g · kg-1) qui a fait la preuve de son efficacité.Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007. Les Essentiels, p. 287-295.
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L'anesthésie locorégionale procure une analgésie postopératoire excellente et prolongée. Elle est donc de plus en plus utilisée en pédiatrie, surtout depuis la prise de conscience de l'importance d'une analgésie postopératoire de qualité. Plusieurs autres arguments pour l'anesthésie locorégionale chez l'enfant ont également contribué à sa large utilisation actuelle : arguments anatomiques et physiologiques d'une part, faible nombre de complications d'autre part.
La plupart des techniques pourraient se réaliser sur des enfants conscients, pourvu qu'ils soient coopérants. En urgence, l'anesthésie générale peut être contre-indiquée devant un estomac plein : l'anesthésie locorégionale est alors irremplaçable et, habituellement, remarquablement bien acceptée par l'enfant qui souffre. Un enfant de plus de 5-6 ans avec une fracture du membre supérieur peut parfaitement accepter un bloc axillaire sans sédation (avec de la crème Emla® pour l'analgésie cutanée du point de ponction).
En chirurgie réglée, le jeune patient demande souvent à n'être pas conscient et, si elle n'est pas contre-indiquée, une anesthésie légère, intraveineuse et/ou par inhalation peut être administrée en toute sécurité. Les techniques qui comportent des risques à la ponction et qui nécessitent donc une immobilité primordiale lors de la ponction (bloc parascalénique, anesthésie péridurale) ne doivent pas être tentées sur des patients vigiles, même apparemment coopérants, car la survenue d'un accès de panique à un moment délicat pourrait avoir des conséquences graves. Dans ces cas, l'anesthésie locorégionale est une technique d'analgésie postopératoire d'excellente qualité associée à une anesthésie générale. Cette pratique est bien admise chez l'enfant, « paradoxe des locorégionalistes pédiatriques » [1]. De manière plus générale, bien que l'évaluation des troubles neurologiques après une anesthésie locorégionale n'ait pas été faite de manière systématique chez l'enfant, des déficits transitoires peuvent passer inaperçus. Néanmoins peu de complications sont rapportées dans la littérature, elles le sont principalement après blocs périmédullaires [2] [3]. Dans le même sens, il apparaît que les complications neurologiques secondaires à la position sur la table d'opération sont de fréquence moindre après anesthésie générale chez l'enfant (dossiers médicolégaux nord-américains 1 % versus 16 % pour les adultes) traduisant peut-être un moindre risque neurologique chez l'enfant.
Les règles de sécurité lors de la réalisation de l'anesthésie locorégionale chez l'enfant sont les mêmes que pour toute anesthésie : voie veineuse, monitorage standard d'une anesthésie, dossier d'anesthésie sur laquelle sont aussi reportés les techniques réalisées, les doses des médicaments administrés, le type de matériel utilisé et les incidents éventuels. En préalable à l'anesthésie, l'information aux parents et à l'enfant aura été conforme aux règles de bonne pratique.
L'anesthésie péridurale a pour indication l'analgésie périopératoire en cas de chirurgie mineure (injection unique) et surtout majeure : abdominale sous-mésocolique, vésico-urétérale, orthopédique (hanche, membres inférieurs) ou oncologique ; dans ces cas, l'anesthésie péridurale continue est la seule technique efficace d'analgésie pour le nourrisson et le petit enfant avant un âge permettant d'utiliser la PCA [4] [5]. Pour le grand enfant, cela est également une technique très utile chaque fois qu'il existe une pathologie respiratoire [6].
Chez les nourrissons anciens prématurés, la rachianesthésie, qui peut être réalisée sans sédation ni anesthésie générale lors de la ponction, est une technique utile ; néanmoins, il n'a pas été démontré qu'elle évite les complications respiratoires, notamment les apnées, que peut entraîner l'anesthésie générale [7]. L'enfant atteint de dysmorphie faciale et l'enfant à l'estomac plein qui doivent être opérés en urgence (de torsion testiculaire par exemple) sont également de bonnes indications de l'anesthésie spinale. Les blocs des membres sont indiqués le plus souvent pour l'analgésie per- et postopératoire. Enfin, les blocs du tronc et de la face sont aussi des blocs très utiles pour l'analgésie postopératoire.
