Évaluation et traitement de la douleur 1999, p. 107-120.
© 1999 Elsevier, Paris, et SFAR
Service d'anesthésiologie, cliniques universitaires Saint-Luc,
avenue Hippocrate 10/1821, 1200 Bruxelles, Belgique
Le développement de la chirurgie ambulatoire impose une réflexion sur l'intérêt et la place de l'anesthésie locorégionale (ALR) dans ce type de chirurgie. En France, en 1996, 27 % (soit 2 100 000 anesthésies) des interventions électives étaient réalisées en ambulatoire : 75 % sous anesthésies générales (AG) seules, 3 % sous AG combinées avec une ALR, 14 % sous ALR seules, et 8 % sous ALR complétées par une sédation [1].
Pour être réalisée sur un mode ambulatoire, l'anesthésie locorégionale nécessite des règles et des techniques appropriées. Ses avantages et inconvénients par rapport à l'anesthésie générale doivent être clairement définis pour chaque type de chirurgie. C'est ce que décrit ce chapitre pour la chirurgie des membres.
Pour qu'une technique d'anesthésie soit adaptée à la chirurgie ambulatoire, il est nécessaire qu'elle soit compatible avec les critères de sortie du patient et la gestion du temps des médecins.
Puisqu'en principe il ne dort pas, le patient est, au décours d'une anesthésie locorégionale, le plus souvent éveillé à sa sortie de la salle d'opération. Cependant, des doses élevées d'anesthésiques locaux peuvent causer une sédation et des agents sédatifs administrés à titre de complément peuvent induire une somnolence prolongée.
Il peut être contrarié au décours d'une anesthésie locorégionale par l'existence non seulement d'un bloc moteur, mais surtout d'un bloc sympathique responsable d'une hypotension orthostatique après anesthésie péridurale ou rachidienne.
Un état nauséeux est une des principales raisons qui retarde ou empêche la sortie des patients après chirurgie ambulatoire. L'anesthésie locorégionale facilite la reprise alimentaire postopératoire, par exemple en diminuant la durée de l'iléus postopératoire après laparoscopie [2].
Il est impératif que la technique d'anesthésie n'induise pas de troubles mictionnels prolongés. Cela est certainement le cas avec l'anesthésie locale ou avec les blocs nerveux périphériques. En revanche, après anesthésie péridurale ou rachidienne, des troubles mictionnels le plus souvent transitoires peuvent être observés.
Avec les nausées-vomissements, la douleur postopératoire est la principale cause d'hospitalisation après chirurgie ambulatoire [3]. Par un choix judicieux de la technique, l'anesthésie locorégionale permet souvent d'obtenir une analgésie postopératoire de bonne qualité sans retarder la sortie des patients.
En chirurgie ambulatoire, la technique d'anesthésie ne peut, dans une logique de rentabilité, retarder le début de l'acte chirurgical. À cet égard, l'anesthésie locorégionale peut être un inconvénient par rapport à l'anesthésie générale compte tenu du temps nécessaire à sa réalisation et à son installation. Cependant, l'utilisation de salles d'induction et la sortie rapide de la salle d'opération à la fin du geste chirurgical d'un patient coopérant et éveillé sont autant d'éléments qui vont raccourcir le temps nécessaire pour l'anesthésie locorégionale. Le facteur « temps » ne s'oppose donc pas à cette modalité d'anesthésie.
Tout en limitant l'anesthésie obtenue à la zone opératoire, l'anesthésie locorégionale réduit l'incidence des effets secondaires observés après anesthésie générale (nausées, vomissements, sédation excessive...), elle s'accompagne le plus souvent d'une autonomie postopératoire (alimentation orale, lever, déambulation...) plus rapide du patient, et procure une analgésie postopératoire efficace (en particulier chez l'enfant).
Différentes études ont évalué l'efficacité de l'anesthésie locorégionale en chirurgie ambulatoire. Urmey et al. ont étudié plus de 900 patients opérés, en ambulatoire, de chirurgie orthopédique. Si 12 % des patients opérés sous anesthésie générale étaient hospitalisés, seulement 4,4 % de ceux opérés sous anesthésie locorégionale nécessitaient une admission. Le délai de sortie était comparable après anesthésie générale, péridurale ou rachidienne (en moyenne, 3 heures). En revanche, il était significativement plus court pour les blocs nerveux périphériques (en moyenne, 2 heures). Moins de 1 % des anesthésies locorégionales nécessitaient le recours à l'anesthésie générale [4]. Osborne et Rudkin ont suivi l'évolution postopératoire de 6 000 patients opérés en ambulatoire. Les complications liées à l'anesthésie étaient plus fréquentes après anesthésie générale (1/114) qu'après anesthésie régionale (1/180) ou locale (1/780). Le retour à domicile était plus tardif après anesthésie générale (140 
57 min) qu'après anesthésie régionale (plexus axillaire) (100 
49 min) ou locale (80 
98 min) [5]. Étudiant rétrospectivement 1 553 patients, Meridy a constaté un taux d'hospitalisation plus faible après anesthésie locale ou régionale (1,2 %) qu'après anesthésie générale (2,9 %). Le retour à domicile était plus rapide après anesthésie locorégionale (en moyenne, 136 min) qu'après anesthésie générale (en moyenne, 207 min) [6].
