Évaluation et traitement de la douleur 2005, p. 73-83.
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Maîtriser la prescription morphinique : titration, adaptation

F. Aubrun¹, N. Valade¹, B. Riou²

¹ Département d'anesthésie réanimation chirurgicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France ; ² service d'accueil des urgences, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

La titration de la douleur par un morphinique est une technique qui consiste à déterminer la dose optimale analgésique en morphiniques. Elle permet donc de s'adapter aux besoins du patient. Ce concept est très largement utilisé dès le bloc opératoire puisque l'anesthésiste adapte les doses des agents anesthésiques et analgésiques en fonction des besoins analgésiques des patients. Cette méthode implique la connaissance des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des agents utilisés mais aussi la participation active des patients dans la mesure où une autoévaluation de la douleur est possible.

Il existe une variabilité inter- et intra-individuelle importante dans la consommation postopératoire en morphiniques. Cette variabilité concerne en particulier le délai, la qualité et la durée de l'analgésie. Des facteurs pharmacocinétiques et pharmacodynamiques sont en partie responsables de cette variabilité [1]. Par voie intramusculaire, l'analgésie n'est pas la plus efficace en termes de délai et de qualité d'analgésie, car elle est souvent très variable, incomplète et intermittente, avec des « pics et des vallées » [2].

Par voie intraveineuse, la morphine se distribue dans trois compartiments : le compartiment plasmatique, le compartiment périphérique (tissu adipeux, muscles, viscères) et le compartiment effecteur, le système nerveux central. Le délai d'action de la voie intraveineuse est plus rapide que par voie intramusculaire : certaines équipes considèrent, selon le modèle et les conditions expérimentales, qu'il est de 5 à 20 min [3] [4] [5] [6]. Upton et al. [7] ont également constaté que le délai d'action correspondant au temps nécessaire pour atteindre 80 % de la concentration efficace analgésique était d'environ 6 min.

La titration intraveineuse, encore appelée titrage, consiste à répondre aux besoins du patient en administrant successivement des bolus de morphine jusqu'à obtenir l'efficacité analgésique recherchée, tout en gardant à l'esprit que la courbe dose-réponse des morphiniques est très pentue avec une marge étroite entre dose inefficace et surdosage [2].

TITRATION INTRAVEINEUSE DE MORPHINE :
QUELLE PROCÉDURE ADOPTER AU BLOC ET EN SSPI ?

Faut-il (doit-on) titrer dès le bloc opératoire ?

Titration au cours d'une anesthésie comportant du sufentanil

Il a été constaté que le délai de titration, c'est-à-dire le délai entre l'arrivée du patient en SSPI et le début de la titration morphinique pouvait être de 60 min, donc très long [8]. De plus, une fois la titration débutée, le délai de soulagement est parfois long (en moyenne trois bolus, avec des extrêmes de 1 à 12 [8]). Ces observations ont conduit certains auteurs à proposer une anticipation de la titration dès le bloc opératoire. Deux groupes de patients opérés de chirurgie orthopédique ont ainsi été évalués [9]. Le premier groupe de patients intubés en ventilation spontanée recevait en fin d'intervention des bolus de 3 mg de morphine toutes les 5 à 10 min jusqu'à la diminution de la fréquence respiratoire en dessous de 12/min le second groupe n'en recevait pas. Les deux groupes de patients (opérés d'une prothèse de hanche) bénéficiaient d'une titration morphinique en SSPI. Dans le groupe peropératoire, la dose titrée au bloc était de 10,3 ± 1,3 mg (2-20 mg), ce qui correspond finalement à la dose moyenne titrée en SSPI [8]. Dans ce groupe, l'analgésie était plus rapidement efficace (42 versus 76 min, p < 0,01), la dose de morphine titrée en SSPI était plus faible de moitié que dans le groupe postopératoire (7,3 ± 1,3 mg versus 15,4 ± 1,5 mg, p < 0,001) [9]. De même, la durée de titration en SSPI était plus courte (d'environ 40 %), avec surtout une incidence plus faible de dépression respiratoire [9]. Enfin, l'importance de la diminution de la fréquence respiratoire durant la titration peropératoire était corrélée avec la réduction des besoins en morphine en SSPI [9]. Cette étude a permis de réfléchir sur l'anticipation de la titration et son incidence sur le séjour des patients en SSPI. Les objectifs sont clairement l'amélioration de l'efficacité analgésique, la réduction des effets indésirables morphiniques, et de la durée de présence des patients en SSPI et donc de la charge de travail des infirmières. Toutefois, les critères définissant la titration peropératoire restent très empiriques, et certaines équipes privilégient la « dose de charge » adaptée ou non au poids du patient. Aucune étude n'a permis jusqu'alors de proposer une telle procédure associant efficacité et sécurité. La prudence est par conséquent recommandée, notamment chez les patients les plus âgés.