Comme chez l'adulte, les contre-indications sont le refus, l'hypocoagulabilité, l'infection (infection cutanée au point de ponction ou état infectieux systémique), les neuropathies médullaires évolutives, de même que les antécédents de spina bifida et les myéloméningocèles. Une hydrocéphalie, même dérivée, et toute pathologie risquant d'augmenter la pression intracrânienne, contre-indiquent également les anesthésies péridurales ainsi que, bien évidemment, la très rare allergie aux anesthésiques locaux. Bien que l'anesthésie péridurale ou spinale s'accompagne en règle générale d'une parfaite stabilité cardiovasculaire chez l'enfant, toute hypovolémie non corrigée risque de faire apparaître les manifestations du bloc sympathique, notamment l'hypotension artérielle. Les déformations rachidiennes (scoliose, cyphose, etc.) ne sont pas des contre-indications à proprement parler mais elles compliquent la technique. Les antécédents d'intervention sur le rachis peuvent compliquer l'abord et, même s'il réussit, on ne peut garantir que la diffusion de la solution sera homogène. Des contre-indications spécifiques peuvent exister avec certains abords comme, par exemple, la réalisation d'un bloc interscalénique en présence d'insuffisance respiratoire.
Enfin, il peut avoir une contre-indication relative ou en tout cas la nécessité d'une surveillance particulière dans certains cas pour détecter la survenue d'un syndrome compartimental que l'analgésie puissante et, à fortiori l'existence d'un bloc moteur, pourrait faire méconnaître. Le risque est particulièrement important en chirurgie du membre inférieur, surtout chez l'adolescent après embrochage ou enclouage centromédullaire du tibia ou après ostéotomie tibiale. Le contexte, l'augmentation des besoins en analgésiques ou, à l'inverse, la prolongation inhabituelle voire l'accentuation secondaire d'un bloc sensitif, doivent faire évoquer le diagnostic, surtout s'il y a un plâtre [8].
Les accidents rapportés en 1992, en particulier de toxicité de la bupivacaïne, sont dus à des doses trop importantes (au-dessus des valeurs de sécurité < 0,4-0,5 mg · kg-1 · h-1 en perfusion continue [9]. L'existence d'arrêts cardiaques liés à une injection intravasculaire d'anesthésiques locaux reste encore d'actualité [10].
Le choix des anesthésiques locaux s'est enrichi ces dernières années par l'arrivée de deux molécules énantiomériquement pures, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne. Toutes deux ont une moindre toxicité cardiaque potentielle et une incidence moindre de bloc moteur [11]. Par rapport à la bupivacaïne, le profil pharmacocinétique de la lévobupivacaïne et celui de la ropivacaïne est sensiblement différent et varie avec l'âge. Chez le petit nourrisson, le pic de concentration plasmatique après une injection unique est à la fois retardé et plus important qu'à un âge plus avancé, et la clairance est réduite [12] [13]. En cas de perfusion continue, le profil de la ropivacaïne est très intéressant ; en effet, contrairement à ce qui se passe avec la bupivacaïne, la clairance reste élevée et le volume de distribution augmente, ce qui diminue nettement les risques toxiques [14]. L'action des anesthésiques locaux peut être renforcée par des adjuvants, en particulier la clonidine (1 à 2 g · kg-1) qui a fait la preuve de son efficacité.
Certains blocs utilisés couramment chez l'adulte ne sont pas toujours utiles chez l'enfant ; à l'inverse, le contraire est aussi vrai, quelques blocs sont très utiles chez l'enfant et moins chez l'adulte. Dans le choix d'une technique, la morbidité des différentes techniques doit être prise en compte. L'incidence des incidents ou accidents en fonction de la technique est nulle pour les blocs périphériques et de 1/1 000 pour les anesthésies caudales [15]. C'est pourquoi la tendance depuis quelques années est de privilégier les blocs périphériques quand cela possible (données non publiées, enquête Adarpef en 2006).
L'abord de l'espace péridural chez l'enfant a longtemps été la voie caudale ; les blocs du tronc, compte tenu de leur moindre morbidité, ont réduit ces indications. Les complications les plus fréquentes pour l'anesthésie caudale sont la ponction dure-mérienne (souvent secondaire à une anomalie sacrée, d'où l'intérêt du repère triangle équilatéral épines sacrées postéro-supérieures et hiatus sacré), l'injection intravasculaire ou intrapériostale (d'où l'intérêt de règles strictes d'injection des anesthésiques locaux, ce d'autant qu'il y a encore des arrêts cardiaques rapportés par injection intravasculaire non détectée [10]), la ponction rectale (d'où l'intérêt là aussi du repère triangle équilatéral : épines iliaques postéro-supérieures et hiatus sacré). Enfin, l'échec de ponction, qui n'est pas à proprement parlé une complication, a une incidence de 1 à 4 %.
