Prise en charge d'une décompensation ictéro-œdémato-ascitique aux urgences

J.L. Payen1, L. Escudié1, M. Carreiro1, C. Seigneuric1, P. Mardegan 2

1 Service de médecine ; 2 pôle départemental des urgences, hôpital de Montauban,
82013 Montauban cedex, France

POINTS ESSENTIELS

· La décompensation ictéro-œdémato-ascitique marque un tournant évolutif dans l'histoire d'un malade porteur d'une cirrhose.

· L'examen clinique chez ces malades doit confirmer le diagnostic, éliminer une autre décompensation associée : méléna, encéphalopathie.

· Il conviendra de rechercher chez ces patients des pathologies associées : un épanchement pleural (5 à 10 %) et une hernie (30 à 70 %).

· Une ponction d'ascite exploratrice est indispensable, elle recherche notamment une infection du liquide péritonéal grâce à une bandelette urinaire.

· Les troubles de l'hémostase ne sont pas des contre-indications à la ponction.

· Une infection du liquide d'ascite nécessite un traitement antibiotique prescrit aux urgences et une perfusion d'albumine, de différer le traitement diurétique.

· Il est possible d'évacuer totalement le liquide péritonéal, mais en cas de ponction d'un volume supérieur à 2 l une compensation est nécessaire.

· Chez ces malades, une évaluation de la fonction rénale est indispensable.

· Dans la majorité des cas, il faudra hospitaliser le patient.

· Il faudra transférer le malade avec les premières prescriptions, notamment régime sans sel, diurétiques (si non contre-indiqués), antibiotiques si nécessaires.

INTRODUCTION

En France environ 130 000 patients sont atteints de cirrhose, et l'incidence de cette maladie serait de 13 000 cas par an [1] ; au cours de son évolution, plusieurs types de décompensations peuvent apparaître chez les malades cirrhotiques, les unes en rapport avec l'insuffisance hépatocellulaire telles que l'ictère, ou l'encéphalopathie hépatique, les autres plutôt liées à l'hypertension portale comme l'ascite et les hémorragies digestives [2]. Sachant qu'une ascite survient chez 30 % des patients porteurs d'une cirrhose, il est donc relativement fréquent, pour un médecin urgentiste, de croiser, au cours de ses gardes, un malade présentant une importante augmentation du volume de l'abdomen liée au développement de liquide dans la cavité péritonéale.

La conduite à tenir face à un patient admis aux urgences et présentant une cirrhose décompensée sur le mode ictéro-œdémato-ascitique fait l'objet du présent travail. Compte tenu du caractère très exceptionnel de la survenue d'un tel tableau au cours d'une pathologie hépatique aiguë, nous avons exclu de notre propos cette situation singulière. Par ailleurs, la prise en charge de l'ictère, c'est-à-dire de l'insuffisance hépatocellulaire, relève plus de la responsabilité des hépato-gastroentérologues dans la mesure où il s'agit du traitement de fond de l'hépatopathie ayant provoqué la décompensation. Cette maladie hépatique chronique ne nécessitera pas une prise en charge spécifique lors du passage dans le service des urgences.

Ainsi, le médecin urgentiste sera, le plus souvent, confronté à un patient admis pour de l'ascite plus ou moins accompagnée d'œdèmes et d'un ictère survenant dans le cadre d'une hépathopathie chronique. En France, dans deux tiers des cas, l'étiologie de la cirrhose sera l'alcool [1] ; toutefois, toutes les autres causes d'atteinte chronique du foie peuvent être retrouvées, notamment les hépatopathies virales chroniques liées aux virus de l'hépatite B ou C, les maladies dites de surcharge, hémochromatose, maladie de Wilson, NASH (non alcoholic steato hepatitis syndrome), les hépatopathies auto-immunes telles que la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante, les hépatites auto-immunes ; cette liste n'est pas exhaustive. Dans la plupart des cas, le diagnostic étiologique de la maladie hépatique est déjà connu, cependant l'apparition d'une décompensation œdémato-ascitique plus ou moins accompagnée d'ictère peut être l'occasion d'une admission aux urgences pour un malade porteur d'une cirrhose jusqu'alors totalement méconnue.

Devant une augmentation rapide du volume de l'abdomen, du poids, accompagnée habituellement d'œdèmes des membres inférieurs, le plus souvent le diagnostic d'ascite est évident. La matité concave vers le haut associée à celle des flancs permettra de confirmer l'impression clinique et de faire le diagnostic différentiel avec un globe vésical notamment. Notons toutefois, qu'un épanchement inférieur à 200 ml peut passer inaperçu et ne se révéler que par des examens d'imagerie [2]. Le diagnostic étant acquis, nous proposons une conduite à tenir suivant quatre étapes.