Malgré les avantages potentiels évoqués ci-dessus, l'anesthésie locorégionale ne doit pas être considérée, en chirurgie ambulatoire, comme la solution idéale dans toutes les circonstances. Le choix d'une technique d'anesthésie locorégionale se fera en fonction :
- du type d'intervention chirurgicale : localisation, étendue, durée, douleur postopératoire prévisible, etc. ;
- de l'habilité technique de l'anesthésiste : appliquer toujours une technique que l'on maîtrise bien, être attentif aux détails, réserver l'acquisition de nouvelles techniques aux patients hospitalisés, etc. ;
- du chirurgien : il doit se sentir à l'aise avec un patient éveillé, avoir des gestes doux et rapides, etc. ;
- du patient : il doit être coopératif, calme et motivé. Les patients très jeunes ou excessivement anxieux sont le plus souvent de mauvais candidats à l'anesthésie locorégionale. Pour des raisons techniques évidentes (surtout en cas d'anesthésie péridurale ou rachidienne), il en est de même pour les patients fortement obèses. En revanche, les patients âgés ou ASA 3, pour autant que leur(s) maladie(s) systémique(s) soi(en)t stable(s), sont souvent d'excellents candidats à une anesthésie locorégionale en ambulatoire ;
- de l'environnement : disposer d'un personnel familiarisé avec les techniques d'anesthésie locorégionale, d'un matériel adéquat, de locaux (salle d'induction) permettant la réalisation de la technique en dehors de la salle d'opération afin d'éviter des retards et un stress inutiles est très important.
La prise en charge des patients opérés sous anesthésie locorégionale sera en tous points comparable à celle appliquée aux patients opérés sous anesthésie générale. À savoir : consultation et examens préopératoires orientés, patient à jeun, monitoring peropératoire (ECG, oxymètre de pouls, TA non invasive...), critères de sortie identiques, et accompagnement obligatoire du patient pour le retour à domicile.
On évitera aussi souvent que possible prémédication et sédation. Cependant, de nombreux patients opérés en ambulatoire sous anesthésie locorégionale préfèrent être sédatés. Lorsque cette sédation utilise des produits de longue durée d'action (flunitrazépam, diazépam...), les effets secondaires peuvent être prolongés et retarder la sortie des patients. C'est pourquoi, on privilégiera de faibles doses titrées d'agent à courte durée d'action comme le midazolam 0,5-3 mg, l'alfentanil 0,25-1 mg ou le propofol 25-100 
g/kg/min.
Chaque fois que l'anesthésie locorégionale est un échec caractérisé, on réalisera une anesthésie générale dont le réveil sera de meilleure qualité que celui qui suit l'administration de doses excessives de sédatifs (benzodiazépine) et/ou de morphiniques de « complément ».
En France, en 1996, elle était utilisée en chirurgie ambulatoire chez 17 % des patients opérés sous anesthésie locorégionale [1].
Facile à réaliser, cette technique induit une anesthésie chirurgicale généralement dans les 5 à 10 minutes qui suivent l'injection de l'anesthésique local (AL). Au lever du garrot, les blocs sensitif et moteur disparaissent généralement dans les 30 minutes, ce qui permet un retour à domicile rapide du patient.
La douleur liée au garrot est un des facteurs limitants de la technique. L'utilisation d'un double garrot réduit, mais n'élimine pas ce problème. Si l'anesthésie obtenue est le plus souvent complète au niveau de l'avant-bras et de la paume de la main, elle est plus inconstante et imprévisible au niveau des doigts [7]. Il en est de même pour le bloc moteur. L'anesthésie obtenue est le plus souvent de courte durée, en moyenne moins de 60 minutes. Le risque d'une intoxication systémique aux anesthésiques locaux est réel (lever trop rapide ou accidentel du garrot). En postopératoire, l'analgésie est inexistante. C'est pourquoi, divers adjuvants à la solution d'anesthésique local ont été proposés. Le kétorolac (30 mg) semble être le plus efficace (> 10 h d'analgésie) et le plus sûr [8] [9].
L'anesthésie régionale intraveineuse convient pour une chirurgie de courte durée (ne dépassant pas 1 heure) et peu douloureuse en postopératoire sur la main, l'avant-bras ou le pied. Soulignons qu'en chirurgie du membre inférieur, l'anesthésie régionale intraveineuse s'avère moins fiable (> 20 % d'échec) qu'en chirurgie du membre supérieur [10].
En France, en 1996, les blocs périphériques étaient utilisés en chirurgie ambulatoire chez 37 % des patients opérés sous anesthésie locorégionale. Dans 67 % des cas, il s'agissait de blocs plexiques [1].
En chirurgie ambulatoire, la technique retenue se doit d'associer un taux de succès élevé à une incidence faible de complications. C'est ainsi que l'on évitera le bloc plexique supra-claviculaire (risque de pneumothorax retardé) au profit du bloc axillaire ou interscalénique.
Pour toute intervention sur le coude, l'avant-bras ou la main, le bloc du plexus brachial par voie axillaire est une technique sûre et efficace en chirurgie ambulatoire. Davis et al. ont suivi 543 blocs plexiques axillaires réalisés en ambulatoire. Ils ont observé 7 % d'échec total ou partiel peropératoire, 3,3 % d'hospitalisation secondaire (essentiellement pour une douleur postopératoire excessive) et aucun cas de complications tardives attribuables à l'anesthésie [11].
