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mortalité - Présentation -
MéthodologieEnquête
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Méthodologie
Il n'existe pas de données actualisées sur la mortalité liée à l'anesthésie en France. Les dernières données disponibles remontent à l'enquête réalisée par l'INSERM en 1980 [1]. A l'époque, on comptait 1 décès sur 13 000 anesthésies, avec une forte responsabilité des accidents d'hypoxie per- et post-opératoire. Depuis, de profondes modifications sont survenues, en rapport notamment avec les mesures consécutives au décret du 5 décembre 1994 [2]. Le rapport du Haut Comité de la Santé Publique sur la sécurité anesthésique qui avait recommandé l'adoption de ces mesures (salles de surveillance post-interventionnelle, monitorage per- et post-opératoire, consultations d'anesthésie, organisation du tableau opératoire…), avait estimé qu'une "évaluation continue de la mortalité liée à l'anesthésie, est particulièrement importante pour accompagner une politique soutenue de sécurité dans ce domaine" [3]. Il est rapidement apparu à la discipline, au travers de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), que toute évaluation quantitative passait impérativement par une connaissance précise de l'activité anesthésique (nombre d'anesthésies, type de patients, d'actes motivant l'anesthésie, de techniques utilisées), pour fixer le dénominateur des risques de décès. Une telle enquête a été réalisée par la SFAR, avec l'aide technique et scientifique de l'INSERM SC8-SC25, en 1996 et ses résultats ont été publiés, en France [4-14], comme au niveau international [15]. Ses principaux résultats sont résumés sur le site web de la SFAR (http://www.sfar.org/).
Pour mener à bien l'étape suivante, deux démarches sont envisagées. La première est une étude basée sur les certificats de décès, avec investigation complémentaire confidentielle sur les circonstances du décès, en collaboration avec l'unité SC8 de l'INSERM. Elle a deux avantages : le premier est de pouvoir être mise en œuvre dans un délai relativement bref ; le second est d'envisager d'emblée l'ensemble des décès. Elle a l'inconvénient de présenter des difficultés dans l'établissement du lien entre le décès et l'anesthésie et, surtout, de ne pas aborder la morbidité. La seconde voie consiste, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires, pondéré à partir des résultats de l'enquête de 1996, à saisir les principaux effets indésirables, en même temps que d'autres éléments, qualitatifs et quantitatifs (nombre d'anesthésies) concernant l'anesthésie. L'avantage de cette méthode est de permettre une analyse plus fine des causes et conséquences des accidents en rapport avec l'anesthésie. L'obstacle est l'absence de diffusion d'un moyen informatisé et univoque permettant le recueil et le traitement de ces informations. Si l'extension de ce recueil de données uniformisé fait l'objet d'un effort [16], son délai de mise en œuvre apparaît long, d'où l'importance de privilégier actuellement l'estimation du risque à partir des certificats de décès.
Les taux actuellement publiés sont de 1 décès sur 63 000 anesthésies en Australie [17], 3 / 550 000 en Grande Bretagne [18]. De fait, ces taux sont trop faibles pour pouvoir être analysés dans une étude multicentrique classique, même à partir d'un grand nombre d'hôpitaux. Seule la morbidité, plus fréquente, est analysable à ce niveau. Les études sur la mortalité se font à l'échelle nationale et, pour cette raison, sont tributaires de l'organisation sociale. Ainsi, il n'existe pas d'études de ce type aux USA en raison du contexte juridique [19]. Ce sont les cas soumis aux compagnies d'assurance qui sont analysés, sans connaissance du taux d'exhaustivité ni du nombre d'anesthésies concernées [20,21]. En Grande-Bretagne, le système de recueil repose sur le volontariat et la confidentialité garantie par la loi [22]. Cependant l'étude n'identifie que 62 % des cas portés à la connaissance du gouvernement [19]. Cette pratique étant relativement ancienne [23], elle a toutefois permis de suivre l'évolution favorable des taux relevés de mortalité depuis les années 1980, et de faire régulièrement des propositions concrètes. En Australie, une loi impose que soit déclaré au coroner tout patient " qui décède pendant, à cause de, ou pendant les 24 heures suivant une anesthésie ". Les décès sont analysés par un groupe d'experts qui conduisent une enquête confidentielle. L'imputabilité à l'anesthésie est évaluée à partir d'une grille très ancienne [24], dont la validité a été confirmée encore récemment, avec une concordance de 90 % entre les médecins examinateurs [25]. En France, l'enquête de l'INSERM de 1980 a été reconnue au plan international [19], avec certaines particularités, notamment une fréquence plus grande de décès en rapport avec l'absence de salle de réveil, attribuable aux modalités de l'anesthésie en France à l'époque, ou d'accidents anaphylactiques [19]. L'analyse de la littérature montre donc, d'une part qu'il n'existe pas de méthodologie validée internationale, les études ne pouvant se faire qu'à l'échelon national, d'autre part que l'extrapolation d'un pays à l'autre est hasardeuse, d'autant qu'en matière d'évaluation, c'est la pratique dans le pays en question qui a une signification. En France, la réalisation d'une large enquête comme celle de 1980 serait extrêmement longue et onéreuse. A l'époque, 198 000 anesthésies avaient dû être analysées, pour un nombre annuel d'anesthésies estimé à 3 600 000, alors que ce nombre est maintenant estimé à 7 937 000 (IdC 95 % : 7 500 000 - 8 300 000) [5], et que, selon les études internationales, le taux de mortalité anesthésique est susceptible d'avoir baissé durant cette période d'un facteur de 2 à 20 [1,18,23,26]. L'existence de certificats de décès à déclaration obligatoire est une source de renseignements immédiatement disponible, et la faisabilité d'une étude à partir de ces documents a déjà été étudiée [27].
