Du « bon usage »
de la sonde nasogastrique

D Chassard 1, P Boulétreau 2, JP Tournadre 2

1 Département d'anesthésie-réanimation, hôpital de l'Hôtel-Dieu, 69002 Lyon ;
2 département d'anesthésie-réanimation, hôpital Edouard-Herriot, 69003 Lyon

POINTS ESSENTIELS

· L'éventail du matériel disponible pour le sondage gastrique est large. Si la durée du sondage doit se prolonger, le choix se portera vers des sondes souples de calibre inférieur à 10 CH, de bonne tolérance clinique.

· La technique de pose relativement simple peut générer des complications mécaniques redoutables (perforation) surtout avec les sondes à mandrin ou les sondes rigides de gros calibre. Ultérieurement, la survenue de complications pulmonaires reste la préoccupation majeure.

· Pour la réanimation postopératoire, la pose d'une sonde pour nutrition entérale est recommandée chaque fois que le tube digestif est fonctionnel. La position initiale de la sonde doit être systématiquement vérifiée par un cliché radiologique, puis régulièrement contrôlée pour dépister tout déplacement. L'entretien de sa perméabilité doit être régulière. Les bonnes pratiques d'hygiène sont respectées.

· La pose systématique d'une sonde en attendant la reprise du transit digestif n'est pas justifiée dans les suites d'une laparotomie programmée. Dans les suites postopératoires d'urgences chirurgicales, chaque cas doit être discuté par l'équipe médico-chirurgicale.

· L'usage d'une sonde nasogastrique avant l'anesthésie en cas « d'estomac plein » n'exclue pas la survenue d'un syndrome de Mendelson. Si la sonde est laissée en place pendant l'induction, l'efficacité de la manoeuvre de Sellick n'est pas altérée.

· L'usage de la sonde gastrique est contre-indiqué en cas d'ingestion de liquide toxique corrosif, d'hydrocarbures. Le repositionnement en cas de suture digestive haute ou la réintroduction d'un mandrin métallique dans une sonde en place sont des manoeuvres dangereuses.

La mise en place d'une sonde nasogastrique est considérée comme un geste de routine. Son utilisation actuelle est importante puisque dans un CHU comme celui de Lyon 60 000 sondes nasogastriques de différents calibres et longueurs sont utilisées chaque année. Cette utilisation à large échelle peut être discutée ; en effet, de nombreuses indications reposent encore plus sur des habitudes et dogmes que sur de véritables études scientifiques. La définition des indications et de règles strictes d'entretien éviteront une consommation abusive de la sonde nasogastrique. Le but est d'obtenir une meilleure tolérance de ce dispositif médical souvent jugé comme une thérapeutique particulièrement agressive par les patients.

DIFFÉRENTES SONDES

Le matériel disponible est actuellement très hétérogène sur le marché.

Composition

Trois matériaux sont actuellement utilisés, le caoutchouc ayant été abandonné en raison de sa rigidité importante. Le polychlorure de vinyl (PVC), de faible prix, a une rigidité facilitant la mise en place de la sonde et permet d'utiliser de gros diamètres pour un drainage. Il a cependant l'inconvénient de se dégrader en 6-8 jours, de se durcir avec le temps sous l'effet des sécrétions gastriques.

Le silicone possède la meilleure biocompatibilité, mais reste fragile et coûteux. L'utilisation de sondes siliconées de petits diamètres expose à des difficultés d'insertion du fait de leur grande souplesse : l'utilisation d'un mandrin métallique est alors nécessaire pour la mise en place. L'extrême souplesse facilite le déplacement secondaire sous l'effet de la toux ou d'un vomissement. Enfin, ce matériel a tendance à se collaber sous l'effet de l'aspiration.

Les sondes en polyuréthane sont un choix intermédiaire. Leur tolérance clinique est bonne en raison de leur relative souplesse, leur résistance aux sécrétions digestives est accrue par rapport au PVC (> 3 mois). La souplesse de ce matériel expose aux mêmes difficultés et inconvénients que le silicone lorsque le diamètre de la sonde est inférieur à 10 CH.

