Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2008. Évaluation et traitement de la douleur, p. 751-757.
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Département d'anesthésie et réanimation A, hôpital Lapeyronie, CHU, 375, avenue du Doyen Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France
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Le patient bénéficiant d'une chirurgie orthopédique majeure pose le double problème du caractère impératif d'une analgésie postopératoire optimale et de la survenue d'éventuels effets adverses des agents et/ou techniques analgésiques utilisés. Le contrôle de la douleur postopératoire se justifie par la participation prépondérante de celle-ci dans les répercussions locales ou générales de l'intervention. L'intérêt en termes de morbidité d'une analgésie postopératoire efficace est démontré [1] [2]. Le but de l'analgésie postopératoire est le confort, mais surtout l'optimisation de la rééducation postopératoire précoce, seule garantie d'une meilleure approche clinique et économique [2]. Les techniques analgésiques améliorent le pronostic chirurgical (résultat de l'intervention, durée et déroulement de la phase postopératoire) [1]. Elles permettent une kinésithérapie plus intense car les exacerbations douloureuses sont maîtrisées [1]. De plus, l'action des anesthésiques locaux sur l'inflammation, par voie régionale et systémique, est un élément majeur à considérer dans les avantages collatéraux de la technique en rapport avec l'analgésie.
Le contrôle de la douleur à la mobilisation est donc l'un des objectifs principaux à atteindre. L'action anti-inflammatoire des techniques est un axe en plein développement. Ceci doit motiver la mise en place de stratégies analgésiques postopératoires utilisant les techniques locorégionales périneurales périphériques continues [3] [4].
Une méta-analyse récente, incluant 19 études prospectives contrôlées soit plus de 600 patients, démontre que l'utilisation d'un cathéter nerveux périphérique est toujours supérieure à la PCA IV de morphine, en termes de douleur au repos, de douleur à la mobilisation lors des séances de kinésithérapie et d'incidence d'effets adverses liés à la technique [4]. De façon plus intéressante, les effets secondaires liés aux techniques analgésiques sont très sensiblement diminués dans les groupes de patients qui bénéficient des blocs nerveux périphériques. Ces résultats confirment les travaux de Liu et al. [3] qui, dans une revue récente de la littérature, mettent en avant tout l'intérêt de cette technique d'analgésie régionale.
Les paroxysmes douloureux lors de la rééducation postopératoire, associés à des spasmes musculaires, représentent le principal obstacle à une kinésithérapie précoce de bonne qualité, garante d'un bon résultat fonctionnel notamment chez le sujet âgé.
L'efficacité analgésique d'un bloc nerveux en injection unique est limité à la seule période du réveil et aux quelques heures qui lui succèdent [5] [6]. La majorité des travaux confirment l'efficacité très supérieure du cathétérisme périneural par rapport à l'analgésie contrôlée par le patient ou patient control analgesia (PCA) PCA IV morphine [7] [8]. D'autres travaux, prospectifs et randomisés, confortent la suprématie du cathétérisme périneural par rapport au bloc en injection unique dans le contexte périopératoire précisément de la réadaptation fonctionnelle précoce après une chirurgie articulaire et ligamentaire. Stinson et al. [9] ont comparé l'efficacité analgésique d'une perfusion continue de bupivacaïne dans un cathéter axillaire à la PCA IV morphine après arthroplastie du coude. L'analgésie, évaluée par échelle visuelle analogique, était significativement meilleure dans le groupe de patients bénéficiant du cathéter axillaire pour la mobilisation précoce sur attelle motorisée. La kinésithérapie était initiée rapidement et sa progression était beaucoup plus rapide dans le groupe bloc continu. Par rapport à la PCA IV morphine, le cathéter interscalénique procure une qualité d'analgésie optimale en mode PCA sur cathéter [10] [11] [12]. Ilfeld et al. [13] soulignent principalement l'intérêt majeur de la perfusion continue associé à une PCA dans le cadre de la kinésithérapie précoce active dans ce contexte. Dans cette étude, les patients qui ne bénéficient pas d'une analgésie régionale par bloc interscalénique ont une limitation significative de leur rééducation postopératoire, ce qui réduit l'impact positif de la chirurgie. L'hospitalisation est prolongée dans ce groupe de patients. Singelyn et al. [14] ont