La hiérarchie juridique des textes

André LIENHART (2ème Vice-Président de la SFAR)

Ce texte a été publié dans les Référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la SFAR, Elsevier éd., 1997:9-10

Décrets, arrêtés, circulaires ministérielles, recommandations émises par des sociétés savantes, références médicales opposables des caisses d'assurance-maladie, réflexion d'un comité ad hoc de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), les différents textes constituant le corpus des " référentiels " en matière d'anesthésie-réanimation émanent d'institutions diverses, qui leur ont donné un poids variable. Il n'est donc pas inutile de préciser l'importance juridique de chaque type de texte. Les questions sous-jacentes sont : " faut-il appliquer à la lettre tous ces textes ? ", " Quel est le risque juridique de ne pas les respecter à la lettre ? " " Existe-t-il une hiérarchie juridique entre ces textes, telle que certains s'imposent plus que d'autres ". Sans prétendre pouvoir répondre réellement à toute ces questions, les lignes suivantes vont s'attacher à mettre en perspective les différents types de textes.

Les décrets ministériels constituent des règlements qui s'imposent à tous. Toute autorité (juridique, préfectorale, IGAS...) pourra donc s'appuyer sur eux, sans avoir nécessairement à interroger des professionnels (" experts ").

Certains décrets, ou parties des décrets, prévoient des arrêtés d'application. Ceux-ci ont dès lors la même force que le décret lui-même. Comme il n'existe pas de loi spécifique à l'Anesthésie-Réanimation, ces décrets et arrêtés sont les textes les plus forts. Ils ne peuvent être modifiés que par des textes ayant au minimum la même position hiérarchique réglementaire.

Les circulaires ministérielles sont, soit des interprétations des textes précédents, soit des souhaits du ministère. Elles soulignent l'importance de la question soulevée, mais ne s'imposent pas administrativement.

Les Références Médicales Opposables (RMO) sont avant tout des textes encadrant les pratiques médicales ouvrant le droit à la perception d'honoraires remboursés par les caisses d'assurance-maladie. Ils ne peuvent avoir d'autre prétention juridique. On ne peut cependant nier qu'ils peuvent être un argument de poids pour justifier le fait que, par exemple, tel examen complémentaire préopératoire n'a pas été prescrit à titre systématique. Cependant, les RMO ne dispensent pas de l'examen du patient et de son dossier, permettant de juger si le patient entre dans le cadre général (abstention d'examen) ou dans un cadre particulier justifiant un examen complémentaire en raison de l'identification d'un risque spécifique.

Les " Recommandations " de la SFAR, les textes des conférences de consensus, de conférences d'experts, les " Bonnes Pratiques Médicales " de l'ANDEM précisent quelle est la pratique médicale validée par la profession. Ceci permet au praticien éventuellement mis en cause par un " expert " de justifier une pratique que ces textes ont reconnue et que l'expert critiquerait. Inversement, il n'est pas niable que l'existence d'un préjudice imputable à un défaut d'observation de ces textes expose le praticien à devoir justifier pourquoi, dans le cas précis du patient ayant porté plainte, il est passé outre les recommandations de la profession. Ceci présuppose qu'il y a eu préjudice, plainte, inobservation de la règle professionnelle et relation entre celle-ci et le préjudice. Le problème juridique pour le praticien n'apparaît donc qu'après l'accident et la plainte, alors qu'avec les règlements la question juridique existe a priori. Certaines pratiques figurent à la fois dans les " Recommandations "et les règlements. Leur aspect réglementaire alourdit l'éventuelle faute professionnelle, car la société, reflétée par le juge, est nécessairement plus intransigeante pour l'inobservation des règlements que pour les éventuelles négligences professionnelles.

Les réflexions d'un comité ad hoc n'ont d'autre prétention que d'aider les praticiens à améliorer leurs pratiques. Elles montrent par là que l'état actuel de la profession ne permet pas la mise en oeuvre pour tous les patients de ce qui est proposé. Il en découle que ces réflexions ne peuvent être regardées comme une " règle de l'art ", mais comme un objectif idéal. C'est en fait une démarche de Qualité, certainement pas à négliger, mais volontariste.

Ces quelques considérations montrent que l'attitude à l'égard des " référentiels " ne peut être simpliste. Il n'est pas rare d'entendre : " il n'y a qu'à rendre telle pratique obligatoire et je m'y plierai " et, souvent par les mêmes : " on ne peut se plier à tous ces textes, trop nombreux, alors que nous ne sommes pas assez nombreux pour tout faire de façon idéale ". La solution à tous les problèmes ne se trouve pas dans les textes, et l'exercice professionnel ne saurait se résumer à leur observation. L'objectif final est la sécurité et le confort des patients. Nous devons savoir nous interroger sur la qualité des moyens mis en œuvre pour y parvenir.