Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2008. Les Essentiels, p. 309-325.
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Service d'anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire Saint-Antoine, 75012 Paris, France
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La réduction du risque d'une intervention est liée pour une grande part aux progrès de l'anesthésie-réanimation [1]. Cette réduction du risque est issue d'une démarche qui a d'abord été technique [2], mais pas de façon exclusive. Elle a également pris en compte les leçons qui pouvaient être tirées des systèmes complexes sûrs [3], et considéré que la meilleure réponse à la pression judiciaire n'était pas de nature juridique, mais la réduction du risque lui-même [4].
Comparée à l'histoire de nombreuses disciplines médicales, l'anesthésie-réanimation peut être considérée comme une discipline « jeune ». Sa première composante, l'anesthésie, est née au XIXe siècle avec l'usage du protoxyde d'azote, de l'éther, du chloroforme. Venue des États-Unis en France en 1846, elle a très rapidement posé la question de ses risques et de leurs conséquences judiciaires. Ainsi peut-on lire en 1848 dans la presse médicale : « Les journaux politiques contiennent le récit d'un accident déplorable [...]. Un médecin de Boulogne, voulant opérer une jeune fille d'une tumeur à la cuisse, lui fit respirer du chloroforme répandu sur un linge. L'insensibilité se produisit rapidement ; l'opération dura deux minutes à peine. Lorsque l'on enleva l'appareil de la bouche de la jeune fille, on s'aperçut qu'elle était morte. La justice a ordonné l'autopsie » [5]. Sa seconde composante, la réanimation, est encore plus récente et est étroitement liée à la première. Elle est née au Danemark en 1952 lors d'une épidémie de poliomyélite, par l'application à des patients paralysés des techniques de ventilation mises au point pour l'anesthésie [6]. Par la suite, les progrès de la réanimation ont largement été utilisés durant les interventions chirurgicales ou après celles-ci, permettant l'essor de la chirurgie lourde. Cette dernière a été volontiers associée aux bénéfices, cependant que l'anesthésie-réanimation était plutôt associée aux risques.
Ainsi sont posés quelques uns des éléments fondateurs de la discipline : l'anesthésie, qui empêche de souffrir - avantage inestimable rendant impossible tout retour en arrière - mais peut provoquer la mort, ce qui conduit à mettre au point des techniques pour éviter celle-ci ; la réanimation, qui supplée à des défaillances d'organe et, associée à la première, autorise - avec l'asepsie apparue à la même époque - les progrès fulgurants de la chirurgie. Le tout sans réelle antériorité, obligeant à trouver une place au sein des autres disciplines médicales, à évaluer sans cesse le rapport bénéfice/risque et à répondre régulièrement aux questions de la justice en cas d'accident.
Nombre de techniques et de produits encore largement utilisés actuellement sont nés autour de la deuxième guerre mondiale avec, là encore, des débuts marqués par une réputation de dangerosité. Ainsi, la légende ayant accompagné les débuts de l'utilisation du thiopental (Pentothal®) n'a été démentie qu'après plus d'un demi siècle [7]. Elle disait en substance : « Le Pentothal® a fait à Pearl Harbor plus de morts dans l'armée américaine que les bombes japonaises » [8]. En réalité, 482 soldats sont morts d'emblée, 389 ont été opérés, dont 13 ont succombé, et pas seulement de l'anesthésie [7]. Les premiers pas des curares ont également été marqués par une accusation d'accroître la mortalité [9], qui ne s'est pas confirmée lorsqu'a été comprise la nécessité de les associer à la ventilation contrôlée après intubation trachéale. Ainsi apparaissent les conditions nécessaires aux progrès : une connaissance épidémiologique suffisamment précise et la compréhension du mécanisme des accidents, permettant d'identifier des cibles et d'orienter les recherches vers elles.
Cependant que le nombre de médecins se consacrant exclusivement à cette activité croissait régulièrement, le démembrement des mécanismes en cause a été effectué. Aux notions anciennes de « syncope bleue » et de « syncope blanche » se sont substitués des diagnostics plus précis : inhalation de liquide gastrique dans les bronches, défaut de ventilation en rapport avec un reliquat d'anesthésie, intubation dans l'œsophage au lieu de la trachée, anémie, hypovolémie, insuffisance coronarienne ou infarctus du myocarde, choc allergique, etc. Pour chacun de ces mécanismes, l'expérience pratique ou les connaissances en matière de physiologie, de pharmacologie, de réanimation, ont orienté des stratégies de lutte contre ces accidents. Inversement, en cas d'accident, était régulièrement posée la question de l'évitabilité de celui-ci si ces stratégies avaient été appliquées et, en cas de poursuites judiciaires, celle de la responsabilité de l'anesthésiste-réanimateur.
