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anesthésiqueDossier
anesthésique
Ce texte a été validé par le CA de la SFAR le 14 décembre 2001. Il fera l'objet d'une publication dans les pages "Formation-information" des AFAR .
Ce document ainsi que des annexes (exemples de documents) sont disponibles en format PDF à la fin de cette page.
Béatrice EON (Marseille)
Jean-Claude GRANRY (Angers)
Sadek BELOUCIF (Paris)
Christian CONSEILLER (Paris)
Marc DAHLET (Strasbourg)
Georges GOURSOT (Provins)
Laurent JOUFFROY (Strasbourg)
Alain LANDAIS (Argenteuil)
Michel LEVY (La Roche sur Yon)
Pierre MAURETTE (Bordeaux)
Le dossier d'anesthésie, élément essentiel de la continuité des soins en période périanesthésique et périinterventionnelle, a pour objectif de rassembler l'ensemble des informations concernant les périodes pré, per et post anesthésiques pour tout acte d'anesthésie délivré à un patient. Ces informations enregistrées dans leur totalité doivent pouvoir être facilement communiquées aux différents médecins intervenant à toutes les étapes de la prise en charge périanesthésique et périinterventionnelle.
Un dossier individuel global d'anesthésie est une nécessité pour un établissement donné. Il est spécifique, facilement identifiable et est inclus dans le dossier du patient dont il partage la sauvegarde et le statut confidentiel.
La méthodologie utilisée a consisté en l'étude des différentes étapes de la prise en charge anesthésique du patient.
A chaque étape, les obligations et recommandations sont rappelées, les principaux éléments constitutifs du dossier sont décrits et des exemples de documents sont fournis.
Il a paru également important au groupe d'individualiser un chapitre concernant le dossier anesthésique informatisé, d'envisager les problèmes rencontrés par l'assemblage des différents documents et leur archivage.
Des critères précis d'évaluation de la qualité du dossier sont également proposés, adaptés aux exemples fournis.
Enfin, soulignons que les documents décrits dans ce travail sont applicables à la grande majorité des pratiques anesthésiques mais ne peuvent entrer dans les détails inhérents à certaines spécialités. Surtout, ce document n'est pas opposable ; il s'agit d'un outil d'aide à la constitution du dossier d'anesthésie et non d'une norme. Les suggestions de tous en feront, nous l'espérons, un travail évolutif.
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1 - La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission.
2 - Les motifs d'hospitalisation.
3 - La recherche d'antécédents et de facteurs de risques.
4 - Les conclusions de l'évaluation clinique initiale.
5 - Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée.
6 - La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.
7 - Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie.
8 - Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4.
9 - Le dossier d'anesthésie.
10 - Le compte rendu opératoire ou d'accouchement.
11 - Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire.
12 - La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24.
13 - Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires.
14 - Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers.
15 - Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé.
16 - Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
Elles comportent notamment :
1 - Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie.
2 - La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie.
3 - Les modalités de sortie (domicile, autres structures).
4 - La fiche de liaison infirmière.
mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1.2.1. et 1.2.2.
La réponse doit intervenir dans un délai de huit jours, ou de deux mois quand les informations remontent à plus de cinq ans.
Le demandeur peut consulter les documents sur place et en obtenir des copie ou les recevoir par courrier.
Le dossier anesthésique ne fait actuellement l'objet d'aucun référentiel spécifique.
Seule la référence Dossier Patient (DPA) 5d mentionne directement le dossier d'anesthésie :
" le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l'exige, des éléments d'information spécialisés ".
Les éléments d'information spécialisés sont notamment :
Chaque établissement a élaboré son propre dossier. L'accréditation nous invite à initier dans ce cadre une démarche d'assurance qualité :
- Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et ses principaux articles : Art. L. 1110-4 (respect de la vie privée et du secret des informations) ; Art. L. 1111-4 (respect de la volonté de la personne) ; Art. L. 1111-5 (consentement et personne mineure) ; Art. L. 1111-6 (personne de confiance) ; Art. L. 1111-7 (droits d'accès) ; Art. L. 1111-8 (hébergement des données) ; Art. L. 1112-1 (obligation de communication des informations médicales dans les établissements de santé).
- Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé (en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du Code de la Santé Publique).
- Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale : article 45 et article 46
- Loi n° 79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives
- Falcon D, François P, Jacquot C, Payen JF. Evaluation de la qualité de remplissage du dossier d'anesthésie. SFAR 1997. Abstract R066.
- Eon B, Gouvitsos F, Gouin S, Scemama F, Grégoire R, Gouin F. Evaluation de la qualité des comptes rendus de consultation pré anesthésique. SFAR 1998. Abstract R362.
- Granry JC, Poirier N, Houi N. Dossier anesthésique et accréditation. Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:21-4.
