Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
PARRAINAGE D'UN NOUVEAU MEMBRE

Formulaire à imprimer (réduire le format d'impression à 80%), compléter et à retourner à :

SFAR
74 Rue Raynouard
75016 PARIS

 

Les médecins souhaitant adhérer à la SFAR en tant que membre titulaire ou associés, doivent faire état de deux parrains membres titulaires de la société qui doivent remplir ce formulaire de parrainage et l'envoyer à la SFAR
Pour les étudiants,il suffit d'envoyer à la SFAR un certificat de la faculté en précisant l'année d'inscription.

FILLEUL sollicitant son adhésion à la SFAR

Mr Mme Melle

NOM: Prénom:
Nom de Jeune Fille:

ADRESSE: N°:
RUE:
CODE POSTAL: VILLE:
PAYS:

 

1er PARRAIN membre titulaire de la SFAR

Mr Mme Melle
NOM: Prénom:
Nom de Jeune Fille:

ADRESSE: N°:
RUE:
CODE POSTAL: VILLE:
PAYS:

A LE

Signature obligatoire :

 

2ème PARRAIN membre titulaire de la SFAR

Mr Mme Melle
NOM: Prénom:
Nom de Jeune Fille:

ADRESSE: N°:
RUE:
CODE POSTAL: VILLE:
PAYS:

A LE

Signature obligatoire :