Le but principal est de déterminer la fréquence et les caractéristiques des décès liés à l'anesthésie en France. L'enquête sera réalisée sur un échantillon représentatif des décès péri-opératoires au sens large (" interventionnels "). Ainsi sera estimé l'effectif annuel des décès liés à l'anesthésie survenus en 1999 et les taux annuels de décès. Les résultats de l'enquête déjà réalisée [4-14] fourniront les dénominateurs pour le calcul des taux (nombre d'anesthésies selon les caractéristiques des sujets).
L'enquête confidentielle réalisée auprès des médecins certificateurs et des anesthésistes-réanimateurs cherchera à préciser, outre l'imputabilité, les mesures qui permettraient d'éviter de tels décès.
Le protocole de la nouvelle étude s'appuie sur une étude de faisabilité réalisée par le SC8-INSERM en 1995. Les objectifs de cette enquête "pilote" étaient de tester une méthode permettant de retrouver les décès anesthésiques à partir de la statistique nationale de mortalité, en effectuant des enquêtes complémentaires auprès des médecins certificateurs [27].
Tous les décès codés dans la statistique nationale des causes de décès, durant l'année 1999, en tant que complications d'un acte chirurgical, obstétrical ou médical, feront l'objet d'un premier tri par sélection informatique. Cette sélection initiale, fondée sur les codes de la Classification Internationale des Maladies (CIM9) sera la plus large possible et prendra en compte aussi bien la cause initiale du décès que les causes immédiates et associées (la notion d'intervention chirurgicale, code spécifique, sera également prise en compte). L'ensemble de ces décès seront dénommés décès " interventionnels " .
L'étude sera effectuée sur un échantillon représentatif des décès " interventionnels "
L'estimation faite sur 1996 (cf. annexe " sélection des décès interventionnels - 1996) est de
13 000 décès annuels. Parmi ces décès, seront sélectionnés tous les certificats portant la mention " anesthésie " (400 décès) et 1/10 des autres. Un autre échantillon représentatif sera constitué à partir des morts par causes extérieures de traumatisme et empoisonnements dont l'issue fatale est survenue en milieu hospitalier et non retenues dans l'échantillon des décès " interventionnels " (taux de sondage 1/30 soit 300 décès), afin de vérifier l'exhaustivité du premier tri.
Au total, l'effectif des cas sélectionnés pour les deux échantillons sera de 1800 décès.
Dans un premier temps, l'échantillon ainsi constitué sera analysé en fonction des variables disponibles dans la statistique nationale des décès (sexe, âge, résidence...). Ensuite, pour tous ces cas, des informations complémentaires seront collectées auprès du médecin ayant rédigé le certificat de décès. L'objectif principal de cette enquête sera de déterminer le rôle de l'anesthésie dans le processus ayant conduit au décès. Cette collecte par voie postale auprès des médecins nécessite préalablement une recherche des coordonnées du médecin certificateur. Une fois le médecin identifié, une lettre (cf. annexe : " L1 ") expliquant les objectifs de l'étude, ainsi qu'un questionnaire succinct (cf. annexe : " Q1 ") concernant le cas étudié lui seront adressés. En l'absence de réponse, une relance sera effectuée par courrier et éventuellement par téléphone par l'INSERM. En cas de demande d'explications complémentaires, le contact sera établi par la SFAR. Le questionnaire comportera des informations sur la nature de l'état préopératoire, la cause et la nature de l'acte interventionnel, le terrain). La cellule technique, après analyse des réponses aux questionnaires, sélectionnera de manière large les décès susceptibles de pouvoir être considérés comme liés à l'anesthésie (cf. annexe : " sélection après Q1 ").
