30 mm ;Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2008. Évaluation et traitement de la douleur, p. 793-807.
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Service d'anesthésie-réanimation, hôpital Cochin-Saint-Vincent-de Paul, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France
e-mail : anissa.belbachir@cch.aphp.fr
Melzac et Torgerson ont ainsi exprimé le caractère multidimensionnel de la douleur : « Décrire la douleur simplement en terme d'intensité est comme définir le monde visuel simplement en terme de flux lumineux sans tenir compte de l'aspect des couleurs, de la texture et des autres dimensions de l'expérience visuelle » [1]. La classification donnée par ces auteurs tient compte de la dimension sensori-discriminative, qui exprime pour l'essentiel la séméiologie douloureuse (constrictive, brûlure...) et la dimension affective, qui exprime les conséquences émotionnelles (la peur). L'intensité douloureuse est explorée par une troisième composante dite évaluative. Reading [2] a montré que la composante sensori-discriminative était beaucoup plus exprimée que la composante affectivo-émotionnelle dans la douleur aiguë. Ceci justifie ainsi l'emploi de méthodes de mesure simples.
Déjà en 1942, Lee a essayé de faire remplir un questionnaire par des patients douloureux mais il a échoué car ceux-ci devenaient soit apathiques lorsque la douleur était calmée, soit exagéraient leur douleur lorsque celle-ci n'était pas améliorée (cité dans [3]). En effet, les travaux réalisés dans les années 60 estimaient que la mesure par l'observateur était plus précise. Ce sont les travaux de Huskisson [3] qui ont fait basculer l'analyse : « la sévérité de la douleur est connue uniquement par celui qui souffre... la douleur est une expérience psychologique personnelle et l'observateur ne peut jouer aucun rôle légitime dans sa mesure directe ».
Il est connu que l'évaluation par un observateur est biaisée avec une sous-estimation de l'intensité douloureuse, une surestimation de l'efficacité des antalgiques, mais aussi une sous-évaluation des douleurs les plus sévères et une surévaluation des douleurs modérées [4] [5] [6].
Le tableau I rapporte les études ayant évalué la validité de l'hétéro-évaluation, en prenant l'autoévaluation par le patient comme valeur de référence, dans le contexte de la douleur aiguë [6] [7]. D'une façon générale, ces études ont suggéré une sous-estimation de la douleur par le personnel soignant. Lorsque les mesures utilisent l'EVA, la sous-estimation variait de 5-10 mm à 20 mm [6].
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Burge et al. [4] |
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Iafrati [5] |
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Zalon [6] |
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IDE : infirmières ; EVAp : échelle visuelle analogique évaluée par le patient ; EVAs : échelle visuelle analogique évaluée par le soignant ; EVSp : échelle verbale simple évaluée par le patient ; EVSs : échelle verbale simple évaluée par le soignant. |
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Il semble aussi que la préoccupation des soignants, en réponse à l'expression verbale et non verbale de la douleur chez les patients, est de savoir en quoi tel ou tel comportement est attribuable à la douleur ou d'apprécier si elle nécessite un traitement supplémentaire. Et donc la subjectivité du personnel soignant vis-à-vis de la douleur peut-être minimisée en demandant aux patients d'évaluer eux-mêmes leur douleur.
Les facteurs affectant la précision de l'évaluation de la douleur par l'infirmière ont été revus en détail par Teske et al. [8], et peuvent être séparés en facteurs liés au patient (statut socio-économique, sévérité de la pathologie, sexe, âge, ethnie) et liés à l'infirmière (ancienneté dans la profession et de la relation avec le patient douloureux, âge et origine ethnique de l'infirmière).
Cette sous-estimation de la douleur, également retrouvée en situation d'urgence, s'explique soit parce que la question : « Avez-vous mal ? », n'a pas été simplement posée aux patients, soit parce que la réponse est soumise à interprétation par le soignant, minimisant le niveau même de la douleur du patient [9] [10].