Cette période, qui s'étend de la consultation chirurgicale à la consultation pré anesthésique, n'est régie a priori par aucune obligation ni recommandation. Elle peut être utilisée pour faciliter la consultation pré anesthésique pour l'intermédiaire de trois éléments :
Un avis médical spécialisé demandé par un praticien fait toujours l'objet, en dehors de l'urgence, d'une demande écrite et circonstanciée de la part de ce dernier. L'anesthésie échappe actuellement à cette règle. Il serait certainement souhaitable que, lorsqu'un opérateur décide d'une intervention nécessitant le concours d'un médecin anesthésiste-réanimateur, il exprime formellement sa demande comprenant en particulier :
Deux exemples de ce type de demande sont joints en annexe.
Un certain nombre d'équipes anesthésiques font remettre aux patients lors de la consultation chirurgicale un questionnaire pré anesthésique, précisant en particulier (exemple en annexe) :
Il est demandé au patient ou à son entourage de remplir ce questionnaire, avec l'aide éventuelle du médecin traitant. Le document est remis au médecin anesthésiste réanimateur lors de la consultation pré anesthésique.
Les avantages de ce questionnaire sont certains :
- synthèse de ses antécédents par le patient lui-même
- recueil des informations sans doute plus exhaustif que lors de la consultation
- attention particulière accordée à l'acte anesthésique
mais les inconvénients ne sont pas négligeables :
- oubli d'informations essentielles
- limitation du dialogue médecin-patient
- " automatisation " de la consultation
Il s'agit donc d'un outil intéressant mais qui ne peut se substituer à l'interrogatoire effectué par le médecin.
Deux exemples de questionnaires sont joints en annexe.
De la même façon que pour le questionnaire pré anesthésique des informations écrites concernant l'anesthésie et la transfusion peuvent être remises au patient avant la consultation pré anesthésique.
Cette méthode permet le plus souvent au patient de lire attentivement les informations et, si besoin, de demander des précisions complémentaires au médecin anesthésiste réanimateur lors de la consultation. L'expérience montre que les patients posent aussi des questions concernant l'acte interventionnel. Il appartient à l'opérateur d'expliquer au patient ou de lui remettre également une information concernant l'intervention prévue.
Les recommandations et modèles rédactionnels de la SFAR concernant l'information aux patients avant l'anesthésie (adulte, pédiatrique ou obstétricale), la transfusion sanguine et la douleur post interventionnelle peuvent être consultées sur le site de la SFAR.
Premières étapes de la prise en charge d'un patient par les médecins anesthésistes réanimateurs, elles ont pour objectif de regrouper toutes les informations pertinentes afin d'assurer la sécurité du patient. Pour cela, les informations recueillies doivent permettre d'évaluer le risque anesthésique, de préparer le patient à l'intervention, de proposer la meilleure stratégie per et post anesthésiques.
Les intervenants anesthésistes réanimateurs pouvant être différents en pré per et post anesthésie, il importe que chacun d'entre eux recueille, regroupe, valide et rende facilement accessible en permanence l'ensemble des informations nécessaires dans un document qui se veut être un véritable outil de communication.
L'importance du dossier du patient conduit à la rédaction de documents permettant de retrouver la trace écrite des informations de type réglementaire et celles préconisées par les recommandations professionnelles.
Un exemple de dossier standardisé de consultation et visite est proposé dans lequel sont regroupées les informations minimales à recueillir. Nombre de chapitres peuvent être développés en fonction des antécédents du patient ou du type de chirurgie et peuvent ainsi faire l'objet d'un développement spécifique, annexé au dossier comme par exemple l'interrogatoire et la préparation du patient allergique. Le dossier de consultation et de visite est donc évolutif.
La mention du recueil du consentement du patient se veut une incitation à établir un vrai dialogue avec le patient et participe à la préparation du patient.
Le dossier médical contient le dossier d'anesthésie.
- La consultation préanesthésique pour une intervention programmée a lieu plusieurs jours avant l'intervention
- Elle est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur
- Les résultats sont consignés dans un document écrit incluant les résultats des examens complémentaires et/ou des consultations spécialisées, le tout devant être inséré dans le dossier médical du patient
- Cette consultation est différente de la visite préanesthésique qui elle aussi doit être réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur et être réalisée dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention
- L'anesthésie est réalisée sur la base d'un protocole établi et mis en œuvre sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste réanimateur, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite préanesthésiques.
- Consultation obligatoire pour les anesthésies générales, anesthésies ou analgésies locorégionales, les sédations
- Cette consultation a également pour objectif de décider de la technique d'anesthésie, d'informer le patient, et de le préparer à l'intervention.
- Pour les enfants, la présence des parents et la consultation du carnet de santé sont souhaitables.
