Gestion d'une thrombopénie
en anesthésie

E. Marret *, M. Ohana

Département d'anesthésie-réanimation, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
* e-mail : emmanuel.marret@tnn.aphp.fr

POINTS ESSENTIELS

· La thrombopénie se définit par une diminution du nombre de plaquettes inférieur à 150 G/l. La confirmation de la réalité de la thrombopénie est indispensable.

· Chez l'adulte, la recherche d'une thrombopénie avant une anesthésie générale ou locorégionale ne doit pas être systématique.

· Une numération formule sanguine à la recherche d'une thrombopénie est justifiée en période préopératoire en présence d'un interrogatoire, d'un examen clinique faisant suspecter un trouble de l'hémostase ou d'un état physiologique pouvant être associé à une thrombopénie (grossesse par exemple).

· Une numération formule sanguine doit être réalisée avant une intervention pour chirurgie hémorragique et/ou si le malade doit recevoir un traitement périopératoire pouvant induire une thrombopénie. Devant un traitement susceptible de donner une thrombopénie, il est indispensable de surveiller la numération plaquettaire postopératoire.

· Aucun test biologique ne permet de prédire à l'heure actuelle le risque hémorragique périopératoire d'un patient atteint d'une thrombopénie.

· Il est possible de réaliser, sous réserve de certaines précautions, une anesthésie locorégionale chez un patient thrombopénique.

· La transfusion plaquettaire prophylactique se justifie devant l'existence d'une thrombopénie en cas de geste invasif, d'intervention chirurgicale ou lors d'une transfusion massive.

· Le seuil déterminant le choix d'une transfusion de plaquettes est variable ; il doit tenir compte de l'acte invasif réalisé, du chiffre de plaquettes et des facteurs associés pouvant aggraver le risque hémorragique.

· Le risque lié à une transfusion plaquettaire est faible mais potentiellement grave.

· Tout accident après transfusion de concentrés plaquettaires doit faire l'objet d'une déclaration.

INTRODUCTION

Les plaquettes sanguines ont un rôle primordial et central dans le maintien d'une hémostase normale en réponse à une lésion vasculaire [1]. Toute anomalie qualitative ou quantitative des plaquettes peut donc être associée à un risque hémorragique lors d'un acte chirurgical. Une thrombopénie lors de la réalisation d'une anesthésie peut être observée aussi bien en préopératoire qu'en peropératoire et postopératoire. Toutefois, son incidence est extrêmement variable selon la période de l'acte d'anesthésie. Elle est souvent suspectée dès l'interrogatoire et le recueil de l'histoire clinique du patient. En période préopératoire, l'incidence d'une thrombopénie est faible. Elle était retrouvée chez moins de 1 % des patients lorsqu'un bilan biologique était prescrit de manière systématique chez des patients sans pathologie grave associée [2]. Chez des patients opérés d'une chirurgie majeure (anévrysme de l'aorte, hépatectomie, chirurgie pour cancer ou arthroplastie), la présence d'un compte plaquettaire anormal lors du bilan préopératoire reste rare (2,2 %), tout en sachant que les anomalies sont majoritairement observées chez les patients opérés d'une chirurgie hépatique [3]. À l'inverse, l'incidence des thrombopénies postopératoires peut être plus élevée, notamment après certaines chirurgies hémorragiques s'accompagnant de pertes sanguines importantes. Dans un contexte postopératoire après une arthroplastie de la hanche, une thrombopénie est retrouvée chez un patient sur trois [4]. Les causes des thrombopénies sont nombreuses. D'un point de vue étiologique, on distingue celles d'origine centrale par diminution quantitative ou qualitative de la production médullaire (atteinte des mégacaryocytes) et celles d'origine périphérique secondaires à une destruction excessive des plaquettes ; le myélogramme restant l'examen clé pour trancher entre les deux mécanismes. L'hémodilution et la séquestration splénique peuvent aussi être responsables de thrombopénie. Seules seront évoquées les situations cliniques les plus fréquemment rencontrées dans le contexte périopératoire ; une cause centrale étant, dans ce contexte, rarement la cause.

