Figure 1. Schéma d'anatomie représentant le nerf sciatique et ses rapports dans la région de la fesse.
Évaluation et traitement de la douleur 2002, p. 21-36.
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et Sfar. Tous droits réservés.
1 Clinique générale, 4, chemin de la Tour-de-la-Reine, 74000 Annecy ; 2 hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France
La généralisation de l'usage des neurostimulateurs avec des aiguilles isolées de toutes tailles explique l'engouement et le développement des techniques de blocs périphériques. Pourtant, le bloc du nerf sciatique est encore peu utilisé et garde une réputation de bloc difficile [1]. Les structures nerveuses concernées sont en effet profondes et leur repérage sans neurostimulation donne des résultats médiocres. Pourtant, associé à un bloc du plexus lombaire, il permet d'effectuer la plupart des actes de chirurgie du membre inférieur avec l'avantage, sur l'anesthésie générale, d'une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire [2] et, sur l'anesthésie rachidienne, d'une meilleure stabilité hémodynamique [3]. Comme toutes les techniques d'anesthésie locorégionale, les blocs du nerf sciatique nécessitent une bonne connaissance de l'anatomie. Le choix de la technique de bloc se détermine ensuite en fonction du siège de la chirurgie mais aussi d'autres éléments comme la présence d'un garrot pneumatique, les antécédents du patient, la possibilité de mobiliser le membre, la mise en place éventuelle d'un cathéter et l'expérience du chirurgien. On distingue, en fait, les techniques d'abord du tronc du nerf sciatique à la fesse ou à la racine de la cuisse et les techniques de bloc des branches du nerf sciatique au creux poplité.
Habituellement, la plupart des ouvrages d'anatomie distinguent le plexus sacré du plexus honteux ; ce dernier ne sera pas décrit dans ce chapitre [4] [5] [6] [7]. Le plexus sacré est constitué des fibres en provenance des racines sacrées S1, S2 et S3 et de la racine lombaire L5 associée à une anastomose provenant de L4 (nerf de Jehring) constituant le tronc lombosacré. Le tronc lombosacré et les racines sacrées convergent vers le foramen ischiatique (échancrure sciatique) et fusionnent. Le plexus sacré présente la forme d'un triangle dont la base répond aux trous sacrés antérieurs et le sommet au bord antéro-inférieur du foramen ischiatique. Associé au plexus honteux (S3 et S4), il traverse le foramen ischiatique posé sur la face antérieure du muscle piriforme. Il est recouvert par l'aponévrose pelvienne qui le sépare des vaisseaux iliaques internes et de l'uretère.
Il quitte ensuite le petit bassin après le passage du muscle piriforme. Plusieurs collatérales s'échappent à ce niveau : le nerf de l'obturateur interne et le nerf glutéal supérieur qui quittent le plexus au-dessus du muscle piriforme ; les nerfs du muscle carré fémoral, le nerf glutéal inférieur, le nerf cutané postérieur de la cuisse et le nerf ischiatique (sciatique) qui s'écartent du plexus en dessous du muscle piriforme (figure 1). Le nerf du muscle carré fémoral qui innerve également une partie de l'articulation coxofémorale quitte donc rapidement le plexus sacré. Le nerf glutéal supérieur innerve les muscles petit et moyen fessiers et le tenseur du fascia lata, mais la peau en regard du fascia lata est innervée par le nerf cutané latéral de cuisse, branche du plexus lombaire. Les nerfs glutéal inférieur et cutané postérieur de la cuisse, anciennement nommés nerf petit sciatique, sont en fait deux nerfs distincts, souvent communs à leurs origines, mais le plus souvent bien différenciés dans la région glutéale. Il existe de nombreuses variations anatomiques et il arrive que le nerf cutané postérieur de cuisse reçoit des branches des nerfs sciatique et glutéal supérieur. Dans la région de la fesse, le nerf cutané postérieur reste satellite du nerf sciatique apposé sur sa face postérieure. Enfin, le nerf sciatique est déjà à ce niveau constitué de deux contingents distincts réunis par une même gaine fibreuse, les nerfs tibial et fibulaire communs.
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Le nerf sciatique se divise au creux poplité, mais cette division peut se faire plus haut, parfois même au niveau de la fesse. De plus, dans près de 15 % des cas, le contingent fibulaire commun passe au travers, voire au-dessus du muscle piriforme [7].
