Anesthésie en orthopédie

F. Aubrun *, M. Le Guen

Département d'anesthésie-réanimation chirurgicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'hôpital, 75013 Paris, France
* e-mail : frederic.aubrun@psl.aphp.fr

POINTS ESSENTIELS

· La chirurgie orthopédique est la première des chirurgies pratiquées en France. Elle concerne toutes les classes d'âge mais conserve une spécificité croissante pour une population âgée et donc fragile.

· La gestion périopératoire des antiagrégants plaquettaires dépend du type de prévention, de l'acte chirurgical, et donc du risque ischémique et hémorragique.

· La stratégie d'épargne transfusionnelle se concentre depuis quelques années sur l'érythropoïétine recombinante (rHU-EPO), seule ou associée à une transfusion autologue.

· La prévention de la maladie thromboembolique doit être envisagée dès la consultation préopératoire et repose désormais sur des référentiels. Elle comporte une prophylaxie mixte (mécanique et médicamenteuse) associée à une réhabilitation postopératoire précoce.

· Une antibioprophylaxie doit précéder impérativement l'incision chirurgicale dans un délai compris entre 30 et 90 minutes maximum. Sa durée est limitée dans la plupart des cas à celle de l'intervention et ne doit jamais excéder 48 heures pour ne pas sélectionner de bactéries résistantes.

· L'installation du patient en salle d'opération est de la responsabilité conjointe de l'anesthésiste et du chirurgien. L'indication et les conditions d'utilisation du garrot doivent être discutées avec le chirurgien à chaque fois que les situations l'imposent.

· L'analgésie est nécessairement multimodale, et comporte fréquemment des AINS et une analgésie locale ou locorégionale raisonnée. Deux objectifs dominent : le confort du patient et la réhabilitation précoce et intensive.

· Des protocoles, tant dans le domaine de la sécurité périopératoire du patient que dans celui de l'analgésie postopératoire, doivent s'imposer. Ceux-ci sont issus d'une réflexion collégiale de tous les acteurs de soins et reposent sur un travail d'expertise, une médecine factuelle et sur des référentiels.

INTRODUCTION - ÉPIDÉMIOLOGIE

La chirurgie orthopédique est la spécialité chirurgicale la plus fréquemment pratiquée en France. L'âge moyen des patients opérés de chirurgie orthopédique augmente avec l'espérance de vie et avec l'amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques. À titre d'exemple, plus de 100 000 prothèses de hanche sont posées chaque année en France avec un recul de près de 40 ans pour ce type de chirurgie. Les patients opérés d'une arthroplastie de hanche sont âgés de 67 ± 21 ans, ceux bénéficiant d'une prothèse de genou ont 71 ± 7 ans avec une prédominance de femmes [1]. Près de 64 000 fractures du col du fémur sont prises en charge chaque année en France avec environ 15 % de mortalité à six mois dont 1/3 est d'origine cardiovasculaire [2]. Il s'agit d'une pathologie sévère et de plus en plus fréquente : l'incidence des fractures du col fémoral est estimée en 2050 à 6,3 millions dans le monde avec un ratio de 4 femmes pour un homme. C'est un problème majeur de société puisqu'il s'agit du troisième budget de la Sécurité sociale (www.has-sante.fr).

La chirurgie orthopédique est également au premier rang des situations au cours desquelles l'anesthésie a contribué au décès [3]. Cette situation concerne essentiellement la fracture du col fémoral (de par l'hypovolémie et la mauvaise tolérance aux agents anesthésiques), la prothèse de hanche et de genou et la chirurgie du rachis du fait de l'hémorragie [3]. De plus, un des inconvénients du vieillissement de la population des patients opérés est la prise en charge concomitante des comorbidités, dont les plus fréquentes sont l'hypertension artérielle, la maladie coronarienne et le diabète [1].

Le médecin anesthésiste est donc confronté en orthopédie à une population de toutes les classes d'âge, mais de plus en plus âgée pour les chirurgies les plus à risque d'évolution fatale.

PRÉPARATION À L'ANESTHÉSIE :
CONSULTATION D'ANESTHÉSIE

Elle est programmée dans un délai qui varie de quelques minutes pour la chirurgie d'urgence, à un mois, voire plus, en cas de chirurgie majeure, notamment pour mettre en œuvre une stratégie transfusionnelle adaptée au geste chirurgical ou demander un bilan complémentaire. Le médecin anesthésiste doit, en outre, tenir compte de plusieurs paramètres essentiels pour l'anesthésie. Tout d'abord, le contexte motivant l'intervention doit être connu. Certains rhumatismes (polyarthrite rhumatoïde ou spondylarthrite ankylosante) ou pathologies cervicales (luxation ou fracture du rachis) peuvent être associés à des difficultés d'intubation ou de réalisation d'anesthésie locorégionale. Le traitement habituel doit être connu afin d'arrêter des agents tels que les immunosuppresseurs, certains antiagrégants ou les anticoagulants. Un bilan infectieux (examen dentaire, ECBU), des examens complémentaires, en particulier respiratoires ou cardiovasculaires sont parfois nécessaires, en fonction de l'intervention, des antécédents et/ou de l'âge du patient. Plus de 60 % de patients âgés opérés en orthopédie ont des antécédents cardiovasculaires et 25 % reçoivent des agents antiagrégants [2]. À l'issue de l'interrogatoire, l'anesthésiste doit évaluer l'opérabilité du patient, proposer un protocole d'anesthésie, une technique d'intubation et une analgésie périopératoire adaptée, mais aussi prévoir une stratégie transfusionnelle, antibiotique et antithrombotique. Le patient doit être informé de la démarche de l'anesthésiste, des éventuelles explorations complémentaires en les justifiant et des médicaments à arrêter avant la chirurgie. L'ensemble de ces éléments doit être consigné dans le dossier d'anesthésie Les recommandations et modèles rédactionnels de la Sfar concernant l'information aux patients avant l'anesthésie, la transfusion sanguine et la douleur postinterventionnelle, peuvent être consultés sur le site de la Sfar.

GESTION SPÉCIFIQUE PRÉOPÉRATOIRE DES AGENTS ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

Plusieurs situations se présentent : en cas de prévention primaire, les agents antiagrégants plaquettaires (AAP) peuvent être arrêtés en période préopératoire. En cas de prévention secondaire et pour une chirurgie mineure, peu ou pas hémorragique, les AAP (y compris en cas de double thérapie) peuvent être poursuivis en prévenant le chirurgien du risque de saignement, notamment à la levée du garrot. En cas de chirurgie majeure (arthroplastie de hanche, de genou, chirurgie du rachis, chirurgie carcinologique), les risques liés à l'arrêt de l'aspirine dépassent largement les bénéfices. Il est donc recommandé de poursuivre ce traitement, qui autorise également la pratique d'une anesthésie locorégionale, à condition que le patient ne présente pas d'autres troubles de l'hémostase [4] [5]. Le clopidogrel doit être en revanche arrêté cinq jours avant l'intervention et repris dès que possible après la chirurgie. Dans tous les cas, le patient doit être informé de la démarche, des risques, de la décision et de l'implication collégiale de tous les acteurs médicaux : anesthésiste, chirurgien et cardiologue. Une fracture du col fémoral est une urgence chirurgicale et il n'est pas recommandé (malgré le manque d'étude étayant cette démarche) de surseoir à l'intervention chez un patient traité par AAP. L'anesthésie générale est alors préférée et le patient et/ou la famille doivent être informés du risque plus élevé de saignement impliquant une transfusion de concentrés globulaires et de plaquettes [2] [3] [6] [7].