- Le questionnaire écrit ne remplace pas l'examen clinique
- Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires, ils doivent être motivés par les données de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte, de l'anesthésie envisagée
- La consultation doit être réalisée dans de bonnes conditions
- Pour les actes réalisés en ambulatoire, l'interrogatoire, l'examen clinique et l'information ne doivent pas être réalisés dans l'instant qui précède l'anesthésie
- Le patient doit être informé que le médecin qui réalisera l'acte ne sera pas nécessairement celui qui l'a vu lors de la consultation.
peuvent être ajoutés, comme par exemple les questionnaire et dossier préanesthésiques SFAR pour la prévention du risque allergique.
Le dossier d'anesthésie doit comporter les mentions relatives à :
- l'information et l'accord de l'équipe d'anesthésie qui prend en charge le patient pour l'anesthésie.
- l'accord du médecin anesthésiste-réanimateur sollicité pour la consultation délocalisée.
- le consentement éclairé du patient ou de son tuteur légal s'il est mineur ou incapable par rapport à ce type de processus particulier de consultation .
Ces trois éléments s'ajoutent aux informations transmises à l'équipe d'anesthésie : compte rendu de la consultation, signalement de tout risque particulier, éventuels résultats d'examens complémentaires et de consultations spécialisées et mention de l'information donnée au patient sur l'anesthésie.
En cas de consultation délocalisée, la visite préanesthésique doit être particulièrement bien renseigné : mention de la prise de connaissance du dossier de consultation, de la vérification des informations reçues, compléments d'information, confirmation du consentement.
Une trace écrite de la décision prise par l'équipe d'anesthésie doit alors figurer dans le dossier, de même que l'accord du patient et des différents intervenants.
La visite préanesthésique doit mentionner l'absence de modification pathologique ou thérapeutique depuis la dernière consultation ou à l'inverse les éléments conduisant au report de l'intervention.
Réalisation d'une anesthésie générale chez une mineure sans autorisation parentale
Le dossier d'anesthésie doit permettre de s'assurer que le médecin anesthésiste réanimateur :
- a procédé à la vérification de la trace écrite dans le dossier médical des entretiens fixés par la loi
- s'est assuré de la présence lors de la consultation de la personne majeure de son choix qui l'accompagne. Le nom de cette personne est noté sur le dossier de consultation ainsi que la mention des informations sur l'anesthésie faite en sa présence et sur son rôle à jouer auprès des parents en cas de complications.
Stérilisation à visée contraceptive : la date de la première consultation d'anesthésie doit être retrouvée dans le dossier d'anesthésie. Elle doit correspondre au début de la période de réflexion imposée par la loi (4 mois). Le dossier d'anesthésie doit être complété par une deuxième consultation dans les jours précédents l'intervention.
- Fiche d'Information Médicale aux patients sur l'anesthésie. SFAR - janvier 98
- Information prétransfusionnelle : proposition de la SFAR (mars 1999). Fiches selon circulaire du secrétariat d'état à la santé n° 98/231 du 9 avril 1998
- Information du patient sur l'analgésie périinterventionnelle. Comité Douleur - janvier 99
- Information médicale sur l'analgésie péridurale en obstétrique. Comité Vie professionnelle - Groupe Obstétrique, décembre 1998
- Fiche d'information aux parents avant anesthésie de leur enfant
- Les consultations préanesthésiques délocalisées et consultations préanesthésiques pour anesthésies itératives et rapprochées. SFAR 2001
- La loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception : réponse de la SFAR à ses membres - 2001
- Prévention du risque allergique peranesthésique -Recommandations pour la pratique clinique 2001
La survenue d'une complication secondaire à l'acte anesthésique est de plus en plus mal acceptée, surtout pour les patients considérés a priori à risque faible. La survenue d'un accident est souvent perçue comme un événement résultant d'une défaillance technique, d'une erreur de jugement ou d'un trouble de la vigilance. Le dossier d'anesthésie doit donc faire la preuve que tout a été mis en place pour assurer la sécurité du patient à travers une surveillance rigoureuse et un protocole d'anesthésie précis. La réglementation et les recommandations de la SFAR notamment dictent les exigences en matière de recueil des informations per anesthésiques.
Les moyens nécessaires à la réalisation de l'anesthésie doivent permettre d'assurer :
- Le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique
- La surveillance de la pression artérielle
- Le contrôle continu du débit de l'oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé
- De la saturation du sang en oxygène
- Des pressions, des débits ventilatoires, de la concentration en gaz carbonique expiré chez le patient intubé
Le protocole d'anesthésie ainsi que l'intégralité des informations recueillies lors de l'intervention et lors de la surveillance continue post interventionnelle sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient.
Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient en secteur d'hospitalisation. Elles font également l'objet d'une transmission écrite.
Tout acte d'anesthésie donne lieu à l'établissement d'une fiche d'anesthésie sur laquelle sont consignés les principaux éléments de l'examen préinterventionnel, la prémédication, les données de la surveillance peranesthésique, les temps opératoires, les médicaments et les produits sanguins administrés, les gestes associés (accès vasculaires, intubation trachéale, réglages du ventilateur).