PREMIÈRE ÉTAPE :
UN EXAMEN CLINIQUE MINUTIEUX

Il commencera par un interrogatoire permettant de situer la décompensation dans l'histoire de la maladie hépatique ; s'agit-il d'un premier épisode ou bien d'autres incidents ont-ils émaillé l'évolution de cette hépatopathie chronique ? Était-elle connue avant cette admission aux urgences ? Le médecin aura pour tâche de rechercher d'éventuels traitements, notamment en cas d'antécédents semblables, et, dans le cas où des thérapeutiques ou un régime sans sel auraient été prescrits, d'en préciser l'adhésion. Rappelons à ce propos que l'observance chez les malades porteurs d'une cirrhose alcoolique reste toujours une difficulté dans leur prise en charge. L'apport excessif de sodium ou la prise de médicaments favorisant la rétention sodée doivent être vérifiés. L'enquête se poursuivra afin d'éliminer d'autres facteurs déclenchant l'apparition d'ascite : progression de la maladie causale, poussée d'hépatite alcoolique, virale ou auto-immune, infection, hémorragie, développement d'un carcinome hépatocellulaire. Il conviendra ensuite de rechercher systématiquement des signes généraux, fièvre, hypothermie, hypotension, tachycardie, hyperventilation, douleurs abdominales, diarrhée, oligoanurie, autant d'éléments pouvant orienter vers une ascite compliquée. L'examen cutané pourra retrouver les signes classiques communs à toute cirrhose : angiomes stellaires, érythrose palmoplantaire, circulation veineuse collatérale, disparition de lunule, dermite ocre ; des signes accompagnant plus volontiers la cirrhose alcoolique comme le rhinophyma, la maladie de Dupuytren; ou encore une pigmentation cutanée particulière pouvant évoquer une hémochromatose. Par ailleurs, il conviendra d'éliminer une hémorragie digestive passée inaperçue par la recherche d'un méléna ; l'auscultation, la percussion, les vibrations vocales chercheront un épanchement pleural associé dans 5 à 10 % des cas, le plus souvent à droite [3], une pneumopathie ; sur le plan ventilatoire, il est rare mais possible que l'ascite entraîne une insuffisance respiratoire restrictive symptomatique, l'épanchement abdominal se constituant, en général, progressivement. Il faudra vérifier systématiquement les orifices herniaires, une hernie inguinale ou crurale étant retrouvée dans 20 % des cas lors de la première poussée et jusqu'à 70 % des cas au cours de la troisième poussée [4] ; les hernies ombilicales sont aussi fréquentes, avec leur risque de rupture qui sera méthodiquement évalué, une réduction sera tentée avant une ponction de l'ascite. L'examen neurologique permettra d'authentifier un éventuel astérixis, des signes de polynévrite, de comitialité... ; l'examen cardiovasculaire est particulièrement important chez ces malades porteurs d'une cirrhose, compte tenu du retentissement de l'hépatopathie sur le système cardiovasculaire (syndrome d'hypercinésie), mais aussi par les complications liées à l'alcool chez les patients buveurs excessifs : myocardiopathie, hypertension artérielle, artérite (chez les tabagiques).