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE

L'orthopédique est la spécialité qui permet le choix de plusieurs techniques anesthésiques pour une même chirurgie. En fait, cet adage concerne essentiellement la chirurgie périphérique, bien que quelques auteurs proposent l'anesthésie médullaire pour la chirurgie de la hernie discale. Hormis les notions de confort, d'indication spécifique, la question qu'un anesthésiste doit se poser est celle de l'influence de la technique anesthésique sur la morbidité et la mortalité du patient. En chirurgie orthopédique, le risque thromboembolique périopératoire reste une préoccupation constante et plusieurs études ont démontré que l'anesthésie locorégionale (ALR) permettait de réduire ce risque. Rodgers et al. [9] ont observé dans une méta-analyse (9 559 patients dont 30 % opérés de chirurgie orthopédique), que l'ALR réduisait significativement les événements thromboemboliques (ETE) mais aussi le saignement, les complications respiratoires et la mortalité d'environ 1/3 par rapport à l'anesthésie générale (AG) [8]. Après chirurgie pour fracture du col du fémur, l'incidence des ETE, recherchés chez 2 142 patients, est de 47 % dans le groupe anesthésie générale versus 30 % après ALR [9]. Toutefois, la réduction de la mortalité et de ces ETE dans le groupe ALR n'est significative qu'au premier mois postopératoire, ce qui conduit les auteurs de cette méta-analyse à conclure que la différence, même si elle existe, n'est que marginale [9]. Dans cette étude, l'AG est associée à une réduction de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, en partie due à un meilleur contrôle de la pression artérielle. Dans un autre travail de synthèse, les bénéfices de l'ALR après fracture du col du fémur concernent la réduction du saignement, de la confusion postopératoire, des ETE (Risk Ratio : RR = 0,64, intervalle de confiance : IC = 0,48-0,96) et de la mortalité (RR = 0,69 ; IC = 0,50-0,95) mais sur une durée ne dépassant pas 1 mois [10]. Bien que d'autres auteurs discutent les bénéfices réels de l'ALR concernant les ETE et la mortalité après 1 mois [11], Urban [12] propose, dans le cadre d'une réflexion sur la médecine factuelle ou fondée sur les faits (prouvés) (EBM), des recommandations précises : il recommande l'association d'une anesthésie péridurale et d'une rachianesthésie pour une prothèse de hanche, tout en suggérant un monitorage hémodynamique en fonction des antécédents (pression artérielle invasive, cathétérisme veineux central). Ces propositions ne tiennent pas compte de plusieurs facteurs : la durée et la voie d'abord chirurgicale et donc l'inconfort de la position du patient, le type d'analgésie postopératoire choisie, la mobilisation précoce, le choix et l'efficacité des nouvelles procédures d'anticoagulation postopératoires, mais aussi la méthodologie discutable de certaine études anciennes sur lesquelles les auteurs s'appuient [10] [13] [14]. Il paraît souhaitable de tenir compte des résultats des études citées, mais de proposer surtout une stratégie anesthésique au « cas par cas », en fonction des antécédents (facteurs de risques spécifiques) et des situations médico-chirurgicales, telles que la durée ou le type de chirurgie. Rosencher et al. [2] proposent ainsi l'association d'une anesthésie générale et d'un bloc tronculaire en cas de fracture du col du fémur, ce qui permet de réduire la mortalité de 50 % à six mois. En revanche, le risque de décès dans cette étude majeure, portant sur plus de 7 000 patients, est identique chez les patients opérés sous AG et ceux bénéficiant d'une rachianesthésie [2].

Les recommandations concernant l'information et le choix de la technique anesthésique sont claires. Elles font l'objet, depuis 2003, de Recommandations pour la pratique clinique de la Sfar [15]. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit informer le patient des avantages et des risques d'une ALR, incluant l'échec qui peut nécessiter le recours à une AG. Il doit également informer de l'éventualité d'un changement de la technique, justifiée par la stratégie chirurgicale, et des risques de séquelles neurologiques ou d'accidents graves, même s'il s'agit d'événements exceptionnels. Enfin, l'information a posteriori a son importance : prévenir d'une complication potentielle ne dispense pas de l'information adaptée et spécifique quand elle survient. L'information a deux objectifs : d'une part, expliquer au patient la complication survenue, son évolution prévisible, les possibles séquelles, etc., et, d'autre part, obtenir son adhésion pour les investigations et les soins que cette complication peut engendrer. Enfin, il est souhaitable d'informer le patient ou/et la famille du risque de syndrome confusionnel qui peut suivre une intervention chirurgicale. Ces dysfonctions cognitives augmentent avec l'âge et peuvent apparaître chez plus d'un quart des patients opérés [16]. Parmi les causes, on retrouve l'altération des fonctions supérieures préopératoires, le sevrage (ou l'introduction) de benzodiazépines, le déséquilibre thérapeutique chez des patients traités par neuroleptiques ou antidépresseurs ou encore un syndrome confusionnel traduit une anémie ou un sepsis postopératoire [16].

STRATÉGIE D'ÉPARGNE TRANSFUSIONNELLE

Évaluation des pertes sanguines totales

Les pertes sanguines peuvent être négligeables en cas de chirurgie pratiquée sous garrot, ou atteindre plusieurs litres en cas de chirurgie rachidienne ou de bassin. L'os spongieux est très vascularisé par des sinus veineux et les pertes sanguines dépendent de la surface d'avivement mais aussi de la pression veineuse. Les vaisseaux capsulo-ligamentaires de la hanche peuvent également entraîner un saignement important en particulier dans un contexte inflammatoire. Enfin, la pathologie tumorale constitue un risque hémorragique majeur nécessitant dans la mesure des possibilités une embolisation préalable (en général la veille de l'intervention) des vaisseaux vascularisant la tumeur. À titre indicatif, un saignement au cours d'une fracture du col fémoral traitée par une ostéosynthèse ou par arthroplastie peut atteindre 1 000 mL. Une prothèse de hanche peut entraîner un saignement de 500 à 1 800 mL, alors qu'une arthrodèse dorsolombaire peut saigner de 1 à 3 litres pendant et/ou après l'intervention. Ces données ne sont bien entendu que théoriques puisque de nombreux autres facteurs conditionnent le saignement périopératoire tels que la pression artérielle, la technique chirurgicale, les antécédents du patient et la prise éventuelle d'agents favorisant le saignement.

Un état des lieux de la transfusion en chirurgie orthopédique, publié en 2003, a permis de corriger certaines erreurs et définir de nouvelles orientations [17]. Le saignement total est d'abord sous-évalué puisque l'hématome périopératoire n'est pas pris en compte. L'anémie est également sous-évaluée d'autant que son association avec une hypovolémie majore l'hématocrite d'environ 4 à 5 %. En chirurgie prothétique de hanche ou du genou, l'écart entre les pertes sanguines estimées et les pertes calculées est de l'ordre de 1 000 mL. De plus, il convient de signaler que l'hypothermie périopératoire induit des troubles de l'hémostase et favorise de saignement per- et postopératoire. Elle entraîne une séquestration plaquettaire, une altération du métabolisme de l'acide arachidonique et une altération de la cinétique enzymatique, ce qui ralentit la coagulation [18]. Le risque de coagulopathie est plus élevé chez le patient hypotherme, dont l'activité pro-fibrinolytique augmente également. Deux groupes de patients opérés d'une arthroplastie de hanche ont été comparés, l'un ayant une température moyenne finale de 36,6 oC et l'autre, une température de 35 oC. Le saignement périopératoire était augmenté de 30 % (environ 500 mL) dans le groupe hypotherme. Sept patients dans ce groupe contre un seul dans le groupe normotherme étaient transfusés, ce qui prouve qu'une diminution modérée de la température agit de façon significative sur l'hémostase [19].

Une étude européenne a été menée pendant six mois sur près de 4 000 patients opérés d'une arthroplastie de hanche ou de genou. Il est apparu que la moitié d'entre eux n'avaient bénéficié d'aucune méthode d'épargne transfusionnelle périopératoire et qu'environ 35 % des patients transfusés l'avaient été avec du sang homologue [1]. Les techniques de récupération per- et postopératoire ne concernaient que 3 à 6 % des patients opérés d'une arthroplastie de hanche. Les résultats de cette enquête, publiée en 2001, ont permis de démontrer l'absence de programme d'économie de sang malgré les nombreuses méthodes disponibles permettant de réduire les risques de transfusion homologues chez des patients opérés de chirurgies à risque hémorragique.

Transfusion autologue différée (TAD)

Il s'agit d'une technique d'épargne transfusionnelle qui permet de constituer un stock de sang appartenant au patient et utilisable en per- et postopératoire. Elle a pour avantage de réduire le risque d'allo-immunisation anti-érythrocytaire (estimé de 1/6 000 à 1/29 000 unités homologues transfusées) et le risque de contamination parasitaire et virale [20]. Il s'agit souvent du principal argument exposé par les patients (de mieux en mieux informés) qui réclament la TAD dès la consultation d'anesthésie. De plus, elle permet de répondre à la réduction constante des dons de sang, anonymes en France depuis la fin des années 1980. Les inconvénients sont toutefois nombreux : l'hémodilution induite par cette technique génère une anémie (parfois mal supportée) dont la cause est la trop faible stimulation de la réponse érythropoïétique. Le risque infectieux d'accident hémolytique ou d'erreur d'attribution n'est pas nul et le coût d'une TAD dépasse de près de 40 % celui d'une transfusion homologue. De plus, il existe des risques liés aux prélèvements, à la conservation et à la transfusion des concentrés autologues, qui sont trop souvent détruits (jusqu'à 50 % d'entre eux) en cas d'absence d'utilisation.