Pour l'anesthésie locorégionale sont notés la technique utilisée, le site de ponction, le type de matériel, les caractéristiques du bloc.
Les noms des personnes ayant assuré l'examen préinterventionnel, l'anesthésie et la surveillance du réveil sont aussi notés.
En cas d'accident ou d'incident, un rapport écrit est ajouté.
Le recueil des données de la période peranesthésique concerne la surveillance issue du monitorage, et les prescriptions, les diagnostics d'incidents ou d'accidents, la trace de l'analyse des risques réalisée avant la prise d'une décision importante.
relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux utilisés en anesthésie fait obligation de vérifier leur état et leur fonctionnement avant le début de chaque programme interventionnel et de chaque anesthésie (si une partie du matériel est changé ou si une autre équipe anesthésique prend le relais).
Cette procédure de vérification doit faire l'objet d'une trace écrite, contresignée par le médecin anesthésiste réanimateur. Cette transmission des informations est indispensable pour les utilisateurs suivants et les techniciens assurant l'entretien.
proposent une procédure type de vérification " pour les appareils ne disposant pas de checklist ou quand celle-ci ne porte pas sur des systèmes anesthésiques particuliers ".
Les items en caractères gras sont considérés comme indispensables.
Le recueil automatisé des paramètres sur support papier est une fonctionnalité disponible (éventuellement en option) sur la plupart des appareils de monitorage du marché. Cette solution technique est fiable, peu coûteuse et intéressante ; elle peut constituer un choix judicieux pour amorcer une démarche qualité de la gestion de l'information en anesthésie mais ne peut en aucun cas être assimilée à une feuille informatisée de surveillance en anesthésie.
- Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus juillet 1999.
- Antibioprophylaxie de l'adulte en milieu chirurgical. Conférence de consensus actualisation mars 1999.
- Utilisation des globules rouges pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte. Conférence de consensus décembre 1993.
- Utilisation de la sonde de Swan-ganz en anesthésie-réanimation. Expertise collective 1996
- Cathétérisme artériel et mesure non invasive de la pression artérielle en anesthésie réanimation de l'adulte. Conférence d'experts 1994.
La période du réveil correspond à la disparition progressive des effets résiduels des agents de l'anesthésie et l'apparition des conséquences de l'acte chirurgical. La surveillance post interventionnelle et post anesthésique immédiate est obligatoirement effectuée dans une structure dédiée à cette période et effectuée par un personnel qualifié. La qualité de cette surveillance clinique et instrumentale est un élément de la sécurité post anesthésique. Les éléments de cette surveillance font l'objet d'un recueil spécifique dans le dossier d'anesthésie. Les prescriptions post interventionnelles, de surveillance à distance de l'anesthésie et d'examens paracliniques, destinées au secteur d'accueil du patient à sa sortie de SSPI assurent la continuité des soins.
décrit avec précision l'organisation et le fonctionnement de la surveillance continue post interventionnelle.
L'article D 712-50 de ce décret précise que l'intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue post interventionnelle est transcrite dans un document classé dans le dossier médical du patient.
Il en est de même " des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d'hospitalisation " qui font également l'objet d'une transmission écrite.
- Recommandations concernant la surveillance et les soins post anesthésiques
- Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire - Septembre 90
- Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postinterventionnelle. Groupe d'experts 1999
- Prise en charge de la douleur post interventionnelle chez l'adulte et l'enfant. Conférence de consensus décembre 1997
Ce chapitre aborde le rôle du médecin anesthésiste-réanimateur dans les suites opératoires et lors de la sortie du patient. Les modalités de transfert de la salle de surveillance post-interventionnelle vers les secteurs d'hospitalisation sont aussi détaillées.
Les dispositions réglementaires ne précisent pas le rôle du MAR au sein des services chirurgicaux ou des secteurs interventionnels (endoscopie, radiologie).
L'article D 712-50 précise que les " …consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d'hospitalisation " font l'objet d'une transmission écrite.
L'article D 712-33 précise que " …chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure. Ce bulletin, signé par l'un des médecins de la structure, mentionne l'identité des personnels médicaux ayant participé à l'intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postinterventionnelle ou anesthésique et les coordonnées de l'établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins ".
Lorsque l'opéré retourne en secteur d'hospitalisation, il séjourne dans un service sous la responsabilité d'un chirurgien. Celui-ci est responsable des suites opératoires, mais le règlement interne de l'établissement ou du service doit préciser les procédures à suivre en cas d'événement inopiné ou de complication tardive.
Anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens interviennent chacun dans leur domaine de compétence mais, en situation d'urgence, la diligence exclut qu'un médecin se retranche derrière sa spécialité pour s'exonérer de sa mission d'assistance en cas de complication post-interventionnelle quelle qu'en soit la nature.
comprend 15 références réservées à la prise en charge du patient au décours d'activités interventionnelles. Il invite les différents professionnels intervenant auprès du patient à répartir clairement de façon consensuelle et par écrit le rôle et les responsabilités de chacun.
Ce chapitre fait donc implicitement référence
- aux chartes de fonctionnement (référence 8)
- à l'établissement de protocoles diagnostiques et thérapeutiques (référence 14)
- et à l'évaluation de ces protocoles (référence 15).
Le transfert des patients de la SSPI vers le service d'accueil doit être adapté à l'état du patient :
Les dispositions réglementaires ou légales sur le rôle du médecin anesthésiste réanimateur, dans les suites interventionnelles, au sein des services de soins se font dans le cadre d'une action coordonnée des différents praticiens impliqués dans la prise en charge du patient.
Elle doit faire l'objet d'une concertation entre les médecins intervenant au sein d'une même unité fonctionnelle.
Ce consensus sera formalisé par un document écrit et cosigné qui édicte les règles de fonctionnement, lesquelles précisent clairement :
- les champs de responsabilité et d'intervention de chacun des acteurs médicaux pour ce qui concerne l'exercice de la " médecine péri-interventionnelle " et de sa mise en application : les protocoles thérapeutiques encadrent les modalités de mise en route, de modification, d'arrêt ou de surveillance des traitements ou des actes techniques…
- les modalités de communication et de relais entre les différents intervenants médicaux et la hiérarchie d'intervention en cas d'interaction dans un même domaine ; les prescriptions figurent sur un document commun.
- la durée de la période d'intervention du médecin anesthésiste réanimateur dans le service de soins.
Il est souhaitable que ces documents soient validés par les instances de l'établissement. (CME ou CCM)
Dans tous les cas, il est évident que chaque fois qu'un médecin anesthésiste réanimateur est appelé au chevet d'un patient lors de la période postinterventionnelle, il laissera un compte-rendu écrit de son intervention ; la transmission infirmière ne peut pas le remplacer.
Enfin, la ou les visites postinterventionnelles sont l'occasion d'informer le patient des événements notables survenus pendant la période périinterventionnelle (transfusion sanguine, événements indésirables, etc…).
- Information du patient sur l'analgésie périinterventionnelle. Comité Douleur - janvier 99
- Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire. Septembre 90
- Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postinterventionnelle. Groupe d'experts 1999
- Prise en charge de la douleur post interventionnelle chez l'adulte et l'enfant. Conférence de consensus décembre 1997
Le compte rendu anesthésique n'est pas explicitement cité dans les textes officiels (art R 710-2-2 du code de la Santé Publique) parmi les documents établis au moment de l'admission et durant le séjour.
En pratique, et selon les moyens de l'établissement ou de la structure, il ne peut être possible de réaliser un compte rendu pour chaque patient. Il apparaît cependant nécessaire de le faire lors de tout incident ou accident périinterventionnelle ainsi qu'à la demande du patient et/ou de son médecin traitant.
Au sein du référentiel ANAES Dossier du Patient (DPA), la référence 5 précise que le contenu du dossier du patient permet d'assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d'activité. Le critère 5g évoque un document écrit permettant la continuité de la prise en charge.
Il importe de distinguer le compte rendu anesthésique des patients pris en charge dans le cadre d'une structure ambulatoire. Le décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives à l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 712-2 du code de la santé publique en application de l'article L. 712-9 (3o) de ce même code énonce que " chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure. Ce bulletin, signé par l'un des médecins de la structure, mentionne l'identité des personnels médicaux ayant participé à l'intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postinterventionnelle ou anesthésique et les coordonnées de l'établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins ".
pourrait comprendre :
- outre les renseignements administratifs,
- les conclusions de la consultation pré anesthésique
précisant en particulier l'information fournie au patient
- le déroulement de l'acte anesthésique retenant en particulier les incidents et accidents éventuels
- les principaux éléments de la surveillance postanesthésique immédiate incluant les critères de sortie de la SSPI
- les prescriptions établies à la sortie du patient
- le signalement des incidents, accidents ou complications de la période postinterventionnelle
- une conclusion générale
Lorsque le patient a bénéficié de soins postinterventionnels prolongés par l'équipe d'anesthésie réanimation, le compte-rendu est joint.
Il pourrait être le même que celui des autres documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, c'est à dire " adressé au praticien que le patient ou son représentant légal aura désigné afin d'assurer la continuité des soins ". Il est également " établi des doubles de ces mêmes documents qui demeurent dans le dossier du patient ".
Dans le cadre de l'anesthésie ambulatoire, un document doit être remis au patient lors de sa sortie (Art. D. 712-33 du Décr. n° 92-1102 du 2 octobre 1992).
L'archivage informatique de ce document apparaît aujourd'hui indispensable.