L'objectif de cette seconde phase est de déterminer précisément les décès réellement imputables à une anesthésie et d'en rechercher le caractère évitable.
Pour chaque décès considéré comme pouvant être lié partiellement ou totalement à l'anesthésie par la cellule technique, à partir des informations fournies par le questionnaire " Q1 ", il sera proposé par courrier (cf. annexe : " L2 ") au médecin certificateur, avec l'assistance d'un assesseur choisi parmi des sociétaires reconnus de la SFAR, de compléter un nouveau questionnaire détaillé " Q2 " (cf. annexe : " Q2 ") pour rechercher les caractéristiques du décès. Si le médecin certificateur ne connaît pas suffisamment le cas, il lui sera proposé d'indiquer le médecin anesthésiste ou réanimateur ayant suivi le cas (le médecin certificateur sera libre de refuser partiellement ou totalement cette démarche).
Pour un échantillon des décès considérés comme non liés à l'anesthésie par la cellule technique, une enquête complémentaire sera également effectuée selon le processus ci-dessus.
Cette procédure permettra de vérifier qu'aucun décès anesthésique ne se trouve parmi eux.
Un comité d'experts constitué par la SFAR sera chargé de se prononcer sur la relation entre le décès et l'anesthésie après analyse du questionnaire détaillé " Q2 " selon la méthode utilisée dans les autres enquêtes de ce type [24,25]. Après la prise en compte des taux de sondage, le nombre annuel de décès liés à l'anesthésie pourra ainsi être estimé. L'ensemble des données seront traitées au sein de l'INSERM-SC8.
La confidentialité des données traitées sera strictement respectée. L'examen des certificats de décès et l'analyse se feront dans le cadre du SC8 par la Cellule Technique sous le contrôle du Comité de Pilotage. Les documents archivés, après enquête complémentaire, seront anonymes en terme de patients, de médecins, de ville et d'établissements. Le projet d'enquête sera soumis à l'avis du Conseil National de l'Ordre des Médecins et fera l'objet d'une demande d'autorisation de mise en œuvre du traitement auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté.
La réalisation de l'enquête reposera en grande partie sur la participation de l'ensemble de la profession. La compréhension des objectifs de l'étude est donc essentielle. Cette communication sera prise en charge par la SFAR. L'enquête s'appuiera notamment sur le réseau de " référents " mis en place pour l'enquête sur les pratiques de l'anesthésie en 1996, qui a montré une adhésion de la profession avoisinant l'exhaustivité (98 %) [5].
SFAR : Pr A. Lienhart (Hôpital Saint-Antoine AP-HP), Pr C. Conseiller (Hôpital Cochin AP-HP), Dr Y. Auroy (Hôpital Percy, Clamart), Dr G. Boulard (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), Pr F. Clergue (Hôpital universitaire, Genève), Pr M.C. Laxenaire (Hôpital central, Nancy).
INSERM : E. Jougla, F. Péquignot
SFAR : Pr A. Lienhart (Hôpital Saint-Antoine AP-HP), Pr D. Benhamou (Hôpital Antoine Béclère AP-HP), Dr Y. Auroy (Hôpital Percy, Clamart).
INSERM : E. Jougla, F. Péquignot
Il s'agit de médecins anesthésistes-réanimateurs, exerçant dans un établissement public ou privé, ayant été " référents " dans la précédente enquête de la SFAR ou proposés par la SFAR et validés par le Comité de Pilotage, n'exerçant pas à proximité immédiate du lieu de déclaration du décès, mais dans une région voisine. Les experts auprès des tribunaux sont exclus et l'acceptation de figurer sur la liste des assesseurs exclut la possibilité d'acceptation d'une mission d'expertise auprès des tribunaux. Les documents relevés par les assesseurs et transmis à la cellule technique seront anonymes selon les termes énoncés dans le paragraphe IV.6. Concrètement, la France sera découpée en cinq zones (correspondant à celles des préfixes du téléphone) et une liste de 30 assesseurs établie par zone. Le schéma suivant résume l'organisation de l'enquête.
