Évaluation et traitement de la douleur 2005, p. 25-35.
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Anesthésie locorégionale
du membre inférieur en urgence :
bloc périphérique ou bloc central ?

N. Bernard, X. Capdevila

Département d'anesthésie-réanimation A, CHU Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France

INTRODUCTION

Selon une enquête effectuée en 1996, le nombre d'anesthésies réalisées en urgence en France représentait 15,5 % des anesthésies pratiquées, essentiellement en chirurgie orthopédique [1]. En ce qui concerne le membre inférieur, 26 % des anesthésies étaient liées à une fracture du col fémoral, 12 % à une fracture pertrochantérienne, 9 % au genou, 23 % à des fractures diaphysaires (fémur, tibia, péroné) et enfin 30 % à des pathologies de la cheville. Dans une étude évaluant l'utilisation de l'anesthésie locorégionale (ALR) dans un service d'urgence, Fuzier et al. retrouvent une augmentation de 52 % du nombre d'ALR réalisées en première intention entre 1995 et 2000 [2]. Ainsi, en 2000, plus de 84 % des actes d'anesthésie effectués en urgence dans ce service étaient des ALR. Les traumatismes du membre inférieur, dans cette étude, étaient des fractures (62 %), des plaies (18 %) et des luxations de hanche (13 %).

Le choix de l'ALR en urgence est fonction de plusieurs éléments : le caractère urgent et la multiplicité des lésions, le maintien de la conscience (prévention de l'inhalation), du contact verbal (gestion des traumatismes crâniens bénins) et de l'état hémodynamique du patient, la possibilité d'une analgésie postopératoire et l'expérience du médecin anesthésiste. Les inconvénients de l'ALR en urgence sont la méconnaissance d'une éventuelle lésion sous-jacente, la durée et/ou l'extension de chirurgie imprévisible et le contexte psychologique et technique (patient algique et anxieux) parfois difficile. Malgré ces risques, lorsque l'anesthésiste est lui-même patient pour une chirurgie en urgence des membres inférieurs, il choisit à 89 % l'ALR [3]. Pour Fuzier et al., 77 % des fractures et 86 % des plaies du membre inférieur sont opérées sous ALR [2]. Après le choix AG/ALR, l'anesthésiste va être confronté au choix du type d'ALR. En effet, contrairement aux pathologies du membre supérieur, deux types d'ALR sont réalisables au membre inférieur : les blocs nerveux périphériques (BNP) et les blocs périmédullaires.

Nous allons détailler les différentes techniques utilisables ainsi que leurs avantages et inconvénients afin de proposer des éléments de choix entre les deux types d'ALR, en fonction de la pathologie et du terrain.

L'ALR PÉRIPHÉRIQUE

Le membre inférieur a la particularité, par rapport au membre supérieur, d'être innervé par deux plexus : lombaire et sacré (T12 à S3). La grande majorité des chirurgies nécessitera un blocage des deux plexus ou de leurs branches terminales [4].

Les blocs du plexus lombaire et de ses branches peuvent être réalisés par deux abords. L'abord postérieur, nécessitant une mobilisation du patient (ponction en décubitus latéral), permet une diffusion quasi constante aux différents troncs nerveux (fémoral, cutané latéral, obturateur, ilio-inguinal et iliohypogastrique). Les complications à redouter sont une extension péridurale dans 10 % des cas, plus exceptionnellement une rachianesthésie étendue ou une ponction du rein [5]. Les blocs par voie antérieure (inguinale paravasculaire ou iliofasciale) sont de réalisation très facile et exposent à peu de complications. Cependant la diffusion de la solution aux trois troncs nerveux principaux est très aléatoire et nécessitera éventuellement des blocs de complément (cutané latéral de cuisse et obturateur).