Il est vraisemblable que le nombre d'accidents, notamment celui des plus graves, a régulièrement diminué au fil du temps. En tout cas la demande s'est modifiée, avec des interventions plus longues, plus nombreuses, lançant parfois de véritables défis de réanimation per- et postopératoire comme les transplantations de cœur, de poumon ou de foie, semblant témoigner d'une confiance accrue. Toutefois, ces succès obtenus chez des patients particulièrement graves ne faisaient que renforcer l'incompréhension devant la survenue de décès à l'occasion d'interventions parfois bénignes.
L'exemple peut être donné du décès du fils de hauts fonctionnaires lors du réveil, non surveillé, d'une anesthésie pour amygdalectomie. Le jeune âge du patient, l'inculpation en octobre 1978 du président du Conseil national de l'ordre des médecins comme directeur de la clinique, les développements judiciaires multiples culminant à la Cour de cassation en 1986, tous les éléments d'une sensibilisation médiatique étaient alors réunis (« l'affaire Farçat »). Interpellés, les pouvoirs publics ont demandé à l'Inserm de réaliser une enquête pour évaluer le niveau de sécurité anesthésique en France. Son principal résultat a été que le taux de décès directement imputables à l'anesthésie était de 1/13 000 [10], similaire à celui des pays de même niveau socio-économique. L'hypoxie était, comme ailleurs, la première cause d'accident, mais l'insuffisance de l'organisation des « salles de réveil » était particulièrement patente.
Dans d'autres pays, en particulier les USA, le recensement a été principalement celui des compagnies d'assurance, permettant de préciser les principales causes d'hypoxie et les moyens de les prévenir [11].
Une fois les cibles de prévention identifiées, différentes mesures sont intervenues. Les industriels ont mis au point des appareils plus sûrs, des moyens de surveillance plus fiables [12]. Les sociétés savantes ont élaboré vers la fin des années 1980 des « guidelines » du type de ceux de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) [13], des « recommandations » comme celles de la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) [14]. Leur introduction dans la pratique courante a été précédée de pressions différant selon les pays. Aux États-Unis, l'argument des procès et des primes d'assurance a été utilisé auprès des médecins et des gestionnaires d'établissement, bien qu'il fût impossible d'apporter une preuve statistique de l'efficacité des mesures recommandées [15]. En France, les moyens humains et matériels proposés étaient les mêmes, portant essentiellement sur la reconnaissance des anomalies avant qu'elles ne se transforment en catastrophe (oxymètres de pouls détectant rapidement un défaut d'oxygénation, capnographes indiquant la quantité de gaz carbonique rejeté par les poumons, surveillance infirmière en salle de surveillance postinterventionnelle...), ainsi que sur une évaluation médicale préopératoire convenablement organisée [2].
Toutefois, plus de dix ans après la publication de l'enquête de l'Inserm, malgré deux circulaires ministérielles, en 1982 et 1985, la mise en place de ces moyens par les gestionnaires d'établissement était insuffisante. Du côté des anesthésistes-réanimateurs, on pouvait lire dans la presse syndicale, en réaction aux « recommandations de la Sfar », des propos tels que : « Ces recommandations exposent les praticiens à la justice ». Car l'achat de matériel, tout comme la structuration d'une « salle de réveil » ou de surveillance postinterventionnelle, relève de l'établissement et non des praticiens, qui pouvaient se voir reprocher par la justice de ne pas avoir respecté ces règles professionnelles, contrairement aux gestionnaires. De même, l'organisation de consultations nécessite une prise de conscience collective de son intérêt. Mais c'était également l'époque où, après « le drame du sang contaminé », le rôle d'agences, de comités ou autres commissions remplaçait auprès des ministres celui de conseillers techniques, parfois plus préoccupés de considérations politiques que de santé publique. C'est ainsi qu'un rapport sur la sécurité anesthésique fut demandé au Haut Comité de la santé publique, qui fut élaboré par un groupe représentant l'ensemble des anesthésistes-réanimateurs, finalement unis autour de cet objectif [16]. Si la réaction initiale des pouvoirs publics a été de tenter de minimiser la portée de ce rapport, la mobilisation des professionnels et la mise en évidence par les médias d'insuffisances dans les hôpitaux de villes constituant d'importants enjeux politiques a permis de faire aboutir la voie réglementaire qu'il préconisait : un décret a été publié en décembre 1994 [17], un an après la remise du rapport [16].