L'abord de l'espace péridural peut se faire au niveau lombaire ou thoracique [4]. Comme pour le bloc caudal, chez l'enfant jusqu'à 8-10 ans le bloc sympathique n'engendre pas d'hypotension artérielle du fait d'une volémie sous-diaphragmatique inférieure à la volémie sus-diaphragmatique [16]. Il est bien admis que le repérage de l'espace péridural se fait par mandrin liquide pour éviter des analgésies en mosaïque [17]. Pour la chirurgie thoracique ou abdominale majeure du petit enfant, l'analgésie péridurale continue reste la technique d'analgésie de choix, en tout cas aux tranches d'âge où la PCA ne peut pas être utilisée. Ces techniques, surtout chez le petit enfant, restent réservées aux centres spécialisés.
Les abords supraclaviculaires les plus courants chez l'enfant sont les blocs interscaléniques et parascaléniques. Le plus souvent, toutefois, c'est au-dessous de la clavicule que le plexus brachial est abordé chez l'enfant et l'abord axillaire reste, de loin, le premier choix en raison de sa faible morbidité [18]. L'abord huméral n'a pas d'indication en pédiatrie. Les abords infraclaviculaires coracoïdiens sont possibles.
Plusieurs variantes de l'approche axillaire ont été décrites. Chez l'enfant, il y a peu de différence dans les résultats cliniques, quelle que soit la technique sélectionnée. Les injections multiples, recommandées chez l'adulte, n'offrent pas d'avantages [19]. Pour des raisons anatomiques, le nerf musculocutané n'est pas bloqué dans 50 % des cas lors des techniques classiques ; la voie transcoracobrachiale peut permettre de contourner cette difficulté.
Récemment, l'abord infraclaviculaire a fait l'objet d'attentions particulières car il permet de bloquer les quatre nerfs principaux du membre supérieur avec une seule injection. Deux techniques principales sont décrites. L'abord médioclaviculaire compte tenu du risque de complications est contre-indiqué chez le nourrisson et le jeune enfant pour des raisons anatomiques (projection du dôme pleural). L'approche paracoracoïde [20], qui n'expose pas au même risque, peut représenter une alternative au bloc axillaire surtout pour l'installation et la maintenance d'un cathéter continu, notamment en termes de fixation [21].
La voie parascalénique s'éloigne de la plèvre apicale et des gros vaisseaux du cou [22]. Le trajet de l'aiguille ne se dirige pas vers l'artère vertébrale ni le canal spinal, ce qui confère à la technique un niveau de sécurité particulièrement intéressant. L'abord interscalénique présente plus d'effets indésirables que l'approche parascalénique qui évite le bloc du nerf phrénique avec parésie diaphragmatique systématique, le risque d'atteinte de l'artère vertébrale et la pénétration accidentelle possible de l'espace péridural cervical, voire sous-arachnoïdien.
Les blocs distaux des membres supérieurs ne sont habituellement utilisés en pédiatrie que comme blocs complémentaires d'un bloc proximal insuffisant du plexus brachial. La chirurgie des doigts, assez fréquente chez l'enfant, peut être faite sous bloc digital, mais le bloc métacarpien ou transthécal représente une alternative intéressante en raison de sa facilité de réalisation et du moindre désagrément de la ponction.
Le bloc du nerf fémoral est très souvent réalisé en pédiatrie, en particulier en cas de fracture du fémur. En raison de son haut taux de succès sur le nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané), le bloc ilio-fascial est particulièrement indiqué pour l'analgésie des interventions chirurgicales portant sur la cuisse, tant pour ce qui concerne les parties molles (biopsies musculaires notamment) que pour la chirurgie orthopédique. Il peut être réalisé sur un patient conscient et il ne requiert pas l'utilisation d'un stimulateur de nerf. Un cathéter peut être aisément inséré et maintenu pour assurer une analgésie de longue durée [23], le rythme des réinjections pouvant être contrôlé par l'enfant lui-même pourvu qu'il soit suffisamment mature et coopérant [24].