Chez le sujet âgé, le seuil n'est pas plus élevé que chez l'adulte jeune, mais il existe souvent des difficultés de communication, de compréhension et donc d'interprétation de la douleur qui peuvent rendre l'autoévaluation difficile. Dans ce cas-là, l'hétéroévaluation devient nécessaire.
Les échelles multidimensionnelles telle que l'échelle QDSA (Questionnaire de Saint-Antoine) qui est la version française du questionnaire de Mac Gill (MPQ), dont l'objectif était d'intégrer les autres dimensions de la douleur, à savoir les facteurs sensoriels, émotionnels, cognitifs et comportementaux, ne semblent pas adaptées du fait de leur complexité à la période postopératoire. L'ensemble des résultats d'études de ces 20 dernières années suggère que le MPQ est trop compliqué et long à remplir, nécessitant parfois une aide et peut donc être avantageusement remplacé par des échelles aussi simples que l'EVS. L'autoévaluation doit être la règle chaque fois que les conditions d'évaluation le permettent.
On distingue deux catégories : les scores basés sur la description verbale de la douleur (descripteurs verbaux), allant de l'échelle verbale simple (EVS) au Mac Gill Pain Questionnaire (MPQ), et ceux basés sur une transformation chiffrée, les échelles quantitatives telles que l'échelle numérique (EN) et l'échelle visuelle analogique (EVA).
Ces méthodes d'évaluation nécessitent une validation [11] [12]. Bien qu'elles ne renseignent que sur l'intensité de la douleur, elles sont les plus fréquemment utilisées et répondent aux différents critères de validation.
Les caractéristiques d'une méthode idéale d'autoévaluation ont été proposées.
Caractéristiques ordonnées par ordre décroissant d'importance relative :
· Donner un nombre de réponses correctes élevé (compréhension facile de son utilisation).
· Avoir une corrélation élevée avec les échelles composites.
· Avoir une capacité élevée de distinction des nuances.
· Être capable de détecter les effets des traitements.
C'est une échelle comportant cinq qualificatifs classés par ordre croissant d'intensité douloureuse, chaque description étant associée à une valeur numérique (0 = absence de douleur ; 1 = douleur faible ; 2 = douleur modérée ; 3 = douleur forte ; 4 = douleur insupportable). Elle est peu sensible car elle n'offre qu'un nombre limité de réponses [12]. Il s'agit d'une méthode simple, rapide, avec un faible taux de réponses incorrectes (0,5 à 4 %) [11] [12]. Elle est particulièrement adaptée pour les personnes dont les capacités ne permettent pas l'utilisation de l'EN ou de l'EVA (enfants et personnes âgées). Elle est réalisable dans plus de 94 % des cas en médecine d'urgence [13].
L'EVA est l'échelle de référence et la plus utilisée pour l'évaluation de la douleur, quelle que soit sa nature [12] [14]. Elle est également utilisée pour de nombreux essais cliniques afin d'évaluer l'efficacité thérapeutique analgésique. Enfin, le « succès » de l'EVA assure sa généralisation dans d'autres évaluations (nausées-vomissements, échelle de satisfaction, d'inconfort, échelle d'anxiété, etc.).
Elle se présente sous la forme d'une réglette comportant deux faces : une face non millimétrée présentée au patient, sur laquelle celui-ci déplace un curseur entre deux extrémités : « absence de douleur » à l'extrémité gauche et « la pire douleur imaginable » à l'extrémité droite. Une face millimétrée de 0 à 100 mm, seulement visualisée par le personnel soignant, et qui permet de quantifier la douleur en millimètres, selon la position du curseur. Cette réglette est présentée au patient en position horizontale.
Des échelles composites ont également été testées. C'était en fait un mixage d'une EVA et d'une EVS et ont été proposées pour améliorer la compréhension par les patients. De fait, une équipe (cité dans [11]) a montré qu'avec de telles échelles composites, l'incidence d'incompréhension est réduite mais que la distribution des réponses était centrée dans 73 % des cas autour des termes proposés (mineure, modérée et sévère) faisant ainsi disparaître l'atout majeur de l'EVA défini par le caractère continu des réponses possibles.