Érythropoïétine recombinante

L'érythropoïétine recombinante (rHU-EPO) est une technique concurrente ou complémentaire de la TAD, qui consiste à administrer à domicile plusieurs injections de rHU-EPO, soit seules en prévention d'un saignement chirurgical prévisible « modéré » (de 900 à 1 800 ml), soit en complément d'une TAD, afin d'en renforcer l'efficacité pour des chirurgies à haut risque de saignement périopératoire (chirurgie scoliotique par exemple). L'indication est alors posée lorsque la perte prévisible est de 4 à 5 concentrés globulaires. La procédure la plus fréquente est la suivante : si le taux d'hémoglobine est compris entre 10 et 13 g · dL-1, le patient reçoit par voie sous-cutanée et par semaine, 600 UI · kg-1 de rHO-EPO, la première injection étant effectuée trois semaines avant la date présumée de l'intervention chirurgicale. Le jour de l'admission, si le taux d'hémoglobine est inférieur à 15 g · dL-1, le patient reçoit une injection complémentaire de rHU-EPO. Tous les patients doivent bénéficier d'une supplémentation en fer (200 mg · j-1) pendant toute la durée du traitement. Les effets indésirables de la rHU-EPO sont essentiellement cardiopulmonaires avec un risque d'HTA, d'accidents thromboemboliques, en particulier d'embolie pulmonaire. Des épisodes de nausées, de fièvre et de constipation ont également été rapportés. Les contre-indications sont sensiblement les mêmes que celles de la TAD (pathologie vasculaire sévère coronarienne, carotidienne, périphérique ou cérébrale). Cette méthode peut concerner 30 % des patients devant bénéficier d'une chirurgie orthopédique majeure et permet une réduction, bien que non significative, de l'exposition aux transfusions homologues en comparaison à la TAD [17] [21]. De plus, les risques infectieux, d'erreur transfusionnelle sont minorés avec cette méthode. L'érythropoïétine dispose d'une autre AMM : son association avec une TAD afin d'obtenir un volume de sang autologue important, ou de prélever des concentrés autologues sur une période plus courte que lors d'un protocole habituel.

Épargne transfusionnelle peropératoire

Une autre méthode consiste à récupérer le sang épanché pendant l'intervention, le traiter par lavage et filtration puis le restituer au patient. Seuls 50 % du sang épanché peut être récupéré et retransfusé, avec un hématocrite proche de 50 %. Le Cell-Saver (Haemonetics®) permet de ne récupérer que des hématies, sans facteur de coagulation ni plaquettes fonctionnelles, ce qui augmente le risque d'hémodilution et donc de dilution des facteurs de coagulation. Cette méthode est indiquée en cas de saignement dépassant 15 % des la volémie et ne s'applique donc pas à certaines chirurgies telles que la prothèse de hanche. Les contre-indications concernent l'infection du champ opératoire, la métallose, ou lors de l'utilisation de colles biologiques ou de solutions iodées. La récupération est débattue en cas de chirurgie néoplasique est n'est pas contre-indiquée en cas d'infection bactérienne généralisée, au VIH ou par les virus d'hépatite B ou C [22].

Récupération postopératoire

Le principe consiste à récupérer le sang drainé (sans dépasser 1 000 mL pour éviter d'engendrer des troubles de la coagulation) et le réadministrer dans les six heures, en SSPI. Cette méthode ne permet pas actuellement de retransfuser du sang lavé et est donc contre-indiquée en cas d'infection locale ou générale ou en cas d'insuffisance rénale [22].

Le seuil transfusionnel a également été rappelé par l'Afssaps en 2003. Il dépend de la vitesse du saignement, de la tolérance clinique et des antécédents cardiovasculaires du patient. Ce seuil est de 7 g · dL-1 en l'absence d'antécédents particuliers, de 8 à 9 g · dL-1, en cas d'antécédents cardiovasculaires et de 10 g · dL-1 en cas de mauvaise tolérance de l'anémie, d'insuffisance cardiaque ou de coronaropathie [22]. Ces chiffres ne sont que des indicateurs qui ne tiennent pas compte de la tolérance générale de l'anémie, des perspectives d'évolution, des caractéristiques morbides du patient, des besoins métaboliques et de ses capacités d'adaptation [23]. La notion d'anticipation est également essentielle, en particulier lorsque la « cinétique de remplissage » des redons est prévisible, ou lorsque le saignement per- et postopératoire apparaît inhabituel par rapport aux abaques. Ces remarques s'appliquent en particuliers aux sujets âgés, tant du point de vue du pronostic fonctionnel que de la mortalité [24] [25].

PARTENARIAT PEROPÉRATOIRE AVEC L'ÉQUIPE CHIRURGICALE

Installation du patient

Le type même d'installation conditionne la méthode anesthésique : certaines positions inconfortables ou à risque vital important ne permettent pas d'envisager une anesthésie locorégionale. Les risques liés à une position défectueuse sont nombreux : compression vasculo-nerveuse, gêne au retour veineux, compression oculaire, difficultés dans la ventilation du patient, dans l'abord vasculaire, points de compression ou encore chute du patient.

Le contrôle de l'installation et de la position opératoire du patient doit s'effectuer conjointement entre le chirurgien et l'anesthésiste, et la surveillance doit se poursuivre pendant toute la durée de l'acte chirurgical. L'installation du patient peut être complexe et prendre du temps, ce qui augmente le risque d'hypothermie: le patient peut être placé en décubitus dorsal, ventral, latéral, en position demi-assise, genu-pectorale ou encore sur têtière. Dans le premier cas, l'anesthésiste doit veiller à la position des bras afin d'éviter les risques de lésions par étirement du plexus brachial. En décubitus ventral, le poids du patient doit être porté sur le bassin et le thorax, ce qui laisse l'abdomen libre et donc suspendu. Cette installation, parfois difficile en cas de pathologie rhumatismale évoluée ou chez l'obèse, permet d'augmenter la capacité résiduelle fonctionnelle d'environ 16 % avec une partie postérieure du diaphragme plus mobile. Une mauvaise installation avec une compression abdominale augmente la pression veineuse cave inférieure et donc la pression des veines péridurales, ce qui contribue à accroître le saignement chirurgical. Le risque est également respiratoire avec l'augmentation des pressions intrathoraciques. De même, le décubitus ventral augmente la pression intra-oculaire [26]. Comme pour les installations précédentes, le patient en décubitus latéral doit être examiné afin d'éliminer les risques de compression vasculo-nerveuse ou d'étirement plexique du membre surélevé. Les billots doivent être correctement positionnés et il faut vérifier l'absence de déplacement peropératoire de ceux-ci. Le patient est opéré de l'épaule en position demi-assise. Le bloc interscalénique peut être responsable d'un réflexe associant une hypotension artérielle et une bradycardie pouvant aboutir à une syncope vagale. Il s'agit de l'activation du réflexe de Bezold-Jarisch, qui correspond à une inhibition sympathique brutale et une augmentation du tonus vagal.

La table orthopédique est également utilisée pour opérer les bassins, poser des prothèses de hanche (voie antérieure), réaliser des ostéosynthèses du col fémoral ou de la jambe ou des fixations rachidiennes. Le patient peut être opéré en décubitus dorsal ou ventral. Ses membres inférieurs sont alors maintenus en traction qui s'exerce entre un appui périnéal et des chaussures spécifiques ou des broches transosseuses. Il s'agit d'une table inconfortable qui nécessite une anesthésie générale et qui n'est pas sans risque pour le patient. Des cas de compression périnéale (avec lésion des organes génitaux externes) ou d'ischémie périphérique ont été décrits par traction excessive.

Quelle que soit l'installation du patient, le matériel doit être adapté : appuis-bras matelassés, billots ou coussins en gélatine. L'anatomie doit être respectée, plus particulièrement chez un patient curarisé ou âgé : attention aux extensions excessives des articulations, à la rotation de la tête, aux yeux, notamment en cas de positionnement sur une têtière.

