Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007. Évaluation et traitement de la douleur, p. 641-651.
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Sujet âgé non-communicant

A. Belbachir

Service d'anesthésie-réanimation, Hôpital Cochin - Saint-Vincent-de-Paul, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France
e-mail : anissa.belbachir@cch.aphp.fr

POINTS ESSENTIELS

· La douleur du sujet âgé fait encore l'objet de nombreux préjugés conduisant à une sous-évaluation et à un sous-traitement encore trop fréquents.

· La raison en est qu'il existe un manque de connaissances et de reconnaissance de la douleur et de ses spécificités gériatriques.

· La perception d'une douleur aiguë ne semble pas modifiée par rapport à un trouble cognitif mais l'atteinte de la composante émotionnelle perturbe la perception d'une douleur chronique.

· L'expression de cette douleur est parfois trompeuse chez les patients à la cognition altérée (cris, gémissements, agitation, anorexie, mutisme, agressivité...) et fait souvent évoquer une autre étiologie qu'une situation algique. Très souvent, les troubles du comportement sont attribués à la maladie démentielle elle-même.

· Lorsque l'autoévaluation devient impossible, l'hétéroévaluation devient nécessaire. Deux échelles sont reconnues par la Haute Autorité de Santé : Doloplus (pour la douleur chronique) et l'Échelle comportementale pour personnes âgées non communicantes (ECPA) (pour la douleur récurrente). L'échelle Algoplus (9 items), plus adaptée à la douleur aiguë, est en cours de validation.

· Les caractéristiques pharmacologiques du sujet âgé impliquent une adaptation thérapeutique : nécessité de diminuer les doses de 30 à 50 %, titration, ajustement initial et réajustement des posologies.

· L'analgésie multimodale reste la règle, elle permettra de réduire les doses de chacun des agents antalgiques et donc leurs effets indésirables.

DÉFINITION, ÉPIDÉMIOLOGIE

Il n'existe pas de définition précise de la personne âgée. Pour l'âge chronologique, la limite est fixée arbitrairement à 65 ans et 85 ans pour le grand vieillard. On prend en compte l'âge physiologique qui s'accompagne d'une moindre réactivité de l'organisme aux situations de stress. Certains patients sont plus particulièrement fragiles, présentant de grosses insuffisances, voire des troubles des fonctions supérieures [1].

Selon l'Institut national des études démographiques (INED), on estime, au 1er janvier 2007, que 3 millions de français ont 80 ans et plus, 1,3 million ont plus de 85 ans et 18 826 sont centenaires.

Il a été constaté ces dernières années qu'entre 75 et 84 ans, 30 % des anesthésies (hors endoscopie) concernent l'ophtalmologie, 24 % l'orthopédie, 13 % la chirurgie digestive et 11 % la chirurgie urologique. 20 % des anesthésies sont réalisées en urgence. Les interventions carcinologiques sont également fréquentes dans cette tranche d'âge.

D'après le rapport de l'Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) [2], les personnes âgées dites non communicantes sont des personnes âgées non verbalisantes, non comprenantes ou non participantes et, par définition, des personnes âgées inaptes à s'auto-évaluer.

Différentes pathologies peuvent être responsables d'une « altération cognitive » parmi lesquelles les pathologies neurodégénératives comme la maladie d'Alzheimer, les démences vasculaires, ou la démence fronto-temporale. La moitié de la population de plus de 85 ans souffre d'une maladie d'Alzheimer et 28 % d'entre elle présentent de sévères comorbidités [3]. Cette maladie reste une forme de démence caractérisée par un déficit cognitif important et une difficulté de communication. Elle représente la principale barrière à l'évaluation et à la mesure de l'intensité de la douleur.

Les « 3D » : démence - dépression - douleur sont souvent associés.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le sujet dément présente une réduction significative de la quantité de neurones et de synapses dans plusieurs régions du cerveau et une diminution de quantité et d'efficacité des neurotransmetteurs. Ces modifications se traduisent par des dysfonctionnements cognitifs responsables d'un défaut de communication. L'atrophie du cortex fronto-temporal et des lésions de la substance blanche au cours de l'âge sont majorées dans les démences vasculaires. Ces lésions de déafférentation pourraient être responsables d'une augmentation ou d'une diminution des aspects affectivo-émotionnels [4].