Calibre et longueur

Le calibre va conditionner le débit maximal possible au cours d'une nutrition entérale, l'efficacité d'un drainage gastrique et la tolérance de la sonde. Les sondes nasogastriques sont classées en unité Charriere (CH), qui mesure la circonférence extérieure de la sonde en millimètre. La gamme s'étend de 5 CH à 20 CH soit un diamètre compris entre 1,6 et 6,7 mm. Le diamètre intérieur, rarement disponible, est le paramètre le plus important à prendre en considération. Celui-ci est fonction du type de matériel utilisé : ainsi à Charriere égale, une sonde en PVC a un diamètre intérieur plus petit qu'une sonde en polyuréthane, mais plus important qu'une sonde en silicone. Pour l'adulte, la longueur des sondes est généralement comprise entre 90 et 150 cm, un marquage externe tout les 10-25 cm permet le contrôle du bon positionnement de la sonde lors des soins.

Autres caractéristiques

Les sondes nasogastriques sont divisées en sondes à simple (type Levin) ou à double canal (type Salem), la présence d'un double canal augmente l'efficacité de l'aspiration, en évitant que le canal principal se plaque sur la muqueuse.

Certaines sondes, surtout de petits calibres (6-12 CH) sont munies d'un lest (en général 3 à 5 g de tungstène, le mercure disparaissant) sensé faciliter leur mise en place et éviter leur déplacement secondaire. À l'extrémité distale, les orifices latéraux (2 à 10) n'influencent pas le débit de perfusion, mais améliorent l'efficacité de l'aspiration. La plupart des sondes sont équipées d'une ligne radio-opaque, dont l'efficacité est variable selon le morphotype des patients. Certaines sondes sont préformées pour adopter une fois en place, une forme en tire-bouchon sensée éviter tout déplacement (Sonde de Bengmark). Enfin d'autres, équipées d'un ballonnet spécial, peuvent être utilisées pour la tonométrie.

TECHNIQUES DE POSE

Techniques habituelles

Pour des questions de commodité, l'introduction par voie nasale est plus souvent utilisée que la voie orale. Le passage des fosses nasales après anesthésie locale par pulvérisation de lidocaïne est en général aisé si on maintient une position strictement perpendiculaire à l'axe de la sonde par rapport à l'axe de la tête du patient. Cette voie est formellement contre-indiquée en cas de suspicion de fracture des os de la base du crâne. La sonde pénètre ensuite dans le pharynx, le passage dans l'oesophage est souvent plus difficile en raison de la courbure de l'extrémité de la sonde. Cette courbure peut être exploitée pour faire progresser la sonde, si une rotation de 180o est effectuée. Le passage peut être encore facilité par une flexion de la tête et des mouvements de déglutition. En chirurgie abdominale, la bonne position de la sonde est souvent vérifiée par la main du chirurgien. Les sondes de petits calibres, souples sont mises en place à l'aide d'un mandrin, poussé jusqu'à l'extrémité de la sonde et solidarisé sur celle-ci par une pince. Il est très difficile d'enlever ce mandrin si celui-ci n'a pas été préalablement lubrifié.

Autres techniques

Chez les patients sous sédation, il est possible de s'aider d'un laryngoscope et d'une pince de Magill ou de guider la sonde au doigt pour l'introduire dans l'oesophage. Le déplacement vers l'avant du larynx chez les patients intubés améliore significativement le taux de réussite  [1] . Des techniques utilisant un fibroscope ont été décrites dans les cas désespérés  [2] .

Lorsque la sonde nasogastrique doit être poussée au-delà du pylore, le recours à un amplificateur de brillance  [3] et/ou le positionnement du patient en décubitus latéral droit sont recommandés. L'utilisation de métoclopramide n'augmente pas significativement la probabilité de franchir le pylore  [4] .

INCIDENTS ET ACCIDENTS

Les complications sont surtout mécaniques, secondaires à l'introduction de la sonde nasogastrique dans le haut appareil digestif. L'inhalation du mélange nutritionnel et le rôle de la sonde nasogastrique sur la survenue d'un reflux gastro-oesophagien (RGO) seront envisagés à part.

Différentes complications

Les complications mécaniques toutes confondues représentent dans une étude neuf cas sur 253 (3,5 %), mais des chiffres jusqu'à 50 à 70 % ont été rapportés  [5] .