Le plexus lombaire peut être abordé directement par voie postérieure, au travers du muscle carré des lombes et de la partie postérieure du psoas. L'insertion d'un cathéter pour assurer une analgésie continue est possible [25]. Il y a un risque d'extension péridurale, ce qui impose de limiter le volume total de solution anesthésique injectée. Les indications de cet abord direct sont limitées chez l'enfant ; les ablations de matériel de hanche ou de fémur en sont les principales indications possibles à condition qu'elles soient unilatérales.
Le nerf sciatique est le seul nerf du plexus sacré dont on réalise couramment le bloc de conduction pour la chirurgie du membre inférieur chez l'enfant, principalement la chirurgie de la jambe, de la cheville et du pied. Plusieurs techniques peuvent être utilisées. Les blocs proximaux ont été les premiers à être utilisés couramment chez l'enfant. L'abord du nerf sciatique au creux poplité est la technique à choisir en première intention chez l'enfant [26], d'autant qu'elle permet la mise en place très facile d'un cathéter de réinjection pour entretenir l'analgésie [27].
Pour le bloc ilioinguinal et iliohypogastrique, la technique simplifiée avec une seule ponction est facile à faire et a une morbidité faible [28]. Une extension au nerf fémoral est possible et a été rapportée comme « complication » de la technique. La ponction colique (d'où l'intérêt de la ponction oblique avec une aiguille à biseau court) a été exceptionnellement décrite [29]. Pour le bloc pénien, le principal incident est l'échec dû à une injection trop superficielle ou une injection unilatérale en cas de ponction unique dans un espace sous-pubien cloisonné. Le risque de complications est extrêmement faible, 0,18 % dans une étude rétrospective de 3 909 blocs péniens [30]. Le bloc para-ombilical ou bloc de la gaine des droits est une technique ancienne ayant récemment eu un regain d'intérêt [31]. Comme pour le bloc ilioinguinal et iliohypogastrique, la principale complication serait la perforation du péritoine (intérêt là aussi d'une injection oblique avec une aiguille à biseau court).
Le bloc du nerf infra-orbitaire au niveau de sa sortie du foramen infra-orbitaire est utile pour la chirurgie du bec de lièvre, des joues et des paupières. Le nerf mentonnier est bloqué à l'extrémité externe de la fente labiale permettant un geste chirurgical au niveau de la lèvre inférieure et du menton. Le nerf trabéculaire est bloqué à la base du nez pour la chirurgie du nez. Pour la chirurgie du front, le nerf sus-orbitaire est bloqué au niveau du foramen supra-orbitaire. Enfin pour la chirurgie des oreilles décollées, les tympanoplasties et les mastoïdectomies, le nerf auriculaire peut être bloqué au niveau de la saillie de la mastoïde.
La plupart des nerfs mixtes que l'on peut souhaiter aborder chez l'enfant sont superficiels ; il est donc possible d'effectuer un repérage transcutané des troncs nerveux à l'aide d'un stimulateur nerveux [32]. La technique consiste à connecter un « crayon » dont la pointe se termine par une petite boule métallique de manière à la rendre totalement atraumatique et à l'appliquer sur la peau. Une fois le contact cutané établi (mais pas avant, pour éviter la perception de paresthésies à type de « décharges électriques »), le stimulateur est mis en fonction de manière à délivrer des impulsions de 2 à 3,5 mA (en fonction de la profondeur à laquelle se situe le nerf). Le « crayon » est alors déplacé sur la peau (sans jamais rompre le contact cutané pour éviter la perception de paresthésies) jusqu'à l'obtention de contractions musculaires nettes dans le territoire du nerf recherché : il se trouve alors à l'aplomb du nerf à bloquer. Il suffit de marquer le repère et de procéder au bloc proprement dit.
La localisation de l'extrémité supérieure du cathéter péridural n'est pas facile à faire. Une nouvelle approche avec un cathéter péridural stimulant a été proposée pour réaliser une localisation métamérique de l'extrémité [33]. Dans une étude de Tsui, le succès est de 89 %. Il faut noter que ce test ne peut se faire qu'en l'absence de curares et d'anesthésiques locaux. De même, chez l'adulte, des cathéters stimulants ont été utilisés pour les blocs plexiques. Il y a peu de données pédiatriques [34].
L'utilisation de l'échoguidage par la vision des structures anatomiques gagne en popularité pour l'injection d'anesthésique local par rapport aux techniques conventionnelles « aveugles » de repérage cutané et de neurostimulation [35] [36]. Un autre avantage de l'échoguidage est de permettre de réduire les volumes d'anesthésiques locaux de 30 % à 50 % par la visualisation de l'injection et de la diffusion de l'anesthésie locale [37].