DEUXIÈME ÉTAPE :
LA PONCTION D'ASCITE ET LES TRAITEMENTS ASSOCIÉS

Il est absolument essentiel, dans la prise en charge de ces patients, de pratiquer aux urgences, une ponction d'ascite. Celle-ci sera exploratrice et éventuellement évacuatrice. Ce geste permettra d'éliminer un hémopéritoine. En cas d'ascite hémorragique, il suffit de remplir un tube d'hématocrite microméthode, de le centrifuger pour connaître le pourcentage de sang contenu dans le liquide péritonéal. La technique de ponction d'ascite est résumée dans le tableau I [5]. Les troubles de l'hémostase ne sont pas des contre-indications à la ponction [5]. Au cours de cette étape, il est fondamental de rechercher une infection du liquide d'ascite ; en effet, cette complication nécessite une prise en charge thérapeutique en urgence. Elle traduit une évolution péjorative de l'hépatopathie. Elle survient chez 8 à 30 % des malades hospitalisés avec une ascite [6] et sa mortalité peut atteindre 50 % [7]. L'infection sera suspectée sur des données cliniques : fièvre, hypothermie, hypotension, douleurs abdominales, diarrhée..., mais elle peut être totalement asymptomatique [5] ; elle sera hautement probable si le décompte des polynucléaires neutrophiles (PNN) dans l'ascite est supérieur à 250/mm3. Au lit du malade, aux urgences, il ne sera pas facile d'obtenir rapidement un décompte des PNN sur le liquide prélevé ; toutefois, l'utilisation d'une bandelette urinaire a démontré son efficacité dans la recherche d'une infection du liquide d'ascite, avec une sensibilité comprise entre 83 et 100 % et une spécificité de 89 à 100 % [7] [8] [9] [10] [11]. Or, l'emploi de ces bandelettes peut permettre de raccourcir le délai entre le diagnostic et le traitement de l'infection, et ce, pour une complication grave de cette maladie. Une infection d'ascite est suspectée si la couleur de la bandelette vire au violet [7]. Une fois les résultats définitifs récupérés, le compte des PNN ainsi que la culture du liquide permettront d'affirmer le diagnostic. Cas particulier, la bactérascite se définit comme un taux de PNN inférieur à 250/mm3 et une culture positive ; dans un tel cas, il est proposé de pratiquer une nouvelle ponction à 24 h de la précédente, afin de confirmer ou d'infirmer une éventuelle infection [12]. En cas de suspicion d'infection, le traitement doit être débuté en urgence sans attendre les résultats de la culture. Le choix de l'antibiotique sera donc empirique ; cependant, il conviendra de choisir une molécule active sur les bacilles à Gram négatif, le plus souvent impliqués dans ces infections, mais aussi les cocci à Gram positif et notamment le streptocoque. Ainsi, la classe des fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, péfloxacine) en première intention, est un choix judicieux, ce d'autant que les formes intraveineuses (i.v.) ou per os ont la même efficacité, par exemple : ofloxacine 200 mg deux fois par jour. L'utilisation de l'amoxicilline/clavulanate à la dose de 1 g/0,125 g toutes les 6 h représente une alternative possible [13]. Une durée de traitement de 7 j est généralement suffisante [14]. Après une première infection du liquide d'ascite chez un patient cirrhotique, il est recommandé de réaliser une antibioprophylaxie par une fluoroquinolone, ou le cotrimoxazole au long court. De ce fait, le patient admis aux urgences peut avoir bénéficié d'une telle prescription et néanmoins présenter des signes évoquant une infection spontanée de son ascite. Dans ce cas, on préférera le céfotaxime, 1 g toutes les 6 h, i.v., pour les bactéries à Gram négatif, associé à la vancomycine 1 g par 24 h, i.v., si l'infection est liée au staphylocoque et l'amoxicilline 1 g toutes les 8 h, i.v., en cas d'infection par le streptocoque. Par ailleurs, l'antibiothérapie doit s'accompagner, systématiquement d'une perfusion d'albumine humaine 1,5 g/kg le premier jour, et 1 g/kg le troisième jour, cette mesure ayant démontré son efficacité pour réduire significativement la mortalité hospitalière (10 % vs 29 %) et l'insuffisance rénale (10 % vs 33 %) [15]. Enfin, l'efficacité du traitement sera jugée, après 48 h, par une nouvelle ponction d'ascite qui doit montrer une diminution de 50 % du taux de PNN. Toutes ces prescriptions doivent suivre le malade lors de son transfert dans une unité d'hospitalisation adaptée de votre établissement de soins. Il est bien entendu que toute décompensation de cirrhose sous forme ascitique justifie une hospitalisation, en dehors des patients régulièrement ponctionnés pour une ascite réfractaire, a fortiori s'il existe une infection.

Tableau I. Comment pratiquer une ponction d'ascite [5].

Préparation du malade :
     - Le jeûne n'est pas nécessaire
     - Les troubles de la crase sanguine ne sont pas une contre-indication
     - Désinfection de la peau avec du Merfène® ou de la Bétadine®

Matériel :
      - Trocart (aiguille 40-11)
     - Seringue de 50 ml
     - 3 tubes secs de 10 ml
     - 1 flacon sec pour culture de BK
     - 1 flacon d'hémoculture
     - 1 bandelette type Multistix®
     - 1 tubulure
     - 1 bocal à urines pour recueil de l'ascite
     - 1 pansement adhésif

Technique :
      Point de ponction au niveau du tiers externe de la ligne reliant l'ombilic
     à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche

Examens à demander :
      - Cytologie (tube sec 10 ml)
     - Anatomie pathologique (tube sec 10 ml)
     - Chimie (tube sec 10 ml)
     - Flacon à BK (10 ml)
     - Ensemencement sur milieu d'hémoculture (10 ml)