Les échecs correspondent soit à l'impossibilité d'introduire la sonde soit au positionnement inadéquat de son bout distal. La fréquence est variable selon le site visé, plus faible pour un emplacement strictement gastrique, plus significatif lorsque le pylore doit être franchi avec 10 à 40 % d'échecs selon les études  [6] . Par ailleurs cette manoeuvre est consommatrice de temps. Il arrive parfois que la pose par voie orale et nasale échoue, ce qui impose une gastrostomie.

Le déplacement secondaire est fréquent, soit par arrachage intempestif par le patient ou le personnel soignant, soit par déplacement spontané, en particulier dans le sens jéjunum-estomac (18 à 33 %)  [6] .

L'obstruction par plicature ou constitution d'un noeud sont des incidents peu fréquents et rarement rapportés par rapport à l'obstruction intraluminale d'origine médicamenteuse. L'enroulement au niveau de l'arrière pharynx est banal s'il est détecté.

L'érosion de la muqueuse nasale responsable d'épistaxis est banale, de même que l'otite, la pharyngite, la parotidite  [7] .

La sinusite est moins banale, des signes inflammatoires apparaissant 48 h après le passage nasal de la sonde  [8] .

L'oesophagite, liée soit à la sonde, soit au reflux gastro-oesophagien, peut être responsable d'hémorragie digestive, voire de sténose résiduelle engendrant une dysphagie secondaire. Sa fréquence est moindre depuis l'utilisation de sondes fines et souples. L'érosion de la muqueuse peut être responsable de perforations digestives.

Une fausse route lors de la mise en place peut être lourde de conséquence, la sonde nasogastrique pouvant suivre un trajet aberrant à partir d'une perforation de l'oesophage ou en pénétrant dans la trachée  [9] . Le passage intratrachéal peut être immédiatement soupçonné, chez un patient conscient, si un épisode de toux asphyxique survient au cours de la pose. Tendre son oreille vers l'extrémité extérieure de la sonde pour détecter un flux ventilatoire-expiratoire peut éviter cet incident  [10] . Cette fausse route sera secondairement responsable d'une inondation pulmonaire dramatique lors de l'infusion de nutriments ou d'un pneumothorax  [11] . L'effraction oesophagienne par la sonde, ou plus souvent par la réintroduction d'un mandrin métallique dans celle-ci, peut entraîner un pneumomédiastin avec médiastinite, un épanchement pleural, une fistule oesotrachéale. Il a été décrit plusieurs passage intracérébraux d'une sonde nasogastrique, lors de fractures de la base du crâne, si la voie nasale était tentée  [12] .

Effets de la sonde nasogastrique sur la survenue des reflux gastro-oesophagiens

La pneumopathie d'inhalation suite à un reflux gastro-oesophagien (RGO) est, par sa gravité, la complication majeure de la nutrition entérale. La sonde nasogastrique est soupçonnée de favoriser la béance du cardia, donc le RGO. L'intubation gastrique est aussi accusée de favoriser la colonisation du pharynx et par conséquent la survenue des pneumopathies nosocomiales (PN). L'analyse détaillée de la littérature sur ces différents sujets est encore contradictoire sur de nombreux points.

Influence de la sonde nasogastrique sur les RGO
en dehors de l'anesthésie-réanimation

Un reflux peut survenir s'il existe une atonie très importante du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) ou surtout à l'occasion d'une relaxation transitoire de ce sphincter (RTSIO)  [13] . Sans sonde nasogastrique, des RGO sont importants même chez des sujets indemnes de toute pathologie  [14] . Lorsqu'une sonde est en place, la durée de l'intubation oesophagienne est sans doute le facteur favorisant une augmentation de la fréquence de ces RGO. Une sonde de Levin pendant une période de 10 min n'entraîne pas de RGO  [15] . Sur une période un peu plus longue (3 h), des RGO sont détectés  [16] . Le mécanisme évoqué n'est pas une diminution du tonus basal du SIO, mais un passage d'acide au cours de RTSIO. Sur une période d'étude encore plus longue (> à 24 heures), la présence d'une sonde 16 CH initie des reflux, parfois plusieurs heures après sa mise en place  [17] . Ces reflux persistent souvent après le retrait de la sonde. À l'opposé, deux autres études sans contestation méthodologique ne notent pas d'influence d'une sonde nasogastrique sur la survenue de reflux sur des périodes prolongées  [14]   [18] . Sur une période courte, le diamètre de la sonde n'influence pas non plus la survenue des reflux, puisque l'absence de reflux est notée, que ce soit avec des sondes de diamètre 8 ou 14 CH  [19] . Lorsque l'intubation est plus longue, une oesophagite s'installe au niveau du bas oesophage, la fréquence des RTSIO augmente et celles-ci ont tendance à donner plus de reflux  [20] . De plus, la pression basale du SIO devient plus faible et on constate une mauvaise adaptation du SIO en cas d'hyperpression abdominale.