Le garrot

Le garrot est une technique très utilisée par les chirurgiens pour faciliter leur travail. Il est utilisé abusivement et ses contre-indications ou ses effets délétères sont le plus souvent méconnus des chirurgiens mais aussi des anesthésistes. Les contre-indications sont locales (artériopathies périphériques, thromboses, pontage vasculaire, sepsis local, fragilité cutanée) ou générales (hypertension intracrânienne, œdème cérébral). Certaines situations doivent être discutées « au cas par cas » : il s'agit de l'insuffisance cardiaque et respiratoire et de la drépanocytose (dont une crise peut être déclenchée par l'ischémie induite par le garrot). Les conséquences locales pendant la présence du garrot sont en effet nombreuses: on observe des lésions cutanées dues aux forces de cisaillement et des lésions musculaires (sous-estimées), notamment en cas de pressions excessives avec une corrélation entre la pression de gonflage, la durée du garrot et l'importance des lésions [27]. Il existe un risque de lésion nerveuse, en particulier lorsque le garrot est mal positionné. On peut ainsi observer une faiblesse musculaire postopératoire, des dysesthésies, des douleurs de types neuropathiques, voire des cas rapportés de paralysie. Enfin, des cas de contamination bactérienne du garrot par négligence ont été signalés dans une étude orthopédique récente, soulignant les risques d'infection du site opératoire [28]. Sur le plan strictement anesthésique, les conséquences hémodynamiques du gonflage de garrot doivent être connues : on observe une augmentation de la volémie qui peut avoir des conséquences délétères en cas d'hypertension intracrânienne ou d'insuffisance cardiaque. Une hypertension artérielle survient 30 à 45 minutes après le début du garrottage et augmente progressivement pendant la chirurgie. L'anesthésie et l'analgésie sont alors approfondies. Le problème le plus fréquent concerne la douleur liée au garrottage. Elle est en fait de deux types : une douleur apparaît sous et en aval du garrot dès les 15 premières minutes et devient intolérable en l'absence d'anesthésie après 30 minutes. La levée du garrot permet un soulagement très rapide. Une seconde douleur apparaît dans la moitié des cas, dans les minutes qui suivent le dégonflage. Elle est liée à la reperfusion du membre et disparaît lentement. Le phénomène douloureux sous garrot est multifactoriel : il est d'origine ischémique, et a une composante centrale liée à la plasticité du système nerveux central [28]. C'est la raison pour laquelle la kétamine et le sulfate de magnésium sont efficaces dans la prévention de la douleur, mais également de l'hypertension artérielle (HTA) contemporaine du garrottage [29]. De même, HTA et douleurs sont mieux prévenues lorsque le patient bénéficie d'une anesthésie locorégionale, en particulier en cas d'association avec la clonidine [28]. Des recommandations concernant la pression de gonflage et la durée du garrot sont donc indispensables afin d'éviter les accidents (tableau I) [30].

Tableau I. Recommandations concernant l'utilisation et la surveillance du garrot.

· Respecter les contre-indications absolues et discuter avec le chirurgien l'indication du garrot pour certains cas.

· Brassard de taille adaptée au patient afin de réduire les risques de cisaillement.

· Pression de gonflage limitée à PAS + 100 mmHg au membre supérieur et PAS + 150 mmHg au membre inférieur.

· Durée de garrot : maximum 90 min au membre supérieur et 120 min au membre inférieur.

· Ne jamais regonfler le garrot, après le dégonflage (durée limite atteinte).

· Anticiper la levée du garrot en allégeant l'anesthésie afin de réduire les risques d'hypotension artérielle.

· Augmenter la ventilation pendant 10 minutes suivant la levée du garrot afin de corriger l'hypercapnie.

C'est essentiellement à la levée du garrot que les conséquences hémodynamiques et respiratoires sont les plus importantes. Au cours de l'ischémie reperfusion, on observe une libération massive de lactate, d'hypoxanthine, de glycérol, de radicaux libres et autres substances cytotoxiques, ainsi qu'une diminution du taux de glucose [31]. L'augmentation précoce de la myoglobinémie et de la kaliémie est le signe d'une souffrance cellulaire musculaire ; un tableau de rhabdomyolyse peut apparaître après 40 minutes de garrot [28]. Sur le plan hémodynamique, on observe une hypotension artérielle généralement modérée mais parfois sévère en cas de pathologie cardiovasculaire préexistante ou de durée d'ischémie prolongée. Elle est liée à une diminution des résistances vasculaires périphériques, au saignement et aux troubles de la perméabilité capillaires lors de la remise en circulation du membre. Sur le plan respiratoire, il existe une augmentation de la PaCO2 et de la PETCO2, conséquence de l'ischémie et de sa durée. La SvO2 est abaissée mais généralement sans modification de la PaO2. On peut en revanche observer des événements thromboemboliques, dont l'incidence varie de 30 à 100 % selon des études [28]. Il s'agit d'embolies gazeuses, fibrinocruoriques, graisseuses ou de ciment. Des cas d'œdème aigu du poumon (essentiellement cardiogéniques) ont même été décrits.

Le ciment

Les ciments acryliques assurent une fixation purement mécanique des implants et leurs progrès actuels portent sur le renforcement de l'interface os-ciment grâce à une pénétration accrue dans un spongieux solide. L'impaction de la pièce fémorale entraîne une augmentation de la pression intracavitaire dont le contenu (ciment liquide, air, débris fibrinocruoriques, particules graisseuses) est expulsé vers le réseau veineux intra-osseux. Une minute après l'impaction et pendant environ un quart d'heure survient une pluie d'emboles, observés échographiquement [32], et qui entraîne parfois des conséquences cliniques sévères. Les accidents liés à la cimentation sont liés à une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires, d'autant mal supportée que le patient est hypovolémique. Ces circonstances sont favorisées par le saignement mais aussi le jeûne de longue durée, la sympatholyse des blocs centraux. En fait, quelques auteurs ont observé que le ciment n'est pas le seul responsable des embolies puisque ce type d'événement survient chez des patients bénéficiant d'arthroplasties posées sans ciment [33]. Il s'agit donc d'un phénomène plurifactoriel. En effet, l'alésage et donc l'hyperpression, engendrés par le chirurgien en niveau du fût fémoral pour la pose d'une prothèse de hanche, provoquent des emboles majorés sur un os ostéoporotique avec élargissement des sinus veineux.

L'association hypotension artérielle, désaturation et hypertension artérielle pulmonaire est appelée « syndrome du ciment » ou encore « syndrome d'implantation», qui peut se traduire par une dysfonction cardiaque droite et un arrêt cardiaque peropératoire. Sur le plan pratique, le chirurgien doit techniquement réduire la pression intracavitaire, ce qui permet de diviser par sept le risque d'embolies [32]. L'anesthésiste doit corriger toute hypovolémie avant la cimentation et anticiper le risque d'embolie gazeuse en supprimant le protoxyde d'azote pendant 15 minutes et en assurant une FIO2 de 100 % au cours de l'implantation. Toute hypotension artérielle doit être corrigée au moyen d'agents vasopresseurs.

THROMBOPROPHYLAXIE

Rationnel

Une thrombose veineuse profonde est un phénomène fréquent et le plus souvent asymptomatique en postopératoire, par le cumul de facteurs favorisants (stase veineuse, hypercoagulabilité et lésion endothéliale), mais qui peut toutefois évoluer vers une embolie pulmonaire grave (EP). En l'absence de prophylaxie, la prévalence des thromboses veineuses profondes est comprise entre 35 et 85 % après fracture du col fémoral ou prothèse de genou. Celle de l'embolie pulmonaire varie de 2 à 20 %. C'est par ailleurs la première complication de la chirurgie orthopédique avec 5 à 15 % d'événements symptomatiques après chirurgie du genou ou de la hanche [2] [34]. Moyennant une stratification du risque, il est actuellement plus facile (et rentable) de prévenir ce risque et d'en réduire la morbi-mortalité induite, que de le documenter. C'est tout l'enjeu de la prophylaxie thrombotique périopératoire, qui permet de diminuer de 12 à 0,3 % le risque moyen d'embolie pulmonaire fatale à trois mois après fracture du col fémoral [2]. Le risque de décès après EP a également été divisé par dix en 30 ans après PTH [35].

Tableau II. Facteurs de risque thromboemboliques en orthopédie [34] [35] [36] [37] [38].

Risque lié à la chirurgie (hors cancer)

Risque lié au patient

Risque majeur (ETE : 2 à 3 %)
PTH : 2,4 %
Hémi-arthroplastie pour fracture
du col : 2,1 %

Facteurs démographiques
Âge > 40 ans (stabilité au-delà de 75 ans).
Origine afro-américaine (par rapport aux caucasiens).
Femmes/hommes : odd ratio : 1,4.
Tabagisme.

Risque intermédiaire (ETE : 1,6-2 %)
Ostéosynthèse des fractures du col : 1,9 %
PTG : 1,7 %

Facteurs médicaux
Cancer et son traitement, syndrome myéloprolifératif, obésité, œstroprogestatifs, varices, antécédents d'ETE. thrombophilies constitutionnelles et anticoagulants circulants.
Pathologie médicale aiguë, insuffisance cardiaque ou respiratoire, syndrome néphrotique.
Pathologie inflammatoire de l'intestin.

Risque faible (ETE 1,5 %)
Sciatique : 0,3 %
Chirurgie ligamentaire du genou
et de l'épaule : 0,2 %

Facteurs périopératoires
Immobilité, alitement, paralysie des membres.
PTG bilatérale.
Durée opératoire, chirurgie en urgence ou hémorragique.

ETE : événements thromboemboliques

Méthode de stratification du risque

La décision d'appliquer une prophylaxie antithrombotique revient à évaluer le risque propre du patient de développer une thrombose profonde (faible, modérée ou élevée) et prend en compte le terrain et le type de chirurgie [34]. En ce qui concerne le terrain, l'âge, l'obésité et le cancer, ils représentent des facteurs indépendants de risque auxquels il faut ajouter les antécédents personnels de thrombose, les anomalies de la coagulation [35] [36]. Pour la chirurgie, rentrent en compte la durée de l'acte opératoire, le caractère d'urgence. Ces différents facteurs aboutissent aux évaluations résumées dans le tableau II [34] [35] [36] [37] [38].