Les moyens résultant de ce décret, pour logiques qu'ils fussent, n'avaient cependant pas fait la preuve statistique de leur efficacité, en raison du nombre extrêmement élevé d'anesthésies qu'une telle preuve exige [15] [16]. Une évaluation était donc nécessaire ; d'une part en raison du doute, de principe, qu'on pouvait avoir sur le bien-fondé de ces mesures et, plus encore, sur leur degré d'application, voire sur la possibilité d'effets pervers ; il était d'autre part nécessaire d'identifier les risques résiduels. En effet, le processus d'amélioration des soins, notamment de leur sécurité, n'a pas de fin.
Mais ce type d'évaluation est d'une difficulté considérable, qui ne fait que croître avec la réduction du risque que l'on cherche à mesurer. L'appréciation d'un risque de l'ordre de 10-4 ayant nécessité une enquête sur 200 000 anesthésies dans les années 1980 [10], c'est en millions d'actes qu'il fallait raisonner quinze ans plus tard pour évaluer un risque estimé 5 à 10 fois moindre, selon ce qui pouvait être raisonnablement déduit des données parcellaires existantes [16]. Cet ordre de grandeur renvoie à l'échelle de pays entiers, ce qui complique encore la méthodologie. Les états ayant des politiques de santé et des systèmes juridiques différents, les difficultés et les solutions ne sont en effet pas aisément transposables d'un pays à l'autre.
Aux États-Unis, la mise en avant des questions juridiques a freiné la réalisation des enquêtes nécessaires à une telle évaluation. En revanche, elle a favorisé l'ASA Closed Claims Analysis, d'où proviennent les principales données disponibles [18] [19]. Cette base de données contient les résumés standardisés des réclamations collectées auprès de 35 compagnies d'assurance (couvrant environ la moitié des anesthésistes), et dont le dossier est considéré comme clos (c'est-à-dire jugé ou dont la procédure a été abandonnée). Alors que le nombre annuel d'anesthésies n'a pu qu'augmenter, celui des réclamations est resté stable à partir du milieu des années 1980 après avoir accusé une hausse régulière entre 1975 et 1980 (figure 1 en haut) [19]. La baisse récente apparente ne peut pas être prise en considération, en raison du biais qu'introduit le temps de règlement juridique des affaires. En tout cas, contrairement à ce qui est souvent avancé sans preuve, il n'existe donc pas de « dérive à l'américaine », du moins en matière de contentieux anesthésique. Surtout, la proportion de décès et de séquelles d'anoxie cérébrale parmi les litiges n'a cessé de diminuer (figure 1 en bas). Et, en dollars constants, la prime annuelle d'assurance est passée de 30 000 $ en 1985 à 20 000 $ en 2005 [19].
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La même étude a montré la concordance dans le temps entre, d'une part, la baisse de la proportion des événements respiratoires dans les décès et séquelles cérébrales et, d'autre part, l'utilisation du monitorage par oxymètre de pouls et capnographe (figure 2).
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Si l'absence de groupe contrôle traité différemment selon un tirage au sort, inenvisageable, empêche de parler de preuve scientifique, force est de constater que la cible visée par ces moyens de détection précoce d'un problème respiratoire, de façon à pouvoir le traiter avant la catastrophe, apparaît avoir été atteinte. Toutefois, en l'absence d'évaluation précise du nombre d'anesthésies, il est impossible de fournir un taux d'accidents. De plus, seul est analysable ce qui fait l'objet d'un contentieux. Or les demandes d'indemnisation ne sont pas nécessairement un indicateur fiable des accidents et des défauts dans les soins. Ainsi, dans un hôpital universitaire nord-américain, environ 38 000 dossiers de patients ayant été anesthésiés ont été revus par des pairs : 734 complications ont été analysées, dont 229 graves ; 13 de ces complications graves ont été rapportées à des défauts de soins, dont 3 décès ; durant la même période, 18 réclamations ont été recensées, dont 2 pour des décès et 5 procès : aucune ne concernait les dossiers dans lesquels des défauts de soins avaient été relevés [20].