Influence de la sonde nasogastrique sur les RGO au cours de l'anesthésie

La fréquence des reflux peranesthésiques est de l'ordre de 10 % environ  [21]   [22] . Au cours de l'anesthésie, le rôle d'une baisse transitoire de la pression du SIO devient prédominant dans la survenue d'un reflux, les RTSIO étant complètement abolies par le sommeil. Une seule étude à ce jour note l'absence d'influence d'une sonde nasogastrique 14 CH sur le risque de reflux, au cours d'une induction anesthésique en mode séquence rapide  [23] . On dispose de peu d'études sur l'influence de la sonde nasogastrique sur la survenue des RGO, une fois l'induction réalisée. Lorsque la sonde est munie d'un ballonnet, comme avec un prototype, la survenue des reflux suite à diverses manoeuvres de provocation (hyperpression abdominale, remplissage de l'estomac) est complètement abolie  [24] .

Influence de la sonde nasogastrique sur les RGO en réanimation

La présence d'une sonde nasogastrique sur une période prolongée chez des patients ventilés, qu'ils soient en position déclive ou en position semi-assise, entraîne toujours des RGO  [25]   [26] . En revanche, seule la position demi-assise peu protéger de l'inhalation du reflux  [27] . Les mécanismes évoqués sont une altération de la motricité et clairance oesophagienne, une altération du SIO n'est pas documentée dans ce contexte et pourrait s'expliquer soit par une augmentation des RTSIO, soit par une diminution de son tonus qui peut être multifactorielle (oesophagite, médicaments, etc.). La fréquence des reflux est relativement importante, de 54 % avec une sonde 14 CH versus 15 % sans sonde  [25] .

Le rôle de la sonde nasogastrique dans la contamination de l'oropharynx et la survenue d'une pneumopathie nosocomiale est lui aussi discuté. Chez des patients chirurgicaux, la présence d'une sonde nasogastrique multiplie par 3 la colonisation de l'oropharynx par des bacilles à Gram négatif au bout de 48 heures  [7] . Toutefois, les études les plus récentes montrent que l'oropharynx est sans doute la source la plus importante des bactéries en cause, dans les pneumopathies nosocomiales, l'estomac ayant un rôle mineur  [28]   [29] .

Parmi les facteurs facilitant ces RGO on note le retard de la vidange gastrique, la position en décubitus dorsal strict, l'instillation intragastrique d'une diète hyperosmolaire et le type de service hospitalier.

Le franchissement du pylore ne garantit pas une diminution de la fréquence des reflux, seule une position intrajéjunale du bout distal de la sonde peut efficacement les prévenir  [30]   [31] .

PRATIQUES DE SOINS

La prévention des complications énoncées ci-dessus repose sur un certain nombre de mesures  [32]  :

- vérification de la bonne position de la sonde avant sa toute première utilisation. Systématiquement, une vérification radiologique de son bon positionnement doit être effectué. Le trajet, ainsi que le bout distal, doivent être clairement discernés, éventuellement par une opacification par produit de contraste. Secondairement, sa position peut être vérifiée par l'injection rapide et répétée de 20-30 mL d'air dans le canal principal, couplée à une auscultation attentive de l'hypocondre gauche à la recherche d'un bruit hydro-aérique. Toutefois, ce signe n'est pas affirmatif du bon positionnement de la sonde puisqu'il a été retrouvé lorsque l'extrémité distale était positionnée dans la plèvre gauche ou l'oesophage moyen. L'aspiration de contenu gastrique est utilisée, mais la confusion entre le contenu gastrique et du liquide pleural ou de la matière cérébrale a parfois été signalée ;