Déterminer un risque global à partir du risque-patient et du risque chirurgical n'est plus guère utilisé en orthopédie ou le risque chirurgical prévaut avec la disparition de la dose « risque modéré ». Globalement, l'attitude thérapeutique proposée varie donc de l'abstention préventive pour un risque faible, à des traitements combinant héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à posologies risque élevé et bas de contention.

Moyens de prévention

Il existe un certain nombre de moyens mécaniques pour prévenir le risque thromboembolique. Le plus simple d'entre eux (qui reste mal évalué) consiste en la surélévation des membres inférieurs de 10 à 15o. D'autres moyens existent tels que la déambulation précoce, les bas ou chaussettes de contention (d'autant plus efficaces qu'ils sont associés à une héparinothérapie). Ils doivent être mis si possible avant le début de l'intervention et conservés jusqu'à déambulation, sauf facteurs de risque particuliers. Une évolution technique intéressante est la compression pneumatique intermittente (CPI) en cas de contre-indication aux anticoagulants (cas du polytraumatisme ou du choc hémorragique) [34]. Une place récente pour la compression plantaire («  Foot pump ») a été définie dans le cadre de la prothèse totale de hanche (PTH). Le second volet de la prévention est médicamenteux. L'héparine non fractionnée (HNF) par voie sous-cutanée est réservée aux insuffisants rénaux sévères chez lesquels les HBPM et les nouveaux antithrombotiques sont contre-indiqués. Par ailleurs, les HBPM sont plus maniables : leur biodisponibilité est proche de 100 % par voie sous-cutanée avec une vitesse d'élimination plus lente permettant l'espacement des injections et un risque hémorragique moindre par un rapport d'activité anti-Xa/anti-IIa plus élevé. Enfin, il n'existe pas de place en postopératoire immédiat pour les anti-vitamines K et/ou lorsque la durée de traitement envisagée est inférieure à 10 jours [39].

Des agents antithrombotiques sont apparus récemment sur le marché pour la prévention de la thrombose postopératoire comme le danaparoïde sodique (Orgaran®), l'hirudine et le fondaparinux. Le danaparoïde sodique, mélange de glycosaminoglycanes, possède une très haute affinité pour l'antithrombine III et une activité anti-Xa prépondérante. L'AMM actuelle de cette molécule est la prévention de la thrombose en chirurgie orthopédique (à la dose de 750 UI x 2 par jour par voie sous-cutanée), et la prévention chez les patients atteints ou ayant des antécédents de thrombopénie induite à l'héparine (TIH) de type II. L'hirudine recombinante est un inhibiteur direct de la thrombine au sein même d'un thrombus, également indiqué dans la prévention des thromboses veineuses profondes après chirurgie orthopédique programmée (prothèse de hanche ou de genou). Son coût et ses limites de prescription (insuffisance rénale et l'âge) ont relégué cette classe de médicaments à des indications plus spécifiques comme les patients à très haut risque thromboembolique ou les TIH. Le fondaparinux est un inhibiteur synthétique indirect (via sa fixation sur l'antithrombine - AT) et sélectif du facteur Xa. L'originalité d'action provient d'une fixation réversible, qui rend disponible le fondaparinux pour se lier à nouveau sur une autre molécule d'AT. L'absorption est complète et rapide après injection sous-cutanée, mais sa demi-vie s'allonge de façon significative avec l'âge et l'altération de la fonction rénale. La posologie optimale retenue pour la prophylaxie de la thrombose en chirurgie orthopédique est de 2,5 mg avec une première administration postopératoire après un délai strictement supérieur à six heures [40] [41]. La durée du traitement est limitée à neuf jours. Cependant, il peut être utilisé de façon prolongé après chirurgie pour fracture de hanche pour laquelle un traitement d'un mois a permis de réduire le risque d'ETE phlébographique et clinique par rapport à un placebo injecté après huit jours de traitement initial dans les deux groupes [41].

En pratique, des recommandations concernant la prévention du risque thromboembolique ont été émises récemment et sont précisées dans le tableau III.

Une controverse anime encore les anesthésistes concernant l'effet prophylactique de l'anesthésie locorégionale sur le risque thromboembolique. Une méta-analyse récente établie par le groupe Cochrane démontre l'effet protecteur de l'ALR. Ceci ne doit néanmoins pas faire oublier le risque propre de morbidité de cette technique sur des terrains particuliers (coronaropathie sévère, anticoagulation préopératoire...) [11].

Tableau III. Proposition de prophylaxie antithrombotique en chirurgie orthopédique [34].

 

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

 

Arthroscopie du genouLésion ligamentaire traumatologique (extrémité distale membre inférieur sans fracture)

Faible

Pas de prophylaxie ou BAT (chirurgie rachis)

A

Trauma genou sans fractureHernie discale, laminectomie cervicale sur 1 ou 2 niveaux

Élevé

HBPM doses élevées

D

Modéré

 

 

 

Fracture extrémité distale du membre inférieur (tibia péroné, cheville et pied)

 

HBPM doses élevées

B

Fracture diaphyse fémorale

 

HBPM doses élevées

D

Laminectomie cervicale étendue

Faible

BAT ou CPI ou HBPM

 

Laminectomie dorso-lombaireOstéosynthèse du rachis

Élevé

HBPM ± BAT

D

Élevé

 

 

 

 

PTH PTG

 

HBPM doses élevées
Fondaparinux

A

Fracture du col du fémur

 

Fondaparinux

HBPM doses élevées

A

C

Traumatologie médullaire

 

HBPM ou HNF

+ BAT ou CPI

B

C

Polytraumatisme grave sans risque hémorragique

 

HBPM doses élevées

A

Polytraumatisme grave avec risque hémorragique

 

CPI

B

CPI : compression pneumatique intermittente ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ; HNF : héparine non fractionnée ; BAT : bas antithrombose (contention élastique) ; PTH : prothèse totale de hanche ; PTG : prothèse totale de genou.

L'instauration d'un traitement antithrombotique préopératoire n'est pas recommandée par surcroît de risque hémorragique per- et postopératoire. La seule exception est la possibilité d'un traitement préopératoire en cas de fracture de hanche non opérée en urgence. Un délai d'au moins 12 heures entre la dernière injection et la chirurgie doit être respecté. Une précaution particulière doit s'appliquer au fondaparinux, en cas d'atteinte rénale modérée, d'âge > 75 ans ou de poids < 50 kg avec une administration à la huitième heure postopératoire [34].

La durée du traitement procède de recommandations précises pour certains types de chirurgie et reste plus imprécise pour d'autres. Ainsi, il est recommandé de prescrire une HBPM jusqu'au 42e jour postopératoire après PTH. Après PTG, une prescription systématique d'HBPM au-delà du 14e jour postopératoire n'est pas recommandée sauf chez des patients à risque surajouté. Le fondaparinux, prescrit de manière prolongée, n'a pas été étudié dans ces indications (PTH, PTG). En ce qui concerne la fracture de hanche, une prophylaxie par fondaparinux jusqu'au 35e jour postopératoire réduit le risque thromboembolique. Certaines HBPM ont également obtenu l'AMM pour une prophylaxie prolongée en cas de fracture de hanche. Pour les autres chirurgies orthopédiques ou traumatologiques, compte tenu du risque modéré ou faible, une prophylaxie prolongée systématique au-delà du 14e jour postopératoire n'est pas recommandée [34].

Surveillance du traitement

La surveillance de la prophylaxie antithrombotique a pour objectif d'évaluer la survenue d'effets indésirables potentiels graves, dont le principal est la complication hémorragique en chirurgie orthopédique. Par ailleurs, il convient d'évaluer la fonction rénale des patients afin de préciser le choix des molécules et envisager, en cas de dysfonction rénale, un contrôle de l'anticoagulation [34].

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Rationnel

L'antibioprophylaxie réalisée au bloc opératoire est un des éléments de lutte contre les infections du site opératoire, troisième cause d'infections nosocomiales. Toutes interventions confondues, le taux d'incidence brut d'infections du site opératoire entre 1999 et 2004 était de 1,7 %, recouvrant néanmoins une grande hétérogénéité puisque, pour les interventions chirurgicales les plus souvent surveillées, le taux variait de 0,2 à 9,2 % selon les procédures [42].

L'antibioprophylaxie s'oppose à la colonisation et à la prolifération bactérienne en ayant une action contre les bactéries les plus fréquemment en cause, tels que les cocci à Gram positif en orthopédie (> 50 % des germes retrouvés). Elle vise par ailleurs à diminuer les conséquences fonctionnelles d'une telle infection en postopératoire, notamment en cas de chirurgie prothétique, et elle est d'autant plus utile qu'il n'existe pas de flux laminaire en salle d'intervention.

