Le retrait d'un cathéter péridural ou péri-nerveux est-il un geste infirmier ou exclusivement médical ?

André LIENHART (Président de la SFAR)

24 février 2001

Ce texte est paru dans les Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:fi 36-8

Comme cela arrive de plus en plus souvent avec la multiplication des textes en provenance d'institutions diverses (avis des sociétés savantes, des agences telles que l'ANAES ou l'AFSSaPS, du Conseil national de l'ordre des médecins, de l'Académie nationale de médecine, circulaires administratives, décrets…), des divergences d'interprétation apparaissent entre praticiens ou entre ceux-ci et des organisations, telles les compagnies d'assurance. C'est peu dire qu'il est parfois difficile de s'y retrouver. Dès lors, une question fréquemment posée est : " comment le juge interprétera-t-il tel texte en cas de procès ? ". Un premier élément de réponse se trouve dans la hiérarchie des textes [1], mais ce peut être insuffisant et il peut devenir nécessaire de faire préciser certaines formulations aux niveaux les plus élevés de légitimité médicale ou administrative.

L'exemple du retrait des cathéters périduraux est à cet égard caractéristique. Pour le professionnel, il s'agit d'un geste technique simple, méritant certes d'être entouré de précautions, mais parfaitement réalisable par un personnel infirmier auquel des tâches du même ordre sont régulièrement confiées, comme l'ablation d'un cathéter veineux central en réanimation par exemple. C'est pourquoi, lorsqu'une une ancienne Présidente de la SFAR avait été interrogée sur ce point par une compagnie d'assurance en décembre 1997, elle avait pu répondre sans difficulté que la SFAR était d'avis qu'un tel cathéter, posé par exemple pour l'analgésie d'une intervention ou d'un accouchement, pouvait être retiré par un personnel infirmier ou une sage-femme formés à cette pratique et sous la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur. C'est en particulier ce que mentionnent les Recommandations de la SFAR concernant la pratique de l'analgésie obstétricale [2]. Du temps a passé et la même compagnie d'assurance, interrogée par des écoles d'IADE et de sages-femmes, a de nouveau posé la même question en février 2000, mais cette fois au Ministère de la santé, dont un agent (DGS - Bureau des professions paramédicales) a répondu qu'il n'en était rien et que l'ablation, tout comme l'insertion du cathéter et la première injection au travers de celui-ci, ne pouvait être exécutée que par un médecin, car il s'agissait d'un " dispositif implantable ". Cette réponse a été portée à la connaissance d'un nouveau Président de la SFAR. La partie relative à l'insertion du cathéter péridural et la première injection au travers de celui-ci ne posait pas de problème, car la SFAR est en effet d'avis que ce sont là des actes de caractère exclusivement médical. En revanche, l'avis concernant le retrait du cathéter était en opposition avec nos précédentes prises de position, ce qui a fait demander au Ministère sur quel texte réglementaire était fondée sa réponse sur ce point. Il fut répondu qu'il s'agissait d'une Circulaire ministérielle de mai 1997, traitant dans son chapitre V des " injections de produits analgésiques par voie péridurale ou intrathécale ", où il était précisé : " l'ablation du dispositif implantable relève de la compétence exclusive du médecin, en raison des risques particuliers que présente la réalisation de cet acte ", en s'appuyant sur un avis donné par l'Académie nationale de médecine [3]. La SFAR était en plein accord avec l'Académie sur les recommandations concernant les dispositifs implantables, mais contestait l'avis de l'Administration assimilant à un " dispositif implantable " le cathéter péridural utilisé en anesthésie, car ce chapitre V de la Circulaire abordait, pour les distinguer, deux techniques différentes. L'une concernait les réinjections de médicaments anesthésiques dans un cathéter péridural préalablement mis en place par le médecin en vue d'une anesthésie loco-régionale : la Circulaire rappelait que, dans ce cas, au sein de la profession d'infirmier, un monopole avait été attribué aux infirmiers anesthésistes diplômés d'Etat et aux infirmiers préparant ce diplôme (premier alinéa). L'autre technique concernait les réinjections de médicaments analgésiques dans des cathéters implantés chirurgicalement chez des patients souffrant de douleurs rebelles aux traitements conventionnels : la Circulaire précisait que ces réinjections pouvaient être réalisées par des infirmiers non spécialisés (deuxième alinéa). C'est ce dernier type de dispositif, implanté chirurgicalement, dont l'ablation ne peut être réalisée par un infirmier, qu'il soit ou non spécialisé (quatrième alinéa), et non pas le type de cathéter utilisé en anesthésie, qui est un " dispositif invasif ". Pour soutenir son argumentation, la SFAR s'est appuyée sur deux textes. Le premier est un décret de 1995 définissant dans son annexe IX ce qu'est un " dispositif implantable " : " […] tout dispositif destiné à être introduit [totalement ou] partiellement dans le corps humain par une intervention chirurgicale et qui est destiné à demeurer en place après l'intervention pendant une période d'au moins trente jours" [4]. Or, le cathéter péridural ou intrathécal utilisé dans le cadre de l'analgésie obstétricale ou de l'anesthésie pour un acte chirurgical, n'est pas mis en place chirurgicalement ni maintenu pendant trente jours. Ce n'est donc pas un dispositif implantable. Le second texte est le décret de 1993 précisant la compétence des infirmiers diplômés d'Etat, qui autorise notamment ces derniers à retirer divers dispositifs invasifs (mais non implantables), dont les cathéters veineux centraux, à condition qu'un médecin l'ait prescrit et puisse intervenir à tout moment [5]. Il est d'ailleurs à noter que les sages-femmes, qui s'étaient initialement refusées à retirer les cathéters périduraux mis en place par les anesthésistes-réanimateurs pour la conduite de l'analgésie de l'accouchement, acceptent désormais de s'en charger avec l'aval de leur Conseil national de l'ordre [6]. La SFAR a donc sollicité l'Académie nationale de médecine pour obtenir confirmation :