- maintien d'une position semi-assise du patient entre 30 et 45o ;

- administration d'une diète iso-osmotique au démarrage de toute nutrition ;

- contrôle des résidus gastriques. À l'initiation de la nutrition, le volume gastrique résiduel est souvent élevé, puis diminue spontanément  [33] . La valeur seuil pour interrompre la nutrition est variable, entre 75 et 150 mL. Il faut rappeler qu'il n'est pas toujours facile de mesurer le volume gastrique résiduel par une sonde de petit calibre. Un résidu de 200 mL ne contre-indique pas la poursuite de la nutrition si une surveillance clinique et radiologique est rassurante  [34]  ;

- en présence de trouble neurologique, recours à une autre voie de nutrition entérale, comme la gastrostomie ;

- utilisation préférentielle de sondes de calibres inférieurs à 10 CH ;

- fixation solide au niveau du nez, parfois à l'aide d'une suture chirurgicale. La surveillance de la survenue d'un escarre au niveau de l'aile du nez doit être régulièrement surveillée.

CONTRE-INDICATIONS

Le repositionnement d'une sonde nasogastrique en cas de suture digestive haute est à discuter avec le chirurgien, car le risque est un passage au travers de cette suture. Des varices oesophagiennes ne contre-indiquent pas la pose d'une sonde nasogastrique, si celle-ci est de petit calibre et parfaitement lubrifiée. Le risque d'oesophagite grave, par reflux ou vomissements, dans l'oesophage, de certains toxiques corrosifs ingérés, est aussi une contre-indication.

INDICATIONS CLINIQUES

Nutrition entérale, administration de traitements

La voie digestive doit être privilégiée chez tous les patients en support nutritionnel, la nutrition parentérale étant grevée de complications beaucoup plus graves que la nutrition entérale. Les indications sont nombreuses en phase postopératoire ou en réanimation. L'absence de lésion du tube digestif, associée à l'impossibilité d'apport par voie buccale sur une période prolongée au décours de la chirurgie ORL ou stomatologique, est une très bonne indication. Les patients avec séquelles neurologiques représentent aussi une indication si toutefois leur réflexe de déglutition est conservé, le contraire exposant à l'inhalation pulmonaire  [35] . L'usage de la sonde nasogastrique ne peut être correct que si l'entretien et la surveillance globale de l'alimentation entérale sont rigoureusement employés, au risque d'accuser injustement la sonde de tous les maux : la recherche des résidus et l'entretien des lignes font partie intégrante du bon usage de la sonde nasogastrique.

La nutrition entérale est très souvent débutée par l'intermédiaire d'une sonde nasogastrique à double courant, ce qui permet en cas de vomissements ou de résidus importants, de remettre facilement l'estomac en aspiration. Ce type de sonde ne doit pas être utilisé pendant plus d'une semaine et être changé au profit d'une sonde siliconée ou en polyuréthane à simple canal de diamètre inférieur à 10 CH. La sonde nasogastrique représente environ 75 % des abords du tube digestif, les gastrostomies environ 20 % et les sondes jéjunales 5 %.

Lorsque la sonde nasogastrique est régulièrement utilisée pour administrer diverses thérapeutiques, la complication essentielle est son obstruction, évaluée entre 5-10 % des patients  [36] . Une obstruction nécessite un changement de sonde dans plus de 80 % cas, les tentatives de désobstruction par de l'eau, du Coca-Cola, des enzymes pancréatiques étant souvent infructueuses  [36] . Il est fortement déconseillé de déboucher une sonde nasogastrique avec un mandrin, car un risque de perforation du tube digestif en cas d'effraction des parois de la sonde est possible. La bonne pratique pour administrer un médicament consiste à interrompre la perfusion du soluté de nutrition en respectant des conditions d'hygiène rigoureuses, pour éviter toute contamination bactérienne de la ligne (désinfection des embouts). La bonne position de la sonde doit être vérifiée avant chaque injection. Un rinçage avec 30 mL d'eau stérile, avant et après l'administration du produit, est nécessaire. Chaque fois que cela est possible, il est préférable d'utiliser les formes liquidiennes du médicament pour éviter toute obstruction du canal par un produit mal broyé. Lorsque la sonde nasogastrique a été posée pour drainer l'estomac, une diminution de la biodisponibilité des médicaments, si l'aspiration n'est pas interrompue pendant plus de 2 heures, a été décrite.