Décontamination

La prévention de l'infection à staphylocoque doré méticilline-résistant (SARM) est discutée en orthopédie compte tenu de son incidence et de sa gravité. Il n'existe pas à ce jour suffisamment d'arguments dans la littérature pour recommander une décontamination préopératoire par la mupirocine. Kalmeijer et al. [43] ont observé qu'une telle méthode permettait l'éradication du portage nasal (de 83,5 %) sans diminuer significativement le taux global d'infections du site opératoire, le taux d'infection à staphylocoque doré et la durée de séjour hospitalier, même s'il existait une tendance à la baisse des infections documentées à un staphylocoque doré, dit endogène. Cette étude tempère les conclusions d'un autre travail montrant une réduction significative des infections à Staphylococcus aureus chez les patients décontaminés (4 vs 7,7 %, p = 0,02), rendant ainsi cette technique légitime [44].

Protocoles d'antibioprophylaxie

La réalisation d'une antibioprophylaxie doit précéder impérativement l'incision chirurgicale ou la pose d'un éventuel garrot dans un délai compris entre 30 et 90 minutes maximum. La voie d'administration optimale est intraveineuse. Le choix des molécules dépend principalement du type de chirurgie et de l'existence d'allergie.

La posologie initiale est doublée comparativement à une antibiothérapie standard et il est procédé à une réinjection toutes les 2 demi-vies de la molécule considérée. L'objectif de cette pratique est de maintenir durant toute la chirurgie une concentration plasmatique stable et bactéricide [45]. La durée de l'antibioprophylaxie est limitée dans la plupart des cas à la durée de l'intervention et ne doit jamais excéder 48 heures, même en cas de drainage en place, pour ne pas sélectionner de bactéries résistantes [46].

Cette antibioprophylaxie doit être appliquée de la même façon chez les patients immunodéprimés ou en cas de reprise tardive pour des patients non hospitalisés. Elle sera différente en cas de reprise postopératoire précoce (vancomycine : 15 mg · kg-1) et en cas de patients hospitalisés plus de 48 heures ou porteurs de bactéries multirésistantes. Le choix des antibiotiques peut alors se porter sur des molécules à plus large spectre, habituellement employées en curatif ou procéder en une réinjection de l'antibiotique en cours (tableau IV).

Prophylaxie de l'endocardite

La caractérisation du risque et les recommandations concernant la prophylaxie de l'endocardite infectieuse ont été mises à jour en 2002 [48]. Le principe selon lequel il faut tenter de prévenir simultanément le risque infectieux de la chirurgie et celui de l'endocardite est en général respecté en orthopédie puisque les mêmes germes sont visés. Toutefois, dans le cas d'une chirurgie programmée sans antibioprophylaxie nécessaire, il convient d'estimer le risque patient et d'effectuer une prophylaxie de l'endocardite selon les recommandations suivantes (tableau V et tableau VI).

Tableau IV. Recommandations de l'antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique [47].

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Alternative

Prothèse articulaire

Céfazoline

2 g préopératoire
(réinjection de 1 g
si durée > 4 h)
puis 1 g/8 h

48 h max
(ou limitée
à la période
opératoire)

Vancomycine
15 mg/kg
préopératoire
puis 10 mg/kg
par 8 h

Céfamandole

1,5 g préopératoire (réinjection de 0,75 g
si durée > 2 h)
puis 0,75 g/6 h

Céfuroxime

1,5 g préopératoire (réinjection de 0,75 g
si durée > 2 h)
puis 0,75 g/6 h

Chirurgie orthopédique
avec mise en place de matériel, greffe osseuse, fracture fermée, ligamentoplastie

Céfazoline

2 g en préopératoire

Dose unique (réinjection
de 1 g
si durée > 4 h)

Vancomycine
15 mg/kg
préopératoire

Arthroscopie diagnostique et chirurgie orthopédique autre sans matériel

Pas d'antibioprophylaxie

Chirurgie du rachis
avec matériel

Céfazoline

2 g préopératoire
(réinjection de 1 g
à la 4e heure) puis 1 g/8 h

24 h

Vancomycine
15 mg/kg
préopératoire

Fracture ouverte (grades I)

Céfazoline

2 g préopératoire
(réinjection de 1 g
à la 4e heure) puis 1 g/8 h

48 h max

Vancomycine
15 mg/kg
préopératoire

Même type de fracture
avec plaie souillée

Péni A + IB *

2 g préopératoire
(réinjection de 1 g
si durée > 2 h
puis 2 g/8 h)

48 h max

Clindamycine 600 mg
(600 mg à h 4 puis 600 mg/6 h) + gentamicine
2 à 3 mg/kg/24 h

 

+ gentamicine

2 à 3 mg/kg/24 h

48 h max

Polytraumatisme

Péni A + IB *

2 g préopératoire

Dose unique (réinjection
de 1g
si durée > 2 h)

Clindamycine 600 mg
+ gentamicine
3 mg/kg

* IB : inhibiteur des bêtalactamines.

Au total, l'antibioprophylaxie et le respect aux protocoles doivent être encore améliorés pour répondre aux critères établis sous l'égide de la Haute Autorité de Santé. En effet, il s'agit là, tout comme l'antibiothérapie curative, d'une thématique de santé considérée comme prioritaire. Cet objectif nécessite l'élaboration multidisciplinaire de protocoles inspirés des textes de référence disponibles. Une fois élaborés, ceux-ci doivent être accessibles, aisément consultables, régulièrement actualisés et évalués (mesure de l'incidence des infections du site opératoire et des résistances bactériennes).

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE

L'intensité de la douleur postopératoire varie selon les types de chirurgie. Une approche de classification a été proposée lors de la conférence de consensus sur la douleur postopératoire [48]. Il ne s'agit toutefois que d'une estimation très incomplète fondée sur de rares publications. Elle ne tient pas compte de la variabilité inter- et intra-individuelle dans les besoins en antalgiques qui caractérisent toutes les douleurs postopératoires, notamment à forte composante inflammatoire. Il existe une spécificité supplémentaire : la chirurgie orthopédique concerne une classe d'âge de plus en plus élevée avec les conséquences qui en découlent : les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à la vieillesse impliquent une adaptation posologique des agents anesthésiques et analgésiques (tableau VII) [49].

Tableau V. Groupes définis à risque d'une endocardite infectieuse.

Groupe A : cardiopathies à haut risque

Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé

- Prothèses valvulaires mécaniques,
homogreffes ou bioprothèses.

- Cardiopathies congénitales cyanogènes
non opérés et dérivations pulmonaire
systémique.

- Antécédent d'endocardite infectieuse.

- Valvulopathies : IA, IM, RA

- Prolapsus valvulaire mitral avec IM
et épaississement valvulaire

- Bicuspidie aortique

- Cardiopathies congénitales non cyanogènes
sauf CIA

- CMO avec souffle

Tableau VI. Conduite de la prophylaxie en chirurgie orthopédique sans matériel implanté : antibiotique à administrer dans l'heure précédant le geste.

Acte chirurgical

Produit

Posologies

Alternative (dose unique)

Chirurgie orthopédique sans matériel

Amoxicilline

2g IV en 30 min
en préopératoire
+ 1 g, 6 h plus tard

Vancomycine
1 g IV en 60 min
ou Téicoplanine 400 mg IV
en 1 fois

Tableau VII. Intensités douloureuses et durée des douleurs fortes et modérées en chirurgie orthopédique, d'après [49].

 

Douleur < 48 h

Douleur > 48 h

Douleur forte

 

Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Chirurgie rachidienne (fixation)

Douleur modérée

Hernie discale

Chirurgie de la hanche

LES OPIOÏDES : LE PRÉSENT ET L'AVENIR

Titration morphinique

La titration morphinique en SSPI par voie intraveineuse (IV) permet de réduire rapidement et avec efficacité l'intensité douloureuse. Le principe consiste à administrer toutes les cinq minutes des bolus de 2 à 3 mg de morphine dès que l'intensité douloureuse dépasse une valeur seuil de 30 mm. Le relais analgésique par voie sous-cutanée est proposé en moyenne deux heures après la fin de la titration intraveineuse, sauf si une analgésie autocontrôlée (PCA) est mise à la disposition du patient [50]. La titration IV en morphine n'est pas spécifique de l'analgésie en chirurgie orthopédique mais permet de soulager rapidement les douleurs les plus sévères. Il n'existe pas actuellement d'étude permettant de prédire la dose de morphine sous-cutanée relais de l'analgésie en SSPI. Cette dose varie de 5 à 10 mg, trois à six fois par jour selon les besoins, le poids et l'âge du patient. À ce sujet, les besoins en morphine en secteur de soins chirurgicaux sont réduits en moyenne de 40 à 50 % chez les patients âgés. La morphine est plus efficace, agit plus longtemps du fait d'une demi-vie d'élimination allongée, d'une diminution de moitié du volume de distribution et de la clairance et d'une plus grande sensibilité à l'opiacé [51].