Seules deux branches du plexus sacré, le nerf sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse, participent à l'innervation de la cuisse, de la jambe et du pied. Le nerf cutané postérieur de la cuisse est proche du nerf sciatique après la traversée du muscle piriforme, mais il s'en éloigne progressivement et passe sous le fascia lata, derrière le muscle long biceps. Ce nerf est exclusivement sensitif, il assure l'innervation cutanée de la face postérieure de la cuisse et du genou et parfois de la partie supérieure du mollet. Le nerf sciatique descend, à la fesse, dans une gouttière à mi-distance entre le grand trochanter et l'ischion. Dans la région postérieure de la cuisse, il repose sur la face postérieure du grand adducteur entre le semi-membraneux et le court biceps et il est recouvert par le muscle long biceps. Il assure l'innervation de tous les muscles de la loge postérieure de la cuisse et d'une partie du grand adducteur ainsi que de tous les muscles de la jambe et du pied. Une partie des muscles adducteurs étant innervée par le sciatique, l'innervation de ces muscles ne dépend donc pas uniquement de l'obturateur. Dans sa portion supérieure, le nerf sciatique donne une collatérale, le rameau articulaire supérieur qui se distribue à l'articulation de la hanche, dans sa portion moyenne, au même niveau que le nerf du chef court du biceps fémoral, il donne un rameau articulaire pour le genou.
La division du nerf sciatique en nerfs tibial et fibulaire s'effectue normalement de 73 mm (22-115 mm) à 82 mm (40-130 mm) au-dessus du pli de flexion du genou [8] [9]. Le nerf tibial, après avoir donné un rameau articulaire pour l'articulation du genou, assure l'innervation cutanée de la face postérieure de la jambe et de la plante du pied. Il innerve également les muscles de la loge postérieure de jambe et les muscles intrinsèques du pied. C'est le seul nerf mixte (moteur et sensitif) au niveau de la cheville. Le nerf fibulaire commun assure l'innervation cutanée de la partie antéro-externe de la jambe (la partie antéro-interne est innervée par le nerf saphène branche du nerf fémoral) et du dos du pied. Il innerve aussi les muscles de la loge antéro-externe de la jambe. Son trajet le fait passer au niveau du col de la fibula (péroné) où il peut être facilement lésé par un traumatisme direct (compression) ou une fracture, mais où il est facilement repérable en neurostimulation. Dans la partie moyenne du creux poplité, naît du nerf tibial le nerf cutané sural médial. Ce nerf s'anastomose plus bas avec le rameau communicant fibulaire qui quitte le nerf fibulaire commun à la partie inférieure du creux poplité. Immédiatement après ce rameau communicant, naît le nerf cutané sural latéral. Le nerf sural médial innerve les téguments du bord externe du pied, le nerf sural latéral innerve la face postérolatérale du genou et de la jambe. La situation des différentes composantes du nerf sural peut expliquer une extension insuffisante de l'anesthésie après certains blocs poplités.
Les blocs du nerf sciatique nécessitent les mêmes précautions d'asepsie et les mêmes moyens de surveillance que n'importe quelles autres techniques d'anesthésie locorégionale.
Le nerf sciatique, dans son trajet proximal, est un nerf profond situé entre 7 et 13 cm du plan cutané selon la voie d'abord. Cette localisation a un certain nombre de conséquences sur les techniques de repérage.
- Elle nécessite, plus encore que pour les blocs du membre supérieur, des repères de surface soigneusement localisés et dessinés au crayon dermographique. Une erreur, même minime, sera amplifiée du fait de la distance entre le point de ponction et le nerf.
- Elle nécessite également une bonne maîtrise de la direction de l'aiguille. L'aiguille va traverser des structures de densité différentes (peau, muscle, graisse), elle doit être suffisamment rigide pour que sa trajectoire ne soit pas ou peu modifiée. La progression de l'aiguille doit être régulière et non brutale, elle peut être associée à des petits mouvements de rotation qui améliorent la pénétration.
- Elle impose l'utilisation d'un neurostimulateur, non pas tant pour limiter le risque de lésions nerveuses que pour localiser le nerf. Smith et Allison ont montré que l'emploi d'un neurostimulateur pour la réalisation du bloc du nerf sciatique améliorait significativement le taux de réussite, par rapport à la recherche de paresthésies [10].
- Elle impose également pour la plupart des voies d'abord de traverser des masses musculaires, ce qui rend la technique au minimum désagréable, voire douloureuse. Ce désagrément peut être très largement réduit en évitant les mouvements brusques, en pratiquant systématiquement une anesthésie locale cutanée et en y associant une sédation adaptée au niveau d'anxiété du patient (midazolam). Lors d'un contact osseux, l'injection de 1 à 2 mL d'anesthésique local améliore la tolérance de ces blocs. Le désagrément lié à la réalisation d'un bloc est rarement pris en compte. Pourtant, il est bien réel et il correspond au mauvais souvenir le plus fréquent rapporté par les patients [11].