1°) qu'un dispositif invasif qui pénètre partiellement par un orifice du corps (sonde thermique, rectale ou œsophagienne, sonde urinaire) ou à travers la surface du corps (cathéter intraveineux, péridural, péri-nerveux) non mis en place par une intervention chirurgicale et ne devant demeurer en place que de quelques heures à quelques jours après l'intervention chirurgicale (mais jamais plus de trente jours), n'est pas un dispositif implantable ;

2°) qu'en conséquence, le retrait du cathéter péridural ou péri-nerveux utilisé dans ces conditions pour l'analgésie postopératoire, n'est pas exclusivement de la compétence du médecin et peut être fait par l'infirmier sous la responsabilité du médecin prescripteur, contrairement au retrait d'un dispositif ayant été implanté chirurgicalement et maintenu en place au moins trente jours.

Voici la réponse de l'Académie nationale de médecine datée de février 2001, quasiment in extenso, que nous a transmise son secrétaire perpétuel.

" Cette question a été soumise, pour examen, à la Commission XV (Ethique et responsabilités professionnelles). Voici la réponse que vient de me transmettre le Président de ladite commission.

La Commission est unanimement d'accord avec les remarques formulées et ne fait aucune objection au fait que l'ablation des cathéters périduraux ou péri-nerveux puisse être effectuée par une infirmière, sous la responsabilité du médecin prescripteur.

Sur l'avis précédent de l'Académie nationale de médecine, le malentendu survenu à ce sujet tient à l'utilisation impropre, dans les textes réglementaires, des termes " dispositif implantable " et " dispositif invasif ".

La Commission maintient son avis selon lequel un matériel implantable (exemple : chambre de perfusion) ne peut être enlevé que par un médecin. En revanche, elle ne considère pas qu'un cathéter péridural ou péri-nerveux soit un matériel " implantable".

Par ailleurs et pour lever toute ambiguïté, la Commission de Terminologie, par la voix de son Président, pense qu'il conviendrait de remplacer " geste invasif " par " matériel mis en place par un geste effractif ".

En conclusion, la Commission, et par là même l'Académie nationale de médecine, conclut ainsi : " il s'agit d'un dispositif mis en place par un geste effractif qui ne saurait être confondu avec un dispositif implantable. "

Le cheminement peut apparaître long et compliqué pour une question ne nous semblant pas poser de difficulté particulière. Il était cependant impossible à la SFAR de laisser ce point en suspend. Il est évident que des précautions méritent d'être prises (enseignement, prescription, contrôle…), mais il existe désormais une réponse claire à cette question simple. Le retrait d'un cathéter péridural ou péri-nerveux peut être réalisé par un infirmier.

Références

Les références marquées * sont disponibles sur le site web http:/www.sfar.org/ et celles marquées ** sont disponibles à http:/www.admi.net/jo/nor/ en entrant le code "NOR"

1. * Lienhart A. La hiérarchie juridique des textes. pp 9-10 in: "Les référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la SFAR", Paris: Elsevier, 1997.

2.* SFAR Septembre 1992. Recommandations concernant la pratique de l'analgésie obstétricale. pp 26-30 in: "Les référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la SFAR", Paris: Elsevier, 1997.

3. Circulaire DGS/PS n° 97-412 du 30 mai 1997 relative à l'application du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. NOR : TASP9730221C. Bulletin officiel du ministère de l'emploi et de la solidarité 22 juillet 1997, 25

4.** Décret n° 95-292 du 16 mars 1995 relatif aux dispositifs médicaux définis à l'article L. 665-3 du code de la santé publique et modifiant ce code (deuxième partie: Décrets en Conseil d'Etat). NOR : SPSH9500005D. Journal officiel de la République française 17 mars 1995, 65 : 4175-92

5.** Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. NOR : SANP9300793D. Journal officiel de la République française 16 mars 1993, 63 : 4098-100

6. Ordre national des sages-femmes. Conseil national, 1999, 47 : 36