La loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire
de grossesse et à la contraception :
réponse de la Sfar à ses membres

Ce texte a été publié dans la section "Formation-Information" des Ann Fr Anesth Réanim. 2001 ; 20:fi146-7. Une actualisation sera prochainement publiée.

Voir également sur le site de l'Assemblée Nationale le rapport d'activité 2001 de la Délégation au droit des femmes mentionnant le point de vue de la SFAR représentée par son président, et le rapport d'audition de ce dernier.

La Sfar a été interrogée durant l'été par plusieurs de ses membres sur les conséquences de cette récente loi [1]. La réponse a été préparée par son Président, soumise au Comité Vie Professionnelle et au Groupe Obstétrique, validée par le Conseil d'Administration du 19 septembre 2001. Son actualisation a été approuvée par le Conseil d'Administration du 14 décembre 2001.

La principale préoccupation exprimée concerne la possibilité légale de réaliser une anesthésie générale chez une personne mineure sans autorisation parentale. La nouvelle loi est à cet égard sans ambiguïté. En effet, lorsqu'une anesthésie générale est jugée nécessaire pour pratiquer une interruption volontaire de grossesse (IVG), cette anesthésie relève à l'évidence des actes médicaux liés à l'IVG, ce que prévoit le troisième alinéa de l'article L. 2212-7 du code de la santé publique (" l'interruption volontaire de grossesse ainsi que les actes médicaux et les soins qui lui sont liés "). Dans ce cadre et sous certaines conditions précisées par cette loi, l'anesthésie d'une femme mineure non émancipée est licite sans consentement de l'un des titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal. Les conditions requises sont doubles. D'une part, le texte précise que le médecin s'efforce au préalable d'obtenir le consentement de la mineure pour que les parents soient consultés ou doit vérifier que cette démarche a été faite. L'anesthésiste-réanimateur n'intervient généralement pas durant la phase initiale de prise de décision et ne participe donc pas aux entretiens qu'elle requiert. L'anesthésiste-réanimateur a cependant la possibilité de procéder à des vérifications. Dès lors, la prudence veut qu'il s'assure notamment que le dossier médical porte la trace écrite des entretiens fixés par la loi. Un accord préalable avec les praticiens d'autres disciplines apparaît donc souhaitable, pour fixer le contenu exigible du dossier médical. D'autre part, le texte indique que si la mineure maintient sa volonté de garder le secret à l'égard de ses parents, elle " se fait accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix ". Il en découle que la mineure doit être accompagnée dans sa démarche de demande d'anesthésie par la personne majeure de son choix, et que celle-ci doit donc être présente lors de la consultation d'anesthésie. Concrètement, il convient de communiquer qu'en cas d'anesthésie pour IVG, une mineure doit se rendre à une consultation d'anesthésie plusieurs jours à l'avance, soit avec une autorisation parentale, soit accompagnée de la personne majeure qu'elle a désignée pour l'ensemble de la démarche. Il n'est pas anodin de noter que la loi n'exige pas que cette personne signe une " décharge ", n'indique pas qu'elle donne un consentement " à la place " de la mineure, n'en fait pas son représentant légal : la loi dit qu'elle l'accompagne. Il est en revanche prudent d'inscrire sur la fiche de consultation d'anesthésie le nom de la personne majeure présente au moment où l'information sur l'anesthésie est délivrée (ses avantages, ses limites, ses contraintes, ses risques et les façons de les limiter) et de demander à cette personne accompagnante de lire attentivement avec la mineure le formulaire d'information sur l'anesthésie (du type de celui proposé par la Sfar). En dehors de cette partie de la consultation, la mineure doit pouvoir, lors du colloque singulier avec le médecin anesthésiste-réanimateur, communiquer toute information qu'elle voudrait taire à une tierce personne.

La question est parfois posée de savoir si la nouvelle loi modifie l'obligation d'autorisation parentale en cas de nécessité d'anesthésie pour un motif autre que l'IVG. La réponse est cette fois négative. En effet, le fait qu'une loi ait été nécessaire pour lever cette obligation en matière d'IVG manifeste qu'il s'agit d'un domaine d'exception. Dans les autres cas, c'est la règle générale qui s'applique : en dehors de l'IVG l'autorisation parentale reste donc nécessaire avant une anesthésie, sauf cas d'urgence. Il reste à envisager l'éventualité d'une complication sévère de l'IVG (type accident d'anesthésie ou de chirurgie). Dès lors qu'il ne s'agit plus de l'IVG elle-même, il n'apparaît plus possible de laisser les parents dans l'ignorance, sans toutefois retarder les soins qui s'imposent en urgence. Etant donné que, par hypothèse, les parents n'étaient pas au courant de l'IVG, il apparaît préférable en termes de rapports humains que le majeur référent se voie proposer de participer à l'information initiale des parents, sans que ceci puisse être une obligation ni ne se substitue à la démarche administrative habituelle en cas d'aggravation. Cette possibilité mérite d'être expliquée lors de la consultation préanesthésique.