Les données des compagnies d'assurance [18] [19], pour imparfaites qu'elles soient, expliquent vraisemblablement pourquoi le rapport dédié à l'erreur médicale dans le système de soins aux États-Unis indique, lorsqu'il aborde la recherche de solutions : « Les gains en anesthésie sont impressionnants, au travers de nombreux mécanismes, incluant l'amélioration des techniques de monitorage, le développement et l'adoption très large de recommandations de bonne pratique et d'autres approches systématiques de réduction des erreurs » [21]. Cette appréciation a cependant fait l'objet d'un débat dans le milieu anesthésiologique, tant est complexe la méthodologie nécessaire pour fonder de tels propos [22] [23].
Dans certains pays, de droit anglais ou proche, les données nécessaires à certaines enquêtes de santé publique bénéficient d'une garantie de confidentialité à l'égard de la justice pour en faciliter le recueil. En Grande-Bretagne, les déclarations sont volontaires [24] [25] [26], donc sans prétention d'exhaustivité. Les résultats sont cependant encourageants, expliquant vraisemblablement pourquoi le rapport britannique dédié à l'erreur médicale dans le système de soins indique, lorsqu'il aborde les moyens d'amélioration : « L'industrie aéronautique est considérée comme un bon modèle en dehors du système de soins, et l'anesthésie à l'intérieur de celui-ci » [27]. En Australie, l'enquête confidentielle est systématique en cas de décès périopératoire, procurant des données plus exhaustives, qui vont dans le même sens [28] [29].
En France, les compagnies d'assurance communiquent sur le nombre des déclarations faites par leurs adhérents plutôt que sur celui des procédures intentées par les victimes, et il n'existe pas d'évaluation des dossiers « clos » comparable à l'ASA Closed Claims Analysis [18]. Par ailleurs, certains pouvoirs inquisitoires de la justice ne peuvent pas être limités dans uns pays dont le droit est d'origine romaine. De ce fait, un professionnel, dont la participation est demandée au nom de l'intérêt général, peut légitimement craindre que ce puisse être au détriment de son intérêt personnel. Le recueil par des pairs d'informations aussi sensibles que celles concernant un décès périopératoire nécessite donc de grandes précautions.
Consciente de l'importance de l'enjeu, la Sfar s'est engagée fortement dans ce type d'enquête, avec l'aide du Centre d'épidémiologie des causes médicales de décès (CépiDc) de l'Inserm, en organisant l'anonymat, non seulement des personnes, mais aussi des établissements et des villes. Dans un premier temps, elle a procédé au relevé systématique de l'activité anesthésique en France, à partir d'un échantillon au 1/100 environ. Ceci afin de connaître les interventions réalisées, les techniques anesthésiques utilisées, la gravité des pathologies associées [30] [31]. Le taux de participation a été exceptionnel (95 %), et le principal résultat a été que le nombre d'anesthésies était passé de 3,6 à 8 millions depuis la dernière enquête [10], avec une proportion doublée de patients âgés ou atteints de pathologies associées lourdes [30] [31]. Mais il ne s'agissait que d'une première étape, indispensable pour fournir un dénominateur à des taux de mortalité [32].