Les blocs du plexus sacré peuvent être réalisés à différents niveaux [4]. À la fesse, de nombreuses approches ont été décrites. La voie classique de Labat permet de bloquer par trois injections les deux contingents du nerf sciatique (péronier et tibial) et le nerf cutané postérieur de la cuisse. Les risques de cet abord sont faibles (ponction vasculaire). La voie parasacrée est intéressante, car elle permet par une seule injection d'atteindre toutes les branches du plexus sacré. Elle comporte certains risques, notamment de ponction vasculaire, rectale ou d'extension périmédullaire [5]. Pour ces deux techniques, la ponction se fait en décubitus latéral. Deux autres voies sont utilisables à la fesse : latérale et antérieure, présentant l'avantage de ne pas mobiliser le patient. Cependant, le taux d'échec est plus important que pour les approches postérieures et il n'est pas possible de bloquer le nerf cutané postérieur de la cuisse. Les deux contingents du nerf sciatique peuvent également être anesthésiés au genou. Le bloc poplité permet un succès dans plus de 92 % des cas [4], mais nécessite de mettre le patient en décubitus ventral ou latéral. L'alternative évitant de mobiliser le patient est le bloc au genou par voie latérale. Enfin, on peut réaliser des blocs tronculaires à partir du genou jusqu'au pied : nerf péronier commun au niveau de la tête du péroné, nerf tibial, nerfs péroniers profond et superficiel, nerfs sural et saphène (branche du nerf fémoral) par infiltration au niveau de la cheville et du pied. La mise en place de cathéters pour l'analgésie postopératoire est possible dans de nombreuses voies, notamment lombaire postérieure, fémorale, sciatiques parasacrée et poplitée.

Les raisons du succès croissant des blocs nerveux périphériques (BNP) sont une diminution de certains effets indésirables de l'anesthésie générale (hémodynamiques, nausées, vomissements, allergie aux curares), la qualité de l'analgésie postopératoire, dans certains cas une simplification de la prise en charge et dans le cadre de l'urgence le maintien des réflexes pharyngés et du contact verbal. Néanmoins, les BNP ont des effets secondaires, et des complications potentiellement graves peuvent survenir. Tout d'abord des accidents liés à la toxicité systémique des anesthésiques locaux (par surdosage ou injection intraveineuse) entraînant des manifestations neurologiques et cardiovasculaires. Selon les données de SOS ALR sur 20 162 blocs des membres inférieurs, Auroy et al. rapportent un arrêt cardiaque et un décès après bloc du plexus lombaire par voie postérieure, trois convulsions (un bloc du plexus lombaire par voie postérieure et deux blocs sciatiques à la fesse) et deux détresses respiratoires après bloc du plexus lombaire par voie postérieure [6]. Les BNP peuvent être pourvoyeurs de complications neurologiques. Sur 2175 blocs combinés (bloc fémoral + bloc sciatique), des auteurs rapportent 311 cas (14 %) de paresthésies non intentionnelles à la ponction, 45 cas (2 %) de neuropathies à un mois, toutes régressives en sept semaines en moyenne [7]. Dans une autre étude, huit neuropathies sont rapportées sur 20 162 BNP (0,04 %), avec des incidences différentes selon la localisation du bloc : 0,03 % pour les blocs fémoraux, 0,02 % pour les blocs sciatiques à la fesse, 0,32 % pour les blocs poplités et enfin aucun cas pour les blocs lombaires par voie postérieure [6]. La prévention de ces différents types de complications est primordiale et comprend : le test d'aspiration, la dose test, l'injection lente et fractionnée, l'utilisation d'un neurostimulateur et d'aiguilles à biseau court, la réalisation de l'ALR chez un patient réveillé. En ce qui concerne les complications infectieuses, elles sont quasi inexistantes après bloc en injection unique ; en revanche, des infections ou inflammations ont été décrites après mise en place d'un cathéter [8]. Les BNP présentent également des inconvénients lors d'anesthésies en urgence. Tout d'abord, la réalisation d'un bloc combiné est nécessaire pour toute la chirurgie du membre inférieur, hormis la chirurgie du pied, ce qui peut poser des problèmes de quantités injectées d'anesthésiques locaux et un risque de surdosage chez des sujets âgés ou de petit poids. Les travaux ayant mesuré les concentrations plasmatiques d'anesthésiques locaux après blocs combinés retrouvent des concentrations sériques inférieures aux concentrations toxiques [4]. La bilatéralité des lésions contre-indique pour les mêmes raisons les BNP. L'atteinte neurologique n'est pas une contre-indication formelle à l'ALR, mais il est indispensable d'en avoir fait le constat préalable afin d'éviter des conflits avec les chirurgiens en postopératoire. Le délai d'installation d'une anesthésie chirurgicale dans le cas d'un bloc combiné varie selon les études et les anesthésiques locaux de 5 à 60 min, avec un délai moyen de 20 min, ce qui peut paraître long dans le cadre de l'urgence [9] [10] [11]. L'incidence des échecs pour cette technique est élevée, 7 à 20 % selon des études en chirurgie réglée, nécessitant un complément par le chirurgien, une sédation, voire une anesthésie générale toujours délicate en urgence [7] [10] [11]. Dans un travail portant sur 2175 blocs combinés pour toutes chirurgies du membre inférieur, les auteurs rapportent une mauvaise tolérance chez 29 % des patients et 25 % d'inconfort pendant la réalisation de l'ALR [7]. En effet, les mouvements du pied induits par la neurostimulation peuvent être désagréables, voire douloureux, en cas de fracture de cheville. A contrario, dans deux autres études portant sur de la chirurgie réglée du genou, le taux d'acceptation de la technique et de satisfaction du patient était excellent [9] [10]. Enfin, l'ALR périphérique du membre inférieur est susceptible de retarder le diagnostic d'un syndrome des loges en masquant le principal symptôme qu'est la douleur et peut donc être contre-indiquée dans certaines fractures de la jambe [12]. L'alternative peut être d'utiliser des anesthésiques locaux de très courte durée d'action (mépivacaïne ou lidocaïne), la mesure de la pression dans les loges musculaires restant indispensable.