Titration au cours d'une anesthésie comportant du rémifentanil

Les caractéristiques pharmacologiques du rémifentanil nécessitent une modification notable des protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire immédiate. L'effet on-off et l'absence de redistribution ou d'accumulation aboutissent à l'absence totale d'analgésie résiduelle. Chauvin [10] a proposé de considérer deux catégories de patients : ceux opérés d'une chirurgie modérément douloureuse et ne pouvant recevoir que des antalgiques non morphiniques et/ou des anesthésiques locaux et les patients opérés d'une chirurgie douloureuse nécessitant une anticipation du relais antalgique dès le bloc opératoire. Ce relais doit s'effectuer environ 20 à 30 min avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil. L'objectif est de poursuivre une analgésie efficace en limitant les risques d'effet indésirables notamment respiratoires. Le problème consiste à déterminer la dose de morphinique à utiliser pour un relais efficace sans être délétère. À ce sujet, deux procédures d'analgésie postopératoire après utilisation de rémifentanil et de propofol ont été comparées [11]. Vingt minutes avant la fin de l'intervention, un groupe bénéficiait de rémifentanil en administration continue et un autre d'une dose de 0,15 mg/kg de morphine par voie intraveineuse suivie de bolus de 2 mg toutes les 5 min en fonction de l'intensité douloureuse postopératoire. Le pourcentage de patients présentant les scores de douleur les plus élevés était dans le groupe morphine, ceci au cours des 30 min suivant l'extubation et malgré les bolus supplémentaires de morphine intraveineuse. Les patients recevant 0,05 à 0,23 mg/kg/min de rémifentanil après extubation étaient mieux soulagés que les patients recevant la morphine de manière préventive malgré l'adaptation des doses à l'intensité douloureuse. Le soulagement était toutefois accompagné dans le groupe rémifentanil d'une incidence élevée de bradypnées [11]. D'autres auteurs [12] ont également évalué l'efficacité d'une dose de 15 mg de morphine et de 150 g de fentanyl administrés 25 min avant la fin d'une anesthésie comportant du rémifentanil et du propofol ou de l'isoflurane. Une seconde dose de 7 mg de morphine (ou de 50 g de fentanyl) pouvait être administrée en cas de douleur modérée à sévère. Si l'administration des morphiniques ne retardait pas le réveil des patients (délai d'extubation entre 9 et 11 min, délai court pour l'obtention d'un score d'Aldrete  9 ; médiane : 12 à 15 min), il n'en était pas de même de l'analgésie des patients dont les résultats étaient plutôt médiocres : 21 à 26 % des sujets décrivaient une douleur sévère et plus de 90 % réclamaient une seconde dose de morphine ou de fentanyl (21 à 26 min après la fin de l'anesthésie) [12]. Fletcher et al. [13] ont comparé deux groupes de patients opérés d'une chirurgie abdominale et urologique. Le premier recevait 0,15 mg/kg et le second 0,25 mg/kg de morphine 30 min avant la fin de l'intervention. Cette dernière dose n'a pas amélioré la prise en charge de la douleur postopératoire immédiate et a même augmenté l'incidence de dépression respiratoire [13]. Il semble qu'une dose de 0,15 à 0,20 mg/kg soit indiquée [13] [14], tout en sachant qu'en plus du problème du relais de ce morphinique un peu particulier, se surajoute celui de la tolérance morphinique, qui semble caractériser notamment le rémifentanil. De fortes doses de rémifentanil (mais aussi de fentanyl) administrées en peropératoire, sont responsables, selon certains auteurs, d'une hyperalgésie postopératoire et d'un degré élevé de tolérance morphinique avec consommation excessive de morphine postopératoire [15] [16] [17]. Enfin, concernant l'injection de la morphine en relais d'une administration de rémifentanil, Muñoz et al. [14] ont proposé dans une étude récente, de la réaliser 40 min avant la fin de l'intervention. Pour des scores de douleur identiques, seuls 38 % des patients bénéficiant d'un tel délai nécessitaient de la morphine en SSPI (contre 67 % et 69 % des patients recevant la dose relais avant 20 min et entre 20 et 40 min). En cas de titration en morphine en SSPI, les patients bénéficiant du délai le plus long recevaient enfin une plus faible dose par rapport aux autres groupes (2,2 mg versus 4,4 et 4,7 mg, p < 0,05) [14].