- Enfin, elle expose au risque de ponctions vasculaires artérielles ou veineuses, profondes. La littérature ne rapporte pas d'accident hémorragique grave après la réalisation d'un bloc du nerf sciatique. Quelle que soit la voie d'abord, l'aiguille est à proximité de structures vasculaires de gros calibre, dont l'hémostase serait difficile en cas d'effraction. De plus, l'évolution vers la fibrose d'un hématome peut être responsable de neuropathies secondaires [12]. Dans ces conditions, le bon sens doit faire contre-indiquer ces blocs « profonds » en présence d'anomalies de l'hémostase.
Les principes de la neurostimulation sont les mêmes quelle que soit la technique de bloc, tronculaire ou plexique. Le repérage se fait à une intensité intermédiaire (autour de 2 à 3 mA pour une durée de stimulation de 0,1 à 0,2 ms), et à une fréquence entre 1 et 2 Hz. Une fois la réponse motrice obtenue, la position est précisée en diminuant l'intensité du courant jusqu'à 0,3-0,5 mA [13]. La réponse musculaire obtenue doit être la plus distale possible, car une réponse motrice proximale peut résulter de la stimulation d'une collatérale ayant déjà quitté le tronc principal. La qualité du bloc est nettement améliorée quand les différents contingents nerveux sont repérés et bloqués individuellement [14]. La réponse motrice doit disparaître après l'injection de 1 à 2 mL d'anesthésique et doit réapparaître en augmentant à nouveau l'intensité de la stimulation, confirmant ainsi la bonne position de l'aiguille. L'injection doit être non douloureuse, lente et précédée d'un test d'aspiration, répété tous les 5 mL pour éviter une injection intravasculaire [3].
Cet abord, décrit par Bella en 1979 [15], a été réévalué plus récemment par Baracco et al. [16]. Le patient est en décubitus latéral, le côté à bloquer vers le haut, avec la hanche et le genou fléchis (position de Sim). Le point de ponction se situe à 5 cm latéralement par rapport à l'apophyse épineuse de L5. L'aiguille (10 cm) est enfoncée perpendiculairement à tous les plans, de manière à entrer en contact avec l'apophyse transverse de L5. l'aiguille est ensuite légèrement retirée puis enfoncée avec une direction oblique et caudale. Une réponse motrice dans le territoire du nerf sciatique est recherchée puis précisée. Huit à 10 mL d'anesthésique local sont injectés.
L'intérêt principal de ce bloc réside dans la possibilité d'effectuer un bloc du plexus lombaire associé, par le même point de ponction. L'aiguille, après contact avec l'apophyse transverse de L5, est orientée avec une direction oblique mais, cette fois, céphalique à la recherche d'une réponse motrice dans le territoire du plexus lombaire.
Par ailleurs, les volumes d'anesthésique local utilisés par les auteurs semblent peu importants, probablement du fait de l'injection tangentielle par rapport aux racines, qui facilite ainsi la diffusion du produit à l'ensemble des troncs sacrés.
En revanche, il existe un risque de ponction vasculaire iliaque interne, voire d'un organe creux du petit bassin, d'autant plus que les repères peuvent être difficiles à prendre chez les obèses.
Il n'existe que deux études sur ce bloc. Les risques théoriques de cette approche (ponction vasculaire, extension péridurale) expliquent en grande partie son peu de succès. Des études anatomiques seraient souhaitables pour évaluer ce bloc qui ne doit pas être recommandé pour l'instant, d'autant que l'extension de l'anesthésie est assez proche de celle obtenue avec un bloc parasacré.
Cette technique a été proposée par Mansour en 1993 [17]. Le plexus sacré est abordé au bord supérieur du foramen ischiatique, à sa sortie du petit bassin, avant qu'il n'entre dans la région glutéale. Le plexus sacré se disperse en ses différents troncs nerveux rapidement après le passage de l'échancrure sciatique. Seul un bloc réalisé à ce niveau peut prétendre à une extension complète de l'anesthésie, à l'ensemble des territoires sacrés et à la dénomination de bloc plexique. L'intérêt de cette voie d'abord est à mettre en balance avec le risque théorique de léser les vaisseaux iliaques internes, l'uretère ou le rectum, si l'aiguille dépasse le plan de l'échancrure sciatique, bien qu'aucun accident de ce type n'ait encore été décrit à ce jour.