En résumé, l'ALR périphérique du membre inférieur en urgence présente de nombreux avantages, avec toutefois un délai d'installation parfois un peu long et un taux d'échec relativement élevé selon les études. La douleur liée au traumatisme et le contexte psychologique de l'urgence peuvent rendre difficile la réalisation des BNP, d'autant qu'un bloc combiné est souvent nécessaire. Les complications cardiovasculaires et neurologiques peuvent être prévenues en respectant les règles de sécurité.

L'ANESTHÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE

Une méta-analyse datée de l'an 2000 rapporte, sur 141 études regroupant 9559 patients, un net bénéfice des blocs neuraxiaux par rapport à l'anesthésie générale [13]. Les auteurs retrouvent une diminution significative de la morbidité et de la mortalité de 30 %.

La rachianesthésie est la technique de référence. La bupivacaïne est actuellement le seul anesthésique local utilisable en France, la lidocaïne provoquant des syndromes d'irritation radiculaire transitoire et des syndromes de la queue de cheval. La durée d'action dépend de la dose totale utilisée, de la baricité et de l'association à un adjuvant (clonidine, morphiniques). Elle présente les avantages d'une réalisation facile, d'une installation rapide et d'une anesthésie puissante des deux membres inférieurs [14]. Selon la posologie et la baricité de la solution, on peut espérer un bloc unilatéral, limitant ainsi les conséquences hémodynamiques. Celles-ci peuvent également être prévenues par la mise en place d'un cathéter intrathécal en permettant une administration titrée et progressive des anesthésiques locaux. Grâce à la rachianesthésie continue (RAC), de très faibles posologies sont suffisantes pour une chirurgie de la hanche chez le sujet âgé ou fragile [15]. L'anesthésie péridurale est également utilisable pour la chirurgie des membres inférieurs. Son principal intérêt réside dans la mise en place d'un cathéter permettant une très bonne analgésie postopératoire. Cependant les progrès techniques réalisés dans le domaine de la rachianesthésie (aiguille fine, pointe crayon peu traumatique) ont entraîné un désintérêt progressif de l'anesthésie péridurale, plus lourde à mettre en place et plus traumatique. L'association des deux techniques, la périrachianesthésie séquentielle, cumule les avantages de la rachianesthésie (installation rapide, bloc intense et fiable) et la souplesse de gestion du cathéter péridural (titration, réinjections possibles, analgésie postopératoire).

