Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2008. Conférences d'actualisation, p. 077-090.
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Département d'anesthésie-réanimation, AP-HP, Hôpital Antoine-Béclère, 92141 Clamart, France
* e-mail : frederic.mercier@abc.ap-hop-paris.fr
L'hémorragie du post-partum (HPP) demeure la première cause de mortalité maternelle d'origine obstétricale directe en France, contrairement à la plupart des autres pays développés [1] [2] [3]. C'est également la première cause de morbidité sévère [4].
L'HPP a fait l'objet en France de Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) établies sous l'égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), en collaboration avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) et les sociétés nationales des autres disciplines concernées : anesthésie-réanimation (Sfar & CARO), radiologie (SFR), hémobiologie (EFS) et sages-femmes (CNSF). Ces recommandations ont été publiées en décembre 2004 sous la forme d'un numéro spécial de la revue française de gynécologie-obstétrique [5]. Elles restent toujours pleinement d'actualité et sont donc reproduites ci-dessous (cf. infra) dans le format du texte court qui est accessible via PubMed [6] et sur les sites Internet du CNGOF, de la Sfar et du CARO. Nous invitons néanmoins les lecteurs à se procurer le texte intégral en 11 chapitres successifs détaillant l'ensemble des connaissances utiles à la prise en charge de ces HPP [5]. Une bibliographie très complète accompagne chacun de ces 11 chapitres ; cette bibliographie ne sera donc pas dupliquée ici. En revanche, il nous paraît important d'apporter une précision supplémentaire sur l'embolisation (abordée au § Embolisation artérielle). Cette technique est très efficace dans la plupart des cas d'HPP, mais n'est pas toujours utilisée avec discernement. L'équipe obstétricale doit notamment réaliser systématiquement une échographie abdomino-pelvienne pour s'assurer de l'absence d'hémopéritoine (surtout après césarienne ou sur utérus cicatriciel), avant de décider d'orienter la patiente vers l'embolisation plutôt que vers le bloc opératoire. Enfin, il convient de rappeler que deux complications majeures guettent une patiente au décours de son HPP : l'infection et l'accident thromboembolique ; c'est dire l'importance de penser à mettre en œuvre toutes les mesures utiles pour les prévenir.
Depuis les RPC de décembre 2004 sur l'HPP, les nouveautés significatives concernent le développement d'une stratégie transfusionnelle d'emblée plus agressive dans les hémorragies sévères et l'utilisation d'hémostatiques (facteur VII activé recombinant et acide tranéxamique). Ces aspects sont détaillés ci-dessous, à la suite du premier paragraphe reproduisant le texte court des RPC de décembre 2004.
Durant les années 1990-2000, l'HPP a constitué la principale cause de décès maternel en France. Le taux de décès par hémorragie obstétricale a été au moins deux fois supérieur à celui d'autres pays développés. Cette constatation justifie la publication de RPC.
L'HPP immédiat se définit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. Bien que l'HPP concerne environ 5 % des naissances et que la plupart de ces hémorragies soient bien tolérées, le volume de 500 ml doit rester le seuil à partir duquel une prise en charge active doit être déclenchée (accord professionnel).
Les principaux facteurs de risque connus d'hémorragie - avant ou pendant le travail - ne permettent pas de sélectionner avec une sensibilité et une spécificité suffisantes les patientes devant faire l'objet de mesures préventives spécifiques avant la naissance. Ainsi, la majorité des HPP surviennent sans qu'aucun facteur de risque ne soit clairement retrouvé. Par conséquent, il n'est pas possible en l'état actuel des connaissances de recommander une stratégie de prévention de l'HPP qui reposerait sur l'identification de facteurs de risque (accord professionnel).
En plus des consultations prénatales, chaque femme enceinte sera adressée en consultation d'anesthésie. La collaboration avec l'équipe d'anesthésie a pour objet de mettre en place les mesures minimales nécessaires à la prise en charge de l'ensemble des patientes en cas de survenue d'une HPP (accord professionnel).
Il est rappelé que dans le cadre de l'HPP, comme pour l'ensemble de la prise en charge de la grossesse, les professionnels sont tenus d'informer les patientes au cours de la grossesse et au moment de l'accouchement des bénéfices et inconvénients des interventions proposées en vue d'une prise de décision éclairée (RPC « Informations aux femmes enceintes », Anaes 2004 et HAS avril 2005).