Le patient est en position de Sim, une droite est tracée entre l'épine iliaque postérosupérieure et l'ischion. Le point de ponction se trouve sur cette droite, 6 cm en dessous de l'épine iliaque. L'aiguille (10 cm) est introduite perpendiculairement à tous les plans. Si un contact osseux est obtenu, l'aiguille est replacée de 1 à 2 cm plus bas, sur cette droite. Il est d'ailleurs souhaitable, surtout au début, de repérer avec l'aiguille le bord supérieur du foramen ischiatique avant de le dépasser. Dans tous les cas, l'aiguille ne doit pas dépasser de plus de 1 à 2 cm le rebord osseux et le repérage doit se faire avec une intensité élevée de courant de stimulation (supérieure à 3 mA), puis affinée autour de 0,5 mA. Outre le caractère complet de l'extension et la rapidité d'installation, les auteurs insistent sur la facilité de réalisation de ce bloc avec une courbe d'apprentissage rapide. De plus, lors de la réalisation, la tolérance du patient est bonne.
Après la description faite par Mansour [17] [18], ce bloc a été évalué par deux autres équipes [19] [20]. L'extension complète de l'anesthésie à l'ensemble du plexus sacré est confirmée par les résultats de ces études qui retrouvent des taux de réussite à 93 % pour l'étude de Morris et al. et 98 % pour l'étude de Bruelle et al. Les volumes d'anesthésiques locaux administrés sont compris entre 10-15 et 30 mL ; dans notre expérience, 20 mL semblent être un volume suffisant. Morris et al. ont évoqué la possibilité d'une extension du bloc vers le nerf obturateur (plexus lombaire) chez 93 % des patients, ce qui pourrait être intéressant en cas d'association avec un bloc du plexus lombaire par voie antérieure qui, elle, ne peut garantir une anesthésie du nerf obturateur [19]. L'éventualité d'un bloc du nerf obturateur par la voie parasacrée est à considérer avec prudence, car les auteurs reposent leur interprétation sur la constatation d'un bloc moteur des adducteurs, en fait en partie innervés par le nerf sciatique ; de plus, certains muscles de la fesse, comme le grand fessier, participent à l'adduction de la cuisse.
L'intérêt de ce bloc réside dans la facilité de réalisation et l'excellente extension avec une seule injection et un volume minimal d'anesthésique local. Dans les trois premières études (ayant inclus 193 patients), aucune complication n'a été notée ; il convient néanmoins de rester prudent avant de recommander un usage extensif de ce bloc compte tenu des risques théoriques. Il est souhaitable de se poser la question du rapport bénéfice-risque par rapport à une autre approche, notamment la voie postérieure classique. Morris et Lang ont utilisé cette voie pour mettre en place un cathéter permettant une analgésie continue dans le territoire du plexus sacré [21]. Cette technique a été utilisée pour une triple arthrodèse du pied et une amputation post-traumatique sous le genou. Pour ces auteurs, la mise en place du cathéter se fait sans difficulté et le risque de déplacement secondaire est faible. D'autres études ont été publiées sur ce sujet et confirment ces dires [22] [23].
Il semble logique pour l'instant de réserver le bloc parasacré en première intention pour la chirurgie de la hanche (associé à un bloc lombaire postérieur) ou quand un cathéter est indiqué (chirurgie lourde de la hanche, du fémur ou du genou notamment carcinologique).
Cette voie d'abord est la plus classique. Ce bloc a été décrit pour la première fois par Labat en 1923 [24]. Dans la description initiale, une droite est tracée entre le bord supérieur du grand trochanter et l'épine iliaque postérosupérieure, une perpendiculaire est tracée au milieu de cette droite en direction caudale, le point de ponction est situé à 4 ou 5 cm sur cette perpendiculaire. Une variante a été proposée par Winnie en 1975, qui associe à la description précédente une troisième ligne reliant le sommet du grand trochanter au hiatus sacrococcygien. Le point de ponction se situe à l'intersection de la perpendiculaire et de cette troisième ligne [25]. L'aiguille (10 cm) est introduite perpendiculairement à tous les plans. Le nerf se situe à une profondeur de 7 à 8 cm.
Le repérage systématique des deux contingents du nerf sciatique : le nerf tibial (flexion du pied) et le nerf fibulaire commun (extension du pied) améliorent le taux de réussite [14]. Le repérage du nerf glutéal inférieur, conseillé par certains pour assurer l'extension du bloc au nerf cutané postérieur de cuisse, n'est probablement pas nécessaire car ces deux nerfs sont à ce niveau déjà individualisés (cf. supra).