Ces différentes techniques d'anesthésie spinale présentent de nombreux effets secondaires et complications. Une équipe suédoise a effectué un travail rétrospectif sur les complications des techniques périmédullaires entre 1990 et 1999 [16]. Ils ont analysé 1 260 000 rachianesthésies et 450 000 péridurales et dénombrent 25 hématomes médullaires, 12 syndromes de la queue de cheval, six méningites, 12 abcès épiduraux, huit lésions médullaires, trois hématomes sous-duraux et trois paraparésies. Une étude prospective en France sur 10 mois dénombre sur 30 413 anesthésies péridurales et 40 640 rachianesthésies, 29 arrêts cardiaques (0,04 %), six décès (0,01 %), 30 lésions neurologiques, six convulsions, 24 radiculopathies, cinq syndromes de la queue de cheval et une paraplégie [17]. L'incidence des arrêts cardiaques varie selon les études de 2,6 à 10,6 pour 10 000 actes ; l'âge ou l'existence de comorbidités et un bloc sympathique dont le niveau supérieur est élevé paraissent être les facteurs de risque les plus importants[18]. L'existence d'une hypovolémie liée au traumatisme nécessitera donc une correction avant d'envisager une locorégionale périmédullaire, d'autant plus qu'un bloc sensitif haut sera nécessaire pour la chirurgie. Une hémodynamique instable contre-indique toute anesthésie spinale. Une autre série portant sur 3230 anesthésies périmédullaires retrouve 12,8 % de paresthésies, essentiellement lors de l'insertion de cathéters (périduraux et rachidiens), une incidence de dysesthésies et hypoesthésies élevée en postopératoire immédiat, 15,2 % d'instabilité hémodynamique et de bradycardies, un arrêt cardiaque réanimé avec succès (périrachianesthésie séquentielle) [19]. D'autres effets secondaires inconfortables pour le patient sont rapportés en postopératoire : rétention urinaire et nécessité de sondage vésical, nausées-vomissements (surtout si injection d'opioïdes), céphalées postponction (1,5 % dans les RAC) et brèches dure-mériennes. La mobilisation nécessaire à la réalisation du geste (mise en décubitus latéral ou en position assise) peut être douloureuse chez les patients porteurs de fractures fémorales. La nécessité d'une anticoagulation précoce du patient, des troubles préexistants de la coagulation ou la prise d'anticoagulants contre-indiquent la réalisation des anesthésies spinales. Enfin, il faut citer les problèmes techniques (ponctions multiples, échec d'insertion des cathéters) et les échecs de ces techniques, notamment chez les patients cyphoscoliotiques, obèses ou âgés. Dans l'étude de Puolakka, les taux d'échecs étaient de 1 % pour la rachianesthésie et la périrachianesthésie séquentielle et de 1,5 % pour la RAC. Les causes de l'échec étaient dans 88,2 % des cas une impossibilité d'obtenir un niveau sensitif supérieur satisfaisant et dans 10 % des cas un échec de ponction [19]. Dans un travail comparant la rachianesthésie continue (RAC) et la périrachianesthésie séquentielle (PRS) avec de la bupivacaïne 0,5 % chez 60 patients traumatisés des membres inférieurs, Wilhelm et al. trouvent une anesthésie satisfaisante dans 91,7 % des patients [20]. Trois patients dans le groupe RAC et deux dans le groupe PRS ont nécessité une anesthésie générale par échec de la technique. Dans le groupe PRS, six patients ont présenté un reflux de sang dans le cathéter et deux patients ont eu une brèche dure-mérienne. L'incidence totale des problèmes techniques dans cette étude est de 13 % pour les RAC et de 47 % pour les PRS (p < 0,05). Les temps de réalisation de l'anesthésie étaient significativement plus rapides dans le groupe RAC (8 min versus 15 min) avec des posologies totales de bupivacaïne moindres. L'incidence des hypotensions était identique dans les deux groupes, avec toutefois plus de patients traités pour bradycardie dans le groupe PRS. Les données de cette étude suggèrent une meilleure tolérance et une incidence de problèmes techniques moindre pour la RAC versus la PRS en urgence.