Analgésie autocontrôlée

L'analgésie autocontrôlée ou PCA est très utilisée après arthroplastie de hanche ou chirurgie rachidienne avec une grande variabilité interindividuelle dans la dose de morphine consommée pendant 24 ou 48 h [52]. La dose totale de morphine est également réduite d'environ 40 % chez le patient âgé. Bien que les automates soient de plus en plus fiables, il persiste des risques de surdosage par erreur de programmation ou d'attribution, des défauts d'installation ou des erreurs de manipulation qui imposent la mise en place d'une « check list » avant toute attribution de pompe à un patient [53]. De plus, les pannes du module de la pompe restent fréquentes et les tubulures sont généralement spécifiques de la PCA. Enfin, l'analgésie autocontrôlée par voie IV ne favorise pas la mobilisation du patient et donc sa rééducation. La recherche se tourne depuis quelques années vers les techniques alternatives à la PCA par voie intraveineuse. Un nouveau dispositif transdermique de diffusion active de fentanyl, grâce à un courant de très faible intensité, semble offrir de nouvelles perspectives dans le domaine de l'analgésie morphinique postopératoire. Ce nouveau concept (Ionsys®) a la taille d'une carte de crédit et comporte un réservoir contenant du fentanyl et une partie électrique munie d'un bouton poussoir. Quand celui-ci est pressé, le dispositif est activé et délivre une dose fixe de 40 g de fentanyl avec un intervalle libre (également fixé) à 10 minutes. Ce patch de nouvelle génération a été évalué après chirurgie orthopédique avec une efficacité supérieure à celle du placebo (rassurant !) et comparable à celle d'une PCA IV conventionnelle [54] [55]. La cinétique favorable du Ionsys® ne semble pas influencée par l'âge, le poids, le sexe et les origines ethniques et il n'y aucun risque d'accumulation.

Morphine par voie péridurale

La morphine administrée par voie péridurale a prouvé son efficacité et, pour certains auteurs, sa supériorité par rapport aux techniques d'analgésie morphinique conventionnelle [56] [57]. Toutefois, l'efficacité analgésique après un bolus de sulfate de morphine ne dépasse par 24 heures et les inconvénients d'un cathétérisme de l'espace péridural sont nombreux chez des patients qui bénéficient notamment d'une anticoagulation prophylactique postopératoire [56]. Un nouveau dispositif, appelé Depofoam®, permet d'améliorer, en la prolongeant, l'efficacité d'un agent actif administré par voie péridurale mais aussi par voie intrathécale, parentérale ou intra-oculaire [58] [59]. Le principe, qui existe depuis plus de 10 ans, consiste à encapsuler un principe actif (protéine, facteur de croissance, anesthésique, antibiotique, sulfate de morphine...) en solution aqueuse dans des chambres séparées par des membranes lipidiques biodégradables et biocompatibles. L'ensemble est constitué en particules sphériques de 1 à 100 , et son administration en bolus permet d'augmenter la demi-vie d'élimination du principe actif d'un facteur pouvant varier de 6 à 600. Sur le plan clinique, les anesthésistes américains disposent depuis 2004 du DepoDur™ (sulfate de morphine à libération prolongée par voie péridurale) ou EREM (Extended Release of Epidural Morphine) pour l'analgésie postopératoire des douleurs d'intensité moyenne à sévère. L'injection unique d'un morphinique de longue durée d'action dans l'espace péridural permet de surseoir à un cathétérisme péridural évitant ainsi les risques liés aux manipulations multiples susceptibles d'engendrer des défauts d'asepsie, les erreurs d'administration d'agents par ce cathéter, et limiter la mobilisation du cathéter pouvant conduire à une migration intravasculaire. Cette méthode permet également une meilleure gestion du risque thromboembolique périopératoire. L'efficacité analgésique s'inscrit dans la durée avec des scores de douleur plus faibles à la 48e heure chez les patients bénéficiant de ce dispositif à la condition que la dose injectée soit suffisante (> 5 mg). L'épargne morphinique est également un point fort mais les effets secondaires semblent incontournables, ce qui nécessite un renforcement des conditions de sécurité en tenant compte du risque à distance de l'injection des opiacés [58] [59]. La dose d'EREM doit être toutefois limitée à 15 ou 20 mg, voire moins chez le patient âgé. Cette technique innovante n'est pas actuellement disponible de France.

Analgésie morphinique par voie intrathécale (IT)

Elle n'est pas indiquée dans toutes les situations chirurgicales. L'analgésie procurée est limitée dans le temps et ne permet pas une réhabilitation efficace pour tous les types de douleur, notamment en situation dynamique : l'efficacité de la morphine IT après arthroplastie totale de genou est insuffisante. Dans une étude dose-effet, Rathmel et al. [60] ont observé qu'aucune des doses de morphine évaluées (100, 200 et 300 g) ne permettait de réduire la dose de morphine consommée par PCA par rapport au groupe témoin. La durée d'efficacité analgésique ne dépassait pas huit heures et près de 70 % des patients recevant la dose la plus élevée présentaient un prurit. De plus, la durée d'efficacité de la morphine ne dépassant pas 24 heures, le problème de l'efficacité analgésique après certaines chirurgies, dont la durée moyenne de la douleur postopératoire dépasse 48 heures, se pose en termes de relais analgésique. La morphine IT est plus souvent proposée après arthroplasties de hanche. De faibles doses (0,1 à 0,2 mg de morphine) permettent de soulager les patients pendant 24 heures tout en réduisant la dose de morphine administrée par PCA, nécessaire au complément d'analgésie [60]. L'incidence des événements indésirables morphiniques reste toutefois élevée avec 50 à 70 % des NVPO et 30 à 50 % de prurit, ce qui conduit Murphy et al. [61] à proposer de limiter à 0,1 mg la dose de morphine IT, pour une balance bénéfice/risque favorable. En effet, dans cette étude qui concernait les patients âgés, doubler la dose de morphine IT revient à multiplier par 7 le nombre de patients nécessitant un traitement contre le prurit, ceci pour un bénéfice analgésique modeste. De plus, de faibles doses de morphine ( 100 g) administrées chez un patient jeune ne justifient pas de surveillance spécifique en secteur de soins intensifs ou en SSPI [62]. Au-delà d'une dose de 100 g, on observe une altération de la réponse à l'hypercapnie, et au-delà de 300 g, le risque de dépression respiratoire est significatif bien que l'incidence soit très faible [63] [64].

Analgésie multimodale : quelle place pour les AINS ?

La sévérité de certaines douleurs postopératoires justifie une analgésie multimodale adaptée : parmi les antalgiques non morphiniques disponibles, les AINS ont une place essentielle, d'autant qu'une synergie d'action avec les opioïdes n'est plus à démontrer. Ils permettent une analgésie puissante, avec une réduction des scores de douleur au repos et en condition dynamique [65], une épargne morphinique de 30 à 40 % et une réduction de l'incidence en certaines effets secondaires morphiniques, tels que les NVPO ou la sédation [66] [67]. Ils sont également administrés pour leur diminution de l'ossification péri-articulaire, ce qui contribue à une amélioration fonctionnelle à distance de geste chirurgical. A contrario, certains auteurs soulignent les risques d'ostéogenèse imparfaite chez des patients recevant une forte dose d'AINS postopératoire [68]. Une évaluation préopératoire de la fonction rénale du patient est indispensable avant la prescription périopératoire d'AINS. Il existe en effet une altération de l'ensemble des fonctions rénales de sécrétion, réabsorption et élimination chez le patient âgé. Le risque est d'autant plus élevé que le traitement du patient comporte des agents néphrotoxiques ou/et que la chirurgie a été hémorragique. De même, la créatininémie n'est pas suffisamment fiable pour évaluer correctement la fonction rénale. La clairance de créatinine plasmatique préopératoire (Cl Cr), calculée au moyen de la méthode de Cockcroft ou en utilisant le MDRD (en cours de validation, et plus indiqué chez les patients obèses ou très âgés), est la règle [69]. La Cl Cr est inférieure à 30 et 40 mL · min-1 respectivement chez 15 % et 35 % des patients opérés d'une fracture du col fémoral [2]. Il est recommandé de ne pas prescrire d'AINS au-delà de 75 ans et/ou lorsque la clairance est inférieure à 60 mL · min-1 [70].

Tableau VIII. Indications retenues de bloc et de cathétérisme pour la chirurgie du membre supérieur (consensus professionnel) [71].