DIAGNOSTIQUER UNE THROMBOPÉNIE
ET ÉLIMINER UNE FAUSSE THROMBOPÉNIE

Diagnostic biologique

Le nombre de plaquettes est habituellement compris entre 150 et 400 G/l, quels que soient l'âge et le sexe. Une thrombopénie est définie comme une diminution du nombre de plaquettes en dessous de la valeur seuil de 150 G/l. Cependant, la mesure du chiffre de plaquettes par les automates compteurs de cellules peut être prise en défaut. Il est ainsi important de confirmer la réalité de la thrombopénie et d'éliminer ainsi une fausse thrombopénie. En cas de doute, un prélèvement sur citrate de sodium ou par prélèvement capillaire est nécessaire. La rareté des plaquettes sur frottis sanguin et l'absence d'agrégats plaquettaires confirment le diagnostic de thrombopénie.

Les pseudo- ou fausses thrombopénies peuvent être liées à une thromboagglutination induite par l'anticoagulant utilisé pour le tube de prélèvement contenant de l'éthylènediaminetetracétrique (EDTA). Dans ce cas, il existe une immunoglobuline (Ig) froide (principalement de type M) reconnaissant le complexe membranaire plaquettaire Gp IIb/IIIa calcium dépendant [5]. La reconnaissance du complexe par l'Ig se fait lorsque le calcium est dissocié, notamment en présence d'EDTA voire parfois aussi avec le citrate. On peut aussi observer un satellitisme plaquettaire par regroupement des plaquettes autour des polynucléaires neutrophiles formant des rosettes. Des agrégats de plaquettes activées ou un prélèvement hémodilué peuvent aussi être responsable d'une fausse thrombopénie. De plus, les patients ayant des plaquettes avec un volume augmenté peuvent être faussement diagnostiqués comme atteints d'une thrombopénie car les macroplaquettes ne sont pas identifiées comme des plaquettes par certains analyseurs.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

La présence d'une thrombopénie est le plus souvent connue ou suspectée devant un interrogatoire et un examen clinique objectivant un syndrome hémorragique évocateur d'une anomalie de l'hémostase primaire. Des signes cutanés à type de purpura, de pétéchies ou d'ecchymoses ou la survenue d'un saignement microvasculaire et diffus lors d'une intervention chirurgicale sont autant de signes évocateurs de la présence d'une thrombopénie. Ils peut aussi apparaître une hémorragie au niveau des muqueuses, notamment buccale (gingivorragies, aspiration oropharyngée sanglante) et nasale (épistaxis notamment si présence d'une sonde nasale) voire génito-urinaire (hématurie). Cependant les signes cliniques témoignant d'une anomalie de l'hémostase primaire sont essentiellement retrouvés lorsque le chiffre de plaquettes est inférieur à 30 G/l.

La recherche biologique d'une thrombopénie avant une anesthésie ne doit être systématique. Une numération formule sanguine avant un acte d'anesthésie générale ou locorégionale ne doit pas être prescrite en l'absence de signes d'appel (interrogatoire du patient et/ou examen clinique ne retrouvant pas de symptomatologie personnelle ou familiale de saignement) et s'il n'existe pas d'état (pathologique comme le sepsis ou physiologique comme la grossesse, par exemple) pouvant être associée à une anomalie de l'hémostase [6]. Une numération formule préopératoire à la recherche d'une thrombopénie reste toutefois justifiée avant l'âge de la marche chez l'enfant. Chez les patients plus âgés, il est aussi licite de réaliser une numération dans le cas d'un interrogatoire ou d'un examen clinique faisant suspecter un trouble de l'hémostase, la prise récente de médicament pouvant induire une thrombopénie (chimiothérapie notamment), avant une intervention pour chirurgie hémorragique et/ou si le malade doit recevoir de l'héparine en périopératoire. Devant un traitement susceptible de donner une thrombopénie, il est indispensable de surveiller la numération plaquettaire postopératoire. Les éléments pouvant faire suspecter la présence de troubles de l'hémostase et devant conduire à la prescription d'un bilan sanguin (numération plaquettaire notamment) sont la notion d'un saignement soit familial, soit spontané, soit anormalement important pour des traumatismes mineurs (brossage de dents, extraction dentaire, circoncision) et/ou soit des traumatismes mineurs ou modérés ayant conduit à une transfusion sanguine ou une intervention.