Les frais en rapport avec la mise en place du projet (réunions de sensibilisation des anesthésistes-réanimateurs, réunions régionales avec les assesseurs, réunions du Comité de Pilotage et de la Cellule Technique…) sont supportés par la SFAR au travers de son " Fonds d'évaluation et de recherche ". Le SC8-INSERM fournit son apport scientifique et technique ; il effectuera l'analyse des données.
Trois postes budgétaires ont fait l'objet d'une demande de budget dans le cadre d'un PHRC (projet hospitalier de recherche clinique), qui a été acceptée.
L'évaluation du nombre des décès en France en rapport avec l'anesthésie et de leur circonstances est un préalable indispensable à l'approche rationnelle des principales cibles à atteindre pour améliorer la sécurité anesthésique en France. En fonction de l'expérience acquise par l'enquête, il sera possible de juger s'il y a lieu de la renouveler périodiquement.
[1] Hatton F, Tiret L, Maujol L, N'Doye P, Vourc'h G, Desmonts JM, Otteni JC, Scherpereel P - Enquête épidémiologique sur les accidents d'anesthésie. Premiers résultats. Ann Fr Anesth Réanim, 1983, 2, 331-86
[2] - Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville - Décret n°94-1054 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : décrets). Journal officiel de la République française, 8 décembre 1994, , 17383-5
[3] Haut Comité de la Santé Publique - Rapport sur la sécurité anesthésique. Editions Ecole Nationale de la Santé Publique, Paris 1994
[4] Clergue F, Laxenaire F - L'anesthésie en France en 1996. Justification de l'enquête. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1299-301
[5] Péquignot F, Jougla E, Laurent F, Clergue F, Laxenaire MC, Auroy Y, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Méthodologie de l'enquête. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1302-10
[6] Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies selon les caractéristiques des patients, des établissements et de la procédure associée. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1311-6
[7] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Organisation et techniques de l'anesthésie. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1317-23
[8] Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1324-41
[9] Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies en obstétrique. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1342-6
[10] Lienhart A, Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Péquignot F, Jougla E - L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies hors chirurgie et obstétrique. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1347-51
[11] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies en urgence. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1352-62
[12] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1363-73
[13] Lienhart A, Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Péquignot F, Jougla E - L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies et techniques transfusionnelles. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1374-86
[14] Boulard G, Lienhart A - L'anesthésie en France en 1996. Synthèse et perspectives. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17, 1387-91
[15] Clergue F, Auroy Y, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC - French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology, 1999, 91, 1509-20
[16] - Comité évaluation de la SFAR - Cahier des charges pour un logiciel de suivi d'activité des structures d'anesthésie. La lettre de la SFAR n° 18, pp3-4 Supplt aux. Ann Fr Anesth Réanim, 1996, 15
[17] Loff B, Ibrahim J - High standards in anaesthesia procedures reported in Australia. Lancet, 1999, 354, 1275
[18] Campling EA, Devlin HB, Hoile RW, Lunn JN - The report of the National Confidential Enquiry into perioperative deaths 1992/1993. (National CEPOD), London 1995
[19] Ross AF, Tinker JH - Le risque anesthésique, pp 791-825 in "Anesthésie (édition française)". Miller RD, Flammarion, Paris 1996
[20] Cheney FW, Posner K, Caplan RA, Ward RJ - Standard of care and anesthesia liability. JAMA, 1989, 261, 1599-603
[21] Keats AS - The Closed Claims Study. Anesthesiology, 1990, 73, 199-201
[22] Buck N, Devlin HB, Lunn JN - Report of the confidential enquiry into perioperative deaths. The Kings Fund Publishing House, London 1987
[23] Lunn JN, Mushin WW - Mortality associated with anaesthesia. Nuffield Provincial Hospital Trust, London 1982
[24] Edwards G, Morton HJV, Pask EA, Wylie WD - Deaths associated with anaesthesia. Anaesthesia, 1956, 11, 194
[25] Revicki DA, Klaucke DN, Brown RE, Caplan RA - Reliability of ratings of anesthesia's contribution to adverse surgical outcomes. Qual Rev Bull, 1990, 16, 404-8
[26] Warden JC, Borton CL, Horan BF - Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984-1990. Med J Aust, 1994, 161, 585-93
[27] Hatton F, Péquignot F, Pauchard M, Laxenaire MC, Clergue F - Collecte des décès anesthésiques à partir des certificats de décès. Etude de faisabilité. Rapport à la Direction générale de la santé, sous-direction du système de santé et de la qualité des soins. Ann Fr Anesth Réanim, 1996, 15, 75-85
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