Cette échelle est également utilisée pour évaluer le soulagement avec comme extrémité : « absence de soulagement » et « soulagement maximal » et est bien corrélée avec les méthodes d'évaluation expérimentale.
L'intensité douloureuse a été séparée en trois catégories :
- douleur faible pour une valeur d'EVA 30 mm ;
- douleur modérée pour des valeurs d'EVA entre 30 et 60 ou entre 30 et 70 [15] ;
- et douleur sévère pour des valeurs d'EVA > 60 ou 70 mm [14].
Il a récemment été démontré que, dans le contexte de douleur aiguë postopératoire, il y a une variabilité interindividuelle concernant le besoin en morphinique [16]. En effet, la mise en place de procédures de titration en SSPI ou d'administration de morphinique en sous-cutané ou en per os nécessite des algorithmes de prescription fiables. Dans cette période « aiguë » du réveil chez des patients en situation d'expression verbale limitée ou déformée, l'appréciation de l'EVA reste un support prouvé de l'évaluation de la douleur, permettant de fixer un seuil d'administration de morphine dès que celle-ci est supérieure à 30 ou 40. Toutefois, cette échelle a ses limites : la période postopératoire immédiate avec un patient très « endormi », les patients à faible capacité d'abstraction, mal voyants, non communicants et les enfants de moins de 4 ans. Enfin, il faut garder à l'esprit que, malgré quelques évidences suggérant qu'une EVA d'environ 20/100 ou une diminution de l'intensité de 30 % paraît perceptible en douleur aiguë, il est possible que cet outil unidimensionnel puisse ne pas capter la multidimensionnelle complexité de la douleur aiguë, comme on peut le voir en douleur chronique [17].
Elle permet l'évaluation de la douleur par l'affectation d'une valeur ou d'un pourcentage à l'intensité douloureuse. Le patient choisit un chiffre entre 0 : absence de douleur et 10 (100) : la pire douleur imaginable. C'est une méthode simple, facile à comprendre par le personnel et le patient et ne nécessite pas de support ; 33 % des infirmières font le choix de l'EN (0-11), bien avant les autres méthodes [18]. Elle est facilement applicable en médecine d'urgence. Enfin, il est indispensable de choisir toujours la même échelle pour les évaluations répétées chez un même patient.
Plusieurs auteurs ont proposé d'utiliser une échelle de soulagement. Une étude récente sur 2 groupes de patients (chirurgie orthopédique, PTG et chirurgie gynécologique par laparotomie), a comparé la sensibilité de 3 échelles (EVA, EVS à 4 points et échelle de soulagement à 5 points) versus le composite des 3 pour juger de l'effet des traitements. Le résultat sans surprise était que l'EVS était moins sensible que l'EVA et l'échelle de soulagement, en revanche le résultat de l'échelle composite n'était pas supérieur à chacune des 3 échelles proposées, en dehors de l'évaluation de l'effet du traitement [19].
Plusieurs facteurs peuvent affecter la sensibilité d'une mesure, comme le nombre de niveaux composant une échelle, la dimension de la douleur évaluée (l'intensité de la douleur versus le soulagement de la douleur par le traitement)... Cependant, un fait important est à retenir limitant l'utilisation des échelles de soulagement. L'évaluation n'a de valeur que si elle est faite 30 minutes après la prise de l'analgésique. Au-delà, il n'y a plus de corrélation entre le soulagement de la douleur et l'intensité de la douleur. Il est difficile pour un patient donné de mémoriser avec une certaine précision le niveau de douleur présent 30 minutes plus tôt (douleur de base).
La consommation d'analgésiques, sous forme d'analgésie autocontrôlée, pourrait être un reflet de l'intensité de la douleur. Ce concept a été utilisé dans diverses études cliniques. Cependant, cette méthode ne peut s'appliquer qu'aux patients qui en bénéficient.