Évaluer la douleur en SSPI : est-ce toujours facile ?

S'il est indispensable d'évaluer la douleur pour réaliser une titration, tous les outils ne sont pas facilement utilisables dans la période postopératoire immédiate. L'échelle visuelle analogique (EVA) est la méthode de référence pour évaluer la douleur aiguë et chronique [18]. Toutefois, plus de la moitié des patients interrogés en SSPI ne peuvent utiliser cette échelle du fait de difficultés de communication, de troubles de compréhension ou même de douleurs extrêmes. Ainsi, l'échelle numérique (EN) ou même l'échelle verbale simple (EVS) sont les méthodes d'autoévaluation unidimensionnelles validées et souvent préférées par le personnel de soins [18] [19] [20], pour plusieurs raisons. D'abord, ces échelles ne nécessitent pas de support, l'expression verbale étant suffisante. De plus, les patients âgés semblent mieux comprendre le maniement de l'EN ou même l'utilisation de qualificatifs [18], quoique les termes utilisés soient parfois sujet à discussion. Enfin, la facilité et la rapidité d'utilisation de ces échelles sont des atouts en SSPI par rapport au maniement de la réglette. Quant aux patients qui ne peuvent communiquer (sujet dément par exemple), seule l'hétéro-évaluation comportementale permet une approche, certes limitée (et non validée), de l'intensité douloureuse. Il est parfois nécessaire d'utiliser ce moyen pour soulager rapidement une douleur incoercible ou une douleur sévère prévisible chez un patient neurologiquement déficitaire [21].

Caractère essentiel des modalités de surveillance en SSPI

La titration doit être effectuée dans une structure de soins permettant une surveillance rapprochée des patients. Cette surveillance concerne essentiellement l'état de conscience et la fréquence respiratoire. Il est recommandé, de plus, de disposer d'un monitorage de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de l'oxymétrie de pouls. La fréquence respiratoire doit être notée, de même que le score de Ramsay [22], ou un score de sédation simplifié [19] [21], pendant toute la durée de la titration. À l'exception de la période opératoire, il est indispensable de débuter la titration une fois le patient conscient et réveillé et non bradypnéique [8] [23]. La titration doit être poursuivie selon un protocole de soins infirmiers écrit, validé, et connu de tous [24], avec un médecin disponible sans délai. Des niveaux d'alerte doivent être définis intégrant le degré de sédation, de soulagement, voire l'apparition d'effets indésirables. Ainsi, il est recommandé de suspendre la titration lorsque le patient est somnolent, c'est-à-dire quand le score de Ramsay (SR) est supérieur à 2. En effet, la sédation est un signal d'alerte de la dépression respiratoire et précède souvent l'analgésie [25]. Il ne s'agit pas toujours d'un indice de soulagement mais le plus souvent d'un effet secondaire morphinique. Poursuivre la titration chez un patient somnolent (au-delà d'un SR à 2) augmente le risque de dépression respiratoire [26]. La procédure doit enfin prévoir la prise en charge des effets indésirables et des critères de sortie de SSPI, s'inspirant notamment du score d'Aldrete [27] auquel doivent être rajoutés l'absence de nausées et vomissements et un seuil de douleur n'autorisant pas la sortie du patient de la SSPI.

Existe-t-il des facteurs prédictifs de la titration en SSPI ?