Il est recommandé que tout établissement prenant en charge des accouchements organise les modalités d'approvisionnement et d'acheminement des produits sanguins labiles (PSL), de telle sorte que leur délai d'obtention soit inférieur à 30 minutes. Une procédure décrivant cette organisation sera établie entre la maternité et le site transfusionnel dont elle dépend (accord professionnel).
Dans chaque maternité, il est recommandé de décrire les modalités de prise en charge des HPP dans un protocole adapté aux conditions locales d'exercice et régulièrement réactualisé, ainsi que d'y faire figurer la liste téléphonique de tous les acteurs potentiellement impliqués (accord professionnel).
Par ailleurs, il est recommandé de vérifier régulièrement la disponibilité des drogues susceptibles d'être utilisées en cas d'HPP. Enfin, il est recommandé que chaque maternité réalise un audit de ses cas d'HPP afin de vérifier le respect des procédures (accord professionnel).
Il est recommandé que chaque maternité dispose d'un praticien dont les compétences chirurgicales sont suffisantes pour l'exécution des gestes d'hémostase en cas d'HPP sévère (accord professionnel).
Pour toute femme enceinte, il est recommandé de disposer, à l'entrée en salle de naissance, des documents transfusionnels comportant : les deux déterminations du groupe sanguin ABO RH1 (D) et du phénotype RH et KEL 1 valides, ainsi que le résultat d'une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) datant de moins d'un mois (accord professionnel). En leur absence, ces examens doivent être prélevés et acheminés vers le laboratoire dans les plus brefs délais. En cas de situation à très haut risque hémorragique dépistée avant la naissance ou en cas de césarienne programmée, il est recommandé de disposer d'une RAI datant de moins de 3 jours (accord professionnel).
Les consultations prénatales et d'anesthésie permettent en outre d'identifier le plus précocement possible les patientes à risque très élevé d'HPP et de planifier leur prise en charge. Il s'agit essentiellement des patientes présentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta ou des troubles sévères de l'hémostase (accord professionnel). Lorsque le diagnostic est posé, il est recommandé:
- d'orienter la patiente vers un centre comportant un plateau médico-technique adapté (soins intensifs maternels, produits sanguins disponibles sur place, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs présents 24 h/24) (accord professionnel) ;
- de réaliser une numération formule sanguine (NFS) afin de dépister une anémie et de prescrire, dans ce cas, une supplémentation en fer et en folates. Ce traitement améliore les paramètres biologiques (grade A) et pourrait permettre de diminuer la nécessité de transfusion en cas d'hémorragie (grade C).
La transfusion autologue programmée n'a pas d'indication dans les situations à risque élevé d'HPP [NB des auteurs : en dehors des situations à très haut risque correspondant uniquement en pratique à un placenta accreta, avéré ou probable]. Elle peut être envisagée en cas de phénotype érythrocytaire rare ou d'allo-immunisation complexe (grade C) [NB des auteurs : elle doit impérativement être envisagée en collaboration avec la banque du sang des groupes sanguins rares, car c'est la seule situation où la transfusion autologue peut s'avérer irremplaçable].
Il est recommandé de réaliser systématiquement :
- une surveillance régulière en salle de naissance pendant les deux heures qui suivent un accouchement (accord professionnel). Cette surveillance porte sur l'importance des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, la fréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignées dans le dossier de la patiente (accord professionnel) ;
- une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestes cliniques : au moment du décollement placentaire, traction contrôlée du cordon associée à une contre-pression sus-pubienne à l'aide de la main abdominale. De plus, un massage de l'utérus sera effectué après l'expulsion du placenta si l'utérus est hypotonique (grade A) ;
- un examen du placenta afin de vérifier s'il est complet. La rétention de cotylédons ou de membranes indique une révision utérine (accord professionnel) ;
- une injection prophylactique d'ocytocine (grade B) ; cette administration peut être faite soit au moment du dégagement de l'épaule antérieure de l'enfant (délivrance dirigée) soit après l'expulsion du placenta (grade B). Elle consiste en l'injection par voie intraveineuse lente (idéalement 1 UI/min) de 5 à 10 UI d'ocytocine ;
- une délivrance artificielle lorsque le placenta n'est pas expulsé dans un délai de 30 minutes (grade C).