Les variations des seuils de perception et de tolérance à la douleur avec l'âge restent controversées dans la littérature [5] [6]. Il existerait un retard à l'intégration de l'information douloureuse. La voie médiale est altérée, avec une atteinte centrale de la sphère cognitivo-émotionnelle. La voie latérale, sensori-discriminative, est préservée [7]. Les seuils douloureux chez les patients atteints de maladie d'Alzheimer ne diffèrent pas des patients sans altération cognitive [8].

La consommation d'analgésiques reste néanmoins plus faible chez le sujet présentant des troubles des fonctions supérieures pour trois raisons [9] :

- l'absence de communication ;

- l'altération de l'expérience douloureuse ;

- la comorbidité.

En pratique, le clinicien doit garder en mémoire que la perception de la douleur aiguë apparaît non altérée lorsqu'il y a des troubles cognitifs.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

L'hypothèse que l'altération de la cognition influe et majore la presbyalgie n'a aucune preuve scientifique formelle à ce jour, en revanche la sous-évaluation de la douleur par le corps soignant semble plus probable. Il faut admettre qu'il y a un manque de connaissances et de reconnaissance de la douleur et de ses spécificités gériatriques. La conséquence en est que l'approche clinique n'est pas facilitée et la réponse thérapeutique est perturbée.

L'étape incontournable pour améliorer cette prise en charge par le diagnostic et le traitement de la douleur est de sensibiliser les soignants en permettant son évaluation.

Repérage et évaluation

Les perturbations liées à la sénescence, les troubles mineurs de la mémoire, les handicaps sensoriels, les comorbidités plus ou moins associées à des états confusionnels ou à la démence peuvent masquer, ou, au contraire, exagérer l'expression de la douleur. À ce stade, l'utilisation des méthodes d'autoévaluation peut être limitée. D'autres facteurs tels que l'anxiété, la dépression, les troubles de l'audition et de la vision peuvent se surajouter.

Les outils psychométriques d'autoévaluation sont privilégiés lorsque le patient est capable de les utiliser.

Autoévaluation de la douleur

Elle doit être privilégiée, tant qu'elle est possible.

Les échelles d'autoévaluation permettent une estimation globale de l'intensité de la douleur.

Chez la personne âgée, les échelles simples et facilement compréhensibles sont préférées.

· Échelle verbale simple (EVS)

Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent ?

0 Pas de douleur

1 Faible

2 Modérée

3 Intense

4 Extrêmement intense

· Échelle numérique (EN)

Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?

La note 0 correspond à « pas de douleur »

La note 10 correspond à « la douleur maximale imaginable »

Hétéroévaluation

Les malades inaptes à s'autoévaluer souffrent autant que les autres et il est primordial de repérer et évaluer leur douleur au travers des changements comportementaux (mutisme, agression verbale, physique, gémissements, grimaces, agitation, gestes de défense, cris, repli sur soi...). L'observation comportementale constitue le meilleur choix lorsque le patient est incapable de décrire ce qu'il ressent selon le précepte : « Tout changement de comportement doit faire évoquer la douleur ». Ce concept, connu depuis une vingtaine d'années en pédiatrie [10], a été appliqué en gériatrie dans les années 1990.

De nombreuses échelles ont été développées et certaines ont été retenues lors d'une revue de la littérature internationale [11]. Aucun outil basé sur les indicateurs comportementaux n'a été recommandé pour une large utilisation mais chaque clinicien doit l'adapter à ses besoins.

En France, seules deux échelles, Doloplus-2 créée en 1992 [12] et l'échelle comportementale pour personnes âgées non communicantes (ECPA) [13] [14] [15], sont retenues par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Échelle Doloplus

Elle regroupe en trois sous-groupes selon leurs fréquences d'expression cinq items somatiques, deux items psychomoteurs, trois items psychosociaux (Annexe 1). Les items sont cotés selon quatre niveaux d'intensité progressifs et exclusifs (de 0 à 3).

Cette échelle reste principalement adaptée au sujet âgé institutionnalisé en gériatrie et soins palliatifs. Son utilisation est difficile en situation aiguë et de manière répétitive.

Échelle comportementale pour personnes âgées non communicantes

Elle comprend deux dimensions : l'observation avant les soins et l'observation après les soins (Annexe 2).

Chaque dimension comporte 4 items à 5 niveaux de gravité (0 à 4), la cotation globale variant de 0 à 32. Il n'est pas spécifié de score minimal signifiant la douleur.