Le nerf sciatique est abordé après le muscle piriforme, au niveau des muscles obturateurs. À ce niveau, il est en relation étroite avec l'artère glutéale inférieure. En dehors du risque de ponctionner cette artère, la morbidité est faible, car si l'aiguille dépasse le nerf, elle vient buter sur l'os coxal.
L'intérêt de cette voie réside dans sa facilité d'exécution, à condition de prendre correctement les repères. C'est, en outre, la voie d'abord qui a été la plus étudiée et pour laquelle le « recul » est le plus grand pour affirmer son innocuité [26]. L'extension du bloc est presque complète et le taux de réussite est comparable (avec deux stimulations) à celui qui est obtenu avec la voie parasacrée [27].
Une variante intéressante a été proposée par Nambot et Serri [28]. Le patient est en position de Sim forcée avec la cuisse fléchie à 110o et la jambe à 90o. Une droite est tracée entre le bord supérieur du grand trochanter et le sommet du sillon interfessier, le point de ponction se trouve sur cette droite à 8 cm du grand trochanter. L'intérêt de cette approche est de simplifier les repères, l'épine iliaque postérosupérieure n'étant pas toujours facile à palper. Le sommet du grand trochanter est parfois difficile à identifier et le sillon interfessier est plus facile à localiser que le hiatus sacrococcygien.
À la fesse, le nerf sciatique peut également être abordé entre le grand trochanter et l'ischion. Une ligne est tracée entre ces deux repères et l'aiguille (10 cm) est introduite perpendiculairement à tous les plans. Le patient peut être en décubitus ventral, en position de lithotomie ou en position de Sim. En position de Sim, le repérage est facilité car le point médian se trouve dans une sorte de gouttière qui se forme entre les masses musculaires antérieures et postérieures. La position de lithotomie permet de rendre plus superficiel le nerf sciatique [29], mais elle est peu confortable pour le patient et pour l'anesthésiste. Il est important de signaler que le nerf cutané postérieur de cuisse est bloqué de façon aléatoire par cette voie. Dans tous les cas, il est nécessaire de mobiliser le patient. Récemment, Di-Benedetto et al. ont proposé de tracer une perpendiculaire au milieu de cette ligne. Le point de ponction se trouve à 4 cm en direction caudale. Cette approche, la voie subglutéale, a été comparée à la voie classique de Labat-Winnie par les auteurs. Le taux de réussite était comparable entre les deux voies, mais la tolérance et l'acceptation par le patient étaient meilleures avec la voie subglutéale. Les auteurs attribuaient ce résultat à une profondeur moins importante du nerf à ce niveau facilitant son repérage. Il est trop tôt pour considérer que cette voie peut se substituer à une voie classique d'autant que l'extension au nerf cutané postérieur de cuisse n'a pas été évaluée dans cette étude [30].
Chang et al. ont décrit une technique permettant de s'affranchir des repères de surface [31]. Par un toucher rectal, l'épine ischiatique (partie inférieure de la grande échancrure sciatique) est repérée en partant du coccyx. À l'aide de l'autre main, on détermine la projection cutanée de l'épine ischiatique. Le point de ponction se trouve à 2 cm latéralement en direction céphalique. L'aiguille (10 cm) est introduite perpendiculairement à tous les plans. Dans ce cas, le nerf sciatique est bloqué entre l'abord postérieur classique et l'abord parasacré, le risque théorique est, comme pour la voie parasacrée, de pénétrer dans le petit bassin. La nécessité d'un toucher rectal rend difficile l'acceptation de ce bloc chez un patient éveillé !
L'abord antérieur du nerf sciatique a été décrit pour la première fois par Beck en 1963 [32]. Le nerf est approché dans la région du petit trochanter. Le taux d'échec élevé de cette voie peut être expliqué par la profondeur du nerf et surtout la difficulté d'obtenir des repères corrects [33]. Le grand trochanter notamment est souvent difficile à palper surtout chez des patients obèses. Le problème de la profondeur du nerf a été en grande partie résolu grâce à la neurostimulation et au développement d'aiguilles isolées longues. En ce qui concerne les repères, nous proposons une approche simplifiée permettant de s'affranchir du grand trochanter [34]. Le risque spécifique théorique de cette voie est de léser le nerf fémoral, l'aiguille passant à proximité. Ce risque est écarté si la technique décrite est correctement effectuée.
