Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2008. Les Essentiels, p. 375-381.
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Anatomie topographique
pour l'anesthésiste
A. Drizenko
Laboratoire d'anatomie, faculté de Médecine de Lille 2, 1, place de Verdun, 59037 Lille cedex ; Fédération d'anesthésie-réanimation, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France
e-mail : antoine.drizenko@univ-lille2.fr
POINTS ESSENTIELS
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Avec l'emploi de plus en plus fréquent de l'échographie en anesthésie, que ce soit par exemple pour la pose de voies veineuses centrales ou la réalisation de bloc nerveux périphériques, le besoin de connaissances en anatomie topographique ne fait que s'accroître.
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L'anatomie topographique utile à l'anesthésiste diffère de celle du chirurgien. Pour ce dernier, la voie d'abord est déterminante, d'où la nécessité d'une description plan par plan à partir de la surface du corps. Pour l'anesthésiste à la recherche de nerfs parfois peu visibles en échographie, il importera surtout de connaître les rapports réciproques des vaisseaux et des nerfs, les muscles longés ou parfois traversés par les nerfs, les fascias, enfin bien visibles.
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L'anesthésiste qui avait consciencieusement construit un savoir anatomique en se basant sur des points de repères visibles ou palpables en surface pour poser une voie veineuse centrale ou réaliser une technique d'anesthésie locorégionale doit à présent reconsidérer la question sous un autre angle.
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Pour acquérir cette nouvelle forme de connaissance anatomique, les ouvrages disponibles sont peu contributifs car leur illustration ne prend pas en compte les besoins spécifiques de l'anesthésiste.
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Voir les structures anatomiques internes du vivant en échographie oblige à une prise en compte de la variabilité morphologique individuelle.
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Dès lors, apprendre le seul type de description ne suffit plus, de même que se contenter de mémoriser les rapports anatomiques seulement du côté droit représenté par convention dans les ouvrages.
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L'anatomie d'un individu se modifie au cours de son existence, les phénomènes du vieillissement ne sont pas l'apanage de l'extérieur du corps. L'anatomie du jeune enfant, comme celle du vieillard d'ailleurs, présente des particularités notoires et les rapports anatomiques s'en trouvent bouleversés.
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Chez l'enfant, c'est l'inégalité de vitesse de croissance des différentes portions du corps qui est principalement responsable de la modification des rapports.
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Chez la personne âgée, c'est l'altération des tissus qui cause le remodelage, comme c'est le cas par exemple pour les vaisseaux artériels qui deviennent contournés.
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INTRODUCTION
Il serait assez vain semble-t-il de vouloir entreprendre ici l'exposé d'une « nouvelle anatomie » pour l'anesthésiste, tout aussi vain d'ailleurs de prétendre à cette occasion à l'exhaustivité. L'anatomie ne change pas, c'est la façon d'utiliser la connaissance anatomique qui change, dira-t-on. Il est sans doute préférable de considérer que l'anatomie change d'un individu à l'autre et qu'elle change aussi chez un même individu au cours de l'existence. Aussi, des exemples illustreront ce propos. « Illustrer » est d'ailleurs le maître mot en anatomie ! Qu'on ne s'étonne pas trop donc de trouver essentiellement ici des tentatives d'illustration visant à combler le vide des ouvrages classiques. Ces dessins, élaborés par l'auteur à partir de dissections, de coupes anatomiques confrontées aux données de l'imagerie moderne, ont été conçus en fonction des contraintes éditoriales. Leur format, l'utilisation exclusive du trait noir, ne sont pas un handicap dès lors qu'elles s'efforcent d'apporter l'information attendue. On comprendra qu'en fonction de cette démarche originale, il ne soit pas encore possible de proposer de bibliographie adaptée.
L'ANATOMIE SE MODIFIE AVEC L'ÂGE
À titre d'exemple, considérons la morphologie des voies aériennes supérieures chez le nouveau né sur une coupe sagittale médiane (figure 1). À la naissance, le neurocrâne est beaucoup plus développé que le viscérocrâne. Il en résulte un aspect de grosse tête pour une petite face. Le larynx se projette chez le nouveau-né en regard des troisième et quatrième vertèbres cervicales. Tandis que chez l'adulte, le larynx se projette en regard des cinquième et sixième vertèbres cervicales. L'os hyoïde, cependant, est déjà presqu'en place définitive en regard de C4 à la naissance. Notons le développement de la tonsille pharyngienne (figure 1, 8). Tout ceci explique aisément la difficulté d'exposition de la glotte à l'aide du laryngoscope chez l'enfant en bas âge.
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
À L'USAGE DES ANESTHÉSISTES
Prenons l'exemple de l'anatomie topographique de la fosse axillaire. Installons une patiente pour la réalisation d'un bloc axillaire gauche (figure 2). Le recours à un dessin ombré au trait permet de suggérer le relief des formes extérieures tout en laissant voir par transparence les structures anatomiques vasculaires et nerveuses profondes. Le même schéma est redonné sans annotations pour servir d'entraînement (figure 3). Puis c'est un patient que l'on représente installé pour un bloc axillaire droit cette fois-ci, toujours sans annotation pour servir d'entraînement (figure 4). Enfin, on représente les rapports du plexus brachial droit et de l'artère axillaire, pris isolément, en vue antérieure, dans la position anatomique, d'abord sur un dessin légendé (figure 5), puis sur un dessin sans légende pour l'entraînement (figure 6).
Une autre façon de représenter l'anatomie topographique des nerfs pour faciliter le repérage et l'interprétation des explorations échographiques, est de faire figurer sur le même dessin juste ce qu'il faut de contour et d'os pour se repérer, le trajet des nerfs ainsi que quelques éléments choisis muscles et vaisseaux. L'important est d'associer un ou plusieurs plans de coupe pour montrer sur le même schéma les éléments vasculaires, nerveux et musculaires tels qu'ils sont observables à l'échographie. Ce type de représentation composite a le grand avantage d'apprendre la localisation réciproque de ces éléments à des hauteurs différentes, permettant ainsi d'interpréter plus facilement les trajets vasculaires ou nerveux observés sur le vivant en déplaçant la sonde d'échographie le long du membre. Par exemple dans le schéma du plexus lombo-sacral (figure 7), le segment de coupe à la cuisse permet de comprendre que le trajet du rameau superficiel (figure 7, 14) et du rameau profond (figure 7, 13) du nerf obturateur se fait de part et d'autre du muscle long adducteur. On peut voir aussi le nerf saphène interne (figure 7, 12) se détacher du nerf fémoral pour rejoindre la face antérieure de l'artère fémorale, le nerf du quadriceps (figure 7, 11) passer entre les chefs musculaires de ce dernier.
Au total, l'évolution récente des techniques d'anesthésie incite fortement à la modification de l'apprentissage de l'anatomie topographique. D'une anatomie dont la connaissance se fondait sur des repères cutanés, on est passé rapidement à une anatomie de rapports réciproques entre vaisseaux muscles, fascias et nerfs. La première étape consiste à établir un matériel pédagogique adapté qui tienne compte en particulier de la position dans laquelle les gestes s'effectuent, mais aussi de l'âge des patients. La population globalement vieillissante présente une anatomie bien particulière. Dans un second temps, il conviendra d'attirer l'attention sur les « points » clés, dont l'observation sur le patient au moyen d'appareils de plus en plus performants permettra de cerner au mieux l'individu que l'on soigne au sein de l'immense variabilité morphologique du vivant. C'est à ce prix qu'on améliorera encore notablement le taux de succès des techniques en minimisant les risques encourus par le patient.