Comparée à l'anesthésie générale, cette technique permet une alimentation plus rapide, un lever plus précoce, un séjour plus bref en salle de réveil et un retour à domicile rapide. De plus, elle s'accompagne d'une analgésie postopératoire de meilleure qualité et d'une incidence plus faible de complications [12] [13].
· La latence d'action : quelle que soit l'anesthésique local utilisé, l'installation d'une anesthésie chirurgicale est plus lente avec un bloc du plexus brachial par voie axillaire qu'avec une anesthésie générale. La réalisation du bloc en salle d'induction permet d'éviter tout retard dans la bonne marche du programme opératoire [11].
· La fiabilité : quelle que soit la technique de localisation du plexus brachial choisie (paresthésies, stimulateur nerveux périphérique, transartérielle), le pourcentage d'anesthésie incomplète (un ou plusieurs territoires manquants) varie de 4 à 50 % selon les auteurs. L'absence d'anesthésie dans un territoire impliqué par la chirurgie nécessite soit une réinjection d'un volume complémentaire d'anesthésique local dans la gaine du plexus (amélioration fréquente de l'anesthésie obtenue, mais risque accru de lésion nerveuse « masquée » par l'anesthésie partielle déjà présente), soit un bloc nerveux distal, soit une sédation intraveineuse plus ou moins profonde risquant de retarder le retour à domicile du patient. Pour permettre la réinjection d'un volume supplémentaire d'anesthésique local sans risque accru de lésion nerveuse, nous avons modifié notre technique de bloc du plexus brachial par voie axillaire en choisissant la mise en place d'un mini-cathéter (Alphaplex™ short catheter, Braun, Allemagne) dans la gaine du plexus. Laissé en place jusqu'en fin d'intervention, il nous permet de compléter une anesthésie insuffisante sans risque de lésion nerveuse, de prolonger l'anesthésie si la chirurgie l'exige et d'administrer une dose « antalgique » en fin d'intervention si nécessaire. Nous avons évalué 530 patients opérés en orthopédie sous anesthésie du plexus brachial par voie axillaire utilisant de la mépivacaïne 1 % + adrénaline 1/200 000 [14]. Dans le groupe 1 ( n = 224), une injection unique à l'aiguille de 40 mL était pratiquée dans la gaine du plexus. Dans le groupe 2 ( n = 142), 35 mL étaient injectés dans la gaine plexique et 5 mL dans le coraco-brachial (bloc séparé du musculo-cutané). Enfin, dans le groupe 3 ( n = 164), le mini-cathéter était utilisé et une dose initiale de 40 mL était injectée. Le bloc obtenu était évalué 20 minutes après l'injection. Si un territoire intéressé par la chirurgie était insuffisamment anesthésié, une injection complémentaire de 10 mL d'AL était envisagée. Vu le risque de lésion nerveuse énoncé ci-dessus, cette réinjection n'a été pratiquée que dans 3,5 % des cas dans les groupes 1 et 2. Dans le groupe 3, en revanche, on y eut recours dans 16 % des cas. La qualité du bloc obtenu 10 minutes après réinjection éventuelle est présentée dans le tableau I. L'anesthésie obtenue est significativement plus complète dans tous les territoires dans le groupe 3. Dans ce groupe, la technique s'est avérée facile (un ou deux essais) dans 97 % des cas. Aucune complication attribuable à la technique d'anesthésie n'a été relevée dans les trois groupes.
· Le choix de l'anesthésique local : la bupivacaïne peut induire, après bloc plexique, un bloc moteur et sensitif prolongé pouvant dépasser 12 à 24 heures. Son utilisation en chirurgie ambulatoire est contestée (cf. infra). Il semble préférable d'utiliser la lidocaïne ou la mépivacaïne dont la durée d'action, respectivement, de 1 h 30 à 3 h et de 4 h à 4 h 30 est plus compatible avec les nécessités de l'anesthésie ambulatoire. Cependant, la brièveté de l'analgésie postopératoire observée peut être un problème. L'adjonction de faibles doses de clonidine (0,1 à 0,5 g/kg) à la mépivacaïne permet de prolonger la durée d'analgésie observée après bloc plexique, quasiment sans prolongation de la durée d'anesthésie. À ces doses, elle n'induit aucun effet secondaire et s'avère efficace et sûre chez le patient ambulant [15].
· Les critères de sortie : faut-il attendre la disparition complète du bloc sensitif et moteur avant de laisser le patient rentrer à son domicile ? Pour autant que le patient soit capable de comprendre les risques inhérents au bloc sensitif et moteur que sont les compressions vasculaires, les blessures et les brûlures accidentelles, et pour autant que certaines précautions soient prises (écharpe obligatoire, protection contre tout traumatisme, etc.), la réponse est non. Gahn et al. n'ont observé aucune lésion du membre anesthésié chez 162 patients opérés en ambulatoire sous bloc plexique axillaire et rentrés à domicile avec un bloc sensitif et moteur encore présent [16].
