Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation

Lire également le Communiqué du 26 décembre 2011 relatif à la Question 2.

Conditions et modalités pratiques de transfert direct d’une salle interventionnelle vers une unité d’hospitalisation ambulatoire ou une unité d’hospitalisation classique pour des patients ayant bénéficié d’une anesthésie locorégionale périphérique sans sédation

 L’article D. 6124-97 du code de la santé publique dispose :

« La surveillance continue post-interventionnelle mentionnée au 3° de l'article D. 6124-91 a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie.

Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie.

Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient.

Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique. »

 Cependant que l’article D. 6124-98 de ce même code dispose :

« Sauf pour les patients dont l'état de santé nécessite une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle.

Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance mentionnées à l'article D. 6124-97, peuvent tenir lieu de salle de surveillance post-interventionnelle :

1° La salle de travail située dans une unité d'obstétrique, en cas d'anesthésie générale ou locorégionale pour des accouchements par voie basse ;

2° La salle où sont pratiquées des activités de sismothérapie. »

     Ces articles sont généralement interprétés comme suit : « tout patient quittant la salle d’opération après une anesthésie doit passer règlementairement en sallede surveillance post-interventionnelle (SSPI) », sauf si son état justifie une surveillance encore plus importante. Dans ce contexte, « anesthésie » a le sens de l’acte réalisé par un anesthésiste-réanimateur, le décret mentionné ci-dessus, y compris dans sa partie relative à la consultation pré-anesthésique, ne concernant pas l’utilisation d’un anesthésique local par un chirurgien-dentiste dans son cabinet, ni celle d’une anesthésie locale par un chirurgien en salle d’opération. La question qui se pose est celle de patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale sous anesthésie locorégionale périphérique et qui remplissent, dès la fin de l’intervention, les critères de sortie de SSPI. En effet, les données acquises de la science montrent que les arguments en faveur d’un transfert direct d’une salle interventionnelle vers une unité d’hospitalisation sont nombreux (1, 2). De ce fait, tout acte inutile étant dangereux et coûteux, il apparaît illogique de multiplier les actes de brancardage, les transmissions et les périodes de surveillance inutile dans une zone à haute densité de soins qui pourrait être employée à des besoins cliniques réels. Il devient dès lors nécessaire d’entamer une réflexion sur le texte règlementaire, sur les pratiques envisageables, et de voir si des recommandations spécifiques pourraient être émises de façon à légitimer et à encadrer ces pratiques.

      Le texte indique que la « surveillance commence en salle [d’opération], dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie […,] ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient [, et …] se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique. Il est clair que, publié en 1994 (3), le décret porte dans sa rédaction la trace de toutes les préoccupations relatives aux complications de l’anesthésie générale, des anesthésies péri-médullaires ou des interventions à risque, à une époque où les blocs périphériques et la chirurgie ambulatoire n’avaient pas connu l’essor qui est désormais le leur. Lors de l’utilisation, par exemple, d’une anesthésie locorégionale périphérique pour la cure chirurgicale d’un canal carpien en ambulatoire, il est évident que les conditions requises par le décret, d’autonomie respiratoire et d’équilibre circulatoire, sont généralement remplies puisque, sauf complication rapidement détectable, elles n’ont jamais été mises en péril. Il en est de même de l’autonomie neurologique centrale (conscience, etc.), tandis que l’autonomie neurologique périphérique (la récupération du bloc nerveux), si elle demande une attention particulière, ne justifie pas le maintien en SSPI. Il apparaît donc possible de court-circuiter le passage en SSPI de certains opérés sans entrer en contradiction avec le texte règlementaire. Il convient toutefois, d’une part de préciser les conditions techniques préalables d’une telle décision, d’autre part d’envisager la procédure à engager par la SFAR pour légitimer une telle proposition. L’objectif est de garder tout son sens à ce texte essentiel pour la sécurité anesthésique qu’est le décret de 1994 et, tout en tenant compte des évolutions techniques, de garantir une sécurité optimale à l’opéré.

       D’un point de vue technique, il est proposé que le médecin anesthésiste-réanimateur puisse prendre une décision de sortie directe du bloc opératoire vers la salle d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies :

• patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré ;
• chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire (accord chirurgical) ;
• utilisation d’une anesthésie locorégionale, périphérique, sans complication per-anesthésique, ni sédation ;
• respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local supérieur à 45 min pour un bloc plexique du membre supérieur, à 60 min pour un bloc plexique du membre inférieur ;
• critères de sortie de SSPI remplis ;
• notation de ces critères dans le dossier médical ;
• décision de sortie directe portée dans ce dossier, avec le nom et la signature du médecin.

      Il apparaît par ailleurs indispensable qu’une procédure soit écrite au niveau de l’établissement, détaillant le type de patients, le type de bloc nerveux, le score de sortie utilisés.

      Les patients bénéficient d’une surveillance identique à celle qu’ils auraient eue après un passage en SSPI. Idéalement, pour l’ambulatoire, cela se passe dans un espace dédié, de type salle de repos, avec des fauteuils, et une présence paramédicale.

Références

1. Song D, Chung F. Fast-tracking in ambulatory anesthesia, Can J Anesth 2001; 48:622–625

2. Bloc S,  Mercadal L, Cuny P et al. Fast-tracking en anesthésie locorégionale périphérique : étude préliminaire de faisabilité. Ann Fr Anesth Réanim 2010 ; 29 :716-719

3.  Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique. Journal Officiel du 08 décembre 1994: 17383-5