Le membre inférieur est en position neutre. Une droite est tracée entre le bord inférieur de l'épine iliaque antérosupérieure et l'angle supérieur de la symphyse pubienne, puis une perpendiculaire est tracée au milieu de cette droite. Le point de ponction se trouve entre 7,5 cm et 8 cm vers le bas sur cette perpendiculaire. Chez certains patients obèses ou chez la femme enceinte, l'épine iliaque antéropostérieure est souvent difficile à palper. Sur ce constat, nous avons encore simplifié les repères : le pli de flexion et l'artère fémorale sont dessinés, le point de ponction se trouve alors 6 cm en dessous du pli de flexion et 2 cm en dehors de l'artère fémorale [35]. L'aiguille (15 cm) est introduite perpendiculairement aux plans cutanés, le neurostimulateur étant opérationnel immédiatement après le passage de la peau. L'aiguille est avancée. Si une réponse motrice est obtenue dans le territoire du nerf fémoral, l'intensité du neurostimulateur est diminuée (autour de 0,8-1 mA). Si les contractions persistent, l'aiguille doit être replacée ou redirigée plus en dedans ; si elles cessent, l'intensité du neurostimulateur est augmentée à nouveau et l'aiguille est avancée jusqu'à obtenir une réponse motrice dans le territoire du nerf sciatique. La position de l'aiguille est précisée de manière à obtenir une réponse pour une intensité minimale (autour de 0,5 mA). Après un test d'aspiration, répété tous les 5 mL, 20 à 30 mL de la solution d'anesthésique local sont injectés. Dans certains cas, la réponse motrice est difficile à obtenir ou à préciser. Vloka et al. ont étudié l'effet de la rotation du pied sur l'abord du nerf sciatique par voie antérieure, selon que l'aiguille aborde le nerf au niveau du petit trochanter ou en dessous. Quand l'aiguille est insérée au niveau du petit trochanter, la rotation interne du pied facilite le passage de l'aiguille vers le nerf sciatique alors que la rotation externe s'y oppose, et inversement quand l'aiguille est insérée en dessous du niveau du petit trochanter [36]. Le plus souvent, le nerf est abordé au niveau ou au-dessus du petit trochanter ; en cas d'échec, le membre inférieur doit donc être placé d'abord en rotation interne, puis en rotation externe.
Cette voie évite de déplacer le patient quand il est difficilement mobilisable, comme en traumatologie, en postopératoire, en cas d'instabilité hémodynamique. Cependant, l'anesthésie du nerf cutané postérieur de cuisse est imprévisible et les deux contingents du nerf sciatique sont difficiles à stimuler. Il paraît donc logique de recommander ce bloc plus pour l'analgésie que pour l'anesthésie. Par exemple, en postopératoire d'une chirurgie prothétique du genou, si le bloc fémoral est insuffisant, ou en salle de tri/déchoquage pour un traumatisme de jambe ou de pied [37].
Cette voie, décrite pour la première fois par Molesworth, a été revue en 1985 par Guardini [38]. Le patient est en décubitus dorsal strict avec la hanche en position neutre. Le point de ponction se trouve à 3 cm en distal du point le plus proéminent du grand trochanter, le long du bord postérieur du fémur. L'aiguille (15 cm) est introduite perpendiculairement à tous les plans, puis avancée jusqu'à obtenir le contact osseux. Elle est ensuite soit retirée puis réorientée avec un angle de 20o, soit, ce qui semble plus logique, réintroduite parallèlement à 1 cm plus postérieur de manière à raser le bord du fémur. La réponse motrice est obtenue à une profondeur de 8-12 cm. Il semble qu'une légère rotation interne du pied facilite le repérage du nerf [39]. Comme pour la voie antérieure, la stimulation des deux contingents du sciatique est difficile et le bloc du nerf cutané postérieur de cuisse est incertain.
Dans une variante, le patient est en décubitus dorsal, le membre en position neutre est surélevé par un oreiller. Le point de ponction se trouve à mi-cuisse sur la ligne parallèle au grand axe du fémur et partant du bord postérieur du grand trochanter. L'aiguille est introduite perpendiculairement jusqu'à obtenir une réponse musculaire au niveau du pied ; 20 à 30 mL d'anesthésique local sont injectés [40] ; l'intérêt pour les auteurs est la relative faible profondeur du nerf (3 à 8 cm) et le fait que les deux contingents du nerf sciatique sont généralement accolés à ce niveau.
Comme pour la voie antérieure, l'intérêt de ce bloc est de ne pas avoir à mobiliser le patient. Concernant la voie à mi-cuisse, les auteurs disent l'avoir utilisée avec succès pour la chirurgie prothétique du genou et la chirurgie du pied [40].
