Évaluation et traitement de la douleur 1999, p. 71-82.
© 1999 Elsevier, Paris, et SFAR
1 Département d'anesthésie-douleur, centre hospitalier universitaire, 30029 Nîmes cedex 4 ; 2 service d'anesthésie réanimation ; 3 chirurgie orthopédique, clinique mutualiste Beausoleil,
34000 Montpellier, France
Le développement de nouvelles techniques chirurgicales et anesthésiques permet chaque jour d'augmenter le nombre d'indications opératoires ambulatoires pour la chirurgie de l'épaule. L'arthroscopie a par ailleurs remplacé dans de nombreuses indications la chirurgie à ciel ouvert. Cette chirurgie réputée douloureuse, récemment encore incompatible avec la pratique ambulatoire, est en plein essor. Elle offre l'avantage d'une chirurgie largement codifiée pour laquelle l'anesthésie locorégionale (ALR) revêt un intérêt tout particulier. La prise en charge de la douleur postopératoire passe par une analgésie multimodale associant plusieurs techniques dont les principales sont l'analgésie systémique et l'analgésie par voie locorégionale. La prescription des médicaments à visée antalgique, quant à elle, ne se différencie en rien de celle pratiquée lors des autres actes de chirurgie ambulatoire (CA).
Dans l'étude de Chung et al. [1], la chirurgie de l'épaule représente le deuxième acte de CA orthopédique, venant après l'arthroscopie de genou. C'est un des actes opératoires les plus douloureux : en salle d'intervention et en service ambulatoire, l'incidence des douleurs sévères, toutes techniques anesthésiques confondues, est respectivement de 38,7 % et de 4,5 %. À domicile, 11 % des patients se plaignent de douleurs importantes, entraînant pour certains des troubles du sommeil la première nuit [1] [2]. Ces douleurs sont une des causes d'échec de la CA, au même titre que les nausées, les vomissements et les complications chirurgicales. Non efficacement calmée, la douleur retarde le retour au domicile ou impose l'hospitalisation des patients la première nuit [3] [4]. Cette douleur relève de facteurs multiples et résulte de l'interaction de phénomènes physiques, biochimiques, neurophysiologiques et psychiques.
La nature et le siège de la chirurgie représentent les phénomènes les plus apparents. Ainsi, les récepteurs du périoste ont un seuil douloureux plus bas que ceux des autres tissus profonds et leur stimulation lors de lésions périostées, véhiculées par des fibres A delta et C myélinisées vers le système nerveux central, déclenchent des douleurs plus intenses [5]. La technique chirurgicale intervient comme facteur de modulation de la douleur postopératoire : les incisions avec section des fibres musculaires sont plus douloureuses que celles qui les écartent [6], la qualité du chirurgien, sa connaissance des trajets nerveux, sa dextérité et la délicatesse des gestes qu'il réalise sont autant de déterminants de l'intensité et de la durée des phénomènes douloureux postopératoires. Tous ces phénomènes doivent être pris en considération, notamment par le chirurgien, pour une gestion efficace de la douleur postopératoire [7].
Le choix de la technique anesthésique revêt une importance considérable dans la gestion de la douleur périopératoire. La CA de l'épaule est souvent réalisée sous anesthésie générale (AG). Cependant, l'ALR, seule ou associée à une sédation, contribue à l'analgésie préventive ( preemptive analgesia), et laisse persister une analgésie résiduelle qui permet de réduire l'incidence et/ou de retarder l'apparition de la douleur postopératoire.
L'intensité des phénomènes algiques postopératoires est extrêmement variable d'un individu à l'autre pour une même intervention chirurgicale. Les interférences psychiques peuvent majorer ou minorer la douleur. Ces interférences sont nombreuses : peur, anxiété, sensation d'impuissance et perte du contrôle de soi [8]. L'importance de ces facteurs rend compte du fait qu'un placebo procure une analgésie chez environ 30 % des opérés [9]. L'anxiété par elle-même est un facteur essentiel. Ainsi, les opérés les plus anxieux perçoivent plus intensément la douleur et la tolèrent moins bien [10]. Bien qu'aucune corrélation n'ait pu être formellement établie, d'autres paramètres interviennent, inaccessibles à toute modification ou intervention thérapeutique, tels que l'âge, le sexe et le contexte ethnique ou socioculturel [11].