Devant un tableau clinico-biologique de thrombopénie, il faut alors rechercher des signes de gravité justifiant une prise en charge en urgence. Il s'agit d'un purpura extensif, de bulles hémorragiques notamment au niveau de la sphère ORL, d'hématomes extensifs, d'hémorragie rétinienne, d'une hypertension artérielle systémique sévère, d'une fièvre, d'un âge avancé et d'un nombre de plaquettes < 10 G/l. Dans ces cas, le risque hémorragique est très important faisant craindre la survenue d'une hémorragie viscérale ou cérébro-méningée. L'interrogatoire permet la recherche d'une prise médicamenteuse notamment d'agents antiplaquettaires ou anticoagulants qui peuvent aussi majorer le risque hémorragique.

Finalement, plusieurs tests biologiques ont essayé de prédire le risque hémorragique chez les patients atteints d'un trouble de la crase sanguine. La réalisation d'un temps de saignement in vivo ou in vitro (PFA-100™ notamment) ou d'un thromboélastogramme n'ont pas actuellement montré leur efficacité pour prédire le risque hémorragique d'un patient atteint ou non d'une thrombopénie [7] [8] [9].

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE DES THROMBOPÉNIES
ET ANESTHÉSIE

Thrombopénies héréditaires

La macrothrombocytopénie familiale est la plus connue et touche les populations du pourtour méditerranéen. Elle est isolée et secondaire à un défaut de fragmentation du cytoplasme mégacaryocytaire et la durée de vie des plaquettes. La thrombopénie est modérée avec un chiffre de plaquettes compris entre 100 et 150 G/l. Les thrombopénies héréditaires peuvent s'intégrer dans un tableau clinique plus large avec une atteinte de l'hémostase associée (Maladie de Willebrand type IIb, Maladie de Bernard-Soulier) ou non (maladie May-Hegglin, syndrome d'Alport, Maladie de Wiskott-Aldrich, maladie de Fanconi).

Thrombopénie dans le cadre d'un hypersplénisme

L'hypersplénisme se caractérise par la présence d'une splénomégalie et d'une cytopénie pouvant toucher une ou plusieurs lignées hématologiques. La splénomégalie s'accompagne dans certains cas d'une augmentation de la séquestration plaquettaire, habituellement de 30 %, mais qui peut atteindre 90 % du pool plaquettaire. La durée de vie des plaquettes est normale et l'intensité de la thrombopénie est modérée (entre 50 et 150 G/l). La thrombopénie est souvent accompagnée d'une leucopénie et d'une anémie. La splénomégalie peut être secondaire à une atteinte hépatique (cirrhose avec hypertension portale), infectieuse, syndrome myélo- ou lymphoprolifératif ou à une maladie inflammatoire.