Concernant le volume de liquide à évacuer, il est bien admis, aujourd'hui, qu'une ponction d'ascite peut évacuer tout le liquide intrapéritonéal, même quand celui-ci est très abondant. Au-delà de 2 l d'ascite évacués, il apparaît un risque de dysfonction circulatoire qui doit être prévenu par une expansion volémique. La nature du soluté de remplissage dépend du volume de liquide évacué. Entre 2 et 5 l, l'expansion volumique n'a pas démontré d'effet sur la survie des malades, et les différents solutés de remplissage semblent équivalents à l'albumine humaine ; au-delà de 5 l, l'albumine humaine est recommandée (14 g pour 2 l d'ascite évacuée). Si la ponction est inférieure à 5 l, la polygénine (8 g/l) et le dextran 70 (8 g/l) peuvent être utilisés. Notons que les hydroxyéthyl-amidons peuvent provoquer des troubles de l'hémostase primaire chez ces malades et surtout comportent un risque de néphrotoxicité et hépatotoxicité ; les gélatines comportent un risque de choc anaphylactique et ont été écartées en France, en raison du risque théorique de transmission de l'encéphalopathie spongiforme bovine [16].

TROISIÈME ÉTAPE :
LE BILAN COMPLÉMENTAIRE

Une évaluation rénale doit toujours être réalisée au cours d'une poussée d'ascite chez un malade atteint de cirrhose en raison de la grande fréquence d'anomalies organiques ou fonctionnelles rénales liées à cette pathologie hépatique. Ainsi, doit-on estimer la fonction rénale en réalisant un ionogramme sanguin et urinaire, une étude du sédiment urinaire, la recherche systématique d'une infection urinaire, d'une protéinurie, et une échographie abdominale qui permettra de mesurer la taille des reins, de rechercher un obstacle éventuel sur les voies excrétrices. L'échographiste en profitera pour examiner, entre autres, le foie à la recherche d'une lésion nodulaire pouvant signer le développement d'une tumeur hépatique. Une insuffisance rénale doit conduire à rechercher son étiologie : insuffisance rénale fonctionnelle, syndrome hépatorénal, néphropathie organique...

Le bilan nécessaire lors de la prise en charge d'un patient présentant une décompensation œdémato-ascitique est résumé dans le tableau II.

Au terme de cette étape, le médecin urgentiste sera en mesure de calculer le score de Child-Pugh (tableau III). Ce score est composé de deux éléments cliniques : l'ascite et l'encéphalopathie, et de trois éléments paracliniques : la bilirubine totale sanguine, l'albuminémie et le temps de prothrombine ; bien que datant de 1973, ce score pronostic de la cirrhose, est encore aujourd'hui la référence pour tous les hépatologues [17].

Tableau II. Bilan à effectuer dans un service d'urgences lors de l'accueil d'un malade porteur d'une cirrhose avec une décompensation ictéro-œdémato-ascitique.

Sur le liquide de ponction d'ascite :
     - Ensemencer un milieu d'hémoculture
     - Bilan cytologique
     - Bilan anatomopathologique
     - Bilan biochimique (recherche des protéines dans l'ascite)
     - Recherche de bacille de Koch (en cas d'orientation particulière)
     - Réalisation d'un test avec une bandelette urinaire (Multistix®)

Bilan sanguin :
      - Numération formule sanguine
     - Temps de prothrombine
     - Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, ph. alcalines)
     - Bilirubine totale
     - Albuminémie
     - Ionogramme
     - -fœtoprotéine (si non réalisé récemment)

Bilan urinaire :
      - Ionogramme
     - Bandelette urinaire, et culot urinaire
     - Uroculture

Radio de thorax de face

Électrocardiogramme

Échographie abdominale (taille des reins, obstacle urinaire, homogénéité du foie...)

 

Tableau III. Score de Child-Pugh [17].

Score

1

2

3

Encéphalopathie

absente

astérixis

coma

Ascite

absente

minime

abondante

Temps de prothrombine

> 60 %

> 40 % < 60 %

< 40 %

Bilirubine totale
mg/100 ml

1-2

2-3

> 3

Albuminémie en g/l

> 35

28-35

< 28

À chaque élément sont attribués 1, 2 ou 3 points selon la gravité ; les points sont additionnés pour établir un score compris entre 5 à 15. Puis des classes sont établies selon le schéma suivant :
Classe A score = 5 ou 6
Classe B score = 7, 8 ou 9
Classe C score  10