Un document personnalisé (" carte d'anesthésie ") peut également être remis au patient, notifiant en particulier les éventuels problèmes rencontrés et pouvant être source d'incidents ou d'accidents lors d'anesthésies ultérieures (réactions allergiques, intubation difficile etc…).
Le dossier d'anesthésie informatisé s'articule autour de 2 piliers principaux qui doivent fonctionner en réseau pour être complémentaires :
Elle représente l'étape la plus difficile, en raison d'une double contrainte ; que l'acquisition puisse se faire à partir de moniteurs et ventilateurs de marques différentes ; que la configuration soit totalement transparente pour l'utilisateur. La continuité d'acquisition pour un patient donné doit naturellement être réalisée quel que soit l'environnement technique. Les solutions pour y parvenir peuvent être logicielles, ou mixtes (logicielle et multiplexeur).
Se doit d'être souple, performante, intuitive, adaptée à nos contraintes professionnelles.
- En salle d'opération : la présentation se doit d'être claire, synthétique, personnalisable, hiérarchisée de manière structurée ; la visualisation doit permettre une analyse d'ensemble, toutes les associations paramétriques étant possibles.
- Au secrétariat : les informations recueillies sur le serveur doivent être structurées de manière à y avoir accès facilement suivant des clefs de recherche. Elles doivent être disponibles sous des formats permettant leur manipulation et leur exploitation par d'autres logiciels utilisés dans les domaines graphiques, statistique ou de gestion et pouvant tourner sous d'autres systèmes d'exploitation.
Cette extraction de données est essentielle aux fins d'évaluation et de suivi. Cette ouverture doit permettre un traitement simple et souple de l'information, sans le recours d'un informaticien.
Se doit de respecter quelques principes ergonomiques :
Dans tous les cas, le dossier anesthésique informatisé ne peut correspondre à la disparition du dossier papier.
En perinterventionnel, le dossier préinterventionnel doit pouvoir être :
En perinterventionnel, aucune donnée saisie à la consultation ne doit pouvoir être effacée.
La sauvegarde des données est le corollaire de toute acquisition informatique d'une information.
C'est un processus indissociable du stockage de données. L'extrême densité d'informations sur des supports mécaniques expose ceux-ci à des erreurs, des anomalies d'écriture, ou simplement des pannes malgré l'extrême robustesse de ces matériels. En l'absence de sauvegarde, c'est toute la mémoire du système qui est susceptible de disparaître d'une manière irréversible, effaçant en quelques secondes des milliers d'heures de travail.
La sauvegarde indépendamment des solutions logicielles et techniques est primordiale, indispensable et a pour objectif d'assurer la pérennité des données acquises.
La fréquence des sauvegardes doit être proportionnée à la nature et au nombre de données acquises.
Il est conseillé de réaliser une sauvegarde journalière ou bi-journalière et hebdomadaire.
L'archivage électronique est un secteur essentiel de la gestion électronique des documents.
L'information utile peut être dispersée sur plusieurs serveurs. Compte-tenu de la complexité des stratégies utilisées par les systèmes informatiques pour répertorier les objets qu'ils contrôlent, outils de gestion documentaire doivent libérer l'utilisateur de cette complexité sous jacente. Ce capital d'information doit pouvoir rapidement être retrouvé et partagé entre tous les intéressés attelés à la même tâche et ceci qu'elle que soit l'heure de la journée.
Chacun doit pouvoir retrouver l'ensemble des informations disponibles quelle qu'en soit la forme (texte, image, tableau de chiffres, graphiques, son…) et le lieu de stockage.
L'utilisateur doit se contenter de décrire l'information qu'il recherche. Il doit pouvoir désigner le document par son titre, le nom, prénom, date de naissance du patient, la nature de l'acte (chirurgical, endoscopique, ambulatoire…), la date de sa première intervention ou des éventuelles interventions successives. Lorsque le patient n'a aucun souvenir précis de son intervention ou de son hospitalisation, la recherche doit pouvoir être guidée par son contenu. Une telle recherche par le contenu ne peut s'exercer que sur des documents contenant une partie textuelle, directement accessible, car stockés dans les mémoires actives des ordinateurs connectés au réseau.
Le contrôle des droits d'accès doit s'exercer sur l'ensemble des documents patients du service d'anesthésie réanimation. Ces droits peuvent être définis en référence à des profils d'utilisateurs individuels ou de groupe. La restriction d'accès peut être totale ou partielle. Les modifications en fonction des droits d'accès sont autorisées ou non (autorisées sur le dossier pré interventionnel: actualisation des données antérieurement acquises mais interdites sur le per et le post interventionnel des interventions antérieures).