Tant en chirurgie ouverte qu'en chirurgie arthroscopique de l'épaule, le bloc du plexus brachial par voie interscalénique s'avère sûr et efficace en ambulatoire. Il procure une analgésie postopératoire de qualité. D'Alessio et al. ont suivi 263 patients (160 sous AG et 103 sous bloc plexique) opérés de chirurgie arthroscopique de l'épaule. Ils ont observé un taux d'échec total ou partiel du bloc dans 8,7 % des cas. Comparé à l'AG, le bloc plexique s'accompagnait d'un séjour plus bref en salle de réveil (72 
24 versus 102 
40 min), d'un taux plus faible d'hospitalisation secondaire (0 versus 8,1 %) et d'une incidence plus faible d'effets secondaires [17]. Brown et al. ont observé 17 % d'admission secondaire chez les patients opérés de chirurgie arthroscopique de l'épaule sous bloc plexique (48 % si AG) et une incidence plus faible d'effets secondaires. Seules des complications mineures ont été observées : raucité de la voix, syndrome de Claude-Bernard-Horner et parésie phrénique asymptomatique. Aucune de ces complications n'a motivé l'hospitalisation secondaire du patient [18].
· La latence d'action : pour autant qu'il soit réalisé en salle d'induction, le bloc plexique par voie interscalénique n'est pas un frein au bon déroulement du programme opératoire [17]. Si la mise en position du patient et les préparatifs du chirurgien (champs opératoire, instrumentation...) se font pendant l'installation de l'anesthésie, le délai entre l'induction de l'anesthésie et l'incision chirurgicale est identique pour l'AG (25 min) et le bloc plexique (28 min) [18].
· Le choix de l'anesthésique local : cf. supra.
· L'atteinte respiratoire : Urmey et al. ont démontré que, lors d'un bloc du plexus brachial par voie interscalénique, une parésie hémi-diaphragmatique ipsilatérale réversible est observée dans 100 % des cas [19]. Hormis chez les patients insuffisants respiratoires, cette parésie est le plus souvent asymptomatique. En chirurgie ambulatoire, D'Alessio et Brown n'ont constaté aucune répercussion respiratoire clinique de cette « complication » chez plus de 150 patients [17] [18]. Toutes les voies d'abord supra-claviculaires du plexus brachial comportent un risque de pneumothorax. La voie interscalénique est, à cet égard, la plus sûre. Dans les études mentionnées ci-dessus, aucun cas de pneumothorax n'a été diagnostiqué.
· Les critères de sortie : cf. supra.
Réputées difficiles à réaliser et peu fiables, ces techniques sont encore trop rarement utilisées par la plupart des anesthésistes. Pour la chirurgie du membre inférieur, ceux-ci leur préfèrent une anesthésie péridurale ou rachidienne. Cependant, ces blocs centraux ne sont pas dénués d'effets secondaires (HTA, rétention urinaire, céphalées) qui peuvent retarder le retour à domicile du patient ambulant. Les blocs nerveux périphériques du membre inférieur s'accompagnant d'une anesthésie unilatérale (lever et marche précoces) et d'une absence de répercussion hémodynamique et d'effet secondaire majeur (rétention urinaire, nausées, vomissements, céphalées) sont de bonnes techniques alternatives en chirurgie ambulatoire, particulièrement chez les patients âgés.
La chirurgie arthroscopique du genou est une des interventions les plus couramment pratiquées en ambulatoire. Dans cette indication, le bloc « 3-en-1 » est une technique intéressante. Patel et al. ont étudié 90 patients opérés d'arthroscopie du genou en ambulatoire. En associant un bloc séparé du nerf fémoro-cutané au bloc « 3-en-1 », une douleur à l'incision n'était perçue que dans 6,7 % des cas (26,7 % si bloc « 3-en-1 » seul). Chez ces patients, l'administration intra-articulaire de lidocaïne 1 % résolvait rapidement le problème. Comparé à l'AG, les patients opérés sous bloc nerveux périphérique rentraient plus précocement à domicile (55 
10 versus 95 
10 min), présentaient moins d'effets secondaires (6,7 versus 16,7 %) et nécessitaient moins souvent d'antalgiques en postopératoire (3,3 versus 26,7 %). Comme le bloc était réalisé en salle d'induction, le délai d'installation de l'anesthésie (25 à 30 min) n'était pas un obstacle au bon déroulement du programme opératoire [20]. Ces résultats ont été récemment confirmés par Goranson et al. [21]. Notons cependant que le relâchement musculaire obtenu par cette technique (il en est de même pour l'abord postérieur du plexus lombaire) s'avère le plus souvent modéré. Cela constitue un obstacle à son utilisation en cas de ménisectomie postérieure.
Parmi les autres indications du bloc « 3-en-1 » en chirurgie ambulatoire, citons la biopsie musculaire à titre diagnostique chez les patients neuropathiques et/ou susceptibles d'hyperthermie maligne, et la chirurgie des varices (association ou non à un bloc sciatique) [22] [23] [24].
Pour la chirurgie de la cheville et du pied, le bloc du nerf sciatique associé, si nécessaire (garrot de cuisse, chirurgie sur la malléole interne), au bloc du nerf fémoral est une technique sûre et efficace. On choisira une voie d'abord du sciatique associant un taux de succès élevé à une incidence faible de complications. À cet égard, par sa quasi-absence de complications et par son atteinte motrice limitée (respect des muscles de la cuisse ce qui permet la marche avec canne [25]), l'abord poplité du sciatique constitue, en chirurgie ambulatoire, le meilleur choix.