QUATRIÈME ÉTAPE :
DÉBUTER LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Comme nous l'avons précisé ci-dessus, l'hospitalisation dans la grande majorité des cas s'impose dans la prise en charge de ces malades. Il s'agira donc pour le médecin urgentiste de s'enquérir d'un lit d'aval dans une unité adaptée pour le patient. L'objectif du traitement est la disparition de l'ascite, ce but peut nécessiter du temps, et un traitement trop agressif entraîner des effets secondaires sérieux (insuffisance rénale, hyponatrémie...). Les mesures de première intention qui doivent être prescrites lors du transfert du malade du service d'urgences vers son lieu d'hospitalisation sont les suivantes : prescription d'un régime désodé peu restrictif (2 à 3 g par jour), des diurétiques peuvent être associés en première intention, toutefois cette prescription sera différée en cas d'infection du liquide d'ascite. Il est recommandé d'utiliser la spironolactone, 75 mg par jour, avec une surveillance du poids tous les jours, de la diurèse des 24 h et la prescription d'un ionogramme sanguin et urinaire toutes les 48 h pour évaluer l'efficacité et la tolérance de ce type de traitement. La spironolactone est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale ou d'hyponatrémie. Rappelons que la ponction d'ascite exploratrice pourra aussi être évacuatrice, surtout s'il existe une gêne respiratoire, une hernie menaçante. En cas de ponction importante, la compensation sera pratiquée selon les recommandations. Enfin, une antibiothérapie sera débutée immédiatement en cas d'infection d'ascite suspectée. Les autres complications parfois mises en évidence lors de l'examen clinique ou des explorations complémentaires: hémorragie digestive, insuffisance rénale, distorsion hydroélectrolytique, hépatite alcoolique grave, poussée d'hépatite virale, hépatocarcinome, nécessiteront une prise en charge spécifique qui sort du champ de notre sujet et relève de la responsabilité des services spécialisés.

La décompensation ictéro-œdémato-ascitique chez un malade porteur d'une cirrhose est le signal d'un tournant évolutif dans l'histoire de la maladie. Sa prise en charge dans un service d'urgences repose sur : 1) un examen clinique minutieux, 2) une ponction exploratrice et éventuellement évacuatrice permettant notamment de rechercher une infection du liquide péritonéal qui nécessite un traitement en urgence, 3) un bilan complémentaire permettant particulièrement de rechercher une insuffisance rénale, et enfin 4) les premières mesures thérapeutiques avant le transfert du malade dans une unité d'hospitalisation adaptée.

RÉFÉRENCES

1 Lebrec D, Vinel JP, Dupas J. Conférence de consensus. Complications de l'hypertension portale : un consensus. Gastroentérol Clin Biol 2004 ; 28 (Suppl II) : B5.

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3 Johnston R, Loo R. Hepatic hydrothorax: studies to determine the source of the fluid and report of thirteen cases. Ann Intern Med 1964 ; 61 : 385-401.

4 Moreau R, Asselah T, Condat B, et al. Comparaison of the effect of terlipressin and albumin on arterial blood volume in patients with cirrhosis and tense ascites treated by paracentesis: a randomised study. Gut 2002 ; 50 : 90-4.

5 Payen JL, Vinel JP. Conduite à tenir devant une ascite. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Hépatologie, 7-007-B-18. 1999 : 5 p.

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10 Vanbiervliet G, Rakotoariscora C, Filippi J, et al. Diagnostic accuracy of rapid urine-screening test (Multistix® 8SG) in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 ; 14 : 1257-60.

11 Sapey T, Mendler M, Kadissa D, et al. Apport diagnostique des bandelettes urinaires (Nephur-Test et Multistix® SG) dans l'infection spontanée du liquide d'ascite chez le cirrhotique. Gastroentérol Clin Biol 2003 ; 27 : CO30.

12 Pelletier G, Lesur G, Ink O, et al. Asymptomatic bacterascites: is it spontaneous bacterial peritonitis? Hepatology 1991 ; 14 : 112-5.

13 Grangé JD. Comment traiter et prévenir l'infection du liquide d'ascite. Gastrentérol Clin Biol 2004 ; 28 (Suppl II) : B278-86.

14 Conférence de consensus. Complications de l'hypertension portale. Gastroentérol Clin Biol 2003 ; 28 (Suppl II) : B324-34.

15 Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999 ; 341 : 403-9.

16 Amiot X. Comment traiter une première poussée d'ascite. Gastroentérol Clin Biol 2004 ; 28 (Suppl II) : B118-22.

17 Pugh R, Murray-Lyon I, Dawson J, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973 ; 60 : 646-9.