Certains auteurs se sont intéressés aux facteurs prédictifs de la titration parmi les caractéristiques des patients, les facteurs chirurgicaux, anesthésiques et postopératoires[28]. La dose de morphine titrée était significativement plus élevée chez les sujets de sexe féminin, chez les patients caucasiens, après chirurgie douloureuse ou réalisée dans un contexte d'urgence, chez des patients recevant pendant l'intervention de l'alfentanil (ou aucun morphinique) plutôt que du fentanyl ou du sufentanil, de surcroît à faible dose, pour une intervention d'une durée supérieure à 100 min, et enfin chez ceux qui présentaient à leur arrivée un score de douleur important. Bien que certains résultats soient conformes aux données de la littérature et à la pratique clinique, cette étude pilote, portant sur un petit effectif (n = 149) a toutefois l'avantage d'introduire une réflexion sur les facteurs qui peuvent influencer la consommation de morphine dans la période postopératoire immédiate. L'analgésie multimodale anticipée, le type de morphinique utilisé pendant l'intervention, ainsi que la dose et l'heure d'injection sont des facteurs sur lesquels il est possible d'agir [28]. Il en existe bien d'autres (notamment d'ordre psychologique), mais un collectif de patients plus important est nécessaire pour les étudier.

Existe-t-il une relation entre l'EVA et la dose de morphine ?

Afin d'analyser la relation entre la dose de morphine titrée et le score de douleur, une étude a été réalisée sur plus de 3 000 patients bénéficiant d'une titration selon le protocole suivant : dès l'apparition d'une valeur d'EVA supérieure à 30, les patients recevaient des bolus de 2, ou 3 mg (si poids > 60 kg) de morphine toutes les 5 min sans limitation de la dose totale. Les critères d'arrêt de titration étaient le soulagement (EVA  30) l'apparition d'une somnolence (SR > 1) ou d'un effet secondaire sévère (notamment respiratoire). La dose moyenne de morphine pour obtenir le soulagement du patient était de 12 ± 7 mg (médiane 0,15 mg/kg). Le soulagement des patients était atteint après une médiane de 4 bolus (extrêmes : 1 à 20 bolus). L'EVA initiale était faiblement corrélée avec la dose de morphine titrée (R = 0,34, p < 0,001). Lorsque les patients étaient regroupés selon l'EVA initiale (de 31-39 à 90-100), la relation entre l'EVA initiale et la dose de morphine avait une allure sigmoïde avec deux plateaux, entre 30 et 40 et entre 80 et 90. L'EVA 50, correspondant à 50 % de la dose maximale de morphine, était de 62 [29]. Dans une étude précédente, il est apparu que les scores de douleur semblaient diminuer de manière linéaire avec la dose de morphine [8]. Toutefois, en regroupant les patients selon le nombre de bolus administrés pour obtenir le soulagement, l'aspect de la courbe de réduction des scores de douleur en fonction du temps n'était plus linéaire mais sigmoïde. De même, les courbes individuelles confirmaient l'hypothèse précédente en décrivant également une allure sigmoïde [29]. Ainsi, au cours de la titration, les scores de douleur diminuent peu jusqu'à une valeur seuil au-delà de laquelle un nouveau bolus de morphine entraîne l'effondrement des scores d'EVA aboutissant au soulagement du patient [29].

Quelle prédictibilité de la consommation en morphine après une titration ?

Relais analgésique précoce et notion « d'analgésie de secours »

La demi-vie plasmatique de la morphine intraveineuse est d'environ 1,5 h et sa durée d'efficacité analgésique de 2 à 5 h. Les propriétés pharmacocinétiques de la morphine orientent vers un relais sous-cutané de morphine à 4 h [2] [7]. D'autres auteurs conseillent d'anticiper le relais sous-cutané en cas d'EVA  40 [30], voire d'injecter la morphine 3 h après la fin de la titration puis toutes les 4 h [31] [32]. Les patients, dont les scores de douleur s'élèvent sensiblement dans les 4 h qui suivent la fin de la titration, doivent bénéficier d'une anticipation du relais à 2 h, voire plus tôt en particulier lorsque l'EVA à l'arrivée des patients en SSPI est supérieure à 60, ou encore lorsqu'une somnolence apparaît en cours de titration [33].