En conclusion, toutes les techniques d'anesthésie périmédullaires sont utilisables en urgence. Il semble cependant que la rachianesthésie en injection unique ou avec cathéter soit préférable aux techniques de péridurales (plus lourdes à mettre en place, plus de problèmes techniques et d'échecs). Cependant l'incidence relativement élevée d'hypotensions, de bradycardies voire d'arrêts cardiaques et d'hématomes spinaux doit faire discuter l'indication de la rachianesthésie en cas d'hypovolémie, d'instabilité hémodynamique, de troubles de la coagulation ou de thromboprophylaxie concomitante. Chez le sujet âgé, la RAC permettant une titration des anesthésiques locaux est préférable à l'injection unique.

BLOC NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE OU BLOC SPINAL ?

Le choix entre ces deux types de technique est dépendant de plusieurs facteurs et ne sera jamais univoque. La pathologie chirurgicale, le degré d'urgence, la nécessité d'une surveillance sensitive et motrice du membre et d'une analgésie en postopératoire, le terrain, les antécédents et l'état hémodynamique du patient sont les principaux éléments à analyser pour guider ce choix. Nous allons, dans la suite de l'exposé, essayer de proposer une attitude rationnelle pour les pathologies fracturaires les plus fréquentes.

Fracture du col fémoral

C'est un véritable problème de santé publique par sa prévalence et le fait qu'elle touche majoritairement des sujets âgés (moyenne d'âge 75-80 ans, 70 à 80 % de femmes) avec des scores ASA élevés (50 % ASA 3 et 10 % ASA 4) [21]. Chez ces patients, différentes comorbidités sont fréquemment associées : maladies cardiovasculaires (20 % hypertension artérielle [HTA], arythmies, cardiopathies ischémiques), dysfonctions neurologiques (démence, syndromes parkinsoniens), hypoxémies préopératoires (décubitus prolongée, embols graisseux, surinfection pulmonaire). La nécessité d'intervenir en urgence est motivée par le désir de limiter la période d'immobilisation préopératoire et ses complications (pulmonaires, thromboemboliques, cutanées). La mortalité (8 % pendant le séjour hospitalier et 20 % à un an) est diminuée lorsque la chirurgie intervient dans les 24 premières heures suivant l'admission à l'hôpital [21]. Il existe deux types de fractures, la fracture du col fémoral nécessitant la mise en place d'une prothèse intermédiaire et les fractures du massif trochantérien nécessitant une ostéosynthèse par vis-plaque à compression ou un enclouage. Pour l'anesthésiste, les problèmes à résoudre dans le cadre de la fracture du col sont nombreux. Les anesthésies périmédullaires, mais aussi périphériques profondes (bloc lombaire voie postérieure, bloc parasacré), doivent être utilisées avec précaution chez ces patients prenant souvent des anticoagulants et/ou des antiagrégants. Les thiénopyridines et les anti-GpIIb-IIIa contre-indiquent en urgence ce type d'anesthésie et imposent un délai d'arrêt de 7 à 10 j. En ce qui concerne les héparines de bas poids moléculaires (HBPM), l'anesthésie régionale doit être réalisée 10 à 12 h après la dernière injection [22]. Le manque de coopération de ces patients âgés (douleurs, démence) peut rendre difficile la faisabilité de l'ALR périphérique ou périmédullaire. La mobilisation du patient avant les ponctions rachidiennes peut être facilitée par la réalisation préalable d'un bloc fémoral. Ce dernier a démontré dans ce cas une supériorité par rapport à une analgésie systémique (bolus de fentanyl) sur les scores EVA et de satisfaction et sur la qualité du positionnement pendant la rachianesthésie [23]. La stabilité hémodynamique peropératoire est très difficile à obtenir chez ces patients (effets des anesthésiques, saignement). Existe-t-il une technique d'ALR plus sûre ? Au cours d'une rachianesthésie, 38 % des patients présentent une diminution de la pression artérielle (PA) systolique de plus de 20 % par rapport aux valeurs de base [21]. La rachianesthésie continue, permettant de titrer les anesthésiques locaux et donc de limiter le bloc sympathique, induit moins d'épisodes hypotensifs et réduit le recours aux vasopresseurs[14] [24]. C'est une technique plus facile à réaliser comparativement aux techniques de périrachianesthésies combinées [20]. L'ALR périphérique permet une très bonne stabilité hémodynamique peropératoire. Cependant, elle nécessite pour la chirurgie de hanche la réalisation d'un bloc combiné par voie postérieure (lombaire et parasacré, plus une infiltration d'anesthésiques locaux au niveau de la crête iliaque), dont un des principaux risques est une extension péridurale, voire rachidienne, mal maîtrisée et pourvoyeuse d'hypotensions et d'arrêts cardiaques[6]. D'autres éléments permettent de faire un choix entre la rachianesthésie et le bloc combiné par voie postérieure. Ce dernier, de pratique encore confidentielle, nécessite deux ponctions (plus une infiltration) avec des temps de réalisation et d'installation du bloc supérieurs à ceux de l'anesthésie rachidienne. Deux autres écueils sont un taux d'échec plus élevé [7] et les quantités d'anesthésiques locaux utilisées. La chirurgie pour fracture du col est une chirurgie modérément douloureuse en postopératoire. Pour l'analgésie postopératoire et selon la technique peropératoire utilisée, on choisira pour le bloc combiné des anesthésiques locaux de longue durée d'action (ropivacaïne ± de la clonidine) et la possibilité de mettre un cathéter lombaire postérieur. En ce qui concerne la rachianesthésie et selon les antécédents respiratoires du patient, on pourra prolonger le bloc sensitif de la bupivacaïne avec de la morphine. Le choix d'une technique d'anesthésie régionale pour la fracture du col se fait donc entre l'anesthésie rachidienne continue et le bloc combiné par voie postérieure.