D'autres méthodes de mesure de l'intensité de la douleur, qui étaient uniquement du domaine expérimental, sont appliquées actuellement en clinique. C'est le cas des filaments de Von Frey qui permettent de localiser avec précision l'étendue des zones d'hyperalgésie péricicatricielles [20].
L'utilisation du questionnaire DN4 à la recherche de lésions neuropathiques postopératoires lorsque les douleurs persistent malgré le traitement [21].
Dans les années 90, plusieurs articles ont rapporté que les patients continuaient à avoir une douleur modérée à sévère après une chirurgie [22]. En 1995, l'American Society of Anesthesiologist [23] et l'American Pain Society (cité dans [28]) ont décidé de mettre en place des programmes d'assurance-qualité pour améliorer la prise en charge de la douleur postopératoire. Ce vent de mise en place de ce programme d'assurance-qualité a atteint l'Europe et la France, en particulier au début des années 2000 et, depuis, on ne peut plus parler d'information, d'évaluation, de formation, de procédures sans parler d'amélioration de la qualité et de ligne de continuité dans le suivi des différents paramètres.
L'évaluation de la douleur est en effet nécessaire pour les soignants pour améliorer le processus de soins et c'est la première étape pour « découvrir, visualiser » la douleur. Ensuite, sa qualité de recueil par le personnel soignant est importante pour adapter les soins. De plus, elle doit être intégrée aux autres paramètres de surveillance, comme la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température et la SaO2 sur les fiches de recueil. Ce fait là uniquement pourrait augmenter significativement ce recueil.
L'évaluation de la douleur seule ou la formation des infirmières seule ne sont pas suffisantes pour améliorer le comportement des infirmiers dans la prise en charge de la douleur. C'est ainsi que l'évaluation journalière associée à la formation continue des infirmières est suggérée.
La mise en place d'un programme de monitorage de la douleur « Pain Monitoring Program » (PMP) avec une évaluation quotidienne de l'intensité de la douleur à l'aide d'une EN (0-10) et l'éducation des infirmiers a démontré son efficacité quant à l'amélioration de l'évaluation de la douleur des patients par les infirmiers (43,6 % ont estimé correctement l'intensité versus 67,8 % après PMP) et sa traçabilité. En revanche, ce programme n'a pas démontré d'amélioration de la communication entre le patient et les soignants. Pour cela, la formation des médecins, des infirmiers et l'information des patients sur la prise en charge de la douleur peut être bénéfique [24].
L'application de ces programmes d'autoévaluation présente encore des difficultés. Actuellement, améliorer la qualité de la prise en charge est la préoccupation de toutes les institutions. Chacun à sa manière essaie d'implanter de nouvelles pratiques. En France, l'audit national 2007 sur la douleur postopératoire a montré une réelle avancée dans certains domaines ces 10 dernières années, entre autres celui de l'évaluation [25].
Cependant, des efforts restent encore à fournir concernant la prescription des évaluations (32,1 % seulement selon les résultats de l'audit), l'évaluation écrite en SSPI qui est faite seulement 1 fois sur 2 (55,2 %), l'évaluation comme critère de sortie SSPI (19,8 %), l'utilisation d'échelles validées : EVA : 21,1 %, EN : 41,2 %, EVS : 13,4 %, l'utilisation des échelles non spécifiques dans 24 % des cas et enfin il n'y a pas d'évaluation aux mouvements (3,6 %) et après traitement (1,9 %).
Les premiers indicateurs employés pour l'amélioration de la qualité seront la mesure de l'intensité de la douleur avec des échelles validées et sa transcription dans une ligne douleur.
L'évaluation de la douleur est le point central de l'organisation de la prise en charge de la DPO. Rendre le symptôme visible par une autoévaluation chiffrée est un objectif commun à toutes les publications sur l'amélioration de la qualité pour la DPO. L'évaluation de la douleur est considérée comme le cinquième signe vital dans les recommandations de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [26].