Le deuxième temps a été l'évaluation du nombre et des circonstances des décès [33] [34] [35]. À partir de la base de données d'une année de certificats de décès, des certificats ont été sélectionnés au moyen des codes indiquant la cause de décès et des mots portés sur le certificat, avec des modalités d'échantillonnage variant avec l'âge. Il a été demandé aux médecins ayant rédigé le certificat d'apporter des précisions sur l'existence et les conséquences d'une intervention ou d'une anesthésie, ainsi que sur l'état du patient. Grâce à une vaste campagne de sensibilisation des professionnels, au soutien du Conseil national de l'ordre des médecins et de nombreuses sociétés savantes, grâce également à la disponibilité et à la bienveillance de l'équipe du CépiDc chargée des rappels, le taux de réponse a atteint 97 %. Un groupe d'experts était ensuite chargé de classer ces dossiers selon qu'il était possible ou non d'éliminer le rôle de l'anesthésie-réanimation dans le décès. Dans la négative, il était proposé à l'anesthésiste-réanimateur connaissant le mieux l'affaire de remplir un questionnaire détaillé avec l'aide d'un « assesseur », confrère désigné et formé par la Sfar, résidant dans un autre département. La tâche était très délicate mais, de nouveau, la participation a été excellente, le taux d'acceptation atteignant 97 %. Il est à noter que les analyses faites, postérieurement à la publication des résultats [35], auprès des principales compagnies d'assurance médicale (SHAM, MACSF, Cabinet Branchet), n'ont pas révélé de cas méconnus par l'enquête [36]. Plusieurs éléments ont pu concourir à ce succès, au-delà de la méthode utilisée et des efforts préalables de communication : d'une part, les retombées de l'enquête de l'Inserm de 1978-1982, qui avait en définitive débouché [10], même avec retard, sur les mesures souhaitées par la profession [17] ; d'autre part, le rôle moteur qu'avait joué la Sfar dans l'élaboration de ces recommandations malgré l'opposition initiale de certains professionnels, finalement ralliés à cet objectif [14] ; enfin, la crédibilité apportée par le succès récent de l'enquête Sfar-Inserm ne portant que sur le nombre et le type d'anesthésies [30] [31]. Par ailleurs, dès lors que la confidentialité était assurée, le fait de ne pas centrer le recueil de l'information exclusivement sur l'action du dernier acteur de terrain a pu favoriser ce recueil. En effet, outre les mécanismes de l'accident ayant conduit au décès, les circonstances favorisantes ont été relevées, pour tenter de distinguer ce qui relevait de la méconnaissance des règles, de l'organisation des tâches ou de la communication dans l'établissement.
Le résultat le plus évident a été que le nombre des décès exclusivement liés à l'anesthésie avait grandement diminué par rapport aux années 1980, passant de 1/13 000 à 1/145 000 (figure 3) [33].
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Pour permettre une analyse statistique à partir d'un nombre suffisant d'événements, les décès exclusivement liés à l'anesthésie ont été regroupés avec ceux pour lesquels celle-ci était partiellement en cause : le rôle aggravant des pathologies associées a ainsi pu être mis en évidence, de même que la réalité de l'amélioration quelle qu'ait été la gravité de ces pathologies associées (figure 4) [35], appréciée par la classification de l'ASA.
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Les mécanismes impliqués dans l'événement dont l'absence de récupération avait conduit au décès sont représentés dans la figure 5.
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La première remarque est que la principales cause, identifiée dans les années 1980, d'arrêt cardiaque chez les sujets jeunes et en bonne santé, les accidents du réveil par hypoxie [10], et sur laquelle avaient porté nombre des efforts du décret « sécurité anesthésique » [17], n'a pratiquement plus été retrouvée. L'objectif visé par celui-ci semble donc avoir été atteint. Les problèmes de gestion des voies aériennes restent au premier plan, comme dans d'autres études [37] [38] [39] [40]. En revanche, l'importance des imperfections dans la gestion des pertes sanguines n'était pas attendue, sans qu'il soit possible de déterminer si c'est la conséquence de pratiques transfusionnelles devenues plus restrictives ou de l'apparition de normes permettant de détecter les écarts par rapport à celles-ci [41] [42].
La mortalité résiduelle, pour faible qu'elle soit, demeure la préoccupation essentielle. L'enquête a recherché systématiquement des écarts aux normes professionnelles (écrites ou résultant d'avis d'experts) et leur degré d'implication dans les événements ayant conduit au décès. Au-delà, l'enquête a recherché les facteurs ayant pu contribuer au non-respect de ces normes. Ce type de démarche, provenant du « Comité Analyse et Maîtrise du Risque » de la Sfar créé peu après le début de l'enquête [43], vise en effet à rechercher quelles sont les conditions pouvant expliquer qu'un individu, professionnel responsable, ait pu s'écarter des « guidelines » ou « recommandations » précédemment évoqués [13] [14]. L'objectif n'est certainement pas de déresponsabiliser les acteurs. Bien au contraire, l'ensemble de la démarche ne peut se concevoir que si les professionnels sont suffisamment motivés pour surmonter leurs réticences, avec un objectif de continuelle amélioration [43]. L'analyse « systémique » proposée recherche les « pièges » latents, dans lesquels les praticiens peuvent tomber, entraînant les patients avec eux [44]. Toutefois, si « l'enquête mortalité » s'est appropriée certaines de ces méthodes [33] [34] [35], il ne faut pas se cacher que l'analyse rétrospective limite leur portée. C'est donc en grande partie un chantier en construction.