Toute intervention chirurgicale représente une agression physique et psychique, qui dépasse le seul cadre technique de l'acte chirurgical et anesthésique. Un dialogue et une écoute doivent s'inscrire dès la consultation chirurgicale et anesthésique pour permettre d'expliquer au patient les impératifs de la chirurgie et de l'anesthésie ambulatoire, mais également pour le renseigner sur les bénéfices escomptés d'une technique d'anesthésie, sur la douleur postopératoire et sur les moyens qui seront mis en œuvre pour la soulager [12]. La consultation et l'information qui y est donnée jouent donc un rôle primordial dans la préparation psychologique du patient à la chirurgie et à l'anesthésie ambulatoires. Claire, personnalisée et correctement dosée, l'information peut chez certains réduire très significativement les besoins analgésiques postopératoires [13].
L'utilisation de la prémédication demeure controversée, certains considérant qu'elle augmente le temps de récupération en salle de réveil, et augmente l'incidence des maintiens imprévus en hospitalisation, notamment après une AG [14]. D'autres, à l'inverse, montrent son innocuité et son intérêt chez les patients anxieux, sans retard de réveil, même lors d'ALR avec sédation de complément ou lors d'AG [15]. En outre, Payne et al. notent une corrélation entre l'anxiété, le niveau de douleur attendu et la douleur postopératoire [16].
La technique anesthésique est au premier plan dans la prévention et la prise en charge de la douleur postopératoire. De la qualité de l'AG ou de l'ALR dépend en grande partie l'importance des douleurs postopératoires. La CA de l'épaule se prête idéalement à la pratique de l'ALR et la plupart des études montrent la supériorité de l'ALR par comparaison à l'AG, aussi bien en termes de consommation d'antalgiques, que de durée du passage en salle de soins postinterventionnelle (SSPI) et de délai de sortie des patients [1] [17].
L'utilisation du neurostimulateur a rendu l'ALR plus efficace et probablement plus sûre, même si ce concept reste encore discuté par certains auteurs [18] [19] [20].
Le bloc interscalénique (BIS) demeure la référence pour l'anesthésie et l'analgésie postopératoire de la chirurgie de l'épaule sous arthroscopie. Technique très répandue dans les équipes pratiquant l'ALR, son taux de réussite est souvent supérieur à 80 % [21]. Par comparaison à l'AG, ses avantages sont nombreux. Il permet notamment une diminution de la durée du séjour en SSPI et en service ambulatoire et raccourcit le délai de sortie. La douleur postopératoire, la fréquence des nausées et des vomissements, ainsi que la consommation d'antalgiques sont également diminuées [22] [23]. Dans le travail rétrospectif d'Alessio et al., le nombre de patients nécessitant le maintien en hospitalisation la première nuit est plus faible [23].
Lors de l'arthroplastie à ciel ouvert, le BIS seul est insuffisant dans 6 à 15 % des cas [24] [25]. En effet, la grande variété des techniques et des voies d'abord chirurgical intéresse le plus souvent un territoire cutané plus étendu que celui du BIS. Il concerne également le territoire du plexus cervical superficiel et des trois premiers nerfs thoraciques [26]. Dans ce cas, l'association d'un BIS au bloc du plexus cervical superficiel et/ou au bloc des trois premières racines thoraciques procure une anesthésie parfaite dans 95 à 100 % des cas [26] [27]. Tetzlaff et al. proposent également, en association au BIS, une infiltration par le chirurgien des parties molles en regard de la partie inférieure de l'incision [28].