La précocité du diagnostic est un élément essentiel du pronostic de toute HPP. La quantification peut être facilitée par la mise en place d'un sac de recueil placé sous la patiente dès la fin de l'expulsion foetale (grade C). Son efficacité à réduire le risque ou la gravité des HPP reste cependant à établir.
Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes que dans un accouchement par voie basse et l'estimation de ces pertes est particulièrement difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance dirigée plutôt que d'effectuer une délivrance manuelle immédiate (grade B).
Le misoprostol n'est pas recommandé en prophylaxie de l'HPP ; en effet, il est moins efficace que l'ocytocine dans cette indication et ses effets secondaires sont plus nombreux (grade A).
La notion d'hémorragie du post-partum doit être immédiatement communiquée à tous les intervenants potentiels (obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes-réanimateurs, infirmières), la prise en charge optimale étant multidisciplinaire et réalisée de manière conjointe et simultanée (accord professionnel).
Le facteur temps étant primordial, il est important de noter l'heure initiale du diagnostic de l'hémorragie, d'évaluer quantitativement les pertes sanguines, et de débuter un relevé chronologique des éléments de surveillance et de prise en charge sur une feuille spécifique (accord professionnel).
La cause du saignement doit être recherchée sans délai, les plus fréquentes étant l'atonie utérine, la rétention placentaire et les plaies cervico-vaginales (accord professionnel).
La mise en condition minimale comporte :
- la vérification qu'une voie veineuse fonctionnelle est en place ;
- la mise en place d'une surveillance : scope, pression artérielle non invasive, oxymètre de pouls ;
- la réalisation d'une expansion volémique initialement avec des cristalloïdes.
Une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux est réalisée dans les conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais (accord professionnel). Si la femme ne dispose pas d'une RAI datant de moins de 3 jours, il est recommandé de faire une nouvelle RAI et de prévenir la structure transfusionnelle de la situation (accord professionnel).
Si la délivrance n'a pas eu lieu, une délivrance artificielle effectuée sous anesthésie est impérative pour permettre d'obtenir la vacuité utérine (accord professionnel). Si elle a déjà eu lieu, la révision utérine s'impose, même si la délivrance semble complète (accord professionnel).
La vessie doit être vide et l'utérus massé s'il est hypotonique (accord professionnel).
Un examen de la filière génitale sous valves est recommandé en cas de suspicion de lésion cervico-vaginale, ou systématiquement si une anesthésie générale est réalisée pour les gestes endo-utérins (accord professionnel).
Parallèlement, il est recommandé d'administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C). L'ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5 à 10 UI par injection intraveineuse lente (grade C) (NB des auteurs : l'injection intraveineuse d'oxytocine, notamment lorsqu'elle est trop rapide, peut entraîner une tachycardie et une hypotension dangereuses en cas d'hypovolémie associée qui doit donc être traitée concomitamment). Un traitement d'entretien est ensuite instauré à l'aide d'une perfusion au débit de 5 à 10 UI par heure pendant deux heures.
Les prostaglandines ne sont pas recommandées en première intention dans le traitement de l'HPP (accord professionnel).
La réalisation de gestes endo-utérins est associée à la pratique d'une antibioprophylaxie à large spectre (grade C).
Il est nécessaire de recourir aux phases suivantes du traitement si l'hémorragie persiste au-delà de 15 à 30 minutes (accord professionnel). Ce délai sera modulé en fonction de l'abondance de l'hémorragie, de son retentissement hémodynamique et des moyens thérapeutiques mis en oeuvre pour maintenir l'état hémodynamique.
Comme dans l'étape précédente, la prise en charge optimale est multidisciplinaire, réalisée de manière conjointe et simultanée ; le facteur temps est, là encore, un facteur pronostique majeur (accord professionnel) (NB des auteurs : selon l'organisation locale, il peut être utile de mettre aussi le plateau d'embolisation en pré-alerte).
L'équipe obstétricale doit se reposer la question de l'étiologie obstétricale de l'hémorragie : inspection du col et du vagin systématiquement si elle n'a pas déjà été réalisée et révision de la cavité utérine, si nécessaire ; mais ces deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en charge.
Il est recommandé d'administrer dans le délai de 15 à 30 min après le début de l'hémorragie un traitement par sulprostone en perfusion intraveineuse à la seringue électrique (grade C). Les voies intramusculaire et intramyométriale sont contre-indiquées (grade C). On débute à une posologie comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est adaptée en fonction de la réponse au traitement jugée sur la persistance de l'hémorragie et la tonicité utérine ; la posologie maximale de perfusion est de 500 microgrammes par heure (accord professionnel) (NB des auteurs : une 2e ampoule peut être utilisée en relais de la première, mais avec un débit limité à 100 µg/h - une 3e ampoule pourra être administrée au maximum au même débit réduit de 100 µg/h).
