Article du mois

Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S

N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38

• Commentaires : Samir Jaber
  

• Membre du Comité Scientifique de la SFAR

Le NEJM a publié au mois d'octobre 2009 les résultats de l'étude multicentrique « RENAL », évaluant l'effet de l'épuration extra-rénale (EER) à haut débit dans l'insuffisance rénale aiguë (IRA) en réanimation sur la mortalité à J90 (1).

Il s'agit d'une étude randomisée multicentrique comparant deux stratégies d'EER dans l'IRA. L'échantillon était conséquent puisqu'il comportait 1508 patients issues de 35 services de réanimation entre décembre 2005 novembre 2008. L'étude comparait l'hémodiafiltration (HDF) à haut débit (40 ml/kg/h) et l'HDF à débit normal (20 ml/kg/h) dans l'IRA. Les critères d'inclusion étaient: l'âge > 18 ans, l'IRA et une indication d'EER retenue par le médecin traitant associée à un des critères suivants: oligurie, acidose métabolique, œdème aiguë du poumon, hyperkaliémie> 6,5 mmol/l, hyperazotémie à 25 mmol/l, créatinémie >300µmol/l. Les critères d'exclusion étaient l'insuffisance rénale chronique, ou une EER antérieure réalisée cours de la même hospitalisation. L'objectif principal était la mortalité à J90, et les objectifs secondaires étaient: la mortalité à J28, la durée de séjour en réanimation, le délai de restauration de la fonction rénale, l'évolution de la défaillance rénale, la durée de la ventilation mécanique et l'incidence des autres défaillances d'organe.

Le résultat majeur de cette étude est le suivant: la stratégie d'HDF à haut débit n'apporte aucun bénéfice supplémentaire tant en terme de survie (mortalité de 45% dans les 2 groupes) que de morbidité, chez les patients souffrant d'IRA en réanimation. Aucune différence n’était observée pour la mortalité dans les sous-groupes pré-définis (sepsis sévère, patients avec au moins une défaillance d’organe non rénale, ou score SOFA cardiovasculaire > 3).

Cette étude présente des critères de bonne qualité. Sa puissance statistique lui confère une place de choix parmi les travaux réalisés sur l'impact pronostic de la dose dialyse dans l'IRA. Ces résultats viennent confirmer ceux de Palevski et coll (2), où l'EER à haut débit n'avait pas apporté la preuve de son efficacité sur la baisse de la morbi-mortalité dans l'IRA sur un collectif de plus de mille patients.

Après des résultats si importants, le débat est-il définitivement clos?

En médecine factuelle, décréter la clôture d'un débat sur un sujet reste un exercice délicat. Chaque nouvelle preuve, chaque nouvelle acquisition est susceptible de remettre en question les données antérieures. En revanche les données actuelles sur la question de l'EER à haut débit nous permettent de prendre position.

En 2000, les travaux de Ronco et Bellomo (3) sur l'hémofiltration à haut débit, publiés dans le Lancet, avaient suscité beaucoup d'espoir et d'enthousiasme. L'accroissement de la dose d'hémofiltration de 20 à 35 ml/kg/h était associé à une baisse de la mortalité.

Par la suite, la controverse a grandi, avec certains auteurs obtenant des résultats divergeants (4-5) et d'autres confirmant la thèse d'un gain sur mortalité lors de l'accroissement de la dose journalière d'EER (6-7). Au-delà des problèmes méthodologiques qu'on pourrait opposer à certaines de ces études, elles souffraient surtout de leur faible puissance statistique.

L'étude que nous commentons ici a pu s'affranchir de ce handicap avec un collectif de 1500 patients (méthodologie de bonne qualité, caractéristique du réseau Australo-Néo Zélandais ANZIC). La dose d'HDF délivrée restait inférieure à la dose cible, mais constamment supérieure à 80% des objectifs fixés. Les thromboses du filtre expliquent en partie cette situation. Dans ce travail, l'anti-coagulation du circuit était exclusivement assurée par l'héparine. En cas de contre-indication à l'héparine, nous pensons que l'anticoagulation régionale au citrate s'avère être une alternative intéressante, cette technique mérite d'être davantage dévellopée dans les unités de réanimation pour une meilleure observance de l'EER continue (8).

L'analyse des résultats, notamment ceux du sous-groupe sepsis, mérite également un commentaire. En effet, le sepsis a longtemps été présenté comme une indication préférentielle de l'EER à haut débit avec comme effet attendu ou suspecté, une épuration des cytokines pro-inflammatoires, et un bénéfice en terme de morbi-mortalité. Ces données théoriques ne sont pas confirmées ici. Compte tenu des bonnes qualités méthodologique et statistique de ce travail, on peut affirmer que le bénéfice de l'EER à haut débit dans le sepsis n'est pas prouvé. Ainsi, on ne peut donc pas la recommander de façon routinière dans cette indication dans les modalités évaluées dans ce travail (1).

En revanche, un autre élément de ces résultats mérite d'être interprété avec beaucoup de prudence. En effet, l'analyse détaillée du score SOFA montre que les défaillances d'organe étaient essentiellement cardio-respiratoires. Les moyennes du score SOFA hépatique et hématologique sont faibles, il est donc difficile d'extrapoler ces résultats à une population de patients présentants des critères de gravité plus importants.

Conclusion

L’étude RENAL suggère encore que l'EER "toujours plus" n'est pas synonyme de "toujours mieux". Le mieux, c'est d'être toujours raisonnable devant chaque situation. L'accroissement des débits d'EER dans l'IRA en réanimation n'améliore pas le devenir des patients. Cependant, certaines situations particulières peuvent justifier de traitements particuliers. Les auteurs de l'article l'ont reconnu avec beaucoup d'humilité. Comme dans beaucoup de thérapeutiques en réanimation ayant un potentiel bénéfice physiologique, mais sans bénéfice sur la mortalité, il ne faut sûrement pas clore le débat, mais réaliser des études évaluant ces thérapeutiques dans des populations plus sélectionnées.

Références

(1) Rinaldo Bellomo, M.D., Alan Cass, M.D., Ph.D., Louise Cole, M.D., Ph.D., Simon Finfer, M.D., Martin Gallagher, Su S. Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1699-701

(2) Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ,et al. Intensity of renal support in criticallyill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20

(3) Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al.Effects of different doses in continuousveno-venous haemofiltration on outcomesof acute renal failure: prospective randomized trial. Lancet 2000;355:26-30

(4) Bouman CS, Oudemans-Van StraatenHM, Tijssen JG, Zandstra DF, KeseciogluJ. Effects of early high-volume continuouvenovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002;30:2205-11

(5) Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, Lai KR, Oster RA, Wille KM. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008; 19:1233-8

(6) Saudan P, Niederberger M, De Siegneux S, et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312-7

(7) Pasquale Piccinni, Maurizio Dan, Stefano Barbacini, Rizzizeri carraro .Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive care medecine (2006) 32:80-86

(8) Swartz R, Pasko D, O'Toole J, Starmann B. Improving the delivery of continuous renal replacement therapy using regional citrate anticoagulation. Clin Nephrol. 2004 Feb;61(2):134-43