. La posologie de 30 g de sufentanil en péridural donne moins d'effets respiratoires, mesurés par la réponse ventilatoire au CO₂ et de sédation, que 50 g, pour les mêmes effets analgésiques. Même avec 30 g de sufentanil en péridural, les auteurs conseillent un monitorage de la ventilation d'au moins deux heures [36].

La baricité, mais non la direction de l'aiguille, influence l'action du sufentanil intrathécal. Dans une étude contrôlée randomisée, les auteurs se proposent de prévenir les effets délétères de l'ascension rostrale du morphinique intrathécal [37]. La direction de l'orifice de l'aiguille à pointe-crayon n'a pas d'influence, en revanche 10 g de sufentanil, rendu hyperbare par le dextrose 10 %, provoque moins de prurit mais a aussi moins d'efficacité analgésique : 9 femmes sur 20 versus 1 sur 20 ont nécessité une analgésie complémentaire dans les 30 minutes. Les auteurs concluent qu'une action supraspinale doit contribuer à l'effet analgésique du sufentanil [37].

À l'effet analgésique médullaire local des morphiniques, s'ajoute indéniablement un effet systémique central, par résorption vasculaire et ascension rostrale, qui est mal étudié et évoqué par de rares auteurs [37]. La résorption sera d'autant plus importante et rapide que le morphinique sera plus liposoluble [38]. L'effet systémique, traduit par une sédation, peut être souhaitable, car il s'accompagne d'une sensation de bien-être et d'une baisse de l'émotivité. En revanche, la somnolence est considérée comme un effet secondaire indésirable qui marque un surdosage.

La rachianesthésie continue utilisant des microcathéters inférieurs à 27 G peut vraisemblablement entraîner des syndromes de la queue de cheval, et n'est plus autorisée par la Food and drug administration (FDA). Afin de réévaluer la technique, une étude récente, multicentrique, initiée avec l'accord de la FDA a mesuré l'efficacité et la sécurité de l'administration de sufentanil et/ou de bupivacaïne intrathécale par des cathéters de 28 G dans le cadre de l'analgésie du travail et de la césarienne. Les résultats préliminaires montrent une sécurité d'emploi et quelques avantages [39].

LA CÉSARIENNE

La morphine péridurale est une référence pour la pratique de l'analgésie postopératoire de la césarienne. Si 2 mg sont inefficaces, 5 mg procurent une analgésie efficace, sûre et prolongée de 24 heures, avec des effets secondaires limités et aisément traitables [40]. Trois mg seraient efficaces mais seulement 12 heures. Certaines équipes laissent le cathéter péridural en place 24 heures et procèdent à une nouvelle injection de 5 mg avec d'excellents résultats. Dans une étude prospective portant sur 276 patientes, qui avaient reçu 5 mg de morphine par voie péridurale, 83 % avaient un bon ou excellent résultat sur l'analgésie postopératoire pendant 23 heures [41]. Soixante pour cent ne nécessitèrent pas d'autre analgésie jusqu'à leur sortie, 40 % seulement des antalgiques oraux. Les effets secondaires ont compris 29 % de prurit modéré à sévère, 20 % de nausées et vomissements, et un seul cas de dépression respiratoire sévère qui a bien répondu à l'oxygénothérapie et à la naloxone intraveineuse. Une étude rétrospective canadienne portant sur environ 5 000 cas confirme ces résultats, avec un effet secondaire inattendu, l'apparition d'un herpès labial [42]. La dépression respiratoire potentielle, pouvant suivre la morphine péridurale comparée à la morphine intramusculaire ou à la PCA après césarienne, a été très étudiée et, bien que l'on ait pu mettre en évidence une diminution modérée de la saturation en oxygène, aucun cas de morbidité maternelle n'a été rapporté. Les différents rapports confirment l'efficacité de la morphine péridurale pour l'analgésie après césarienne, à condition que le traitement soit institué rapidement en période postopératoire immédiate, et insistent sur la sécurité du produit sous couvert d'un monitorage minimal systématique. L'apparition d'un herpès labial 2 à 5 jours après l'administration de morphine péridurale a été notée par d'autres équipes, avec une incidence atteignant 10 % [43]. Le mécanisme de réactivation du virus est inconnu, mais pourrait être en relation avec la stimulation centrale du ganglion du trijumeau par la morphine péridurale provoquant le prurit et la mobilisation d'un virus herpétique latent. On se devrait d'être prudent chez les patientes ayant des antécédents d'herpès avant l'administration de morphine péridurale [44].

Les effets secondaires, vomissements, nausées, prurit, dus à la morphine (5 mg) par voie péridurale pour l'analgésie postopératoire de la césarienne, sont mieux calmés par la nalbuphine (5 mg) que par la naloxone (0,2 mg) [45].

Le sufentanil est un adjuvant aux anesthésiques locaux, efficace pour la césarienne sous péridurale. Il améliore la qualité de l'analgésie peropératoire et prolonge l'analgésie postopératoire à la posologie de 20 g associé à la bupivacaïne à 0,5 %, sans effets néfastes sur les scores d'Apgar et NACS [46].