Thrombopénie par hyperdestruction (hors héparine)

Thrombopénie au cours de la coagulation intravasculaire disséminée

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un syndrome acquis secondaire à une activation systémique excessive de la coagulation lié à la libération ou l'expression importante du facteur tissulaire qui, en activant le facteur VII, aboutit à une formation excessive de thrombi fibrinoplaquettaires [10]. Dans ce contexte, la thrombopénie n'est pas isolée et est associée à d'autres troubles de coagulation. Elle s'accompagne d'une hypofibrinogénémie (témoin de la fibrinolyse et de la consommation des facteurs), d'un allongement du temps de céphaline activée (TCA) et du temps de Quick, de la présence de D-dimères et de complexes solubles de la fibrine [11]. Les causes responsables d'une CIVD sont celles que l'on retrouve lors d'une anesthésie réalisée dans un contexte d'urgence (sepsis, polytraumatisme, choc hémorragique, obstétrique) ou lors d'une complication survenant en période per- ou postopératoire (état de choc, erreur transfusionnelle, transfusion massive) ou en chirurgie hépatique [10] [12]. Le diagnostic est retenu si les D-dimères sont augmentés et s'il existe un critère majeur ou deux critères mineurs de consommation des facteurs de coagulation ou des plaquettes (tableau I) [11]. Le traitement est d'abord étiologique et substitutif s'il existe un syndrome hémorragique ou un acte invasif est prévu.

Tableau I. Critères majeur et mineur du diagnostic de CIVD biologique. Le diagnostic de CIVD biologique est retenu si les D-dimères sont augmentés et s'il existe un critère majeur ou deux critères mineurs de consommation [11].

Paramètre

Majeur

Mineur

NP (G/l)

 50

50 < ... 100

TP (%)

< 50

50 ... < 65

Fibrinogène (g/)

-

1

Thrombopénie immunologique

La destruction des plaquettes peut être la conséquence d'un conflit immunologique située à leur surface. Il peut exister ainsi des Ig fixées à la surface des plaquettes (test de Dixon ou test Coombs plaquettaire positif) conduisant à une diminution de la durée de vie des plaquettes et à la thrombopénie. L'antigène (Ag) responsable peut être plaquettaire réagissant avec un auto-anticorps (Ac) ou un allo-Ac (parfois transmis par la mère ou la transfusion). L'Ag peut aussi ne pas être de nature plaquettaire ; il s'agit, dans ce cas, d'un dépôt du complexe sérique Ag-Ac à la surface des plaquettes. Ce complexe immunoallergique va être responsable de la destruction des plaquettes via l'activation du complément.

Purpura thrombopénique auto-immun et thrombopénies auto-immunes

Le purpura thrombopénique auto-immun (PTI) est dû à la destruction splénique des plaquettes du fait de la présence d'Ac (Ig plus souvent de type M que G) dirigés contre la plaquette, notamment les glycoprotéines IIb-IIIa, Ib-IX, IV. Le PTI est plus fréquent chez l'enfant, avec une forme aiguë, favorisé par une activation du système immunitaire (vaccination, épisode viral) [13]. Les adultes peuvent aussi être atteint de PTI mais dont l'évolution est le plus souvent chronique. Le bilan de coagulation est normal ; la thrombopénie est donc isolée avec raccourcissement de la durée de vie des plaquettes et présence d'auto-Ac. Le traitement repose sur une corticothérapie à forte dose sur une courte durée (prednisolone 1 à 2 mg/kg par jour) associée à la perfusion d'Ig polyvalentes. En cas d'échec, une splénectomie est proposée au patient [13].

Les auto-Ac antiplaquettes peuvent être en rapport avec une maladie auto-immune (lupus, thyroïdites, syndrome de Gougerot-Sjogren, polyarthrite rhumatoïde, syndrome des antiphospholipides). Dans ce contexte, la thrombopénie est le plus souvent modérée.