La fracture de la diaphyse fémorale est fréquemment retrouvée dans la pathologie traumatologique du membre inférieur, mais celle-ci survient en général chez des sujets plus jeunes (accidents de sport ou de la voie publique). La chirurgie consiste en une ostéosynthèse à foyer fermé (enclouage) ou ouvert (mise en place d'une plaque). En cas de fracture isolée, les techniques anesthésiques proposées sont périmédullaires (avec une préférence pour la rachianesthésie) ou régionales périphériques. Dans ce cas comme dans le cas de la fracture du col, le bloc combiné par voie postérieure est indiqué. Le choix se fera selon l'état hémodynamique du patient, la durée prévue de chirurgie (fracture simple ou complexe ?), les éventuelles contre-indications liées au patient (coagulation) et bien sûr la pratique du médecin anesthésiste. La possibilité de mettre en place un cathéter au niveau du plexus lombaire est intéressante pour l'analgésie postopératoire.

Pathologie traumatologique du genou

La pathologie traumatologique du genou comprend essentiellement les fractures sus- et intercondyliennes de l'extrémité inférieure du fémur, les fractures de rotule, les plaies articulaires de genou et les fractures du plateau tibial. Toutes ces fractures nécessitent une ostéosynthèse à foyer ouvert. Les techniques d'anesthésie régionale utilisables sont la rachianesthésie, l'anesthésie péridurale et les blocs périphériques. Pour ces pathologies du genou, il est nécessaire de réaliser un bloc combiné du membre inférieur, d'autant plus que sera utilisé un garrot en cuisse [5]. Le bloc fémoral par voie antérieure doit être préféré au bloc lombaire postérieur (fractures de rotule et du plateau tibial, plaies de genou) avec mise en place d'un cathéter pour l'analgésie postopératoire. Le bloc du nerf sciatique peut être réalisé à la fesse, par voie latérale sous-trochantérienne ou par voie antérieure. Ces deux dernières techniques présentent l'avantage de laisser le patient en décubitus dorsal mais ne permettent pas de bloquer le nerf cutané postérieur de cuisse. Quelle technique choisir ? Rachianesthésie ou bloc combiné ? Des études réalisées en chirurgie arthroscopique du genou sous garrot amènent des éléments de réponse. Cappelleri et al. comparent la rachianesthésie unilatérale (8 mg de bupivacaïne 0,5 %) au bloc combiné (fémoral + Labat, 25 ml de mépivacaïne 2 %) et ne trouvent aucune différence en terme de délai d'installation (15 min versus 16 min), de taux de succès, de besoins peropératoires en antalgiques ainsi que pour les paramètres hémodynamiques. Le temps de réalisation de l'ALR était significativement plus court pour la rachianesthésie (5 min versus 8 min). Le délai de déambulation était plus court après rachianesthésie unilatérale, en revanche la première miction est retardée par rapport au bloc combiné [25]. La même équipe italienne a comparé récemment chez 120 patients le bloc combiné, la rachianesthésie et l'anesthésie générale [26]. Les temps de réalisation de l'anesthésie et le score de satisfaction des chirurgiens étaient identiques pour les trois techniques : le temps de passage en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) était significativement diminué pour le bloc combiné. Huit pour cent des patients du groupe rachianesthésie ont présenté une rétention urinaire, aucun dans les deux autres groupes. Enfin une étude allemande a comparé dans l'arthroscopie de genou le bloc combiné (20 ml bupivacaïne 0,5 % + 60 ml prilocaïne 1 %) à l'anesthésie péridurale (10-12 ml bupivacaïne 0,5 %) [27]. Leurs résultats montrent un nombre de patients nécessitant une analgésie intraveineuse peropératoire et un score d'Aldrete en SSPI plus élevés dans le groupe bloc combiné. Les scores de satisfaction des patients étaient supérieurs dans le groupe péridural. En conclusion, ces deux techniques sont parfaitement utilisables en chirurgie du genou. La rachianesthésie est de réalisation plus rapide, mais nécessite un temps de passage plus long en SSPI et le taux de rétention urinaire postopératoire est non négligeable.