Il ne s'agit en définitive que de l'adaptation au domaine de la santé d'une démarche beaucoup plus avancée dans d'autres domaines de technologies complexes [3], notamment l'industrie aéronautique, nucléaire ou, plus prosaïquement, alimentaire. Or, une des grandes leçons de l'analyse du risque est qu'elle oblige à une modification culturelle forte. Toutes les organisations fondées sur « l'excellence » de l'acteur dans un modèle « artisanal » ne descendent guère au-dessous d'un taux d'accidents de l'ordre de 10-2 à 10-3. C'est ce que signifie « errare humanum est », et les rappels à la vigilance ou au respect des normes, pour nécessaires qu'ils soient, restent insuffisants, car ils ne permettent guère qu'une réduction par un facteur 10 du taux d'erreurs. Pour atteindre et dépasser un taux de l'ordre de 10-5, il faut substituer à ce modèle un autre, dans lequel l'acteur est plus « standard », ne descendant pas au-dessous d'un certain niveau, mais entouré d'un environnement ayant une culture de la sécurité. La question n'est plus de savoir si telle « vedette » est capable de faire mieux que quiconque, mais de déterminer si l'ensemble de l'établissement dispose de l'organisation technique et humaine adaptée et, pour cela, de rechercher régulièrement les failles du système.
Il en résulte une première difficulté, qui est que cette vision s'accorde mal avec le cadre étroit des disciplines médicales : l'un des premiers constats de « l'enquête mortalité » a été que, très rapidement, la réflexion ne pourrait pas se limiter au cadre strict de l'anesthésie-réanimation, qu'il s'agisse de l'organisation des blocs opératoires, des circuits de distribution des produits sanguins ou de celui des médicaments. Une autre difficulté, également culturelle, réside dans les potentielles conséquences négatives de la publication des résultats. Il n'est pas de progrès possible sans mesure : seule la mesure permet d'objectiver quels sont les principaux problèmes avant de tenter d'y porter remède. Mais la réaction spontanée de ceux, beaucoup plus nombreux, qui ne mesurent pas, est de stigmatiser ceux qui rendent publiques leurs erreurs. Il n'est que d'observer les réactions lors des discussions d'erreurs transfusionnelles ABO [45], d'erreurs de produit ou de côté à opérer. Généralement indignées, elles cherchent à dénoncer un coupable, alors que les taux d'erreur sont assez stables d'un établissement à l'autre, sauf à disposer de données fiables et à adapter l'organisation en fonction d'événements « sentinelles » ou, mieux, d'indicateurs chiffrés. À supposer que de nombreux professionnels de santé acquièrent cette culture (déjà à l'œuvre, par exemple, dans le recensement des infections nosocomiales), le reste de la société n'est probablement pas en mesure de les recevoir sans préparation, sans explications. Notamment le milieu judiciaire. Pourtant, le taux de procédures défectueuses, de pièces perdues, n'est certainement pas très inférieur dans celui-ci, comparé au milieu médical ou à tout autre : simplement ces erreurs ne sont pas mesurées ; ou le milieu des médias, avec des remarques équivalentes ; ou celui de l'administration, de la hiérarchie professionnelle, spontanément plus enclins à proposer des sanctions, pour montrer qu'ils ont réagi, que les moyens d'une organisation plus sûre. Mais ce n'est pas une raison pour ne pas poursuivre le travail et le rendre transparent, après avoir rassuré les acteurs de terrain. En effet, la maîtrise du risque passe par son analyse, qui nécessite une évaluation quantifiée. C'est en revanche une incitation à la prudence, à l'organisation et à la communication.
Il est bien clair que la démarche du professionnel à l'égard du risque est avant tout de le réduire et, s'il n'a pu empêcher sa réalisation, d'en limiter les conséquences. Il n'en demeure pas moins que la prise en compte du risque d'actions en justice doit désormais être intégrée dans la vie professionnelle. De ce point de vue, la démarche de la discipline a également été active et diversifiée [46]. La première action vise à rationaliser l'approche, en facilitant l'acquisition de quelques connaissances de base sur les différents types de procédures, volontiers confondues par les médecins, et en abordant les données chiffrées existantes [47]. La figure 6 et la figure 7 illustrent ce type de données, provenant des compagnies d'assurance individualisant l'anesthésie-réanimation.