Indication chirurgicale

Type de bloc

Cathétérisme

Prothèse d'épaule, rupture de la coiffe des rotateurs

BIS

+

Arthrolyse d'épaule, acromioplastie à ciel ouvert, butée

BIS

+

Acromioplastie arthroscopique, luxations

BIS

0

Bankart

BIS

±

Ostéosynthèse de clavicule

BIS + BPCS

0

Ostéosynthèse de la tête humérale

BSC

±

Ostéosynthèse de la diaphyse humérale

BSC ou BIC

±

Fracture de la palette humérale

BSC ou BIC complément éventuel canal huméral

+

Arthrolyse de coude

BSC, BIC ou BAX

+

Arthroscopie du coude

BSC

0

Fracture de l'olécrâne

BSC ou BIC

0

Épicondyle, neurolyse du coude

BCH

0

Fractures avant-bras, poignet

BIC, BAX BCH

0

Traumatismes graves de la main

BIC, BAX complément éventuel canal huméral

+

Chirurgie réglée de la main, de l'avant-bras et du poignet

BAX, BCH

±

Chirurgie de la fistule artério-veineuse

BAX, BCH

0

BIS : bloc interscalénique ; BPCS : bloc du plexus cervical superficiel ; BSC : bloc supraclaviculaire ; BIC : bloc intercosto-brachial ; BAX : bloc axillaire ; BCH : bloc au canal huméral.

Blocs plexiques

Des Recommandations pour la Pratique Clinique ont été proposées, avec des indications de blocs périphériques retenues notamment pour le membre supérieur (tableau VIII) [15]. Les auteurs de ces RPC ont particulièrement insisté sur l'information au patient, les techniques de repérage des nerfs, la réalisation des blocs et la gestion des accidents.

L'efficacité et les bénéfices de l'ALR ne sont plus à démontrer [71]. Le développement des dispositifs d'administration continue des anesthésiques locaux périnerveux a permis d'améliorer significativement les suites opératoires de chirurgies périphériques habituellement très douloureuses, ceci dans des conditions de sécurité très satisfaisantes [72]. Ce type de procédure réduit les scores de douleur en comparaison à une analgésie morphinique, permet une analgésie comparable à celle d'une analgésie périmédullaire mais avec une incidence plus faible d'événements indésirables [73].

L'ALR participe activement à la réhabilitation du patient. Capdevila et al. [74] ont démontré les avantages de cette technique par rapport à une analgésie morphinique conventionnelle après arthroplastie de genou : réhabilitation précoce et efficace et durée de séjour plus court en centre de rééducation. Le succès de certains actes chirurgicaux est en effet directement lié à une analgésie postopératoire de qualité et donc à l'efficacité de la rééducation, le plus souvent très précoce. Le cas de l'arthroplastie totale de genou est significatif avec une douleur postopératoire intense pendant plus de 48 heures et une indication incontestable du bloc plexique qui assure l'essentiel de l'analgésie tant au repos qu'à la mobilisation obligatoire. Les opioïdes et les agents non morphiniques assurent le complément d'analgésie. Ainsi, la procédure recommandée est le bloc du nerf fémoral préopératoire (ce qui permet de réduire la consommation de morphiniques peropératoires) avec un cathétérisme pendant 48 à 72 heures, permettant de délivrer un débit continu de 7 à 8 mL · h-1 de ropivacaïne 0,2 % [74] [75].

Les études cliniques sur l'ALR s'orientent également vers l'amélioration du confort du patient, en particulier en chirurgie ambulatoire. Celle-ci se développe de plus en plus, ce qui pose le problème du relais analgésique à domicile, d'autant que la chirurgie orthopédique est responsable de niveaux de douleur élevés à distance de l'acte chirurgical. Watt-Watson et al. [76] rapportent que 55 % des patients opérés de l'épaule décrivent des douleurs sévères sept jours après leur sortie du centre. L'ALR permet d'améliorer l'analgésie et le confort du patient [77]. Toutefois, près d'un quart des patients opérés d'une chirurgie périphérique et bénéficiant d'un cathétérisme à domicile, utilise encore des opiacés une semaine après l'intervention [78]. Malgré le développement de l'ALR, ses bénéfices en termes de récupération après le retour à domicile ne sont pas encore formellement démontrés [79].

Plusieurs équipes commencent à s'intéresser à l'analgésie du patient âgé. À ce titre, l'ALR a une place de choix. La douleur mais aussi les opioïdes entraînent des troubles des fonctions supérieures qui ralentissent la réhabilitation et prolongent l'hospitalisation [80]. Les patients âgés sont très vulnérables du fait du déséquilibre périopératoire de leur traitement habituel, de la carence nutritionnelle et affective engendrant des troubles du comportement qui risquent d'annihiler toute rééducation. Il faut de plus lutter contre l'alitement prolongé afin de réduire les risques d'amyotrophie, d'adhérences musculo-tendineuses, d'escarres, de thromboses. En tenant compte des modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement, les blocs plexiques sont indiqués, en particulier dans un contexte d'urgence, pour l'anesthésie et l'analgésie des patients âgés [81].

Les techniques d'ALR évoluent avec une place particulière pour la sécurité anesthésique et pour l'échographie de repérage. Dans le premier cas, plusieurs enquêtes ont permis d'évaluer l'incidence des complications les plus sévères après ALR, permettant ainsi de définir des priorités dans le domaine de la sécurité [72] [82]. L'échographie permet, quant à elle, d'améliorer le contrôle des procédures de ponction. Un « prérequis » est toutefois indispensable avec la connaissance de la physique des ultrasons et des différentes structures anatomiques [83]. Le succès de cette technique innovante d'abord nerveux dépendra notamment de l'amélioration du matériel d'échographie : plus compact, avec une meilleure définition et plus abordable financièrement.

Infiltration intra-articulaire de la zone opératoire et de la greffe iliaque

Il s'agit d'une technique simple et sans risque qui offre une analgésie satisfaisante et prolongée (jusqu'à 24 h) après chirurgie arthroscopique. Plusieurs équipes recommandent l'administration d'un anesthésique local à longue durée d'action (bupivacaïne ± adrénalinée ou ropivacaïne), éventuellement associé à des adjuvants tels que la morphine, le tramadol, la clonidine ou les AINS. Deux revues soulignent toutefois la faiblesse méthodologique de nombreux travaux sur l'efficacité de la morphine par voie intra-articulaire (IA). Une action systémique de la morphine n'est pas exclue et l'efficacité réelle, si elle existe, dépendrait de la dose et semble particulièrement limitée [84] [85].

En cas de chirurgie rachidienne, il est conseillé de demander au chirurgien d'infiltrer la zone opératoire avec 30 à 40 mL de ropivacaïne 0,5 %, en poursuivant éventuellement l'infiltration par un cathéter pendant 48 h (5 mL · h-1 de ropivacaïne 0,2 %). Cette stratégie permet de réduire les scores de douleur postopératoire au repos et en condition dynamique, et de diminuer la consommation d'antalgiques de secours par rapport à un groupe de patients ne bénéficiant pas d'infiltration périopératoire [86].

Le prélèvement du greffon osseux iliaque génère des douleurs souvent sévères, dont l'intensité dépasse celle du site opératoire, et qui persiste plusieurs années dans plus de 30 % des cas [87]. L'infiltration chirurgicale par 10 mL de ropivacaïne (0,5 %) éventuellement associés à 5 mg de morphine est recommandée et permet de réduire les scores de douleur, la consommation de morphine mais également l'incidence des douleurs chroniques locales [88]. D'autres auteurs proposent de poursuivre pendant 48 h l'administration d'anesthésiques locaux via un cathéter, ce qui permet une épargne morphinique de 50 % et une réduction des scores de douleur par rapport au placebo [89].

CONCLUSION

La chirurgie orthopédique est une spécialité qui ne cesse de progresser tant par la qualité des techniques chirurgicales que par le nombre de patients opérés chaque année. La population âgée est particulièrement concernée avec une spécificité anesthésique liée aux modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Cinq axes essentiels doivent être gérés par l'anesthésiste, le premier concerne les antécédents, en particulier cardiovasculaires, qu'il faut intégrer dans la gestion périopératoire du patient : certains médicaments doivent être arrêtés et d'autres maintenus non sans avoir évalué la balance « bénéfice/risque ». Le second axe est le risque rénal, déterminant majeur chez le patient âgé et/ou en cas de chirurgie hémorragique. Le troisième axe est le risque hémorragique qu'il faut anticiper dès la consultation d'anesthésie avec un net avantage de l'érythropoïétine recombinante sur la TAD. Le quatrième axe concerne le risque thrombotique avec une double prophylaxie médicamenteuse et mécanique. Enfin, l'analgésie et la réhabilitation du patient sont deux objectifs intimement liés. À ce titre, des protocoles thérapeutiques constituent dorénavant une règle. Ils sont issus d'une réflexion collégiale de tous les acteurs de soins et reposent sur un travail d'expertise, une médecine factuelle et sur des référentiels.

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