comparé et évalué chez 45 patientes sur une période de 48 heures l'influence sur la réhabilitation postopératoire de trois techniques analgésiques : PCA IV morphine, bloc continu du nerf fémoral, analgésie péridurale continue. Le même programme de rééducation était appliqué à tous les patients, incluant une mobilisation continue passive précoce. Les scores de douleur au repos et à la mobilisation étaient significativement plus bas chez les patients bénéficiant d'une analgésie régionale comparés au groupe PCA IV morphine. Le délai nécessaire pour atteindre un degré de flexion du genou à 90o était respectivement de 17 ± 7, de 9 ± 6 et de 8 ± 5 jours pour les groupes PCA IV morphine, cathéter fémoral et péridurale (p < 0,001). La reprise de la marche était plus tardive dans le groupe PCA IV morphine. La durée d'hospitalisation était plus longue (21 ± 3 j) dans ce groupe PCA IV morphine, par rapport aux autres patients (17 ± 3 et 16 ± 4 jours pour les groupes cathéter fémoral et péridurale). Chez des patients bénéficiant aussi d'une chirurgie majeure du genou, Capdevila et al. [15] ont étudié la phase de rééducation au-delà de l'hospitalisation pour l'intervention. Le programme de rééducation, initié dès le premier jour après l'intervention, était axé sur la mobilité articulaire incluant deux séances « d'arthromoteur » de deux heures et des mobilisations manuelles quotidiennes, le renforcement musculaire du quadriceps, la réhabilitation à la marche avec cannes, des exercices sur plan incliné et en escaliers. Les amplitudes maximales de flexion du genou étaient significativement plus importantes au cinquième jour et à la sortie de l'hôpital dans les groupes de patients ayant eu une analgésie régionale par rapport à la PCA IV morphine. La période nécessaire pour l'obtention de ce critère était plus longue dans le groupe PCA IV morphine totalisant une durée de 50 jours (extrêmes : 30-80 j) versus 40 jours (extrêmes : 31-60 j) et 37 jours (extrêmes : 30-45 j) respectivement pour les groupes cathéter fémoral et analgésie péridurale. Il est important de noter que dans ces travaux, les blocs périphériques procurent une analgésie aussi efficace que la péridurale, mais limitent considérablement l'incidence des effets secondaires (rétention urinaire : 50 % versus 0 %, dysesthésies 41 % versus 2 %, hypotension 78 % versus 50 %...). Des résultats similaires et très encourageants ont été récemment constatés par Barrington et al. [16] en comparant le bloc fémoral continu à la péridurale et par Salinas et al. [17] qui ont montré tout l'intérêt du bloc fémoral continu en termes de durée et de qualité d'analgésie postopératoire par rapport au bloc en injection unique. Williams et al. [18] rapportent aussi des résultats très intéressants dans la chirurgie ligamentaire du genou, démontrant ainsi la supériorité analgésique et surtout l'impact sur la mobilisation postopératoire et la marche d'une perfusion continue d'anesthésique local (AL) sur un cathéter périnerveux fémoral par rapport à la perfusion de sérum salé ou à un bloc fémoral en injection unique. Une très récente étude d'Ilfeld et al. [19] centre ces résultats sur l'obtention plus rapide de critères objectifs de sortie de patients opérés d'une prothèse totale de genou avec l'utilisation d'un bloc fémoral en perfusion combinée continue-PCA. L'analgésie régionale permet de diminuer de 53 % le temps nécessaire pour l'obtention des trois critères de sortie du patient (analgésie adéquate, pas de morphiniques utilisés et possibilité de marcher 30 mètres seul sans aide), par rapport à un groupe de patients ayant bénéficié d'un bloc fémoral en injection unique et d'une perfusion continue pendant trois jours de sérum salé. Le seul bémol, cité dans ce type d'étude, est l'incidence non négligeable d'un bloc moteur qui limite quelque peu les avantages apportés par l'analgésie régionale. Une des alternatives au bloc périneural est mise depuis peu au centre des débats. C'est l'association d'une analgésie intra-articulaire et d'une infiltration complète de l'articulation concernée, réalisée par le chirurgien [20] [21]. Il apparaît que cette technique apporte des résultats très intéressants sur le plan de la mobilisation postopératoire immédiate et des premières heures de rééducation. Il va de soi que, pour l'instant, cette technique manque de recul en ce qui concerne la rééducation à moyen terme et l'innocuité des l'injection intra-articulaire sur plusieurs heures ou plusieurs jours en cas de cartilages toujours présent dans l'articulation (hors chirurgie prothétique) [22].
