A l'attention du Secrétaire Général de la SFAR, 74 Rue Raynouard 75016 PARIS
Monsieur le Secrétaire Général,
J'ai l'honneur de solliciter mon admission à la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation en qualité de membre.
Je verserai le montant d'une cotisation d'une cotisation + un abonnement
Mr Mme Melle
NOM: Prénom:
Nom de Jeune Fille: Nationalité:
Année de Naissance: N°Tel:
N° Fax: e-mail :
ADRESSE: N°:
RUE:
CODE POSTAL: VILLE:
PAYS:
Je déclare être (cocher)
Docteur en Médecine : Année: Titulaire du DES Titulaire du DIS Titulaire du CES Année: Equivalence DES ou CES Compétence Année : Diplôme Etranger d'Anesthésie: Année :
Qualification Préciser:
Pour les médecins non qualifiés en anesthésie - réanimation, merci d'indiquer la spécialité: Urgence Chirurgie Réanimation médicale Autre : Préciser :
Titres Hospitaliers et/ou Universitaires:
Je déclare exercer
PRIVE HOPITAL GENERAL CHU LABORATOIRE AUTRE
Etudiant inscrit au diplôme
1ère année 2è année 3è année 4è année
Noms et adresses des deux parrains
Les membres médecins, associés et titulaires, doivent faire état de deux parrains membres titulaires de la société qui doivent remplir et envoyer à la SFAR le formulaire de parrainage daté, signé et mentionnant l'identité du filleul. Pour les étudiants,il suffit d'envoyer à la SFAR un certificat de la faculté en précisant l'année d'inscription.)
1er parrain:
2ème parrain:
A LE