Plusieurs blocs ont été récemment décrits avec le contrôle de l'échographie : le bloc para-ombilical, où l'imprévisibilité de repérage de la paroi postérieure des grands droits est un bon argument pour l'échographie [38], le bloc ilio-inguinal fait sous la vision échographique ce qui permet de réduire le volume d'anesthésique local à moins de 0,1 mL · kg-1 [39]. L'échographie permet aussi de mettre en place des cathéters par voie péridurale y compris sur des petits enfants [40] et aussi par voie périphérique [34]. Dans le cadre de la ponction péridurale, l'échoguidage permet aussi de réduire les contacts osseux de la Tuohy, de visualiser les structures nerveuses médullaires et l'extension de l'anesthésique local [41].
Cependant, malgré la rapide popularité de la technique, l'échoguidage nécessite un apprentissage spécifique, ce qui est une limite de la méthode pour l'instant. En effet, il y a deux étapes : la connaissance de l'anatomie visualisée par l'échographe et de la physique des ultrasons, puis la formation intensive pratique de l'échoguidage. La place définitive de l'échoguidage ne peut être donnée aujourd'hui, mais l'intérêt pour l'enfant où les blocs sont réalisés sous anesthésie générale semble évident.
L'anesthésie locorégionale a permis d'améliorer la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire de l'enfant. Les techniques sont variées comme chez l'adulte bien qu'il s'agisse le plus souvent de techniques d'analgésie en complément d'une anesthésie générale légère. La neurostimulation percutanée et demain l'échographie sont des techniques utiles chez l'enfant.
1 Krane EJ, Dalens B, Murat I, Murrell D. La sécurité de l'anesthésie péridurale réalisée sous anesthésie générale. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 750-4.
2 Ecoffey C, Samii K. Complication neurologique après anesthésie péridurale chez un enfant. Ann Fr Anesth Réanim 1990 ; 9 : 398.
3 Bourlon-Figuet S, Dubousset AM, Benhamou D, et al. Transient neurologic symptoms after epidural analgesia in a five-year-old child. Anesth Analg 2000 ; 91 : 856-7.
4 Ecoffey C, Dubousset AM, Samii K. Lumbar and thoracic epidural anesthesia for urological and upper abdominal surgery in infants and children. Anesthesiology 1986 ; 65 : 87-90.
5 Murrel D, Gibson PR, Cohen RC. Continuous epidural analgesia in newborn infants undergoing major surgery. J Pediatr Surg 1993 ; 28 : 548-52.
6 Meignier M, Souron R, Le Neel JC. Postoperative dorsal epidural analgesia in the child with respiratory disabilities. Anesthesiology 1983 ; 59 : 473-5.
7 Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, et al. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; CD003669.
8 Bae DS, Kadiyala RK, Waters PM. Acute compartment syndrome in children: contemporary diagnosis, treatment, and outcome. Pediatr Orthop 2001 ; 21 : 680-8.
9 Berde CB. Convulsions associated with pediatric regional anesthesia. Anesth Analg 1992 ; 75 : 164-6.
10 Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry. Anesthesiology 2000 ; 93 : 6-14.
11 Mazoit JX, Baujard C. Anesthésiques locaux : qu'apportent les formes lévogyres ? Ann Fr Anesth Réanim 2006 ; 25 : 408-12.
12 Karmakar MK, Aun CS, Wong EL, et al. Ropivacaine undergoes slower systemic absorption from the caudal epidural space in children than bupivacaine. Anesth Analg 2002 ; 94 : 259-65.
13 Chalkiadis GA, Anderson BJ. Age and size are the major covariates for prediction of levobupivacaine clearance in children. Paediatr Anaesth 2006 ; 16 : 275-82.
14 Bosenberg AT, Thomas J, Cronje L, et al. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine for continuous epidural infusion in neonates and infants. Paediatr Anaesth 2005 ; 15 : 739-49.
15 Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists Anesth Analg 1996 ; 83 : 904-12.
16 Payen D, Ecoffey C, Carli P, et al. Pulsed Doppler ascending aortic, carotid, brachial, and femoral artery blood flows during caudal anesthesia in infants. Anesthesiology 1987 ; 67 : 681-5.
17 Yamashita M. Objective techniques for identification of the epidural space in infants and children. Can J Anaesth 2006 ; 53 : 420-1.