Extrapolation à distance de la titration

L'extrême variabilité intra- et interindividuelle dans les besoins postopératoires en morphiniques incite à penser qu'il existe une grande difficulté à extrapoler la consommation en secteur d'hospitalisation à partir d'une dose de charge administrée en SSPI. Quelques auteurs ont tenté de rechercher une corrélation entre la dose titrée et la consommation de morphine par PCA [34] ou par morphine sous-cutanée [31]. Dans le premier cas, les auteurs n'ont pu démontrer une corrélation entre la titration et le relais par PCA en dehors de la population des prothèses de hanche. Dans le second cas, Butscher et al. [31] ont proposé un relais intramusculaire en fonction d'une dose de titration faible ou forte selon un protocole préalablement défini. Les auteurs ont ainsi insisté sur la grande variabilité de la consommation postopératoire en morphiniques et sur la possibilité d'extrapoler la dose sur 24 h avec un intervalle fixe entre les injections intramusculaires. D'autres propositions d'extrapolations sont faites dans le domaine de la pédiatrie et surtout de l'analgésie en cancérologie pour laquelle l'adaptation thérapeutique est un problème important. Toutefois, dans l'état actuel des connaissances, il n'existe pas de corrélation assez forte entre la dose titrée et la dose consommée sur 24 h pour proposer, en particulier dans la période postopératoire, une prise en charge fondée sur la dose reçue au cours de la titration.

Peut-on titrer un enfant ?

La titration morphinique est également adaptée à la prise en charge de la douleur pédiatrique. Il est toutefois indispensable de préciser certains points. L'évaluation de la douleur est indispensable mais implique l'utilisation d'outils différents en fonction de l'âge. Si l'EVA peut être utilisée dès l'âge de 5 ans, d'autres méthodes sont préférables pour des patients plus jeunes telles que l'échelle de la douleur de l'enfant Gustave-Roussy (DEGR) qui comporte dix items séparés en signes directs de la douleur, expression volontaire de la douleur et atonie psychomotrice. Il s'agit d'une approche multidimensionnelle du phénomène douloureux. L'EVS est également utilisable dès que l'enfant possède un langage et un vocabulaire adaptés [19].

La titration peut s'effectuer par voie orale ou par voie parentérale. Par voie intraveineuse, la dose de charge de 0,1 à 0,15 mg/kg est administrée en injection lente de 10 min [35]. La douleur est réévaluée toutes les 5 à 10 min et des bolus éventuels correspondant à 20 % de la dose initiale (soit environ 0,02 mg/kg) sont injectés lentement toutes les 10 min jusqu'à l'obtention d'une analgésie satisfaisante. Une corrélation a également été constatée entre la dose titrée et la consommation morphinique sur 4 h. La dose de charge additionnée aux bolus de complément correspondrait à la dose nécessaire sur 4 h [35]. Enfin, lors du passage de la voie intraveineuse à la voie orale, l'équi-analgésie est obtenue grâce à une dose deux fois supérieure.

Quel protocole adopter pour le sujet âgé ?

Le vieillissement est associé à de nombreuses modifications physiologiques mais aussi pharmacologiques, ce qui nécessite une adaptation thérapeutique, avec, notamment, une réduction des posologies [36]. Malgré une incidence plus élevée des situations algogènes chez le vieillard, on observe une réduction significative du nombre d'antalgiques prescrits mais aussi administrés chez le sujet âgé dans la période postopératoire [37]. Certains auteurs affirment que le seuil de douleur est plus élevé chez le patient âgé alors que d'autres réfutent cette hypothèse. Toutefois, il existe, sans nul doute, des adaptations thérapeutiques nécessaires pour la prise en charge de la douleur postopératoire chez le sujet âgé, notamment en ce qui concerne l'utilisation des morphiniques. Les causes sont pharmacodynamiques mais aussi pharmacocinétiques avec un volume de distribution de la morphine réduit de moitié chez le sujet âgé, une diminution de la concentration plasmatique en protéines plasmatiques, essentiellement en albumine sur laquelle est fixée la morphine. Il en résulte une augmentation de la forme libre et donc de l'efficacité de la morphine. De plus, la diminution du débit cardiaque entraîne une réduction proportionnelle du débit hépatique qui modifie le métabolisme des principes actifs à fort coefficient d'extraction hépatique tels que la morphine. Vingt à trente pour cent des patients âgés de plus de 65 ans ont une insuffisance rénale. Il existe un risque d'accumulation de la morphine et surtout des métabolites de la morphine (voir section suivante). Ces modifications pharmacologiques qui caractérisent notamment la morphine ne doivent toutefois pas empêcher les prescripteurs de soulager correctement les malades. Il faut simplement s'adapter à ces modifications et favoriser la titration qui constitue un excellent moyen de s'adapter aux besoins du patient et réduire les risques de surdosage. Plusieurs questions se posent toutefois : doit-on modifier le protocole de titration ? Quelle est la cinétique d'évolution des scores de douleur ? Quelle est l'incidence des effets indésirables dans cette population ?