En chirurgie ambulatoire, nous avons appliqué notre technique de bloc du sciatique au creux poplité [26] chez 233 patients. Âgés de 6 à 92 ans, ceux-ci ont jugé la technique douloureuse dans 11 % des cas. Réalisée essentiellement par des assistants en formation (87 %), elle s'avère facile dans 92 % des cas. On note un cas (0,4 %) de perforation vasculaire et 11 cas de complications mineures (4,7 %) durant la réalisation du bloc. Dans 5,6 % des cas, l'administration d'antalgique supplémentaire en peropératoire s'est avérée nécessaire. Environ 95 % des patients se sont dit tout à fait satisfaits de la technique, un patient (0,4 %) ne voulant plus jamais en bénéficier ultérieurement. Aucune complication postopératoire tardive attribuable à l'anesthésie n'a été constatée. Aucune hospitalisation secondaire n'a été nécessaire.
McLeod et al., réalisant un abord latéral du sciatique en poplité avec 15 mL de bupivacaïne 0,5 %, ont observé une analgésie postopératoire prolongée (en moyenne, 18 h) de bonne qualité (douleur sévère à domicile : 14 %, patients non satisfaits : 5 %) après chirurgie mineure du pied en ambulatoire [27].
Les problèmes de la latence d'action, du choix de l'anesthésique local et des critères de sortie du patient sont comparables à ceux rencontrés pour l'anesthésie du plexus brachial. Les réponses apportées à ces problèmes étant identiques, l'on se référera aux pages précédentes : Les blocs nerveux périphériques du membre supérieur.
Pour la chirurgie mineure du pied, le bloc de cheville est une technique simple et efficace. Vue l'absence de complications anesthésiques, le patient peut quasiment rentrer à domicile en sortant du quartier opératoire. Schurman a suivi 49 patients opérés de chirurgie du pied sous bloc de cheville. Tous les patients ont bénéficié d'une bonne analgésie peropératoire, ont marché rapidement après l'intervention et ont été satisfaits de la technique [28]. Après arthrodèse métatarso-phalangienne ou ostéotomie de Chevron, McLeod et al., utilisant 20 mL de bupivacaïne 0,5 % pour la réalisation du bloc, ont observé une analgésie postopératoire prolongée (en moyenne, 11,5 h) de bonne qualité (douleur sévère à domicile : 11 %, patients non satisfaits : 10,5 %) [27].
En France, en 1996, la rachianesthésie et la péridurale étaient utilisées en chirurgie ambulatoire respectivement chez 6 % et < 1 % des patients opérés sous anesthésie locorégionale. En chirurgie orthopédique du membre inférieur, 40 % des ALR réalisées en ambulatoire étaient des rachianesthésies [1].
Comparée à la péridurale, son avantage est discuté. Elle est plus facile à apprendre et à réaliser, son anesthésie est plus profonde et plus complète. Elle s'installe plus rapidement et s'accompagne de moins de lombalgies postopératoires (11 versus 30 %) [29]. Cependant, après arthroscopie de genou, elle retarde quelque peu le retour à domicile (168 versus 123 min) et induit plus fréquemment des céphalées postopératoires [30].
Comparée à l'AG, son avantage est également discuté. Après chirurgie arthroscopique du genou, Bowe et al. ont observé un besoin moindre d'antalgiques (27 versus 65 %), une incidence plus faible de NV (1,5 versus 20 %) et un retour à domicile plus précoce (208 
82 versus 246 
72 min) après rachianesthésie [31]. En revanche, Kick et al. ont constaté un nombre plus faible (22 versus 67 %) de patients capables de rentrer à domicile 3 heures après une chirurgie orthopédique du membre inférieur sous rachianesthésie [32]. Enfin, Pavlin et al. n'ont récemment pas trouvé de différence significative dans les durées moyennes d'hospitalisation entre les patients opérés sous AG (184 
5 min) ou sous rachianesthésie (202 
9 min) dans ce type de chirurgie [33].
Comparée à la rachianesthésie, elle permet un retour plus précoce à domicile et induit moins de céphalées postopératoires après chirurgie arthroscopique du genou [30]. Comparée à l'AG, diminuant l'incidence des NV (6 versus 28 %) et procurant une meilleure analgésie postopératoire, elle permet un retour plus précoce à domicile (163 
5 versus 205 
5 min) après ce type de chirurgie. Notons que la péridurale s'accompagne, dans cette étude, d'une incidence élevée de lombalgie postopératoire (43 %) [34].
L'incidence de ces céphalées semble plus élevée chez le patient ambulant (6,6 %) que chez le patient hospitalisé (1,4 %) [35]. N'apparaissant le plus souvent qu'après le retour à domicile du patient, elles posent un problème évident de prise en charge en chirurgie ambulatoire (diagnostic tardif, éloignement de l'hôpital...).
Ces céphalées ne sont pas évitées par le décubitus dorsal préventif. Plusieurs études ont démontré que celui-ci retarde l'apparition des céphalées après ponction lombaire, mais n'en diminue ni la fréquence ni l'intensité [36]. Il est donc possible de laisser un patient rentrer à domicile et lui autoriser la position debout après brèche dure-mérienne accidentelle ou rachianesthésie. Il faut cependant s'entourer de précautions : prévenir le patient du risque éventuel de céphalées et de la nécessité pour lui d'appeler l'anesthésiste dans ce cas, et être prêt à réhospitaliser le patient lorsque les céphalées ne s'amendent pas après 2 jours de traitement à domicile (décubitus dorsal et antalgiques). Moyennant ces précautions, la complication très rare que constituent les céphalées après rachianesthésie peut être assumée avec une sécurité suffisante.