Mais la question des personnes mineures n'est qu'une des nouveautés de cette loi, qui aborde également la prolongation du délai légal de l'IVG et la contraception " chirurgicale ". La prolongation du délai n'entraîne pas de difficulté juridique particulière dès lors même qu'elle est inscrite dans la loi. En revanche, il n'est pas niable qu'elle pose un problème technique : recours plus fréquent à l'anesthésie générale, majoration du risque de complications chirurgicales. C'est donc une vigilance accrue qui est requise, en matière d'hommes comme de structures.

La question de la ligature des trompes et des déférents a déjà été abordée dans cette revue [2]. Le nouveau texte de loi a le mérite de ne plus faire reposer cette possibilité de contraception sur une argutie sémantique - le remplacement du mot " thérapeutique " par " médicale " dans le premier alinéa de l'article 16-3 du code civil - mais sur un texte traitant explicitement le sujet. Le délai de réflexion imposé par la loi est finalement de quatre mois. Il est important qu'une consultation d'anesthésie ait lieu dès le début de ce délai, pour permettre à la personne d'intégrer précocement dans sa réflexion l'information relative à l'anesthésie, incluant notamment ses risques. Une telle procédure est au demeurant souhaitable pour discuter en temps utile entre anesthésiste-réanimateur et chirurgien une éventuelle difficulté car, pour des raisons psychologiques évidentes, il importe de ne pas découvrir, peu de temps avant l'intervention programmée, des problèmes décelables plusieurs mois plus tôt. Toutefois, ce délai de quatre mois apparaît trop long pour permettre de faire l'économie d'une nouvelle consultation d'anesthésie ; il apparaît en conséquence préférable de réaliser une autre consultation dans les jours précédant l'intervention, afin de vérifier l'absence de modification de l'état de santé de la personne et la constance de sa décision.

Pour tous ces types d'intervention, la " clause de conscience " peut être invoquée, par exemple pour des raisons de convictions religieuses du praticien. En pareil cas, il est important que celui-ci le fasse savoir précocement pour que l'organisation au sein de l'établissement puisse en tenir compte. Dans une structure privée, il est envisageable que l'ensemble des praticiens puisse opposer un tel refus, clairement affiché par l'établissement. Dans un établissement public en revanche, les principes généraux de continuité du service public et d'égalité d'accès aux soins sur le territoire national doivent être respectés.

Références

1. Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception. Journal officiel de la République française, 7 Juillet 2001, 156:10823 sqq. Aller à http:/www.legifrance.gouv.fr/html/frame_jo.html, entrer (copier-coller) le code NOR : MESX0000140L

2. Lienhart A. L'anesthésiste-réanimateur et la ligature des trompes et des déférents. Ann Fr Anesth Réanim, 2000, 19: fi84-6

Articles de la loi cités

TITRE Ier INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE Article 2 Dans la deuxième phrase de l'article L. 2212-1 du même code [de la Santé publique], les mots : " avant la fin de la dixième semaine de grossesse " sont remplacés par les mots : " avant la fin de la douzième semaine de grossesse ". Article 7 L'article L. 2212-7 du même code est ainsi rédigé : " Art. L. 2212-7. - Si la femme est mineure non émancipée, le consentement de l'un des titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal est recueilli. Ce consentement est joint à la demande qu'elle présente au médecin en dehors de la présence de toute autre personne. " Si la femme mineure non émancipée désire garder le secret, le médecin doit s'efforcer, dans l'intérêt de celle-ci, d'obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, le représentant légal soient consultés ou doit vérifier que cette démarche a été faite lors de l'entretien mentionné à l'article L. 2212-4. " Si la mineure ne veut pas effectuer cette démarche ou si le consentement n'est pas obtenu, l'interruption volontaire de grossesse ainsi que les actes médicaux et les soins qui lui sont liés peuvent être pratiqués à la demande de l'intéressée, présentée dans les conditions prévues au premier alinéa. Dans ce cas, la mineure se fait accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix " [...] Article 8 L'article L. 2212-8 du même code est ainsi modifié : 1° Le premier alinéa est ainsi rédigé : " Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2. " [...]   TITRE II CONTRACEPTION " Chapitre III " Stérilisation à visée contraceptive " Art. L. 2123-1. - La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences. " Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d'un médecin. " Ce médecin doit au cours de la première consultation : " - informer la personne des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention ; " - lui remettre un dossier d'information écrit. " Il ne peut être procédé à l'intervention qu'à l'issue d'un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention. " Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressée de son refus dès la première consultation. "