Quand un utilisateur accède à un document, l'archivage doit en garder la trace. La librairie d'archivage doit contrôler les numéros de version des documents et en gérant leur affectation à chaque instant doit garantir aux différents utilisateurs qu'ils travaillent toujours sur la version la plus récente. Cette librairie doit également permettre aux utilisateurs autorisés l'accès aux versions antérieures suivant des critères de recherche préalablement établis.
Le dossier d'anesthésie doit pouvoir décrire parfaitement l'activité anesthésique des périodes pré, per et post-interventionnelles tant d'un point de vue quantitatif que d'un point de vue qualitatif.
Dans le cadre d'une politique de gestion des risques, le recueil systématique des événements indésirables est conseillée. Ce recueil doit être standardisé afin d'alimenter un base de données.
L'exploitation de cette base de données permet
- d'organiser des réunions d'incidents critiques afin de mieux comprendre les facteurs latents et patents qui ont conduit à l'accident et à terme de mieux les prévenir.
- de mettre en place des plans d'assurance qualité
Par ailleurs en cas de complication anesthésique pouvant avoir des conséquences juridiques le dossier d'anesthésie doit contenir le relevé des faits. Le médecin anesthésiste réanimateur reporte les valeurs mesurées pendant la surveillance du patient, note les constatations faites et les démarches entreprises sur le dossier "plus qu'un enregistrement automatisé, ce qu'aura écrit le médecin en charge de la surveillance du patient sera le meilleur garant de l'attention qu'elle aura porté à ces valeurs".
Les patients ont accès à ce type d'information.
Comme le préconise le groupe de travail " Contentieux " de la SFAR : " Le dossier médical doit contenir : tous les faits, rien que les faits, et non des opinions, des commentaires ou des jugements personnels, en particulier sur l'activité des confrères. Les constatations doivent être impérativement et loyalement notées sur le dossier médical. Les valeurs mesurées doivent être reportées, ainsi que toutes les constatations faites et les actions entreprises. Lorsque l'urgence ne permet pas de le faire sur le moment, ces données sont reportées dès que possible.
En cas de transfert vers un autre hôpital, il est prudent de photocopier le dossier. "
Différents items concernant la morbidité péri interventionnelle sont rassemblés dans le tableau suivant :
- Les démarches qualités en anesthésie : mode ou nécessité? F. Clergue, P. Garnerin. La qualité en anesthésie. JEPU 1997
- Développement d'une démarche de gestion de la qualité et des risques en anesthésie : l'expérience du CHU de Rouen. J. Petit. La qualité en anesthésie.JEPU 1997
- Conduite à tenir en cas de complication anesthésique pouvant avoir des conséquences juridiques. A. Lienhart
- L'anesthésiste réanimateur et la justice : éléments de compréhension et conseils de la SFAR. A. Lienhart, M. Gentili et le groupe contentieux de la SFAR. Juin 1994
- L'arrêté du 11 mars 1968, portant règlement des archives hospitalières a pour objectif de privilégier la conservation des documents au sein de l'établissement de santé, sous la responsabilité du directeur de l'établissement.
Dans son article 18, cet arrêté précise que " le fonctionnaire chargé de la garde des archives a la faculté de procéder à l'élimination des papiers inutiles… et documents ne faisant pas l'objet d'une prescription de conservation… "
- Le délai de conservation concernant les documents de la série R, correspondant aux Archives Médicales, est le suivant (extraits, source DIM Angers) :
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Registre d'entrées et sorties des malades |
Indéfiniment |
Arrêté interministériel du 11/03/1968 |
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Dossiers médicaux des malades |
Arrêté interministériel du 11/03/1968 |
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dossiers d'affections de nature héréditaire susceptibles d'avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance· |
Indéfiniment |
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dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques |
70 ans |
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autres dossiers sous réserve de conservation des dossiers terminés par les chiffres 100, 350, 600 et 850 |
20 ans |
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Documents du service social enquêtes |
70 ans Indéfiniment |
Arrêté interministériel du 11/03/1968 |
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Dossiers et livres de laboratoires |
20 ans |
Arrêté interministériel du 11/03/1968 |
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Dossiers des transfusions sanguines |
(1) Cf ci-dessus durée de conservation des dossiers médicaux |
Circulaire 97-149 du 26/02/1997 |
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(1) Circulaire N° 47 du 15/01/1992 indique que le dossier de transfusion sanguine fait partie du dossier patient Circulaire 97-149 du 26/02/1997 :
Voir également :
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- A côté des aspects réglementaires, plusieurs critères du référentiel " dossier du patient " (DPA) concernent son archivage :
Le dossier anesthésique comporte :
- les éléments de la consultation pré anesthésique
- les résultats des examens pré opératoires
- les conclusions de la visite pré opératoire
- la notion d'information au patient concernant les risques anesthésiques et transfusionnels en particulier
- les éléments de la surveillance et des thérapeutiques (techniques) per et post interventionnels
- un compte rendu précisant les éventuels incidents, difficultés ou complications
Ces éléments peuvent être rassemblés :
- soit sous forme d'un document relié
- soit à l'intérieur d'une pochette spécifique à l'anesthésie
Dans les deux cas, ces documents sont intégralement conservés dans le dossier patient. Leur accessibilité doit être permanente.