Les blocs nerveux périphériques (BNP) réduisent la réponse sympathique à la chirurgie, augmentent la satisfaction du patient et améliorent des résultats chirurgicaux à court et moyen terme. Les BNP ne sont pas associés aux effets secondaires dépendant des morphiniques et ne sont pas contre-indiqués chez les patients recevant des anticoagulants. Williams et al. [18] ont rapporté dans une étude récente que l'utilisation d'un bloc fémoral-sciatique était associée à moins de douleur pour la chirurgie majeure ambulatoire du genou. Si aucun bloc n'était utilisé, une chirurgie complexe de genou était associée à un risque supérieur de 10 fois pour les réadmissions hospitalières. L'utilisation du bloc nerveux fémoral ou du bloc nerveux fémoral et sciatique vs aucun bloc était associée à une réduction par 2,5 des admissions non planifiées. Cependant, les avantages d'un bloc single shot sont limités à la durée des anesthésiques locaux (10-24 h). Après résolution du BNP, il est souvent difficile de contrôler la gestion postopératoire de la douleur et ceci est peu satisfaisant en pratique ambulatoire. Les patients reçoivent habituellement des agonistes-morphines par voie orale pour soulager la douleur. Des études randomisées récentes en double aveugle versus placebo ont fourni des données pertinentes concernant l'utilisation de cathéters périnerveux périphériques à domicile [23] [24] [25] [26]. Les patients recevant de la ropivacaïne (2 mg · mL-1) ont constamment présenté des scores de douleur significativement inférieurs aux patients des groupes sérum salé au repos et à la mobilisation. Les patients des groupes étudiés ont consommé de très faibles doses de morphiniques oraux pour une meilleure analgésie que les patients sous placebo qui ont consommé de très fortes doses d'opiacés. Bien évidemment, un des résultats les plus intéressants est le fait que seuls 0 à 30 % de patients recevant la ropivacaïne en perfusion continue plus PCA ont rapporté des insomnies dues à la douleur, comparativement à 60-70 % des patients utilisant les opiacés par voie orale. Tous les autres effets secondaires étaient également diminués dans les groupes de patients bénéficiant d'une analgésie régionale continue. Les patients recevant l'AL avaient un indice de satisfaction à 8,8-9,8 comparé à 5,5-7,7 pour les patients du groupe placebo. Une étude récente portant sur l'intérêt de ce type d'analgésie, sur le plan fonctionnel, chez des patients opérés d'une acromioplastie ou d'un hallux valgus en pratique ambulatoire, montre que l'utilisation d'un BNP continu permet de diminuer significativement le temps pour permettre aux patients de marcher 10 minutes sans aide, augmente le pourcentage de patients susceptibles de réaliser les taches de la vie quotidienne et diminue les effets secondaires liés aux technique d'analgésie [26]. Il est noté une amélioration importante de la fatigue des patients, de leur santé mentale et de leur remise en position sociale par la prise en charge de l'analgésie postopératoire par les blocs nerveux périphériques continus [27]. Cette amélioration est aussi le fruit d'une limitation très significative des réadmissions des patients en pratique ambulatoire, de la facilitation de la prise en charge par les infirmières et pour les structures d'hospitalisation d'une importante diminution des coûts [28] [29] [30].
De très récents travaux mettent en évidence l'intérêt majeur de l'utilisation de cathéter multiperforé dans le cadre d'analgésies postopératoires par infiltration continue d'AL en subfascial ou périmusculaire. L'utilisation d'infiltrations continues pendant 48 h permet une analgésie très intéressante en chirurgie colique [31], gynécologique [32], orthopédique [33], une diminution des analgésiques de secours et une amélioration des conditions périopératoires et de la durée de séjour. Ces mêmes résultats sont mis à jour après l'utilisation intraveineuse de lidocaïne [34].
C'est le rôle anti-inflammatoire des AL qui peut être mis au premier plan dans le cadre de ces améliorations [35] [36] [37]. Ces derniers ont des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices qui permettent de limiter l'impact inflammatoire lié à des atteintes périopératoires ou dysmitotiques [38]. Il en est de même si l'on considère l'incidence dans l'apparition des douleurs chroniques postchirurgicales qui est, de toute évidence, fortement diminuée chez les patients ayant bénéficié d'un bloc nerveux périphérique [39] [40]. Ces propriétés doivent encore être démontrées en clinique de façon prospective.
Les cathéters périnerveux périphériques réduisent la réponse sympathique à la chirurgie, la douleur postopératoire, augmentent la satisfaction du patient et améliorent des résultats chirurgicaux à court et moyen terme. Les cathéters périnerveux périphériques ne sont pas associés aux mêmes effets secondaires que les morphiniques ou l'analgésie péridurale ; ils sont grevés d'une incidence faible de neuropathie (0,2 %) et d'inflammation locale (3 %) au point de pénétration du cathéter. Ils ne sont pas contre-indiqués chez les patients recevant des anticoagulants.
À la lumière de récents éditoriaux [41], il est maintenant clairement licite de se poser deux questions : avons nous encore des excuses et avons nous encore le droit de ne pas utiliser les blocs nerveux périphériques continus lorsque leur indication est posée en chirurgie orthopédique ?
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