Purpura post-transfusionnel (thrombopénie par allo-immunisation)

Le purpura post-transfusionnel (PPT) est une complication rare (incidence estimée 1/200 000 transfusions) qui peut survenir après la transfusion de tous les produits sanguins contenant au moins des débris plaquettaires (culots globulaires, plasma viro-inactivé et concentrés plaquettaires). Les sujets prédisposés à cette complication sont principalement les femmes ayant eu des grossesses multiples voire les patients déjà transfusés. Le plasma du patient contient un allo-Ac qui provoque une destruction plaquettaire. L'allo-Ac est dirigé contre un antigène spécifique des plaquettes (Human Antigen Plaquette ou HPA). Il existe actuellement cinq systèmes antigéniques plaquettaires dont le plus connu est HPA A-1 situé sur la GPIIIa. Le mécanisme est complexe avec plusieurs hypothèses avancées : fixation passive des complexes immuns alloAc-Ag plaquettaires sur les plaquettes puis destruction, fixation de l'Ag plaquettaire transfusé sur la plaquette, activation de la synthèse d'auto-Ac, réaction croisée des allo-Ac avec l'HPA du receveur. Le diagnostic est confirmé par la présence plasmatique d'un allo-Ac spécifique antiplaquettaire dirigés contre un HPA que le patient ne possède pas (phénotypage plaquettaire). Le PPT survient 5 à 10 jours après la transfusion et donc pendant la période postopératoire. Il entraîne une thrombopénie souvent sévère (inférieure à 10 G/l) et symptomatique (purpura, pétéchies, hémorragie des muqueuses) avec un risque d'hémorragie viscérale ou cérébrale. Le rendement transfusionnel peut être mauvais voire nul. Le taux de décès varie de 0 à 13 %.

Tableau II. Principaux médicaments pouvant être responsables d'une thrombopénie périphérique.

Antalgiques : aspirine, anti-inflammatoire non stéroïdiens

Anti-infectieux : sulfaméthoxazole-triméthoprime, bêtalactamines (céphalosporines,
céfalotine), sulfamides, rifampicine, quinolones, vancomycine

Antidépresseurs
et anxiolytiques : diazépam, carbamates, acide valproïque, clonazépam

Antirhumatismaux

Quinines et quinidiques, digoxine, hydrochlorothiazide

Antiulcéreux : oméprazole, cimétidine

Antidiabétiques : sulfamide

Antiagrégeants : antagonistes de Gp IIb-IIIa, ticlopidine

Anticoagulants : héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire

Le PPT doit finalement être distingué de la thrombopénie post-transfusionnelle passive qui survient dans les heures qui suivent la transfusion. Dans ce cas, le produit sanguin contient un allo-Ac dirigé contre les plaquettes du receveur. Les donneurs sont plus fréquemment des femmes multipares, porteuses d'allo-Ac. La déclaration de cet accident est important afin d'identifier le donneur à risque et de diminuer le risque de récidive lors de la transfusion d'un autre malade avec le même donneur.

Thrombopénie médicamenteuse immunoallergique (hors héparine)

Une thrombopénie peut apparaître après la réintroduction d'un médicament. Dans un contexte immunoallergique, elle se corrige lors que le facteur déclenchant disparaît. L'interrogatoire permet de retrouver le médicament incriminé (tableau II) ; sa réintroduction est alors formellement contre indiquée.

Thrombopénie et infection

Tous les types d'infections peuvent être responsables d'une thrombopénie. Une thrombopénie est souvent un signe précoce d'infections bactériennes, notamment à bacilles gram négatif. Son origine peut être multifactorielle s'intégrant dans le cadre d'une CIVD, d'une destruction plaquettaire notamment d'origine immunologique, d'un hypersplénisme ou secondaire à une agrégation plaquettaire liée à la fixation sur la plaquette de l'agent infectieux ou de l'un de ses produits.