18 Tobias JD. Brachial plexus anaesthesia in children. Paediatr Anaesth 2001 ; 11 : 265-75.
19 Carre P, Joly A, Cluzel Field B, et al. Axillary block in children: single or multiple injection? Paediatr Anaesth 2000 ; 10 : 35-9.
20 Fleischmann E, Marhofer P, Greher M, et al. Brachial plexus anaesthesia in children: lateral infraclavicular vs axillary approach. Paediatr Anaesth 2003 ; 13 : 103-8.
21 Dadure C, Raux O, Troncin R, et al. Continuous infraclavicular brachial plexus block for acute pain management in children. Anesth Analg 2003 ; 97 : 691-3.
22 Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987 ; 66 : 1264-71.
23 Paut O, Sallabery M, Schreiber-Deturmeny E, et al. Continuous fascia iliaca compartment block in children: a prospective evaluation of plasma bupivacaine concentrations, pain scores, and side effects. Anesth Analg 2001 ; 92 : 1159-63.
24 Duflo F, Sautou-Miranda V, Pouyau A, et al. Efficacy and plasma levels of ropivacaine for children: controlled regional analgesia following lower limb surgery. Br J Anaesth 2006 ; 97 : 250-4.
25 Dadure C, Raux O, Gaudard P, et al. Continuous psoas compartment blocks after major orthopedic surgery in children: a prospective computed tomographic scan and clinical studies. Anesth Analg 2004 ; 98 : 623-8.
26 Konrad C, Johr M. Blockade of the sciatic nerve in the popliteal fossa: a system for standardization in children. Anesth Analg 1998 ; 87 : 1256-8.
27 Dadure C, Bringuier S, Nicolas F, et al. Continuous epidural block versus continuous popliteal nerve block for postoperative pain relief after major pediatric surgery in children: a prospective, comparative randomized study. Anesth Analg 2006 ; 102 : 744-9.
28 Lim SL, Ng Sb A, Tan GM. Ilioinguinal and iliohypogastric nerve block revisited: single shot versus double shot technique for hernia repair in children. Paediatr Anaesth 2002 ; 12 : 255-60.
29 Amory C, Mariscal A, Guyot E, et al. Is ilioinguinal/iliohypogastric nerve block always totally safe in children? Paediatr Anaesth 2003 ; 13 : 164-6.
30 Snellman LW, Stang HJ. Prospective evaluation of complications of dorsal penile nerve block for neonatal circumcision. Pediatrics 1995 ; 95 : 705-8.
31 Courrèges P, Poddevin F, Lecoutre D. Para-umbilical block: a new concept for regional anaesthesia in children. Paediatr Anaesth 1997 ; 7 : 211-4.
32 Bosenberg AT, Raw R, Boezaart AP. Surface mapping of peripheral nerves in children with a nerve stimulator. Paediatr Anaesth 2002 ; 12 : 398-403.
33 Tsui BC. Innovative approaches to neuraxial blockade in children: the introduction of epidural nerve root stimulation and ultrasound guidance for epidural catheter placement. Pain Res Manag 2006 ; 11 : 173-80.
34 van Geffen GJ, Gielen M. Ultrasound-guided subgluteal sciatic nerve blocks with stimulating catheters in children: a descriptive study. Anesth Analg 2006 ; 103 : 328-33.
35 Marhofer P, Frickey N. Ultrasonographic guidance in pediatric regional anesthesia. Part 1: Theoretical background. Paediatr Anaesth 2006 ; 16 : 1008-18.
36 Roberts S. Ultrasonographic guidance in pediatric regional anesthesia. Part 2: Techniques. Paediatr Anaesth 2006 ; 16 : 1112-24. Erratum in : Paediatr Anaesth 2006 ; 16 : 1305-6.
37 Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, et al. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks. Reg Anesth Pain Med 1998 ; 23 : 584-8.
38 Willschke H, Bosenberg A, Marhofer, et al. Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia - a new approach to an old technique. Br J Anaesth 2006 ; 97 : 244-9.
39 Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, et al. Ultrasonographic-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatric anesthesia: what is the optimal volume? Anesth Analg 2006 ; 102 : 1680-4.
40 Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, et al. Epidural catheter placement in neonates: sonoanatomy and feasibility of ultrasonographic guidance in term and preterm neonates. Reg Anesth Pain Med 2007 ; 32 : 34-40.
41 Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, et al. Epidural catheter placement in children: comparing a novel approach using ultrasound guidance and a standard loss-of-resistance technique. Br J Anaesth 2006 ; 97 : 200-7.