L'anxiété, l'inconfort de la position imposée au patient, la durée de la chirurgie et l'importance du geste rendent souvent nécessaire la pratique d'une AG ou d'une sédation de complément au BIS. Dans ce contexte, il paraît intéressant de réaliser le BIS avant l'induction de l'AG afin d'obtenir un certain degré d'analgésie préventive. Cette association entraîne une baisse de la réponse neuro-endocrinienne au stress [29], diminue la consommation peropératoire de morphiniques et procure une meilleure analgésie postopératoire, associée à une réduction de la consommation d'antalgiques [3] [30]. L'utilisation pour le bloc d'un faible volume d'anesthésique local (AL) (10 mL de bupivacaïne à 0,125 %) associé à une AG paraît suffisant pour procurer une analgésie de qualité et pour permettre une sortie rapide. Cette technique permet en outre de diminuer le risque de toxicité cardiovasculaire des AL grâce à l'utilisation de plus faibles doses [31]. Si la qualité anesthésique et analgésique du BIS est rarement discutée par les protagonistes de la CA, certains anesthésistes et chirurgiens lui reprochent sa difficulté de mise en œuvre et surtout son délai d'installation dans le cadre d'une CA de courte durée. En réalité, le plus long délai de réalisation/installation du bloc comparé à la rapidité d'induction de l'AG est largement compensé, d'une part, par la participation du malade à son installation (position assise ou latérale) et d'autre part, par la précocité de sortie de la SSPI et la rapidité de retour au domicile, liées à une analgésie postopératoire de meilleure qualité [22] [32]. La réalisation du BIS n'est pas dénuée de complications potentiellement graves et d'effets secondaires parmi lesquels l'apparition d'une paralysie transitoire du nerf phrénique chez 100 % des patients, associée à une baisse de 25 % de la fonction ventilatoire [33]. Le bloc interscalénique comporte d'autres complications propres, heureusement exceptionnelles, comme l'injection épidurale [34], l'injection dans l'artère vertébrale [35] [36] et les lésions du plexus cervical [37]. Toutes les complications ne sont cependant pas à mettre au débit de l'ALR. La chirurgie arthroscopique peut également favoriser la survenue de lésions nerveuses par étirement du plexus brachial. Dans un certain nombre d'indications, une installation des patients en décubitus latéral avec une traction exercée sur le membre opéré est nécessaire, mais expose à un risque d'étirement du plexus. En cas de lésions, le BIS et l'installation seront mis en cause. Le choix du BIS doit donc être discuté lorsque le membre doit être tracté.
Le bloc sus-scapulaire est une alternative au BIS proposée par Ritchie et al. [38]. Cependant, il doit toujours être associé à une AG ou à une sédation, car l'analgésie peropératoire est insuffisante per se. Le bloc sus-scapulaire couvre 70 % de la sensibilité de l'articulation et de la capsule. Associé à une AG, il permet une diminution de la consommation périopératoire de morphiniques, ainsi que de l'incidence des nausées et vomissements liés à ceux-ci. La consommation d'antalgiques est réduite de 40 % pendant les 24 premières heures.
Dans certains cas, selon la topographie de l'incision, l'infiltration des parties molles peut être nécessaire pour couvrir les territoires cutanés et sous-cutanés dépendant d'autres contingents nerveux [38]. Les rares complications décrites dans la littérature sont un pneumothorax et une injection intravasculaire accidentelle [39].
Bien qu'il procure une excellente analgésie après chirurgie de l'épaule, l'utilisation du bloc sus-claviculaire (BSC) selon la technique classique de Kulenkampff doit être déconseillée en anesthésie ambulatoire. L'orientation de l'aiguille selon un axe oblique, parallèle à l'axe cervical, en direction de la première côte est très proche du dôme pleural et majore le risque de pneumothorax (0,5 à 6 % des cas) [40]. Raisonnablement, en effet, une fréquence supérieure à 1 % est incompatible avec la pratique de la CA.
La technique dite du « fil à plomb », décrite par Brown et al. [41] comme alternative à la précédente, semble diminuer le risque de pneumothorax. Le BSC entraîne également une paralysie diaphragmatique dans 50 % des cas [42]. D'une manière générale, le BSC, quelle que soit la technique employée, ne peut être envisagé comme une alternative au BIS chez les patients présentant une atteinte pulmonaire. Le BSC ne peut donc pas être proposé de manière routinière en pratique ambulatoire.
Le choix de l'anesthésique local dépend de la durée de bloc souhaitée, de la durée et de l'intensité prévisibles de la douleur postopératoire. Une chirurgie de courte durée et non douloureuse fera ainsi préférentiellement appel à la lidocaïne ou à la mépivacaïne. À l'inverse, ces deux agents n'offrent aucun intérêt pour l'analgésie postopératoire. La bupivacaïne 0,5 % adrénalinée (1/200 000) reste jusqu'à présent la référence pour l'anesthésie comme pour l'analgésie postopératoire. Dans le cadre d'une ALR associée à une sédation, de petits volumes (5 à 20 mL) de bupivacaïne 0,125 ou 0,25 % adrénalinée sont utilisés [31] [43]. La ropivacaïne, plus récemment introduite, offre une alternative à la bupivacaïne dans le cadre des AL de longue durée. Cependant, Klein et al. [44] ne retrouvent aucune différence de latence et de durée de bloc, ni de durée d'analgésie postopératoire en comparant la ropivacaïne 0,5 % et 0,75 % à la bupivacaïne 0,5 %. De même, l'intérêt d'un éventuel bloc différentiel sensitivo-moteur, pour les concentrations de ropivacaïne inférieures ou égales à 0,5 % en termes de parésie diaphragmatique, n'est pas retrouvé par Casati et al. [45].