Les modalités d'évaluation doivent utiliser des outils simples, acceptés par tous. On recommande l'échelle numérique et l'échelle verbale simple. Dans cette perspective même si elle reste la méthode référence, en pratique l'échelle visuelle analogique n'apporte pas de plus-value importante [27]. L'American Pain Society propose une recommandation graphique du score de douleur avec identification d'un seuil déclenchant une analgésie supplémentaire.
1) La mesure doit se faire en préopératoire pour évaluer la possibilité d'une douleur préopératoire et commencer l'éducation du patient. Elle est importante car c'est un critère prédictif de douleur postopératoire plus intense [25] [26] [27]. Elle est fréquente avec une présence chez 2/3 des patients de l'audit national. C'est la plus sous-estimée par les observateurs soignants ! Il est recommandé d'informer le patient de la nécessité d'évaluer sa douleur dès la consultation d'anesthésie. Une évaluation de l'intensité douloureuse doit être notée sur le dossier d'anesthésie.
2) L'évaluation postopératoire immédiate en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) est obligatoire. Elle permet la réalisation d'une titration intraveineuse de morphine, selon la valeur de l'intensité douloureuse que le patient donne. À savoir que la relation entre le score d'EVA et le besoin de morphine n'est pas linéaire mais décrit une sigmoïde avec un plateau au delà d'une EVA = 80 [16]. L'évaluation de la douleur doit faire partie des critères de sortie de SSPI ; elle est alors prédictive d'une meilleure prise en charge. Elle permet ainsi d'augmenter la consommation postopératoire de morphine, surtout en SSPI [28] et de réduire la douleur postopératoire [29]. Ce seuil qui peut se situer vers 30 ou 40 mm d'EVA, évite l'instauration d'un retard thérapeutique en unité d'hospitalisation.
3) L'évaluation dans le service de chirurgie est systématique et régulière, selon un protocole préalablement établi en fonction du type de chirurgie. Sa fréquence optimale devrait être d'au moins une fois par équipe (l'idéal serait toutes les 4 h les premières 24 h) avec un recueil écrit accessible à tous. Dans l'audit national douleur, le recueil écrit de la douleur est présent pour 93,7 % des patients. Il est pluriquotidien dans 97 % des cas avec un intervalle de temps de 4 heures en moyenne [25]. Une étude a pu montrer que l'introduction de l'évaluation de la douleur dans trois services de chirurgie en association avec une formation des IDE était rapidement efficace (80 % d'évaluation versus 0,7 %) et permettait de réduire l'incidence de la douleur sévère à 48 heures (9,1 % versus 11,5 %) [30]. La traçabilité de la mesure de l'intensité de la douleur avait également nettement augmenté.
4) La transcription des valeurs d'EVA, EN ou EVS dans le dossier de soins, au même titre que les signes vitaux, va permettre aux autres acteurs de « lire » la douleur. Bardiau et al. [31] ont étudié les effets de la standardisation du traitement postopératoire et ont rapporté une réduction significative des scores de douleur après l'introduction d'un service mobile de douleur aiguë « acute pain service » (APS). Les principaux déterminants de ces résultats sont l'enseignement des IDE et l'utilisation de l'EVA non seulement pour mesurer l'intensité mais aussi comme marqueur pour évaluer les résultats post-traitement.
5) L'évaluation dans différentes situations est indispensable. Dans l'audit national douleur, l'évaluation au mouvement est rare (3,6 %), de même que l'évaluation après administration d'un traitement antalgique (1,4 %) [25]. Ces deux situations d'évaluation sont pourtant capitales pour évaluer l'analgésie dynamique et l'efficacité du traitement antalgique.
L'évaluation de la douleur en condition dynamique, notamment en orthopédie en cas de rééducation, est essentielle et la participation des kinésithérapeutes prend toute sa place. Une stratégie thérapeutique est suivie pour permettre une rééducation active. Il en découle le succès de certaines procédures chirurgicales (ligamentoplasties, prothèses articulaires, etc.) où le rétablissement précoce de la fonction est bien corrélé à la prise en charge immédiate de la douleur postopératoire.