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Contrairement à une opinion généralement répandue, cette évolution ne manifeste pas d'augmentation récente, en dehors de l'apparition des procédures auprès des CRCI à partir de 2003, et la situation de l'anesthésie-réanimation n'apparaît pas particulièrement défavorable. Au niveau des CRCI, il n'est d'autre moyen d'individualiser l'anesthésie-réanimation que de relever la discipline des experts missionnés (figure 8) [48] [49] : avec une proportion de l'ordre de 5 à 6 %, elle n'apparaît pas particulièrement exposée, même s'il est parfois fait appel à des spécialistes d'autres disciplines [48], en dépit d'un nombre relativement élevé d'anesthésistes-réanimateurs inscrits sur la liste nationale des experts en accidents médicaux [50].
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Une autre action concerne des recommandations portant sur des aspects plus humains, en amont comme en aval d'une éventuelle complication. La relation préalable à l'acte entre médecin et patient n'est devenue réellement possible que depuis la généralisation des consultations d'anesthésie, désormais obligatoires pour les actes programmés [17]. L'information délivrée vise à faire prendre conscience du rapport bénéfice/risque pour que le patient puisse participer activement à la prise de décision [51]. De ce point de vue, après les avantages de l'acte proposé, les inconvénients courants méritent d'être signalés, ainsi que les risques exceptionnels, dès lors qu'ils sont suffisamment graves pour pouvoir modifier la décision du patient [52]. Compte tenu de leur très faible fréquence en matière d'anesthésie, il convient de les situer par rapport aux risques courants de la vie, aux avantages de la méthode proposée et aux avantages et risques des méthodes alternatives. Les précautions prises par le médecin et l'établissement sont importantes à signaler et, plus encore, celles que peut prendre le patient (prise de médicaments, respect du jeûne...), car elles lui permettent d'être un partenaire actif dans ses soins. Il reste qu'il est difficile d'apprécier le degré de compréhension de l'information délivrée. Même si les termes utilisés sont suffisamment simples, la charge émotionnelle entourant la consultation dresse souvent un écran entre les deux interlocuteurs. Il est donc recommandé d'accompagner l'information orale sur l'anesthésie d'un document écrit, sur lequel la personne pourra revenir si elle le désire, seule, avec son entourage, ou avec un professionnel de santé [53]. En tout cas, il n'y a pas lieu de présenter ce document comme une « décharge » pour laquelle une signature, au demeurant sans valeur juridique incontestable, serait exigée [54] [55]. Il est en revanche recommandé que le dossier médical porte la trace que l'information a été délivrée : information générale toujours, comprenant notamment la remise systématique du document écrit ; information spécifique éventuellement, en cas de problème particulier noté au cours de la consultation. La finalité première de cette trace écrite n'est pas juridique, car elle vise à permettre à tout membre de l'équipe de savoir ce dont a été informé le patient ; mais ce dossier peut être utilisé en cas de contestation, en complément des arguments tirés de la pratique systématique du médecin et de l'organisation de l'établissement, la preuve pouvant être apportée par tout moyen. Enfin, s'il revient à chaque spécialiste de délivrer l'information relative à son domaine de compétence, il convient de donner une vision globale de l'intervention réalisée sous anesthésie et d'éviter que le patient n'ait l'impression que les praticiens « se renvoient la balle » [56].
La cohésion de l'équipe est en effet importante, l'accident servant volontiers de révélateur de la relation préexistante. Facteur de sécurité pour le patient, sa qualité repose sur des recommandations qui dépassent le cadre strict des disciplines médicales et incluent les relations avec les opérateurs et le personnel paramédical [57].
Après l'accident, l'entretien initial avec le patient ou sa famille revêt une importance particulière. L'article L. 1142-4 du Code de la santé publique en fait une obligation et il est courant de dire que nombre d'actions en justice proviennent de carences dans les explications aux familles. Cette constatation comporte cependant des limites. D'une part, le médecin peut difficilement expliquer ce qu'il n'a pas lui-même compris. D'autre part, les explications ne sont souvent pas comprises, surtout dans les instants qui suivent la révélation d'un accident, en raison de la charge émotionnelle considérable qui l'accompagne ; mais l'attitude, elle, sera mémorisée et considérée comme « humaine » ou non [58].