L'association de morphiniques aux AL lors de BIS a été proposée par Boogaerts et al. [46] qui retrouvent un allongement de la durée de l'analgésie. Cependant, aucune étude avec une méthodologie satisfaisante ne permet de conclure de manière définitive sur le réel intérêt de cette pratique lors des blocs nerveux périphériques [47]. La clonidine associée aux AL est peu utilisée en CA. Elle semble pourtant intéressante à des doses comprises entre 0,5 et 1 
g · kg-1. Elle augmente en effet la durée de l'analgésie postopératoire, sans entraîner l'apparition d'effets secondaires à type de sédation ou d'hypotension artérielle [48]. L'association d'un morphinique et de la clonidine n'est pas recommandée en raison du risque de somnolence, d'hypotension artérielle et de bradycardie [49].
L'absence de récupération complète du bloc moteur dans la CA du membre supérieur ne doit plus être un obstacle à la sortie du patient. Les informations claires et répétées sur les risques du bloc résiduel et l'immobilisation du membre par une écharpe sont suffisantes. Davies et al. [50] ne rapportent aucun effet secondaire ni complication chez 361 patients opérés et autorisés à quitter la structure de CA avec un bloc résiduel du membre supérieur.
Son absence théorique de retentissement général et sa facilité de réalisation rendent l'analgésie intra-articulaire séduisante. Elle a fait l'objet de nombreux travaux au niveau du genou, mais les études portant sur l'épaule opérée restent encore rares. L'efficacité de l'infiltration articulaire de l'épaule par de la bupivacaïne à 0,5 %, reste discutée et toujours décevante car elle ne paraît pas assurer une analgésie postopératoire suffisante. Selon les études, son efficacité est nulle [51] ou, au mieux, de durée courte, toujours inférieure à 4 heures [52]. En rhumatologie, l'utilisation de la morphine intra-articulaire associée à des corticoïdes et de la bupivacaïne augmente la qualité de l'analgésie lors de la mobilisation des épaules gelées [53]. De même, pour la chirurgie de l'épaule, l'adjonction à la bupivacaïne 0,5 % d'oxycodone ou d'un autre morphinique offre une analgésie acceptable, mais celle-ci demeure toujours inférieure à celle que procure un bloc interscalénique utilisant la bupivacaïne à 0,5 % [54].
L'utilisation de morphiniques lors de l'AG influence la qualité de l'analgésie postopératoire, puisque, à l'exception notable du rémifentanil, ils assurent par leur effet résiduel le lien avec les premiers traitements antalgiques administrés en SSPI [1]. En l'absence d'ALR, leur utilisation est souvent indispensable. Les agonistes puissants procurent une analgésie dose-dépendante, mais leurs effets secondaires (nausées, vomissements, sédation, dépression respiratoire...) peuvent se révéler particulièrement gênants en CA.
Si l'on utilise un agoniste puissant, la surveillance doit être au minimum de 2 heures plus une demi-vie du produit [49], soit un délai de 4 h pour le sufentanil et de 6 h pour le fentanyl. L'effet sédatif, volontiers marqué, du sufentanil lui fait souvent préférer l'alfentanil, de durée et de puissance intermédiaire [55]. Le sufentanil offre néanmoins l'avantage d'une décroissance rapide des taux plasmatiques à des concentrations infra-cliniques et l'absence de pics de recirculation, contrairement à ce que l'on peut observer avec d'autres anilinopipéridines. Le remifentanil, nouvel agoniste de courte durée et de puissance intermédiaire, n'expose pas au risque d'accumulation et de relargage [56] [57] [58]. Néanmoins, sa très courte durée d'action est responsable, à l'arrêt, d'une réapparition brutale de la douleur. Cela impose un relais très précoce par d'autres antalgiques, avant même l'arrêt de l'administration du rémifentanil. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens administrés dès le début de l'intervention (kétoprofène 100 mg en 20 minutes), associés au propacétamol 30 minutes avant la fermeture (2 g administrés en 10 à 20 minutes), permettent de couvrir les premières heures postopératoires.