Une autre part importante en traumatologie des membres inférieurs concerne les fractures de jambe (tibia, péroné). L'ostéosynthèse est ici souvent réalisée par un enclouage du tibia à foyer fermé. Comme précédemment, les anesthésies spinales et périphériques sont utilisables. Dans un cas clinique rapporté en 1998 dans les annales françaises, le bloc combiné (fémoral + sciatique voie latérale, 60 ml de lidocaïne 2 % et bupivacaïne 0,5 % adrénalinée) a été utilisé avec succès chez un homme polytraumatisé (traumatismes crânien et du thorax) pour une chirurgie d'une fracture multifragmentaire de jambe avec plaie articulaire du genou [28]. L'ALR périphérique associée à une sédation (100 mg/h de propofol + 100 g de fentanyl) a permis dans ce cas de garder le contact verbal avec le patient tout au long de la chirurgie, tout en assurant de très bonnes conditions opératoires. Dans une étude comparant la rachianesthésie unilatérale (8 mg de bupivacaïne 0,5 %) au bloc combiné (fémoral + Labat, 20-30 ml de mépivacaïne 2 %) en chirurgie de jambe avec garrot, les auteurs retrouvaient un taux de succès identique de l'ALR, trois patients (deux dans le groupe bloc combiné et un dans le groupe rachianesthésie) décrivaient des douleurs et un inconfort pendant la réalisation du bloc [29]. Dans le groupe rachianesthésie, les valeurs de pression artérielle moyenne étaient significativement abaissées par rapport aux valeurs de base à 10, 15 et 30 min après l'injection (baisse de 15 % en moyenne), sans modification de la fréquence cardiaque. Le volume d'éjection systolique et l'index cardiaque étaient également diminués dans ce groupe par rapport aux valeurs de base. À 10 et à 15 min après l'injection, les valeurs de l'index cardiaque des sujets dans le groupe rachianesthésie étaient significativement plus basses que celles du groupe bloc combiné. La rachianesthésie unilatérale possède donc plus de répercussions hémodynamiques que le bloc combiné, mais celles-ci restent modérées, un seul patient ayant nécessité un remplissage par colloïdes (aucune utilisation de vasopresseurs). Cependant, l'âge moyen des sujets de l'étude était de 54 et 58 ans dans les deux groupes et ils appartenaient aux classes ASA 1 ou 2. On peut supposer que des effets hémodynamiques plus sévères de la rachianesthésie seraient observés chez des patients plus âgés ou ASA 3 ou 4. Un problème posé par la traumatologie de jambe (fractures du plateau tibial et des diaphyses) est le risque de syndrome des loges en postopératoire. En effet, une analgésie puissante par voie locorégionale périmédullaire ou périphérique risque de masquer le symptôme principal qu'est la douleur, entraînant un retard de diagnostic préjudiciable pour le patient. Alors faut-il contre-indiquer l'ALR chez ces patients ? Plusieurs cas cliniques publiés montrent qu'une analgésie par voie péridurale associant anesthésiques locaux et morphiniques ne masque pas l'apparition d'un syndrome des loges [30]. D'autres rapportent un retard de diagnostic après ALR périphérique [31]. Une concertation préalable avec le chirurgien est indispensable dans les cas à risques. Si une ALR s'avère indispensable, il faut choisir une technique permettant une levée rapide des blocs sensitifs et moteurs après l'intervention. La rachianesthésie sans adjuvant ou l'anesthésie périphérique avec des anesthésiques locaux de courte demi-vie (mépivacaïne, lidocaïne) peuvent être utilisables. Bien sûr, la mise en place de cathéter est à déconseiller en l'absence de monitorage de la pression dans les loges musculaires de la jambe [12] [28].