Il n'est pas recommandé d'utiliser le misoprostol en intra-rectal dans cette indication (accord professionnel).
Le monitorage installé initialement (électrocardioscope, mesure régulière non invasive de la pression artérielle, oxymétrie de pouls) est complété par un sondage vésical à demeure permettant la surveillance de la diurèse horaire (accord professionnel) (NB : il faut aussi adjoindre une oxygénothérapie nasale).
La mise en condition est complétée par la pose d'une deuxième voie d'abord veineuse et d'un prélèvement sanguin pour établir un bilan biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène). Il pourra [NB des auteurs : il devra systématiquement] être associé une mesure immédiate du taux d'hémoglobine par un appareil portable (type Hemocue®) (un appareil portable mesurant en quelques minutes le taux d'hémoglobine doit être disponible dans chaque maternité, d'après l'arrêté du 25 avril 2000 [7]). Les bilans seront répétés en fonction de l'évolution de la situation clinique.
Cette mise en condition minimale peut être complétée, en cas d'hémorragie abondante ou qui se prolonge, par :
- un remplissage vasculaire et une transfusion idéalement réalisés grâce à un accélérateur-réchauffeur de perfusion (accord professionnel) (NB des auteurs : il faut aussi adjoindre un dispositif de réchauffement cutané) ;
- la mise en place d'un abord veineux fémoral gauche et d'un cathéter artériel (utile pour la surveillance hémodynamique et les prélèvements répétés) (accord professionnel).
En cas d'hémorragie abondante, il faut d'emblée prévenir le site transfusionnel afin qu'il puisse gérer l'approvisionnement des divers produits sanguins labiles (accord professionnel). Si la RAI date de plus de 3 jours, l'attente du résultat ne doit pas faire retarder la transfusion en cas d'urgence vitale potentielle (accord professionnel). La transfusion de concentrés globulaires (CG) est recommandée pour maintenir un taux d'hémoglobine entre 7 et 10 g.dL-1 tant que l'hémorragie persiste. En cas de troubles de l'hémostase associés à une hémorragie, le plasma frais congelé (PFC) (10 à 15 mL.kg-1) peut être utilisé en première intention (accord professionnel). Une transfusion de concentrés plaquettaires est recommandée en cas de thrombopénie inférieure à 50 G.L-1, associée à une hémorragie active au cours d'une césarienne et pour une thrombopénie inférieure à 30 G.L-1 au cours d'un accouchement par voie basse (RPC AFSSAPS, 2003).
En présence de troubles de la conscience et d'un état hémodynamique instable, l'intubation orotrachéale avec ventilation mécanique est nécessaire pour optimiser la ventilation et l'oxygénation, ainsi que pour assurer la protection des voies aériennes de l'inhalation du contenu gastrique (grade C).
En cas de troubles de la coagulation, le cathéter péridural est laissé en place. Son retrait ne sera effectué qu'après normalisation du bilan biologique (grade C).
Si après 30 min de perfusion de sulprostone il n'est pas noté d'amélioration ou si la situation s'aggrave, il faut choisir d'autres stratégies thérapeutiques (embolisation, chirurgie) (accord professionnel). Si la stratégie appropriée n'est pas possible sur place, il faut envisager un transfert pour effectuer le geste d'hémostase (accord professionnel).
La décision et l'organisation du transport médicalisé sont consensuelles entre les différents praticiens (service demandeur, Samu-Smur, service d'accueil) (accord professionnel). Le choix de la structure d'accueil tient compte du plateau technique, des possibilités d'hospitalisation sur place et du facteur temps (accord professionnel).
Un état hémodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit à une chirurgie d'hémostase sur place (accord professionnel).
Pendant le transport, seules des techniques de réanimation peuvent être envisagées, les gestes endo-utérins ne sont pas réalisables (accord professionnel).
La surveillance et l'anesthésie-réanimation de la patiente lors de l'embolisation ne relèvent pas de l'équipe du Smur, mais des médecins de la structure d'accueil (accord professionnel).