L'évaluation permet également de déclencher une administration d'analgésiques supplémentaires, en particulier des doses supplémentaires de morphine (35,1 % des patients de l'audit national). Ainsi, un critère chiffré d'évaluation de la douleur permet, pour les patients traités par morphine sous-cutanée à la demande, de réduire la douleur maximale sur les 24 heures postopératoires par rapport à un critère non chiffré [25].
Une évaluation une heure après chaque injection de morphine sous-cutanée doit être la règle, car ce délai correspond en moyenne au délai d'efficacité mais également au pic d'apparition des effets adverses de l'opiacé [32].
Dans une autre étude, l'introduction de l'autoévaluation de la douleur associée à une formation des IDE influe également favorablement sur le respect de la prescription morphinique à la demande et l'utilisation des morphiniques faibles mais pas sur la prescription systématique de morphiniques [33].
6) Les limites de l'autoévaluation et son retentissement ne doivent pas être négligées. L'évaluation seule ne suffit pas à satisfaire la demande de communication et d'information du patient et peut exposer à des effets secondaires morphiniques L'introduction isolée de l'évaluation douleur permet d'améliorer la satisfaction des patients en postopératoire mais expose à un doublement de l'incidence des effets secondaires morphiniques [34]. Ils sont toujours précédés d'un épisode de sédation et il faut donc toujours associer une évaluation de la sédation et de la fréquence respiratoire. Il faudra tenir compte d'autres facteurs et de leurs impacts sur le traitement. Les âges extrêmes, le poids, les comorbidités et toutes autres conditions qui prédisposent le patient à la sédation (telles que l'apnée du sommeil, l'insuffisance hépatique et rénale) ; les nausées-vomissements (score d'Apfel [35]). Il faut garder à l'esprit que les patients avec des troubles cognitifs ou ceux qui deviennent confus après prise de morphinique peuvent avoir une réponse non fiable à l'évaluation par une échelle numérique.
La douleur a également été évaluée sur la qualité de la vie rapporté à la santé et à la qualité de récupération (Quality Of Recovery : QOR-40) [36]. Il y a au moins deux outils psychométriques qui sont développés et qui peuvent être utilisés pour évaluer la qualité de récupération postopératoire. Probablement le meilleur outil qui a été développé est le QoR-40. Il est basé sur différentes dimensions de la récupération incluant l'état émotionnel, le confort et l'indépendance physique, le support psychologique et la douleur. Une version courte à 9 items est disponible et valide [37]. Le deuxième outil est un instrument psychométrique à 21 items pour évaluer la récupération finale et la satisfaction 24 h après la chirurgie [38].
Même si l'évaluation de la douleur est centrale dans la démarche d'amélioration du soin, elle ne suffit pas à satisfaire le besoin de communication des patients [39]. L'information, l'éducation et la qualité de la relation au patient passe aussi par une formation plus large qui dépasse le cadre de la simple évaluation quantitative de la douleur. Évaluer la douleur ne peut se comparer à la mesure d'une température corporelle. Bien que l'évaluation de la satisfaction par rapport à l'analgésie postopératoire puisse sembler simple, sa mesure propre est complexe. Il n'y a pas de corrélation entre le niveau de la douleur postopératoire et la satisfaction. La douleur est seulement une de ses composantes. D'autres composantes sont inclus comme que la présence d'effets secondaires, l'environnement du patient, les considérations financières, etc. Néanmoins, le niveau de douleur est un des plus importants composants de la satisfaction en postopératoire, et un faible contrôle de la DPO est corrélé à une diminution de la satisfaction du patient [40].