Ces céphalées étant plus fréquentes chez la femme et chez le patient âgé de moins de 50 ans, certains suggèrent de réserver la rachianesthésie aux hommes de plus de 60 ans, même en chirurgie ambulatoire [37]. Au vu de la littérature récente [38] [39] et de notre expérience, cette recommandation paraît fort restrictive pour autant qu'un matériel adéquat soit utilisé. En effet, nous avons suivi plus de 400 patients de moins de 50 ans opérés en ambulatoire sous rachianesthésie (aiguille Sprotte ou Whitacre 25 ou 27 G). Aucun cas de céphalées posturales n'a été observé.
Dans l'étude de Pavlin et al., elle est la cause la plus fréquente (NV : 6 %, douleur : 11 %, rétention urinaire : 19 %) d'un retour à domicile différé après anesthésie péridurale ou rachidienne [33]. Toute mesure permettant d'en réduire l'incidence et/ou l'importance doit être favorisée. On évitera ainsi l'expansion volémique « prophylactique » (pré-hydratation), on réduira les volumes de cristalloïdes administrés en peropératoire, et on maintiendra la tension artérielle à l'aide d'éphédrine plutôt que par remplissage. De plus, on évitera l'adjonction d'adrénaline dans la solution d'AL, celle-ci semblant favoriser la survenue de troubles mictionnels [40].
Ces troubles mictionnels (diminution de la force musculaire au niveau du détrusor...) persistent plus longtemps (jusqu'à 140 min !) que les blocs moteur et sensitif [41]. Il est, par conséquent, essentiel de s'assurer que le patient est capable d'uriner normalement avant de le laisser rentrer à domicile, même en l'absence de bloc moteur et/ou sensitif.
Classiquement, le bloc sympathique disparaît plus tard que les blocs sensitif et moteur après anesthésie péridurale et rachianesthésie. De ce fait, des critères de sortie très stricts ont été proposés : absence totale de blocs sensitif, moteur, et sympathique résiduels [6].
Cependant, la persistance d'un bloc sensitif (analgésie) après disparition des blocs moteur et sympathique a été démontrée chez l'enfant après anesthésie caudale [42]. Des données similaires ont également été observées chez l'adulte après rachianesthésie [43]. Par conséquent, en l'absence d'orthostatisme (baisse de TA systolique de plus de 10 % en position debout) lors de deux contrôles successifs (à 30 minutes d'intervalle) et de bloc moteur, le patient peut rentrer à domicile, même en présence d'un bloc sensitif résiduel [44].
Au vu de ce qui précède, le patient peut rentrer à domicile après une anesthésie péridurale ou rachidienne s'il est capable de marcher et d'uriner et s'il ne présente pas d'orthostatisme. La disparition complète du bloc sensitif n'est pas requise.
En fonction de ses propriétés pharmacologiques (délai et durée d'action brefs), la lidocaïne est souvent considérée comme l'AL « idéale » pour l'anesthésie péridurale ou rachidienne en chirurgie ambulatoire [45].
Cependant, ces « qualités » peuvent poser problème. D'une part, en cas de prolongation de l'acte chirurgical au-delà de la durée initialement prévue, la brièveté d'action de la lidocaïne risque d'être un handicap. C'est pourquoi, Urmey et al. préconisent l'utilisation d'une technique d'anesthésie combinée « péri-rachi » en chirurgie ambulatoire. Les avantages de la rachianesthésie sont maintenus et la présence d'un cathéter péridural permet de prolonger l'anesthésie si nécessaire [46]. L'adjonction de faibles doses de morphinique (fentanyl, sufentanil) à la lidocaïne peut également être proposée. Elle améliore la qualité et prolonge quelque peu la durée de l'anesthésie [47]. D'autre part, la levée rapide du bloc peut s'accompagner d'une vive douleur postopératoire retardant le retour à domicile du patient. L'infiltration locale de la plaie (bupivacaïne 0,25 %) ou l'injection intra-articulaire d'anesthésique local et/ou de morphinique en fin d'opération sont des solutions simples et efficaces pour prolonger l'analgésie postopératoire.
En rachianesthésie, la lidocaïne s'accompagne de radiculopathies transitoires L5-S1 (douleur dans les jambes) dans 12 à 30 % des cas, quelle que soit la concentration utilisée [48] [49] [50] [51]. Son utilisation en ambulatoire est donc remise en question. De profil pharmacologique comparable (durée du bloc sensitif : 166 
35 versus 152 
40 min, retour à domicile après arthroscopie de genou : 218 
42 versus 213 
36 min), la mépivacaïne 1,5 % (45 mg) n'induit pas cette complication et semble être une alternative intéressante en ambulatoire [50]. Cependant, son « innocuité » doit être confirmée et sa dose optimale en rachianesthésie déterminée par d'autres études. La bupivacaïne 0,5 ou 0,75 % ne s'accompagne que très rarement de troubles neurologiques transitoires (0 à 1,5 % des cas) [48] [49] [51]. Comparée à la lidocaïne 2 %, elle ne retarde pas [51] ou peu [49] (maximum 50 min) le retour à domicile du patient. Liu et al. ont démontré que la durée des blocs moteur et sensitif qu'elle procure est fonction de la dose administrée. Ils ont par exemple déterminé que le temps nécessaire pour satisfaire aux critères de sortie du patient était en moyenne de 21 minutes par mg de bupivacaïne administrée [52].