La rachianesthésie est aujourd'hui une méthode de choix pour la césarienne. L'association d'un opiacé à l'anesthésique local améliore la qualité du bloc peropératoire et prolonge l'analgésie postopératoire. La morphine peut assurer plus de 12 heures d'analgésie après une injection intrathécale unique. Les doses de morphine habituellement recommandées varient de 100 à 300 g. Une étude dose-effet a été menée pour la morphine, chez 108 parturientes pour césarienne [47]. Elles ont été distribuées dans un des neuf groupes déterminés en fonction de la dose de morphine intrathécale administrée soit : 0, 25, 50, 75, 100, 200, 300, 400 ou 500 g. Cette dose était associée à la bupivacaïne hyperbare utilisée pour la rachianesthésie au cours de la césarienne. En période postopératoire, les patientes bénéficiaient d'une PCA après titration par la morphine intraveineuse effectuée lors de l'apparition des premières douleurs. Les éléments pris en compte pour l'analyse étaient : la consommation de morphine sur 24 heures et l'incidence des effets secondaires. La consommation de morphine intraveineuse sur 24 heures était de 67 ± 16 mg dans le groupe de patientes n'ayant pas reçu de morphine intrathécale. Une dose de 75 g de morphine intrathécale permettait une diminution de 45,7 mg sur la consommation de morphine intraveineuse. Mais la diminution supplémentaire n'était que de 4,1 mg quand on passait de 75 g à 500 g de morphine intrathécale. La consommation de morphine intraveineuse décroissait jusqu'à 100 g de morphine intrathécale puis se stabilisait. Cette très intéressante étude montre que, durant les 24 premières heures postopératoires les plus douloureuses d'une césarienne, une dose supérieure à 100 g n'apporte pas de supplément de qualité d'analgésie. En revanche, l'incidence du prurit augmente linéairement avec la dose de morphine intrathécale.

Les patientes prééclamptiques sévères qui bénéficient d'une anesthésie générale risquent un à-coup hypertensif au moment de l'intubation trachéale, avec des conséquences potentiellement néfastes pour la mère et l'enfant. Il est actuellement admis que l'adjonction, avant l'induction, d'un morphinique d'action rapide, alfentanil à 10 g · kg ^-1 [48] ou fentanyl à dose fixe de 200 g [49] permet une diminution de la réponse hypertensive sans effet dépresseur sur le nouveau-né. Bien que des études ne soient pas disponibles, il n'est pas interdit de penser que de telles procédures pourraient être appliquées à l'induction d'anesthésie générale pour césariennes en urgence chez des femmes non hypertendues, afin de rendre cette induction moins orageuse.

Le rémifentanil, dont l'utilisation par voie médullaire est strictement contre-indiquée en raison de la présence de glycocolle dans son solvant, est encore très peu utilisé dans le contexte obstétrical. Une des rares études, contrôlée randomisée, qui lui est consacrée concerne 19 patientes bénéficiant d'une césarienne réglée sous anesthésie péridurale qui reçoivent 0,1 g · kg ^-1 · min ^-1 de rémifentanil intraveineuse poursuivi jusqu'à la fermeture cutanée [50]. Le rémifentanil traverse le placenta, mais est rapidement métabolisé par le fœtus. Une sédation maternelle est observée, ainsi qu'une dépression respiratoire objectivée par une diminution de la SpO₂, mais sans effets délétères sur le nouveau-né. Toutefois une dépression respiratoire modérée est survenue chez deux patientes. Les auteurs envisagent que le rémifentanil pourrait être un bon choix pour la PCA intraveineuse durant le travail : son action ultracourte permettrait une titration facile et un contrôle facile de la douleur par les femmes elles-mêmes.

Trois autres publications rapportent l'utilisation de rémifentanil à propos d'un cas pour anesthésie générale pour césarienne : l'une chez une patiente prééclamptique sévère avec HELLP-syndrome [51], la seconde chez une femme asthmatique prééclamptique porteuse d'une maladie mitrale [52], la dernière atteinte d'un neurinome de l'acoustique [53]. Dans les trois cas, une bonne stabilité hémodynamique était notée chez la mère, et le nouveau-né ne présentait aucune dépression respiratoire et avait des scores à la naissance satisfaisants.

ALLAITEMENT MATERNEL

En général, les analgésiques morphiniques administrés à la mère allaitant n'affectent pas l'enfant, quand des doses habituelles sont utilisées. La fraction détectable dans le lait maternel ne dépasse pas 1 à 2 % de la dose maternelle et n'a pas d'activité pharmacologique.

L'analgésie du travail associant analgésie péridurale et opiacés ne modifie pas le taux d'allaitement réussi à six semaines [54] bien que les opiacés semblent diminuer le pic d'oxytocine lors de la tétée [55] et que l'implication des opioïdes endogènes dans le réflexe de lactation soit établie [56].

Pour la césarienne, 2 mg · kg ^-1 de fentanyl donne un pic à 0,40 ± 0,059 ng · mL ^-1 et est indétectable dix heures après, ce qui, associé à la faible biodisponibilité orale, est sans danger [57].

Pour l'analgésie de la césarienne, le choix de l'opiacé n'est pas anodin, il semble en effet que la buprénorphine puisse supprimer la lactation [58], et que la péthidine en PCA vs morphine est associée à de mauvais scores comportementaux [59], bien que sa fraction ingérée par l'enfant soit de l'ordre de 0,06 mg pour 100 mL de lait seulement [60].

Le passage de la morphine dans le lait est discuté et son taux est souvent non détectable ou inférieur à 600 g. La quantité reçue par enfant par jour pour 500 mL de lait est inférieure à 3 mg [61] [62].

CONCLUSION

Chez la femme en travail, les morphinomimétiques liposolubles sont, avec les anesthésiques locaux, les principaux agents de l'analgésie périmédullaire (voie intrathécale et/ou péridurale). Ils sont extrêmement utiles, en particulier le plus performant d'entre eux le sufentanil, pour allier efficacité analgésique et absence de bloc moteur, voire déambulation. L'alternative à l'analgésie péridurale du travail qui utilise les morphiniques par voie parentérale n'est pas réellement satisfaisante, et la place du rémifentanil reste à trouver dans cette optique. La morphine est le produit référent pour l'analgésie postopératoire. Enfin, l'allaitement ne doit être en aucun cas un obstacle à l'utilisation des morphiniques dans le cadre obstétrical.

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