Dès la décision de transfert de la patiente et afin d'anticiper l'obtention des produits sanguins, les documents immuno-hématologiques et les informations nécessaires sont communiqués au service d'accueil. La malade doit être transférée avec ses documents originaux ou des copies de ceux-ci (accord professionnel).
Dans le cas particulier d'une hémorragie compliquant un accouchement survenu hors maternité et devant l'inefficacité du traitement initial (vacuité vésicale, massage utérin, ocytociques puis éventuellement révision utérine et sulprostone), il faut privilégier le transport médicalisé rapide vers une structure hospitalière adaptée et préalablement informée plutôt que de s'attarder sur place (accord professionnel).
L'indication de recourir à l'embolisation doit être posée de façon pluridisciplinaire entre les équipes de gynécologie-obstétrique, d'anesthésie-réanimation et de radiologie interventionnelle (accord professionnel).
L'embolisation artérielle est réalisée dans une salle d'angiographie disposant d'un matériel de réanimation, sous la surveillance constante d'une équipe d'anesthésie-réanimation et d'obstétrique (accord professionnel).
La présence d'un gynécologue-obstétricien est recommandée afin de pouvoir effectuer dans les meilleurs délais un geste chirurgical d'hémostase en cas d'échec de la procédure ou d'apparition d'un état de choc hémorragique (accord professionnel). Une situation hémodynamique instable peut conduire à renoncer à une embolisation qui paraissait initialement indiquée, notamment si son délai de réalisation et/ou les moyens de réanimation sur place apparaissent moins favorables qu'un passage immédiat au bloc opératoire (accord professionnel).
Si les conditions requises sont réunies (hémodynamique stable, proximité du plateau technique, possibilité de transfert rapide), l'embolisation artérielle est recommandée en cas :
- d'atonie utérine résistant aux utérotoniques, en particulier après un accouchement par voie basse ;
- d'hémorragie d'origine cervico-utérine (placenta recouvrant) ;
- de déchirure cervico-vaginale déjà suturée ou non accessible (grade C).
L'embolisation artérielle n'est pas contre-indiquée par l'existence d'une coagulopathie (accord professionnel).
L'embolisation peut également être discutée en cas d'hémorragie persistant après des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou une hystérectomie (grade C).
Dans les circonstances où l'hémorragie s'aggrave ou échappe au traitement médical, le recours à l'anesthésie générale est recommandé pour la chirurgie, même si une analgésie péridurale était déjà en place (accord professionnel).
Si l'accouchement a eu lieu par césarienne ou si les conditions optimales de réalisation de l'embolisation ne sont pas réunies, les ligatures vasculaires, associées pour certains à un capitonnage des parois utérines, constituent le geste chirurgical le plus approprié en première intention (grade C). Ces ligatures peuvent être celles des artères utérines éventuellement associées à celles des ligaments ronds et des utéro-ovariens ou une ligature bilatérale des artères hypogastriques. Les ligatures des artères utérines sont plus simples à réaliser et ont une morbidité moindre. Il n'existe cependant pas de données permettant de privilégier l'une de ces techniques ; le choix repose essentiellement sur l'expérience du chirurgien (accord professionnel).
L'hystérectomie d'hémostase est en général décidée après l'échec de l'embolisation ou des ligatures vasculaires ; elle peut cependant être réalisée d'emblée si la situation l'impose (accord professionnel).
Elle sera préférentiellement subtotale, cette technique étant plus simple, plus rapide et aussi efficace que l'hystérectomie totale en dehors de situations particulières (placenta praevia accreta, rupture complexe du segment inférieur ou déchirure cervicale grave associée) (accord professionnel).
Après embolisation ou chirurgie, la surveillance de la patiente dans une structure adaptée de type réanimation, soins intensifs ou salle de surveillance post-interventionnelle est une mesure indispensable (accord professionnel).
Deux situations principales peuvent être envisagées :
- en l'absence d'hémorragie, le placenta peut être laissé en place en partie ou en totalité car cela limite les risques d'hémorragie à court terme (grade C). Il n'existe actuellement pas de preuve suffisante pour affirmer l'utilité d'un traitement complémentaire systématique associé (ligatures artérielles, embolisation ou méthotrexate) [NB : ce traitement complémentaire « prophylactique » apparaît néanmoins logique et prudent ; il est habituellement utilisé par notre équipe sous forme de ligatures vasculaires en cours de césarienne] ;
- en cas d'hémorragie modérée, une ligature artérielle éventuellement associée à un capitonnage utérin (en cas de césarienne) ou une embolisation artérielle (en cas de voie basse) peuvent être réalisées. Une hystérectomie s'impose en cas d'échec ou d'hémorragie grave d'emblée (accord professionnel).