C'est pourquoi il est recommandé, dans un premier temps, de permettre avant tout une représentation de ce qui s'est passé, de n'indiquer que ce qui est certain, et de renouveler les entretiens à distance de la première annonce. L'accès facilité au dossier est également un élément important d'une politique de transparence, ce qui impose de la rigueur dans sa tenue.
La dernière action consiste à familiariser les professionnels avec les exigences de l'expertise, qui est souvent la clef de voûte en matière de responsabilité médicale [59]. Entre le déni, ou la négligence, et un sentiment de culpabilisation extrême, il existe une place pour une attitude de professionnel sachant répondre de ses actes. Ce qui, comme tout acte de la vie professionnelle, mérite une certaine préparation, à partir notamment d'un dossier médical de qualité et de l'appropriation des recommandations techniques. De ce point de vue, si ces recommandations ont initialement pu apparaître comme un élément de fragilisation de la défense des praticiens, elles sont désormais plus volontiers considérées comme un moyen de limiter la subjectivité des experts.
Si l'accent a été mis sur l'anesthésie-réanimation en raison du sujet traité, il est évident que la démarche de réduction du risque déborde largement le champ d'une seule discipline et implique désormais de nombreuses structures :
· La Haute Autorité de santé (HAS) est en charge de l'élaboration de référentiels, de l'évaluation des pratiques professionnelles, de l'accréditation des établissements et des médecins. La déclaration d'événements sans dommage pour le patient mais porteurs de risque, associée à une démarche d'analyse, de mesures correctives et d'évaluation de celles-ci est un des moyens d'amélioration disponibles. L'organisme agréé par la HAS pour accréditer les anesthésistes-réanimateurs est le Collège français des anesthésistes-réanimateurs (Cfar), créé dès 1994 pour regrouper Société savante et syndicats autour d'objectifs communs de formation initiale et continue ; ses aspects scientifiques sont du ressort du Comité Analyse et Maîtrise du Risque de la Sfar. Il est à noter que les praticiens libéraux qui s'engagent dans la démarche d'accréditation bénéficient, de la part des Caisses primaires d'assurance maladie, d'une participation financière à la souscription de leur assurance en responsabilité civile professionnelle. C'est également le cas des praticiens libéraux d'autres disciplines dites « à risque » (chirurgie, gynécologie-obstétrique...), pour lesquels, d'ailleurs, l'intéressement est nettement supérieur. Ce fait a été rapproché des résultats déjà obtenus par l'anesthésie-réanimation, même si cet argument apparaît en contradiction avec la notion d'encouragement.
· L'Institut national de veille sanitaire (Invs) est en charge des événements indésirables graves pour une période expérimentale.
· L'observatoire des accidents médicaux regroupe des représentants de l'Office national des accidents médicaux (ONIAM) et des principales compagnies d'assurance. Il s'agit donc d'une approche essentiellement assurantielle plutôt que médicale ou préventive.
· Différents systèmes de remontée d'information ont été mis en place dans des domaines spécifiques : hémovigilance, infections nosocomiales, pharmacovigilance, matériovigilance...
· Enfin, il existe au sein de chaque Commission médicale d'établissement (CME), une commission de la qualité et de la sécurité des soins.
L'articulation entre ces différentes institutions, dont l'implication dans le domaine est parfois récente, n'est pas toujours aisée à comprendre ou à instaurer, mais leur foisonnement témoigne de la prise de conscience par les pouvoirs publics de l'importance du problème.
Confrontée au risque dès ses origines, l'anesthésie-réanimation a développé une stratégie qui, largement inspirée par ce qui avait fait ses preuves dans d'autres domaines que la médecine, s'est avérée efficace. Pour autant, des efforts restent à accomplir. Si les récentes enquêtes permettent de cibler des actions à mener, le niveau actuel de sécurité atteint, ainsi que ce qui est connu de la gestion des risques en dehors de la médecine, incite à penser que des progrès substantiels sont certes à rechercher dans l'approfondissement de l'effort passé, mais plus encore dans un changement d'outils et de culture, dans une approche plus systémique. Par ailleurs, la prise en compte des implications juridiques de l'activité ne doit pas conduire à privilégier des pratiques « défensives », mais à améliorer la saisie des informations permettant de retracer le déroulement des événements. Une telle approche est au demeurant utile à la compréhension des événements indésirables, qu'ils aient seulement fait craindre ou qu'ils aient réellement créé un dommage, et que celui-ci ait été ou non à l'origine d'un contentieux.
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