Dans une étude prospective de comparaison de la titration morphinique chez les sujets jeunes et âgés de 70 ans et plus en SSPI, l'utilisation du même protocole de titration entre les deux classes d'âge a permis de fournir des éléments de réponse aux questions précédentes. L'ensemble des patients recevaient des doses de 2 ou 3 mg selon le poids, sans limitation de la dose (critères d'arrêt de titration, voir supra) avec un relais sous cutané à 2 h [38]. Le délai de titration (entre l'arrivée en SSPI et l'apparition d'une EVA > 30) était plus élevé chez les sujets âgés (105 versus 60 min, p < 0,001). Cette différence est en partie consécutive à la meilleure efficacité et à l'allongement de la demi-vie d'élimination des morphiniques peropératoires. L'EVA initiale était identique entre les groupes. La cinétique d'évolution des scores de douleur était similaire chez les sujets jeunes et plus âgés [38].

Le pourcentage des patients soulagés était le même dans les deux groupes. La dose de morphine était plus faible chez les patients âgés, mais lorsque celle-ci était exprimée en fonction du poids, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes. Enfin, l'incidence des effets indésirables, y compris la sédation, n'était pas significativement différente entre les patients jeunes et âgés [38]. En revanche, la durée de présence des patients âgés en SSPI était plus longue. Les résultats de cette étude sont en faveur d'une large utilisation de la titration morphinique chez le sujet âgé. Toutefois, ces données se s'appliquent que pour la période postopératoire immédiate et ne sont pas extrapolables à l'utilisation des morphiniques en secteur d'hospitalisation. De plus, le grand vieillard (85 ans et plus) étant faiblement représenté dans ce travail (< 5 % des patients), il n'est pas recommandé de conclure quant à l'utilisation de cette technique dans cette classe d'âge [38].

Une évaluation de la consommation périopératoire de morphiniques chez des patients jeunes et âgés de plus de 70 ans, opérés d'une prothèse de hanche a permis de relever une plus faible consommation de sufentanil chez le sujet âgé (57 ± 21 g versus 67 ± 30 g, p < 0,01) [39] et une absence de différence significative entre les sujets jeunes et âgés concernant la dose de morphine titrée (0,14 ± 0,10 versus 0,15 ± 0,11 mg/kg, NS). En revanche, la dose de morphine sous-cutanée était réduite de 40 % chez le sujet âgé (0,11 ± 0,11 versus 0,18 ± 0,18 mg/kg, p < 0,001). Ces résultats ont permis de confirmer que la titration morphinique en SSPI ne devait pas être modifiée en fonction de l'âge du patient à l'exception des limites précédemment évoquées. En revanche, la dose de morphine sous-cutanée en unité de soins doit être réduite [39].

D'autres auteurs considèrent toutefois que la dose de morphine titrée doit être réduite chez les sujets de 60 ans et plus. Plusieurs équipes ont en effet retrouvé une corrélation entre la dose de morphine consommée dans la période postopératoire et l'âge du patient [36] [37] [40]. Néanmoins, ces études ont été réalisées sur une période postopératoire longue (premières 24 h) et non sur la période postopératoire immédiate (habituellement courte) de la titration au cours de laquelle les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques sont probablement moins importantes.

Que faire chez l'insuffisant rénal ?