Le constat de la conférence de consensus de la Sfar en 1998 est que la douleur n'est pas en tant que telle responsable d'une morbidité postopératoire mais la diminution de l'intensité de la douleur est associée à la réduction significative de la morbidité postopératoire respiratoire [41] [42] et des signes biologiques de stress [43] et une diminution de la morbidité cardiovasculaire [44].
Une revue de la morbidité-mortalité rapportée à la douleur postopératoire inciterait les praticiens aux respects des recommandations.
Une autre façon de permettre à la structure de s'autoévaluer est de définir des valeurs de références, à partir desquelles elle va tenter de s'améliorer.
L'outil de référence est l'EVA [45]. La comparaison des différentes échelles d'autoévaluation: échelle numérique (EN), échelle verbale simple (EVS) et échelle visuelle analogique (EVA) suggère aussi bien en douleur chronique qu'en douleur aiguë l'efficacité mais que l'EN est plus facile à utiliser [12]. Il faut s'intéresser à la faisabilité et à l'utilisation de ces échelles dans certaines conditions (telle que la période postopératoire) ou encore au taux d'échec [18]. La simplicité et la facilité d'utilisation sont des arguments de choix pour certains auteurs qui préfèrent l'EN et l'EVS à l'EVA [12] [27].
Le tableau II compare les différentes échelles d'évaluation [32]. Jenssen et al. [19], dans une étude comparative, émettent certaines réserves quant aux échelles avec de faibles niveaux comme que l'EVS à 4 niveaux. Elle paraît moins sensible au changement de l'intensité de la douleur que les échelles avec plus de niveaux ou que l'EVA ou l'échelle de soulagement à 5 niveaux [19]. Enfin, il est toujours possible d'augmenter la puissance d'une évaluation en utilisant deux outils. L'utilisation de deux échelles, une verbale et une numérique peut orienter certains résultats disconcordants avec l'examen clinique.
Une étude récente a également étudié la fiabilité et la validité de ces différentes échelles chez les sujets jeunes par rapport aux sujets âgés. Les analyses psychométriques ont montré que l'EN était préférée [46]. Il y avait un taux d'erreur moindre et une meilleure compréhension que les autres. L'EVS a également présenté un profil favorable et d'une manière générale leurs propriétés ne sont pas âge-dépendant. En revanche des difficultés avec l'EVA ont été enregistrées chez le sujet âgé.
La douleur chez le sujet âgé n'est pas reconnue malgré une prévalence élevée, des biais dans les procédures d'évaluation et des difficultés de communication entre patients et soignants. Une évaluation de qualité utilisant des outils adaptés et validés est indispensable et implique une amélioration de la formation des soignants. Le tableau III résume les avantages/inconvénients de ces échelles [47].
Par manque de connaissance et de reconnaissance de la douleur et de ses spécificités gériatriques, le sujet âgé non-communicant reste encore trop fréquemment sous-évalué et donc sous-traité. Une étude prospective, randomisée en milieu gérontologique hospitalier, a eu pour objectif d'évaluer la pertinence des échelles d'autoévaluation dans le cadre des pathologies démentielles sévères (MMSE < 11) et les comparer aux échelles d'hétéro-évaluation (EVA, EVS, échelle des visages/Doloplus-2). La relation trouvée entre les trois échelles d'autoévaluation est modérée à forte (r = 0,26 à 0,63 ; p < 0,01) et une corrélation modérée du score d'hétéroévaluation avec celui de l'autoévaluation (r = 0,25-0,63) ; 61 % d'entre eux répondent à une échelle d'autoévaluation, 49 % répondent à l'échelle des visages, 39 % à l'EVS et 29 % à l'EVA [48].
L'EVS d'après Herr semble la mieux adaptée au sujet âgé avec troubles cognitifs légers. La corrélation avec l'intensité semble moins bonne pour l'échelle des visages qui reste un moyen efficace pour évaluer la présence de la douleur mais pas son intensité [49].