Cependant, la nécessité d'un apprentissage et le temps nécessaire à la cotation (plusieurs minutes) limitent malheureusement son utilisation.

Pour répondre au besoin d'un outil simple, fiable et de passation rapide, le collectif Doloplus a développé une échelle d'évaluation comportementale de la douleur aiguë chez le patient âgé ayant des troubles de la communication verbale. Algoplus, en cours de validation (2007). Cette échelle est constituée de 9 items (cotation : présent ou absent) (tableau I).

Les pièges sont nombreux. On retrouve :

- des comportements trompeurs : confusion, agitation et syndrome dépressif ;

- des obstacles à l'expression de la douleur : handicap sensoriel, trouble du langage et déficit cognitif ;

Tableau I. Échelle Algoplus.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Froncement des sourcils

Grimaces

Désignation de la zone douloureuse

Changement dans la mobilité

Plaintes verbales

Vocalisations (cris, gémissements....)

Regard implorant

Crispation, rictus

Agitation

- des pathologies en cascade : maladie veineuse thrombotique, escarres et raideur (une maladie peut en cacher une autre) ;

- une perte d'autonomie qui à elle seule est génératrice de syndrome douloureux ;

- et enfin une souffrance psychique non négligeable.

Traitement

Principes

Le traitement est identique, que le patient soit ou non apte à s'autoévaluer, mais des précautions s'imposent :

- il faut prendre en compte la clairance de la créatinine, la réévaluer et ajuster le traitement régulièrement ;

- utiliser une voie d'administration simple et adaptée : orale, sublinguale, sous-cutanée, et prendre le relais par voie orale précocement ;

- privilégier les molécules à demi-vie courte ;

- évaluer systématiquement les effets du traitement ;

- prévenir et combattre les douleurs liées aux soins.

Principales recommandations pour l'utilisation des antalgiques :
titration, ajustement initial et réajustement des posologies

La demi-vie d'élimination des antalgiques augmente avec l'âge, d'où la nécessité de diminuer les doses de 30 à 50 % [16].

L'analgésie multimodale reste la règle [17]. L'association des antalgiques à sites d'action différents permet, pour une efficacité analgésique adaptée, de réduire les doses de chacun des agents antalgiques et donc leurs effets indésirables (tableau II).

Tableau II. Recommandations pour l'utilisation des antalgiques.

Médicaments

Modifications liées à l'âge

Recommandations

Morphine

- Vd et clairance sont réduits
de moitié.
- Cp par voie IV est 1,5 fois plus
élevée [18]. La durée d'action de
la morphine sera plus prolongée.

 

 

 

 

- Altération de la fonction rénale : accumulation de M6G (+ actif que la morphine) :
· augmentation de la sensibilité cérébrale ;
· incidence de la dépression
respiratoire augmentée [19] ;
· la fonction rénale est altérée dans sa globalité (sécrétion et réabsorption réduites) ;
· perturbations vésicales et prostatiques se surajoutent aux propres effets de la morphine.

- Modifications hémodynamiques et hydroélectrolytiques liés aux nausées-vomissements.

- Titration adaptée à l'âge avancé :
diminution des doses chez le grand vieillard et chez le sujet avec altération cognitive [20] bolus = 1 mg et intervalle = 10 mn
- Sédation plus marquée, confusion.
- Éviter les associations avec d'autres agents dépresseurs du SNC.
- Oxygéner les patients en postopératoire.

 

 

 

 

 

 

- Il faut prendre en compte la clairance de la créatinine ; la réévaluer et ajuster régulièrement les posologies.
- Surveiller et traiter précocement
les effets secondaires : la rétention
urinaire, les nausées-vomissements.

Morphine
sous-cutanée

Fragilité de la peau et variation
dans la vascularisation cutanée
et musculaire [20].

- Diminuer les doses de 40 à 50 %.
- Privilégier l'analgésie à la demande plutôt qu'en systématique.

- per os

- voie intrathécale

 

Risque de dépression respiratoire retardée et sévère.

Dès que cela est possible
- 0,06 à 0,2 mg pour une analgésie de qualité pendant 12 à 18 h.
Effets secondaires possibles : nausées, vomissement, prurit [21] ;
- 100 g pour une analgésie post-PTH (meilleur rapport bénéfice/risque) [22] ;
- 50 g pour une analgésie post-RTUP.