Le métabolisme de la morphine est essentiellement hépatique avec la transformation en métabolites glucuroconjugués. Ces métabolites sont la normorphine, la morphine-3 (M3G) et la morphine-6-glucuronide (M6G). L'inconvénient est que ce dernier est entre 8 et 40 fois plus puissant que la morphine avec une demi-vie également plus longue que cette dernière. Il s'élimine par voie rénale, et s'accumule en cas de réduction même modeste du débit de filtration glomérulaire [41]. En cas d'insuffisance rénale sévère, il existe des risques majeurs de surdosage, car l'élimination de la M6G peut demander plusieurs jours à plusieurs semaines. Il faut donc faire preuve d'une grande prudence dans l'administration de la morphine chez les patients insuffisants rénaux, plus particulièrement en secteur d'hospitalisation. La titration n'est pas contre-indiquée mais doit être prudente. Le relais par une analgésie auto-contrôlée n'est pas conseillé et l'administration par voie sous-cutanée doit s'effectuer « à la demande ».

QUELLES SONT LES LIMITES DE LA TITRATION ?

Les limites à la titration concernent le délai de titration. Celui-ci est trop long pour certains patients et nécessite peut-être d'augmenter la dose du premier bolus, voire d'anticiper l'analgésie morphinique dès le bloc opératoire par une titration adaptée.

Certains patients bénéficient parfois d'une dose de morphine titrée élevée. En effet, il n'est pas rare d'administrer jusqu'à dix bolus de morphine afin d'obtenir le soulagement des patients [8] [29]. Les patients doivent être surveillés en SSPI au moins 2 h après la fin de la titration, d'autant que certains sont somnolents après les injections de morphine. Toutefois, il est surprenant de constater que des patients bénéficiant d'un seul bolus de morphine développent des effets secondaires « morphiniques » tels que des nausées, des vomissements ou encore une sédation. D'autres, en revanche, reçoivent des doses très élevées de morphine sans présenter d'effets indésirables. La grande variabilité dans les besoins en morphiniques postopératoires, mais également dans l'incidence des effets secondaires « morphiniques », incite certains auteurs à réduire les doses de morphine titrée au moyen d'une analgésie multimodale. Ainsi, Kapfer et al. [26] ont évalué d'intérêt de la kétamine et du néfopam dans la prise en charge postopératoire des patients opérés d'une chirurgie majeure. Après une dose de 9 mg de morphine intraveineuse, les patients étaient séparés en trois groupes : le premier recevait du sérum salé, le deuxième de la kétamine (10 mg intraveineuse) et le troisième du néfopam (20 mg intraveineuse). Les patients non soulagés recevaient une dose de morphine « de secours ». Les auteurs ont pu constater que les patients bénéficiant des deux antalgiques non morphiniques recevaient une dose plus faible de morphine complémentaire sur le groupe sérum salé. Il convient de signaler que les échecs de titration (hypoventilation) étaient plus fréquents dans le groupe sérum salé mais la titration n'était arrêtée que lorsque les patients étaient profondément sédatés (score de sédation > 2 c'est-à-dire réponse à la stimulation nociceptive uniquement) [26]. Il est certain que l'analgésie multimodale doit être développée dès la période opératoire et que les doses de morphine doivent être réduites en postopératoire. Toutefois, il est indispensable de mieux étudier les effets secondaires en SSPI, car tous ne sont pas dus à la morphine. Les facteurs prédictifs de nausées et de vomissements postopératoires sont multiples, la douleur en faisant partie. Enfin, la réduction des doses de morphine n'est pas automatiquement associée à une réduction de l'incidence des effets secondaires morphiniques.

CONCLUSION

La titration morphinique est une méthode simple de soulagement de la douleur qui consiste à s'adapter à l'intensité douloureuse, et nécessite donc l'instauration d'un dialogue avec le patient, en utilisant des outils d'auto-évaluation quantitative, voire qualitative. L'injection de bolus successifs de morphine par voie intraveineuse doit permettre de soulager rapidement le patient en atteignant la dose efficace, correspondant à la concentration plasmatique minimale efficace analgésique. L'apparition d'une somnolence nécessite la suspension de la titration, car il s'agit plus d'un effet secondaire de la morphine que du soulagement du patient. Toutefois, l'apparition d'une sédation est, avec une douleur sévère à l'arrivée des patients en SSPI, un facteur de risque de réapparition d'une douleur importante (qui nécessite une analgésie de secours) dans les 2 h qui suivent la titration. Si une adaptation posologique n'est pas nécessaire chez le patient âgé de plus de 70 ans, il est nécessaire de réévaluer les besoins chez les grands vieillards ou/et en cas de troubles de fonctions supérieures. Une adaptation posologique concerne également l'insuffisant rénal.

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