Aspiration digestive postopératoire

C'est sans doute le domaine où une restriction des indications de la sonde nasogastrique est la plus souhaitable, le drainage postopératoire de l'estomac étant encore trop systématique pour de nombreuses équipes chirurgicales  [37] . Ce drainage de l'estomac est sensé combattre l'iléus postopératoire, alors que l'on sait maintenant que les altérations de la motricité digestive sont régressives en quelques heures au niveau du grêle, en moins de 48 à 72 h au niveau de l'estomac et moins de 4 jours au niveau du côlon. Une méta-analyse reprenant tous les travaux consacrés à ce sujet, conclut à l'absence d'indication systématique d'une sonde nasogastrique en cas de laparatomie programmée  [38] . Les études regroupées comprennent aussi bien des interventions sus-mésocoliques (gastrectomie, hépatectomie, splénectomie) que des interventions sous-mésocoliques (côlon, rectum)  [39]   [40]   [41]   [42]   [43] . La sonde nasogastrique entraîne plus d'atélectasies, pneumopathies ou d'élévation thermique. La fréquence des complications mécaniques est identique. La nécessité de poser une sonde nasogastrique en postopératoire, en l'absence de pose initiale, est estimée à 10 %  [44] . En revanche, en cas de laparotomie dans un contexte d'urgence, l'indication d'un drainage gastrique n'est pas formalisée.

Usage anesthésique d'une sonde nasogastrique

La pose d'une sonde nasogastrique avant une anesthésie pour estomac plein est fréquemment recommandée. Cependant, sa capacité à vider complètement l'estomac n'est que partielle, les grosses particules alimentaires ne pouvant être évacuées par des sondes de diamètre inférieur à 6 mm  [45] . Pour accroître son efficacité, la mobilisation du patient par des cures de décubitus est recommandée. Beaucoup d'auteurs recommandent ensuite de l'enlever avant l'induction anesthésique, pour éviter toute béance du cardia. Cette attitude ne repose pas sur une évaluation scientifique, puisqu'au contraire, la seule étude disponible montre l'absence d'incompétence du SIO, lorsqu'une induction en séquence rapide est réalisée avec une sonde nasogastrique en place  [23] . De plus un reflux duodénogastrique peut survenir au cours de l'induction et remplir l'estomac. Enfin, toujours dans ce cadre, la sonde nasogastrique n'altère pas l'efficacité d'une manoeuvre de Sellick correctement réalisée. Son utilisation comme guide pour un changement de sonde d'intubation est fréquente, toutefois des dispositifs moins traumatisants pour le tractus respiratoire sont disponibles.

Évacuation des toxiques

Le tubage gastrique par une sonde nasogastrique de gros calibre en cas d'ingestion de toxique est souvent pratiqué. Il a le mérite de pouvoir facilement administrer des résines absorbantes chez des patients inconscients. La sonde nasogastrique est contre-indiquée en cas d'absorption de détergents, hydrocarbures et produits moussants, car il existe une forte probabilité de perforation de l'oesophage lésé ou d'aggravation des lésions initiales par un reflux.

Indications médicochirurgicales

La mise au repos sécrétoire du pancréas par un drainage de l'estomac est considérée comme une thérapeutique obligatoire par de nombreuses équipes. Cette attitude n'est fondée qu'en présence d'un iléus sévère, provoqué par des coulées de pancréatite  [46] . Le drainage gastrique au cours d'un syndrome d'Olgivie est lui aussi souvent recommandé, aucune étude prospective n'étaye cette pratique.

CONCLUSION

L`utilisation de la sonde nasogastrique est quotidienne dans notre activité. Cependant, cet acte ne doit pas être complètement banalisé, car ce dispositif médical peut engendrer des complications graves. Une restriction de son usage en phase postopératoire, comme moyen de drainage de l'estomac, est sûrement nécessaire. Son utilisation pour une nutrition entérale prolongée, chez des patients dénutris devant subir une intervention, doit rester sa principale indication.

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