La voie latérale est décrite pour la première fois par Collum et Courtney en 1993 [41]. À ce niveau, le nerf sciatique est normalement séparé en ses deux contingents : le nerf tibial et le nerf péronier commun, ce qui facilite leur repérage par neurostimulation (un peu comme pour le plexus brachial au canal huméral). Par ailleurs, il permet comme dans le cas de la voie antérieure de ne pas mobiliser le patient. En revanche, l'anesthésie peut être insuffisante dans le territoire du nerf sural (cf. supra). Bien qu'il n'y ait aucun cas décrit dans la littérature, il existe un risque théorique de ponction vasculaire, surtout artérielle et un risque hypothétique de libérer un embole d'athérome chez certains patients. Ce risque est souvent mis en avant par les détracteurs de la technique, mais il est probablement négligeable si le bloc est correctement effectué (surtout respecter la direction de l'aiguille).
Plusieurs études cliniques et anatomiques ont permis de standardiser la technique [42] [43] [44]. Le point de ponction se situe à l'intersection de deux lignes perpendiculaires correspondant au bord supérieur du tendon du biceps et au bord supérieur de la rotule. L'aiguille (5 cm) est introduite perpendiculairement dans tous les plans pour passer le tendon du biceps. Ensuite, la direction de l'aiguille varie selon les études : tout droit dans la description originale de Collum et McLeod, redirigée à 30o en postérieur pour Vloka et Zetlaoui et à 30-60o dans notre expérience. Ces différences sont probablement liées à la position de la jambe qui est droite et surélevée dans le premier cas, à plat dans le deuxième et fléchie dans le troisième. Il est préférable de repérer et de bloquer le nerf tibial et le nerf péronier commun séparément (10 mL d'anesthésique local par nerf) [44] [45]. La mise en place d'un cathéter est possible en le plaçant de préférence au niveau du contingent tibial [45].
Les indications du bloc poplité latéral sont discutées avec celles du bloc poplité postérieur dans le chapitre suivant.
Bien que cette voie soit décrite et connue depuis 1980 [46], elle a été récemment « dépoussiérée » par deux équipes [47] [48]. Dans la description initiale, le triangle poplité était dessiné, la base correspondant au pli de flexion et les côtés aux bords des muscles ischiojambiers [49] [50]. Ces repères étaient souvent difficiles à prendre notamment chez les patients obèses et/ou peu musclés. Récemment, il a été proposé de repérer le tendon du biceps latéralement et les tendons du semi-tendineux et semi-membraneux en dedans [43], ces tendons étant aisément repérables, quel que soit le degré d'obésité du patient. Outre sa facilité de réalisation, cette voie est intéressante si un cathéter doit être mis en place. Le nerf sciatique est abordé tangentiellement ce qui facilite la montée du cathéter et les deux composantes du nerf, même si elles sont parfois déjà individualisées, sont côte à côte. De plus, à ce niveau, le paquet vasculaire du creux poplité est situé en dedans du trajet de l'aiguille, plus interne, ce qui limite le risque de ponction vasculaire.
Le patient est en décubitus ventral la jambe légèrement surélevée ou en plaçant le pied en dehors du lit. Les tendons du biceps et du semi-tendineux/semi-membraneux sont dessinés à leurs origines, puis prolongés sans chercher à suivre le bord du muscle. Le point de ponction se trouve à mi-distance entre ces deux droites, à 7 cm au-dessus du pli de flexion du genou. L'aiguille (5 à 7 cm) est introduite avec un angle de 30o vers le haut. Elle est avancée jusqu'à obtenir une réponse motrice. Le « truc » est de positionner l'aiguille de telle manière qu'en la bougeant légèrement latéralement (fibulaire commun) ou en dedans (tibial), on obtienne les deux types de réponses ; 20 mL d'anesthésique local sont injectés. L'introduction d'un éventuel cathéter se fait normalement sans difficulté par cette voie.