De ce qui précède, on retiendra qu'en chirurgie ambulatoire, la lidocaïne avec ou sans adjonction de morphiniques reste l'anesthésique local de choix pour l'anesthésie péridurale. En revanche, en anesthésie rachidienne, elle sera abandonnée. À l'heure actuelle, la bupivacaïne à dose adaptée [52] semble être le meilleur choix.
L'anesthésie locorégionale est adaptée à la chirurgie ambulatoire car elle permet l'éveil, le lever, l'alimentation, la miction et l'analgésie du patient après chirurgie. En chirurgie des membres, bon nombre d'interventions peuvent être réalisées sous anesthésie locorégionale, et l'acceptabilité de ce type d'anesthésie est proche de 100 %.
En chirurgie du membre supérieur, les blocs nerveux périphériques (blocs plexiques par voie axillaire ou interscalénique, anesthésie régionale intraveineuse) ne sont guère discutés.
En chirurgie du membre inférieur, bloc « 3-en-1 », bloc sciatique ou bloc de cheville sont trop peu utilisés. Associant efficacité, analgésie postopératoire de qualité et retour rapide à domicile, ils représentent cependant des techniques de premier choix. À l'inverse, anesthésies péridurale et rachidienne nécessitent des anesthésistes motivés et des patients bien sélectionnés. En effet, mal utilisées, elles peuvent être compliquées de troubles urinaires, bloc moteur prolongé et/ou orthostatisme qui, en retardant la sortie des patients, perturbent le fonctionnement normal d'un hôpital de jour.
1 Laxenaire M, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. L'anesthésie en France en 1996. Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1363-73.
2 Bridenbaugh L. Regional anaesthesia for outpatient surgery. A summary of 12 years' experience. Can Anaesth Soc J 1983 ; 30 : 548-52.
3 Gold B, Kitz D, Lecky J, Neuhaus J. Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery. JAMA 1989 ; 262 : 3008-10.
4 Urmey W, Stanton J, Sharrock N. Initial one-year experience of 97.3% regional anesthesia ambulatory surgery center. Reg Anesth 1993 ; 18 : 69.
5 Osborne G, Rudkin G. Outcome after day-care surgery in a major teaching hospital. Anaesth Intensive Care 1993 ; 21 : 822-7.
6 Meridy H. Criteria for selection of ambulatory surgical patients and guidelines for anesthetic management: a retrospective study of 1553 cases. Anesth Analg 1982 ; 61 : 921-6.
7 Urban B, Mc Kain C. Onset and progression of intravenous regional anesthesia with dilute lidocaine. Anesth Analg 1982 ; 61 : 834-8.
8 Steinberg R, Reuben S, Gardner G. The dose-response relationship of ketorolac as a component of intravenous regional anesthesia with lidocaine. Anesth Analg 1998 ; 86 : 791-3.
9 Reuben S, Steinberg R, Kreitzer J, Duprat K. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg 1995 ; 81 : 110-3.
10 Kim D, Shuman C, Sadr B. Intravenous regional anesthesia for outpatient foot and ankle surgery: a prospective study. Orthopedics 1993 ; 16 : 1109-13.
11 Davis W, Lennon R, Wedel D. Brachial plexus anesthesia for outpatient surgical procedures on an upper extremity. Mayo Clin Proc 1991 ; 66 : 470-3.
12 Allen H, Mulroy M, Fundis K, Carpenter R. Regional versus propofol general anesthesia for outpatient hand surgery. Anesthesiology 1993 ; 79 : A1.
13 Baysinger C, Bowe E, Bowe L, Sykes L. Brachial plexus blockade versus general anesthesia for orthopedic operation on the upper extremity in outpatients. Anesthesiology 1990 ; 73 : A43.
14 Singelyn F, Charmant C, Gouverneur JM. A short catheter technique of axillary brachial plexus block (ABPB): comparison with single and multiple injection techniques. Int monit Reg Anesth 1997 ; 9 : 47.
15 Singelyn F, Gouverneur JM, Robert A. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Anesth Analg 1996 ; 83 : 1046-50.
16 Gahn R, Gibbons J, Loth T. Discharge criteria for outpatients following axillary brachial plexus blockade. Anesthesiology 1992 ; 77 : A47.
17 D'Alessio J, Rosenblum M, Shea K, Freitas D. A retrospective comparison of interscalene block and general anesthesia for ambulatory surgery arthroscopy. Reg Anesth 1995 ; 20 : 62-8.
18 Brown A, Weiss R, Greenberg C, Flatow E, Bigliani L. Interscalene block for shoulder arthroscopy: comparison with general anesthesia. Arthroscopy 1993 ; 9 : 295-300.
19 Urmey W, Talts K, Sharrock N. One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg 1991 ; 72 : 498-503.
20 Patel N, Flashburg M, Paskin S, Grossman R. A regional anesthetic technique compared to general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 1986 ; 65 : 185-7.
21 Goranson B, Lang S, Cassidy J, Dust W, McKerrel J. A comparison of three regional anaesthesia techniques for outpatient knee arthroscopy. Can J Anaesth 1997 ; 44 : 371-6.
22 Madej T, Ellis F, Halsall P. Evaluation of « 3 in 1 » lumbar plexus block in patients having muscle biopsy. Br J Anaesth 1989 ; 62 : 515-7.