Thrombopénie induite par l'héparine

La thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est une complication rare qui survient chez des patients traités par de l'héparine non fractionnée (HNF) ou de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) quelle que soit la durée de traitement. Deux types de thrombopénie surviennent chez les patients traités par héparine. La thrombopénie de type I (bénigne) régresse malgré la poursuite du traitement par l'héparine. Elle apparaît précocement dès les premiers jours de traitement et n'entraîne pas de complication (bénigne). Elle n'est pas d'origine immunologique. Elle est secondaire à un effet pro-agrégant directe de l'héparine sur les plaquettes. La thrombopénie de type II est d'origine immunologique ; elle apparaît plus tardivement et peut s'accompagner de complications thromboemboliques. La thrombopénie induite par l'héparine (TIH) désigne la thrombopénie de type II qu'elle soit induite par l'HNF ou par une HBPM. Elle est plus fréquente en milieu chirurgical ; le type de chirurgie (chirurgie orthopédique et cardiaque) étant aussi déterminant. Selon une méta-analyse récente, le risque de TIH est diminué de 90 % en cas d'utilisation d'une HBPM comparativement à l'HNF utilisé dans le cadre d'une thromboprophylaxie chez des patients opérés d'une chirurgie orthopédique [15].

La TIH survient dans les 5 à 8 jours après le début du traitement. Ce délai peut être plus court en cas de traitement par de l'héparine dans les trois mois qui précèdent mais aussi plus tardif en cas d'HBPM. Son diagnostic est évoqué en cas de thrombopénie (souvent modérée) et/ou en cas de diminution des plaquettes de plus de 40 %. Une TIH peut être ainsi observé sans thrombopénie mais avec une baisse du nombre de plaquettes de plus de 40 %. De plus, la prise en compte de la chute des plaquettes a une meilleure sensibilité et spécificité que la prise en compte d'une valeur seuil pour le diagnostic de TIH [16].

L'existence d'accidents thromboemboliques veineux et/ou artériels associés à la thrombopénie est très évocateur de diagnostic de TIH. La présence d'une thrombose veineuse profonde ou sur cathéter veineux central doit être recherchée systématiquement car elle est retrouvée chez un patient sur deux et va modifier l'attitude thérapeutique. La thrombose artérielle est moins fréquente, peut toucher tous les territoires artériels avec une prédominance pour l'aorte abdominale et ses branches et une objectivation d'un thrombus blanc si une intervention chirurgicale est réalisée en urgence. Le tableau est parfois plus trompeur, se présentant sous la forme d'une héparino-résistance ou une nécrose hémorragique des surrénales.

La TIH s'accompagne d'une activation des plaquettes et de la coagulation. La thrombopénie est secondaire à la destruction par phagocytose des plaquettes activée par les Ac. Lorsque la plaquette est activée, le facteur IV plaquettaire (F4P) qu'elle contient est libéré et se fixe à la surface de la plaquette, l'héparine se fixe sur le F4P. Les patients peuvent alors développer des Ac anti-PF4 (de type IgG) qui se fixent au complexe F4P-héparine. Ces complexes entraînent la libération de particules procoagulantes et activent la cascade de coagulation. D'autres anomalies de la coagulation (CIVD dans 10 à 20 %) peuvent être associées à la TIH et n'excluent pas le diagnostic. Dans ce contexte, la thrombopénie est plus sévère.

Le diagnostic biologique repose sur la réalisation des tests immunoenzymatiques (ELISA à la recherche d'Ac anti-PF4-héparine) et des tests fonctionnels d'activation plaquettaire (agrégation plaquettaire ou libération de sérotonine marquée). Si les deux tests sont positifs, le diagnostic de TIH est confirmé. Si les deux tests sont négatifs, le diagnostic de TIH est peu probable. Le prélèvement sanguin à la recherche d'Ac héparine-dépendants doit être fait 4 à 12 heures après l'arrêt de l'héparine. La normalisation de la numération plaquettaire à l'arrêt de l'héparine est un élément capital du diagnostic malgré son caractère rétrospectif.

La surveillance repose sur une numération plaquettaire avant le début du traitement par héparine puis une numération plaquettaire deux fois par semaine pendant le premier mois. Cette surveillance doit être plus précoce en cas d'antécédent de traitement par de l'héparine. Toute confirmation de TIH doit être déclarée au centre de pharmacovigilance et une attestation délivrée au patient. La prévention de la TIH repose sur l'utilisation préférentielle des HBPM et la limitation de la prescription d'héparine aux patients qui le justifient.