Les hémorragies majeures nécessitent une transfusion et l'HPP n'échappe pas à cette règle de base. Les RPC de décembre 2004 avaient déjà développé ce point (§ Prise en charge de l'HHP qui s'aggrave) et cité les RPC de l'Afssaps de 2003. La tendance de ces toutes dernières années est d'être plus incisif dans les hémorragies majeures et cette majoration transfusionnelle devrait a fortiori s'appliquer aux HPP sévères [8]. Karpati et al. [9] ont en effet bien montré l'incidence importante d'ischémie myocardique par des mesures de la troponine durant les HPP. L'hypotension, la tachycardie et le besoin en catécholamines étaient des facteurs de risque indépendants de survenue de cette ischémie. Le rôle de l'anémie sévère était également souligné. L'augmentation du métabolisme en rapport avec la grossesse et/ou le péripartum pourrait expliquer une moins bonne tolérance à l'anémie que celle pouvant exister chez une femme non enceinte. Par ailleurs, des études très récentes dans les hémorragies massives (non-obstétricales) suggèrent que la mortalité et la morbidité sont réduites quand la transfusion est initiée plus tôt et lorsqu'un ratio de PFC:CG de 1:1 est utilisé d'emblée, plutôt que le ratio classique plus faible de 0,5:1 antérieurement recommandé [10] [11]. On peut donc être conduit à initier l'apport de PFC sans attendre le premier résultat du bilan d'hémostase, si la gravité de la situation clinique paraît l'exiger. Un apport complémentaire spécifique de fibrinogène est recommandé si l'apport de PFC ne permet pas à lui seul de maintenir le taux de fibrinogène au-dessus de 1 g.L-1. Le taux d'hémoglobine ciblé doit aussi être plus élevé dans ces circonstances (au-dessus de 8 g.dL-1), non seulement pour améliorer le transport de l'oxygène mais aussi pour optimiser globalement le processus hémostatique [12].
L'utilisation de l'autotransfusion peropératoire par « Cell-Saver » reste débattue, bien que la plupart des sociétés d'anesthésie obstétricale la considèrent désormais comme une alternative possible à la transfusion homologue. La raison principale mise en avant actuellement par ses détracteurs est le risque de retard transfusionnel qu'elle peut induire en cas d'HPP massive (par son délai de mise en œuvre plus long que la transfusion homologue). En effet, bien qu'il n'existe pas de larges études randomisées permettant d'écarter formellement tout risque de coagulopathie, voire d'embolie amniotique, les données expérimentales et cliniques suggèrent très fortement que ce risque théorique n'existe pas en pratique [13] [14] [15].
Les RPC de décembre 2004 n'avaient pas retenu de produits hémostatiques susceptibles d'apporter une aide significative dans les HPP sévères. Depuis, de nombreuses publications se sont intéressées à l'utilisation du facteur VII activé recombinant (rFVIIa = Novoseven®, produit par le laboratoire Novo Nordisk®) et quelques-unes à l'acide tranéxamique (un anti-fibrinolytique produit par le laboratoire Sanofi Aventis® sous le nom Exacyl®).