Celui-ci peut être ou non centralisé.
- En cas d'archivage centralisé, le principe est celui d'un dossier patient unique, au sein duquel le dossier anesthésique est intégré (sous-dossier).
Un seul numéro d'archivage est attribué pour l'ensemble des sous-dossiers d'un dossier patient. Les règles de fonctionnement de cet archivage centralisé sont précisées et diffusées aux différents services ou unités.
- Si les archives sont conservées au sein du service d'Anesthésie Réanimation, celui-ci doit avoir rédigé une procédure précisant la localisation, l'accessibilité et les modalités de conservation des dossiers anesthésiques. Il faut cependant insister sur le fait que le dossier anesthésique fait partie intégrante du dossier patient au même titre que le dossier transfusionnel.
- L'archivage informatique fait l'objet d'un paragraphe spécifique au sein du chapitre " dossier anesthésique informatisé ".
Deux grilles d'évaluation sont proposées :
La première permet d'évaluer l'organisation du service par rapport au dossier d'anesthésie en général (règles d'archivage, responsabilités, mise en place d'outils de transmission des informations.)…
La seconde a pour but d'évaluer le contenu du dossier d'anesthésie dans le détail, prenant en compte l'ensemble du processus anesthésique. Un modèle de grille simplifiée peut être utilisé pour un évaluation plus rapide prenant en compte les critères majeurs retenus par le Comité Evaluation de la SFAR . Cette grille simplifiée a fait l'objet d'une évaluation (faisabilité) au cours de la visite d'audit "test" de deux services d'anesthésie effectuée au premier trimestre 2001.
La méthode d'évaluation du dossier d'anesthésie retenue est celle proposée par l'ANAES dans son guideguide " Evaluation de la tenue du dossier du malade. Service Evaluation Hospitalière, juin 1994 ".
La méthode retenue pour réaliser l'évaluation de la tenue du dossier d'anesthésie étant celle de l'audit clinique.
Il s'agit d'une étude rétrospective.
Sur un minimum de trente dossiers de patients ayant bénéficié d'une prise en charge anesthésique au cours des trois derniers mois écoulés.
Sélection des dossiers par tirage au sort à partir de la liste des patients de la base de données du service d'anesthésie.
Utilisation d'une grille par dossier.
Numérotation des grilles définie au préalable selon le nombre de site opératoire, dans le cas où les activité d'anesthésie ne sont pas centralisés et dans le but d'évaluer la variabilité des pratiques selon les sites ou les spécialités.
Répondre par oui ou par non exceptionnellement Non applicable (NA) (par exemple NA à mention du n° de la sonde d'intubation pour un patient non intubé).
Les données peuvent être saisies et traitées sur le logiciel "Epi Info" ou sur un tableur type Excel. Les résultats rendent compte du pourcentage d'exhaustivité de renseignements des différents items de la grille.
La présentation des résultats sous forme d'histogramme peut être faite en hiérarchisant les items : majeurs, réglementaires…
L'ensemble des résultats de l'évaluation doit être diffusé auprès de tous les médecins anesthésistes du service ou du département d'anesthésie.
Les points à améliorer sont à déterminer en commun et doivent donner lieu à la mise en place d'action d'amélioration également définies en commun.
L'évaluation doit être répétée afin de valider les actions d'amélioration par la mesure d'indicateurs.
A la démarche d'évaluation du dossier d'anesthésie, il faut associer les différents acteurs du processus périanesthésique et périopératoire contribuant à la gestion du dossier par l'apport d'information (chirurgiens, consultants spécialisés) par leur participation à l'acte anesthésique et au réveil (IADE) à la gestion documentaire et à l'organisation (secrétariat).
Grille d'évaluation de l'organisation du service.
Le dossier anesthésique fait partie intégrante du dossier patient, élément clef du processus de soins. Ce dossier est le véritable fil conducteur de la prise en charge anesthésique qui, à chaque étape, génère, utilise et transmet les informations relatives au patient.
Le document de travail proposé est un outil et un guide mettant en valeur la nécessité de la qualité des documents et de leur archivage. Il souligne aussi la valeur pédagogique d'une démarche d'amélioration de la qualité.
Les principes qui structurent cet outil fixent des objectifs plutôt que des normes à atteindre. La tenue du dossier anesthésique varie selon les structures et les organisations. Ces différences sont légitimes ; elles témoignent des modes de fonctionnement des équipes d'anesthésistes-réanimateurs visant à optimiser la prise en charge du patient.
Le groupe de travail remercie l'ensemble des équipes ayant fourni les documents proposés en exemple dans les Annexes.
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