Le concept d'analgésie préventive, développé depuis une dizaine d'années, repose sur des expérimentations animales de plasticité synaptique et de sensibilisation périphérique et centrale aux influx nociceptifs [59]. Ce concept théorique, très discuté, est probablement mis en jeu lors de l'utilisation de l'ALR. Toutefois, l'utilisation de fortes doses d'anesthésiques locaux et ou de morphiniques en périopératoire est incompatible avec une chirurgie de courte durée et c'est un impératif de sortie du malade.
Le passage systématique de tous les opérés en SSPI permet d'évaluer la douleur postopératoire et de débuter le traitement antalgique adapté. La mise à disposition de protocoles analgésiques précis pour les infirmier(ière)s anesthésistes diplômé(e)s d'État (IADE) et infirmier(ière)s diplômé(e)s d'État (IDE) doit être une réalité pratique permettant une prise en charge rapide et rationnelle des opérés. Le traitement antalgique ne doit pas être systématique dans le cadre d'une chirurgie non douloureuse chez un patient non algique. À l'opposé, dans le cadre d'une CA réputée douloureuse, il est indispensable de débuter, dès la salle de réveil, un traitement (propacétamol, AINS...) afin d'éviter tout hiatus thérapeutique entre la fin de l'analgésie anesthésique résiduelle et la prescription de sortie.
Une douleur d'intensité modérée fait le plus souvent appel au propacétamol, analgésique non morphinique d'action principalement centrale. La dose initiale est de 2 g injectée par voie veineuse, lente. L'effet débute à la 10e minute et atteint son maximum à 2 heures, pour une durée moyenne de 6 heures [60]. La présence de douleurs plus importantes nécessite la mise en œuvre d'une analgésie dite balancée (analgésie multimodale). L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est fréquente, notamment du kétoprofène. Associé au propacétamol, ils forment la base du traitement antalgique en SSPI, permettant fréquemment d'éviter le recours aux morphiniques et d'autoriser une sortie plus rapide des patients de la structure ambulatoire [61].
La nalbuphine (0,3 mg · kg-1), bien tolérée au plan cardiovasculaire et qui comporte peu de risque ventilatoire, est souvent utilisée en seconde intention. Son efficacité indéniable n'est cependant pas étayée par des études spécifiquement menées dans le cadre ambulatoire.
Non dénué d'effets collatéraux, en particulier d'une incidence d'effets émétisants pouvant concerner 20 à 30 % des patients, le tramadol est aussi efficace au plan analgésique que la nalbuphine, et possède l'avantage d'un relais per os aisé, permettant la poursuite du traitement à domicile [62].
L'utilisation du chlorhydrate de morphine par voie intraveineuse doit être réservée aux douleurs les plus sévères de la période postopératoire immédiate. La titration permet d'appréhender le niveau d'analgésie efficace et sa demi-vie de 3 heures autorise la sortie du patient dans les 5 à 6 heures après l'administration. Les effets émétisants ne sont pas rares et sont prévenus par l'utilisation d'un anti-émétique. Le recours aux morphinomimétiques plus puissants comme le sufentanil et le fentanyl paraît inadapté au contexte ambulatoire. Il concerne plus volontiers des chirurgies plus douloureuses et/ou plus complexes, généralement incompatibles avec l'ambulatoire.
C'est pendant cette période que le patient retrouve son aptitude à la rue. L'analgésie instaurée en SSPI est poursuivie. Les antalgiques peuvent être administrés par voie orale ou rectale. Il s'agit le plus souvent d'antalgiques de type paracétamol, seuls ou associés à des morphiniques faibles (paracétamol-codéine, paracétamol-dextropropoxyphène...). En l'absence de contre-indication spécifique, les AINS (le kétoprofène en particulier) sont également utilisés, ainsi que le tramadol en cas de douleurs persistantes d'intensité modérée ou forte (échelle visuelle analogique, EVA 
6). Le retour à domicile n'est envisageable que chez un malade calmé et bénéficiant d'une analgésie efficace.
Le retour à domicile n'est envisageable qu'après autorisation médicale, à l'issue d'une ultime visite. L'évaluation de la douleur doit être systématique, à l'aide d'au moins une méthode d'évaluation (EVA, échelle verbale simple...), avant d'autoriser la sortie. Une douleur intense doit en effet faire maintenir le patient dans le service pour améliorer sa prise en charge analgésique.
Cette dernière visite permet également de délivrer une prescription antalgique de sortie et des consignes qui concernent non seulement l'observance immédiate du traitement prescrit, mais également des conseils adjuvants : bras en position surélevée, immobilisation antalgique par le maintien en écharpe qui permet d'améliorer le drainage lymphatique...