L'autoévaluation est souvent considérée, à tort, comme difficile à réaliser dans le contexte de l'urgence. En effet, l'utilisation des échelles d'autoévaluation a été évaluée en médecine intra- et extrahospitalière et a montré un taux de faisabilité, après un temps d'adaptation des personnels soignants, de plus de 80 %. L'utilisation de l'EN et l'EVA sont utilisées en première intention (tableau IV) [13].
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Blettery et al. [53] |
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Berthier et al. [54] |
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Ricard-Hibon et al. [55] |
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Ricard-Hibon et al. [13] |
Smur, âge > 10ans Médico-chirurgical |
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* p < 0,01 EVA versus EVS et EN. SAU : service d'accueil des urgences ; Smur : service mobile d'urgence et de réanimation. |
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L'EVA (réglette verticale de 100 mm) est une méthode adaptée à l'évaluation de la douleur chez l'enfant à partir de l'âge de 5 ans, si l'enfant possède des moyens cognitifs adéquats [14]. La réponse est bien corrélée à l'intensité de la douleur évaluée par des méthodes comportementales. Si l'EVA et l'EN sont constamment plus sensibles que l'EVS aux fluctuations de l'intensité, elles paraissent avoir une sensibilité équivalente. L'évaluation reste le point faible de la prise en charge en milieu chirurgical. Il faudra tenir compte de la variabilité des comportements douloureux : l'âge, les expériences antérieures, le niveau d'anxiété, le sens de la douleur provoquée ont un rôle déterminant pour expliquer cette variabilité. Le milieu chirurgical est anxiogène pour l'enfant : il se retrouve dans un environnement inconnu, inquiétant et il est privé de ses repères habituels (parents, fratrie...). La peur, l'anxiété majorent la perception de la douleur (cité in [56]) (tableau V).
Le soulagement de la douleur postopératoire continue d'être un réel challenge médical. C'est une priorité pour la profession et pour les autorités de santé. Rawal et Berggren [50] pensent que la solution au problème du soulagement de la douleur rebelle ne se situe pas tellement dans le développement de nouvelles techniques d'analgésie mais plutôt dans l'établissement d'une organisation formelle.
Aux États-Unis, l'amélioration organisationnelle de la prise en charge de la douleur s'appuie sur les recommandations de la JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations) pour rendre obligatoire certaines initiatives [28].
En France, de réels progrès ont été fait en matière de prise en charge de la douleur (comparaison audit national 2007/audit APHP 1994) [51]. Les recommandations datant de 1998 seront remises à l'ordre du jour en septembre 2008.
Qu'en sera-t-il dans le futur ? En effet, peut-on considérer qu'une EVA ou une consommation d'un morphinique (mg/j) sont des marqueurs fiables de la présence/persistance d'une douleur ou de la réponse à une intervention analgésique [52] ? On ne peut qu'espérer que des progrès dans le domaine de la génomique permettront d'identifier les gènes influençant la perception de la douleur et la réponse aux opiacées
1 Melzack R, Torgerson WS. On the language of pain. Anesthesiology 1971 ; 34 : 50-9.
2 Reading AE. A comparison of the McGill pain questionnaire in chronic and acute pain. Pain 1982 ; 13 : 185-92.
3 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974 ; 2 : 1127-31.
4 Burge S, Eichhora M, DeStefano A, et al. Why were these cardiac surgical patients more satisfied with their pain management than their nurses expected? Primary nursing may have made difference. Am J Nurs 1986 ; 86 : 1263-5.
5 Iafrati NS. Pain on the burn unit: patient vs nurse perceptions. J Burn Care Rehabil 1986 ; 7 : 413-6.
6 Zalon ML. Nurses'assessment of postoperative patients' pain. Pain 1993 ; 54 : 329-34.
7 Choinière M, Melzac R, Girad N, et al. Comparisons between patients and nurses assessment of pain and medication efficacy in severe burn injuries. Pain 1990 ; 40 : 143-52.
8 Teske K, Daut RL, Cleeland CS. Relationships between nurses' observations and patients' self-reports of pain. Pain 1983 ; 16 : 289-96.
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