Fractures bimalléolaires de cheville

Les fractures bimalléolaires de cheville peuvent être opérées sous rachianesthésie ou anesthésie locorégionale périphérique. Là encore, le bloc combiné est nécessaire, la malléole interne étant innervée par le nerf saphène, branche du nerf fémoral. Un bloc fémoral associé à un bloc sciatique à la fesse (garrot en cuisse) ou au genou (garrot en jambe) permettra une anesthésie et une analgésie postopératoire de qualité [5]. En fonction des antécédents du patient, on pourra proposer une rachianesthésie à l'aiguille ne permettant qu'une seule ponction, les techniques de péridurale paraissant trop lourdes à mettre en œuvre pour ce type de chirurgie. Pour la chirurgie du pied (fractures et/ou luxation des articulations de Chopart ou de Lisfranc, fractures des métatarses), un bloc sciatique isolé peut suffire si l'on place le garrot en jambe. On peut utiliser la voie sciatique poplitée ou la voie de Labat selon son expérience [5]. Un bloc complémentaire du nerf fémoral sera utile en cas de garrot en cuisse. Bien sûr, la rachianesthésie est également indiquée.

CONCLUSION

Le choix du type d'anesthésie locorégionale pour de la chirurgie en urgence du membre inférieur dépend de multiples éléments : le nombre et le type de lésions, le caractère urgent de la chirurgie, le maintien de la vigilance et du contact verbal, l'état hémodynamique et les antécédents du patient, l'analgésie postopératoire et l'expérience du médecin anesthésiste. Sur les différentes techniques d'anesthésie périmédullaire existantes, la rachianesthésie est la technique de référence. Cependant, elle présente de nombreux effets secondaires (neurologiques, cardiovasculaires et respiratoires) et doit être utilisée avec précaution chez les sujets âgés et/ou fragiles ou prenant des anticoagulants. La rachianesthésie continue est une excellente alternative chez les sujets âgés, permettant une titration des anesthésiques locaux. Les techniques d'anesthésie nerveuse périphérique impliquent la réalisation d'un bloc combiné dans quasiment toute la chirurgie du membre inférieur (sauf le pied). Pour la chirurgie de la hanche et du fémur, ce bloc combiné doit être réalisé par voie postérieure, nécessitant une mobilisation et une surveillance accrue du patient. Pour ces raisons et quand l'état du patient le permet, une anesthésie spinale peut lui être préférée. Pour la chirurgie du genou, de la jambe et de la cheville, le choix entre rachianesthésie et bloc combiné est surtout guidé par l'expérience de l'anesthésiste, en retenant que le bloc combiné est plus long à réaliser et à installer, qu'il nécessite deux ponctions et qu'il a un taux d'échec supérieur à celui de la rachianesthésie. La possibilité d'apparition d'un syndrome des loges en postopératoire nécessite une concertation avec le chirurgien et l'utilisation d'anesthésiques locaux de courte durée d'action en cas d'ALR. La bilatéralité des lésions doit faire choisir une technique centrale au profit d'une ALR périphérique. Enfin, retenons qu'en urgence (contexte psychologique, douleurs) les anesthésies locorégionales peuvent être techniquement plus difficiles à réaliser.

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