La première utilisation du rFVIIa rapportée dans l'HPP sévère remonte à 2001, mais les cas et les petites séries n'ont commencé à être publiés dans des revues de plus forte audience qu'à partir de 2003-2005 [16] [17] [18] [19]. Les séries plus larges et les résultats d'un registre européen n'ont été rapportés qu'encore plus récemment (2005 à 2008) [20] [21] [22]. Ces données suggèrent que le rFVIIa permet d'obtenir un arrêt ou une diminution importante du saignement chez 60 à 80 % des patientes ainsi qu'une hémostase chirurgicale facilitée avec une réduction des besoins transfusionnels. La dose utilisée dans ces publications varie de 20 à 120 
g.kg-1, avec une efficacité clinique sans lien bien clair avec la dose. La survenue de thromboses paraît assez rare, malgré le risque théoriquement augmenté par la grossesse ; elle justifie toutefois la recherche d'une posologie optimale et du meilleur moment d'utilisation. Sur ce dernier point, une étude randomisée multicentrique française est en cours [23]. Il existe actuellement en France un consensus sur l'emploi du rFVIIa dans les HPP résistantes à la stratégie thérapeutique conventionnelle en 3 paliers définie dans les RPC de décembre 2004 (incluant une embolisation ou des ligatures vasculaires chirurgicales), c'est-à-dire pour tenter d'éviter une hystérectomie d'hémostase ou en cas d'impasse thérapeutique complète. Ce consensus est en train de se formaliser sous la forme d'une Procédure Thérapeutique Temporaire (PTT) mise en place par l'Afssaps cette année pour une durée de 4 ans. La dose recommandée est de 60 à 90 g.kg-1 ; dans une minorité de cas (environ 10 %), il peut être utile de la renouveler dans l'heure qui suit et d'utiliser alors 90 à 120 g/kg. Il faut néanmoins bien comprendre que l'efficacité probable du rFVIIa dans ces conditions d'utilisation n'est toutefois pas encore formellement établie par des études de fort niveau de preuve et que son emploi ne doit pas retarder significativement un transfert ou des gestes invasifs d'hémostase, y compris une hystérectomie si besoin. De plus, les mécanismes d'action du rFVIIa suggèrent idéalement de corriger ou de prévenir au préalable l'acidose, l'hypothermie, l'hypofibrinogénémie et la thrombopénie (pH > 7,20, température centrale > 34 oC, fibrinogène plasmatique > 1 g.L-1, plaquettes > 50 000/mm3) [24] [25].
La littérature concernant l'emploi de l'acide tranéxamique en obstétrique est beaucoup plus pauvre que celle existant sur le rFVIIa ; de plus, l'efficacité de cet antifibrinolytique n'a pour l'instant été établie qu'en administration prophylactique (1 g), dans le cadre d'accouchements spontanés [26] ou de césariennes programmées sur grossesse normale [27]. En conséquence, le saignement était « normal » en moyenne dans le groupe « contrôle » (2 h après voie basse : 315 mL - 2 h après césarienne : 440 mL). La réduction du saignement dans ces 2 situations a été similaire et de l'ordre de 20-25 %. Le bénéfice sur la réduction des hémorragies (> 400 mL après accouchement voie basse) paraissait plus marqué : 25 % dans le groupe « contrôle », contre 6 % seulement dans le groupe « acide tranéxamique ». Le faible coût et l'absence de sur-risque thrombotique veineux identifié en contexte orthopédique [28] ou postpartum (même après administration prolongée durant la grossesse) [29] militent pour l'emploi de l'acide tranéxamique aux doses classiques (1 à 2 g IVL en 10-20 min, puis 1 g/h sans dépasser 4 g au total) lors des HPP résistantes à la sulprostone. Une étude multicentrique randomisée française (« EXADELI ») est en cours dans l'HPP, afin de préciser s'il y a lieu de l'utiliser plus précocement et à plus forte dose. Il existe en effet des données suggérant une relation dose-efficacité [28]. Cependant, de très rares troubles visuels (en grande partie réversibles à l'arrêt du traitement) ont été rapportés ; ils paraissent dus à un surdosage lié à la dose employée, la durée prolongée du traitement et l'existence d'une insuffisance rénale associée [30].
En résumé, l'ensemble de la stratégie actuellement proposée pour contrôler une HPP est représentée sur la figure 3.
1 Mayer D, Spielman FJ, Bell EA. Antepartum and Postpartum Hemorrhage. In: Chestnut DH, editor. Obstetric anesthesia. Principles and practice, 3nd edition. Phyladelphia: Elsevier Mosby ; 2004 ; p 662-82.
2 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/index.htm - Rapport du Comité National d'Experts sur la mortalité maternelle 1995-2001 (1re période analysée : 1996 & 1997).
3 http://www.invs.sante.fr/publications/2006/mortalite_maternelle (2e période analysée : 1999-2001).
4 Bouvier-Colle MH, Ould El Joud D, et al. Evaluation of the quality of care for severe obstetrical haemorrhage in three French regions. BJOG 2001 ; 108 : 898-903.
5 Recommandations pour la Pratique Clinique - Hémorragies du post-partum immédiat. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004 ; 33 : Suppl N° 8.
Également accessible sur le site Internet de la Haute Autorité de Santé :
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_268413
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Téléchargeable sur :
http ://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2000/00-24/a0241693.htm
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