Paracétamol

Néfopam

Le métabolisme n'est pas modifié.
Action atropinique,
chronotrope, inotrope et dromotrope
+ interaction avec les antiparkinsonniens, les antidépresseurs imipraminiques et neuroleptiques.

Réduction de la consommation de morphine [23] : 1 g x 4/24 h (toutes les 6 h).
PSE : 3 à 4 ampoules/24 h
(les effets secondaires sont souvent liés à la perfusion rapide : tachycardies, sueurs, nausées-vomissements, vertiges)

Codéine

Codéine +

Paracétamol

Effet similaire de la morphine.

Réduire les doses : 4 x 30 mg/24 h (toutes les 6 h).
Prévenir la constipation.
Privilégier cette association.

Tramadol

Le principal métabolite étant plus
actif sur les récepteurs morphiniques.
Diminution des doses des 2 composants,
moins d'effets secondaires.

- Doubler l'intervalle entre 2 prises [24], 50 mg toutes les 12 h pour les formes immédiates.
- Libération prolongée :
1 x 100 mg/24 h.

Tramadol
+ paracétamol

 

- Privilégier cette association.

AINS/Coxibs

- Association AINS-morphine :
épargne morphinique et diminution des effets secondaires.
- Demi-vie d'élimination et clairance diminuées, et liaison à l'albumine basse.
- Risque d'altération de la fonction rénale augmenté chez le patient hypovolémique et/ou sous IEC.
Toxicité digestive accrue (caractère
indolore et tardif de l'ulcération
gastroduodénale) [27].
Seul intérêt des coxibs : pas d'effet
sur les fonctions plaquettaires.

- Diminuer les doses de 25 à 50 %.
0,75 à 1 mg/kg 2 x/j (Afssaps :
kétoprofène 200 mg/24 h).
- Durée : 2 à 5 j maximum [25].
- Réhydrater + réévaluer la clairance régulièrement. Attention à l'insuffisance rénale préexistante.
Contre-indication :
clairance < 50 ml/mn [26].- Surveillance clinique et contrôle régulier de l'hémoglobine (Hémocue™, numération globulaire).
- Associer les IPP.

Anesthésiques locaux

Pharmacocinétique très peu modifiée.
Diminution de la clairance :
durée d'action plus longue.

- Diminuer les doses et la concentration (le volume si péridurale).
Association : AL + morphiniques pour les blocs centraux.
Surveillance renforcée : attention aux malpositions des membres bloqués et aux risques de chute [28].

Antiépileptique
clonazépam
(Rivotril®)

- Traitement des douleurs neuropathiques avec paroxysmes (décharges, coup de poignard).
- Risque de somnolence et baisse de la vigilance.

1 goutte = 0,1 mg (0,2-0,5 mg/j au coucher) pour débuter avec ascension progressive.

Gabapentine :
Neurontin®

- Effets secondaires moins importants que la carbamazépine.

- Titration lente et progressive
en fonction de la tolérance
et de l'efficacité.
100 mg/j [2], utilisé en 1ère intention.

Antidépresseurs :
amitriptiline
desipramine
imipramine

- Traitement des douleurs neuropathiques avec dyesthésies (brûlures, fourmillements, fond douloureux).
- Sensibilité accrue aux effets
secondaires, en particulier anticholinergiques

- Débuter à la dose minimale efficace et augmenter progressivement de 10 mg tous les 3 à 5 jours [2].
Amitriptiline (Laroxyl®) : 0,15 mg/kg.

Anti-hyperalgésique :
kétamine

- Antagoniste NMDA.
Effet anti-hyperalgésique et épargne morphinique avec diminutions des effets secondaires de la morphine [29].

- Utilisation peropératoire.
- Risque de sédation si utilisation postopératoire.

CONCLUSION

« Quand nous vivrons tous 100 ans ».

« Le XXIe siècle sera celui des centenaires. Leur nombre a quintuplé en France en 15 ans et pourrait atteindre 300 000 en 2050. Les sociétés cherchent des solutions pour gérer le grand âge ». Ceci est le titre d'une enquête publiée par le journal Le Monde du 12 janvier 2007. Gérer la douleur fera sûrement partie de ces solutions. Une meilleure connaissance des changements physiopathologiques de la douleur au cours du vieillissement et de l'altération de la cognition pourra orienter le clinicien vers une évaluation et une prise en charge thérapeutique adaptées.

RÉFÉRENCES

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