Après une ALR, l'absence de récupération complète de la motricité du membre supérieur ne doit pas être un obstacle absolu à la sortie du patient. La visite de sortie doit permettre d'évaluer le degré de récupération sensitive et motrice et d'éliminer une éventuelle complication chirurgicale et/ou de l'ALR. Si le malade a bénéficié d'une AG ou d'une sédation de complément d'une ALR, des tests d'aptitude à la rue permettent d'évaluer le comportement du patient et l'absence de sédation résiduelle.
Si l'ALR du membre supérieur est particulièrement adaptée au plan antalgique à la chirurgie ambulatoire, l'élargissement des indications à la chirurgie de l'épaule ou du coude, réputées algogènes, ne doit pas faire sous-estimer l'importance de la prescription d'antalgiques lors du retour à domicile. En chirurgie orthopédique ambulatoire, 11 % des patients interrogés à la 24e heure avaient eu une douleur élevée nécessitant la prise d'antalgiques [1]. Cette prescription doit être exécutée le plus tôt possible par le patient, sans attendre l'apparition des premières douleurs. Cela souligne l'importance des recommandations données au malade et à la personne qui l'accompagne au sortir de la structure ambulatoire.
Les moyens pharmacologiques les plus adaptés sont de toute évidence les antalgiques des paliers 1 et 2 de la classification de l'OMS, fréquemment associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens en dehors de toute contre-indication. Le palier 1 est composé d'un anatalgique central - le paracétamol - et d'un antalgique périphérique - l'acide acétylsalycilique. L'aspirine est habituellement évitée en période postopératoire en raison de ses effets antiagrégeants plaquettaires. Le palier 2-1 est constitué des mêmes agents, associés à la codéine ou au dextropropoxyphène. Le palier 2-2 est constitué par les antalgiques centraux d'action mixte, comme le tramadol, ou les morphiniques agonistes-antagonistes, comme la buprénorphine. Leur prescription doit être raisonnée en fonction du type de chirurgie, de la technique d'anesthésie et du terrain.
Enfin, le patient doit quitter l'unité de soins avec le numéro de téléphone écrit de la permanence de soins de l'établissement et une lettre type, véritable historique de la journée ambulatoire. De même, il faut recommander au patient l'appel au médecin généraliste en cas de douleurs importantes. Plus de 10 % des patients font ainsi appel à leur médecin généraliste pour des douleurs au décours d'un acte de chirurgie ambulatoire [63]. Dans l'étude de Rawal et al. [2] concernant les premiers jours après le retour à domicile, la CA orthopédique entraîne des douleurs modérées à sévères chez 41 % des patients. Parallèlement, 20 % d'entre eux ont un sommeil perturbé et 30 % sont réveillés par une douleur nocturne. Plus d'un patient sur quatre est seul à domicile (sic) et 3,8 % d'entre eux n'ont aucune possibilité de recours en cas de problèmes. Le rôle du médecin généraliste devrait donc être dans les prochaines années considérablement valorisé en ce sens, afin de s'intégrer de manière efficace à un véritable réseau qui devrait permettre un développement important de la pratique ambulatoire de soins. Le médecin omnipraticien devrait être ainsi de plus en plus impliqué dans la douleur postopératoire et le suivi à domicile des patients de CA, pour constituer non plus seulement le maillon initial, mais bien le véritable maillon terminal de la chaîne de soins ambulatoires.
Patients et praticiens montrent un engouement certain pour le mode ambulatoire dans le cadre la chirurgie de l'épaule. Cette chirurgie est réputée douloureuse, et la persistance d'une douleur au retour à domicile ne doit pas, en aucun cas, être le prix à payer pour bénéficier du caractère ambulatoire. La prise en charge optimale passe par une analgésie multimodale associant l'ALR à l'analgésie systémique. Le bloc interscalénique reste une technique de référence pour l'anesthésie de l'épaule, mais le bloc sus-scapulaire, associé à une sédation, pourrait représenter une bonne alternative. Le bloc sus-claviculaire doit rester exceptionnel en routine ambulatoire, en raison du risque de pneumothorax. L'analgésie intra-articulaire associant les anesthésiques locaux aux morphiniques est probablement efficace pour l'analgésie après arthroscopie de l'épaule. Enfin, le paracétamol, associé aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, forme la clef de l'analgésie pour le retour à domicile.
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