Pour la chirurgie du pied et de la cheville, un bloc sciatique poplité semble une meilleure indication qu'un bloc sciatique haut. Car bien que ce concept n'ait pas encore été validé, il semble logique de choisir de première intention une voie d'abord dont l'extension est limitée à ce qui est nécessaire pour effectuer l'intervention dans de bonnes conditions. Par exemple, pour une chirurgie du gros orteil (hallux valgus), on peut se demander quel est l'intérêt d'un bloc de la face postérieure de cuisse et des ischiojambiers. Ces blocs n'apportent rien sur la qualité de l'anesthésie et de l'analgésie et rendent moins confortable la période postopératoire (bloc moteur plus étendu). Néanmoins, si la pratique des blocs reste occasionnelle, il est probablement préférable de maîtriser une seule technique permettant de tout faire, comme le bloc sciatique à la fesse. Une seule étude a comparé le bloc sciatique par voie poplitée et par voie postérieure à la fesse (avec une seule stimulation) pour la chirurgie du pied. Les résultats montrent un délai d'installation et une durée de bloc comparable mais un taux de réussite nettement supérieur pour le bloc postérieur (19/20 versus 9/20) [51]. Mais ces résultats sont à temporiser car un taux de réussite de 55 % pour la voie poplitée est très largement inférieur à ce que l'on constate en clinique et à ce que retrouvent la plupart des autres auteurs [42] [43] [47]. Si un garrot pneumatique est indiqué, il peut être placé au niveau de la jambe, il nécessite pour être bien toléré un bloc du nerf saphène (branche terminale sensitive du nerf fémoral). Ce bloc peut être effectué par infiltration sous-cutanée entre la tubérosité tibiale antérieure et le relief musculaire du jumeau interne [52] [53]. Les blocs du nerf saphène au-dessus du genou (bloc transsartorial et bloc du nerf du vaste interne) ne tiennent pas compte des anastomoses possibles entre le nerf saphène, l'obturateur et/ou le sciatique. Si le garrot est placé à la cuisse (souhait du chirurgien, réparation d'un tendon d'Achille), un bloc fémoral est suffisant ; il n'est pas nécessaire de bloquer le nerf sciatique plus haut [54]. Il est préférable de placer le garrot juste au-dessus du genou.
Le bloc poplité latéral a été proposé pour assurer l'analgésie après chirurgie du genou [55]. Ce choix n'est pas forcément judicieux car nous avons vu qu'il existe un rameau articulaire assurant l'innervation de la face postérolatérale de l'articulation du genou qui quitte le nerf sciatique à mi-cuisse.
Une étude a comparé les blocs poplités postérieur et latéral. Elle retrouve des résultats comparables en ce qui concerne le taux de réussite et la durée du bloc. La seule différence réside dans le nombre de tentatives plus important par voie latérale. Les auteurs concluaient sur l'intérêt de la voie latérale permettant de ne pas mobiliser le patient [43]. Dans cette étude, seul le contingent tibial était repéré ; on peut regretter que les auteurs n'aient pas réalisé une double stimulation par voie latérale dont on sait qu'elle améliore la qualité du bloc et permet d'utiliser des volumes de solution moins importants [44]. Au total, la voie latérale paraît plus simple en première intention et la voie postérieure est indiquée si un cathéter périnerveux doit être installé.
Par rapport au bloc de cheville, les blocs poplités semblent plus intéressants pour la chirurgie du pied. McLeod et al. ont montré que le bloc poplité latéral avait une durée d'analgésie supérieure comparée à une infiltration cutanée [56] ou un bloc de cheville [57] associé à une anesthésie générale. Il faut signaler que, dans ces deux études, la douleur était plus importante dans le groupe ayant bénéficié d'un bloc sciatique en postopératoire immédiat, mais cela s'explique par le fait que seul le contingent tibial était repéré et infiltré dans ces deux études et qu'il n'y avait pas de bloc du nerf saphène associé.
Les blocs du nerf fibulaire commun à la tête du péroné et du nerf tibial postérieur derrière la malléole interne sont très faciles à réaliser. Pour le nerf fibulaire commun, l'aiguille est introduite immédiatement sous la tête du péroné perpendiculairement dans tous les plans. Une réponse des muscles péroniers latéraux (branche superficielle) ou muscle tibial antérieur peut être obtenue (branche profonde) ; 5 mL d'anesthésique local sont suffisants.
Pour le nerf tibial, l'aiguille est introduite le long du tendon d'Achille et progresse tangentiellement à la malléole interne jusqu'à l'obtention d'une contraction des muscles intrinsèques du pied ; 5 mL d'anesthésique local sont également suffisants.
Ces blocs sont habituellement pratiqués pour compléter un bloc proximal insuffisant. Ils peuvent également être utilisés seuls pour des petits gestes de courte durée : ongle incarné, kystes synoviaux par exemple.
Si la voie postérieure classique de Labat reste encore aujourd'hui la technique de référence, les anciennes et les nouvelles approches du plexus sacré et de ses branches offrent, grâce à la stimulation de nerfs, de multiples possibilités pour s'adapter à l'anatomie, au patient à la chirurgie. En effet, la question n'est pas de savoir si telle voie est supérieure à telle autre, mais plutôt quelle est la voie la plus adaptée aux circonstances présentes ou quelle est celle qui offre le meilleur rapport bénéfice-risque (figure 2) (figure 3).
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