23 Giorgi P, Bornet P, Giuge M, Blanchard JC, Ksouri S. Anesthésie tronculaire lors de la chirurgie ambulatoire des varices. Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : 248-50.
24 Serri S. Chirurgie phlébologique du membre inférieur : intérêt des blocs tronculaires. Cah Anesthésiol 1996 ; 44 : 441-5.
25 McLeod D, Wong D, Claridge R, Merrick P. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with subcutaneous infiltration for analgesia following foot surgery. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 673-6.
26 Singelyn F, Gouverneur JM, Gribomont B. Popliteal sciatic nerve block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anesth 1991 16 : 278-81.
27 McLeod D, Wong D, Vaghadia H, Claridge R, Merrick P. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with ankle block for analgesia following foot surgery. Can J Anaesth 1995 ; 42 : 765-9.
28 Schurman D. Ankle-block anesthesia for foot surgery. Anesthesiology 1976 ; 44 : 348-52.
29 Seeberger M, Lang M, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J. Comparison of spinal and epidural anesthesia for patients younger than 50 years of age. Anesth Analg 1994 ; 78 : 667-73.
30 Randel G, Levy L, Kothary S, Brousseau M, Pandit S. Epidural anesthesia is superior to spinal or general for outpatient knee arthroscopy. Anesthesiology 1989 ; 71 : A769.
31 Bowe E, Baysinger C, Sykes L, Bowe L. Subarachnoid blockade versus general anesthesia for knee arthroscopy in outpatients. Anesthesiology 1990 ; 73 : A45.
32 Kick O, Megroian B, Lechevalier T, Pinaud M, Souron R. Postoperative comfort and well-being in outpatients: general versus spinal anesthesia. Anesthesiology 1994 ; 81 : A50.
33 Pavlin D, Rapp S, Polissar N, Malmgren J, Koerschgen M, Keyes H. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998 ; 87 : 816-26.
34 Parnass S, Mc Carthy R, Bach B, Werling M, Hasson S. A prospective evaluation of epidural versus general anesthesia for outpatient arthroscopy. Anesthesiology 1990 ; 73 : A23.
35 Neal J, Bridenbaugh L, Mulroy M, Palmen B. Incidence of post dural puncture headache is similar between 22-G Green and 26-G Quincke spinal needles. Anesthesiology 1989 ; 71 : A715.
36 Cook P, Davies M, Beavis R. Bed rest and postlumbar puncture headache. Anaesthesia 1989 ; 44 : 389-91.
37 Flaaten H, Raeder J. Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Anaesthesia 1985 ; 40 : 1108-11.
38 Garcia F, Bustos A, Sariego M, Gutierez M, Garcia-Baquero A. Intradural anesthesia with 27-gauge Sprotte needle for arthroscopic knee surgery in ambulatory patients under 40 years of age. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998 ; 45 : 263-7.
39 Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, Zanette G, Giron G. Spinal anesthesia in outpatient knee surgery : 22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle. Anesth Analg 1995 ; 81 : 73-9.
40 Chiu A, Liu S, Carpenter R, Kasman G, Pollock J, Neal J. Effects of epinephrine on lidocaine spinal anesthesia: a crossover study. Anesth Analg 1995 ; 80 : 735-9.
41 Axelsson K, Mollefors K, Olsson J, Lingardh G, Widman B. Bladder function in spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1985 ; 29 : 315-21.
42 Saint Raymond S, O'Donovan F, Ecoffey C. Criteria for safe ambulation following caudal block in children. Anesthesiology 1988 ; 69 : A769.
43 Pflug A, Aasheim G, Foster C. Sequence of return of neurological function and criteria for safe ambulation following subarachnoid block (spinal anaesthetic). Can Anaesth 1978 ; Soc J 25 : 133-9.
44 Alexander C, Teller L, Gross J, Owen D, Cunningham C, Laurencio F. New discharge criteria decrease recovery room time after subarachnoid block. Anesthesiology 1989 ; 70 : 640-3.
45 Mulroy M, Wills R. Spinal anesthesia for outpatients: appropriate agents and techniques. J Clin Anesth 1995 ; 7 : 622-7.
46 Urmey W, Stanton J, Peterson M, Sharrock N. Combined spinal-epidural anesthesia for outpatient surgery. Anesthesiology 1995 ; 83 : 528-34.
47 Liu S, Chiu A, Carpenter R. Fentanyl prolongs spinal anesthesia without prolonging recovery. Anesth Analg 1995 ; 80 : 730-4.
48 Freedman J, Li D, Drasner K, Jaskela M, Larsen B, Wi S. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. An epidemiologic study of 1863 patients. Anesthesiology 1998 ; 89 : 633-41.
49 Hampl K, Heinzmann-Wiedmer S, Luginbuehl I, Harms C, Seeberger M, Schneider M, et al. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. A lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaine. Anesthesiology 1998 ; 88 : 629-33.
50 Liguori G, Zayas V, Chisholm M. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with mepivacaine and lidocaine. Anesthesiology 1998 ; 88 : 619-23.
51 Pollock J, Neal J, Stephenson C, Wiley C. Prospective study of the incidence of transient radicular irritation in patients undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 1996 ; 84 : 1361-7.
52 Liu S, Ware P, Allen H, Neal J, Pollock J. Dose-response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers. Clinical implications for ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1996 ; 85 : 729-36.