Hémodilution et transfusion massive

Une transfusion massive ou une hémodilution entraîne une diminution du nombre de plaquettes dont l'importance est variable [17]. Lorsque l'on s'intéresse à la numération plaquettaire après hémodilution, la mesure du chiffre de plaquettes est souvent supérieure à celle que l'on attendait. La libération par la rate (et par le poumon) d'une partie du pool plaquettaire immature ou séquestré qu'elle stocke limite cette diminution mais n'exclut pas le risque hémorragique. La coagulopathie après hémodilution ou transfusion massive reste cependant multifactorielle liée à la diminution de l'hématocrite, des facteurs de coagulation et des plaquettes [17].

Thrombopénie au cours de la grossesse

Une thrombopénie est observée chez approximativement 10 % des femmes enceintes [18] [19]. Dans la majorité des cas, il s'agit d'une thrombopénie gestationnelle ou idiopathique. Elle survient chez 5 à 8 % des femmes enceintes et rend compte ainsi de 75 % des thrombopénies observées en cours de grossesses [20]. Elle est observée habituellement à partir de la fin du deuxième trimestre. Elle est liée à l'hémodilution observée à ce stade de la grossesse mais est aussi en rapport avec un trapping ou une destruction des plaquettes au niveau du placenta. Le déficit est quantitatif, les plaquettes circulantes restant fonctionnelles (voire même avec une réactivité augmentée). La thrombopénie est rarement sévère et reste associée à l'état d'hypercoagulabilité observé en fin de grossesse.

La thrombopénie peut être aussi secondaire à d'autres causes. Le PTI a une place particulière avec une incidence de 1/1 000 et rend compte ainsi de moins de 5 % des thrombopénies liées à la grossesse. Finalement, une pathologie gravidique sévère (pré-éclampsie, Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets (HELLP) syndrome, hématome rétroplacentaire, fièvre, CIVD, HTA, mort fœtale in utero) peut être responsable de la thrombopénie. La prééclampsie (hypertension artérielle gravidique avec protéinurie) est responsable de 21 % des causes de thrombopénies gestationnelles. Une hypertension artérielle gravidique sévère doit conduire à une surveillance de la numération globulaire. La chute des plaquettes peut être extrêmement brutale et rapide. Une thrombopénie le plus souvent modérée voir sévère est observée chez plus de 30 % des patientes ayant une éclampsie. Dans ce contexte, une thrombopénie inférieure à 100 G/l peut s'intégrer dans le cadre d'un HELLP syndrome. Une thrombopathie peut être associée à la thrombopénie du HELLP syndrome [22]. La thrombopénie peut apparaître en post-partum. En cas de thrombopénie sévère, il existe un risque d'hématome intraparenchymateux hépatique voire d'une rupture sous-capsulaire du foie.

QUELLE STRATÉGIE FACE À UNE THROMBOPÉNIE
EN ANESTHÉSIE ?

L'objectif de la prise en charge d'un patient atteint de thrombopénie est d'évaluer le risque hémorragique si un acte est programmé ou non, de dépister la présence de troubles de l'hémostase associés (médicament, anémie, hypothermie), qui peuvent augmenter le risque hémorragique [23]. Les thrombopénies modérées ou sévères peuvent augmenter le risque hémorragique en cas d'acte invasif. Celui-ci peut être prévenu par une transfusion prophylactique de plaquettes si la numération plaquettaire est inférieure à une valeur critique. Toutefois, le seuil transfusionnel est discutable même s'il est d'une aide précieuse en pratique (figure 1). Le contexte dans lequel survient la thrombopénie, la cinétique de diminution du chiffre de plaquettes, la présence de troubles de l'hémostase associés objectivés ou non par des examens biologiques, font que la décision d'une transfusion de plaquettes ou de la réalisation d'un acte invasif chez un patient atteint d'une thrombopénie ne peut être prise qu'au cas par cas et argumentée par écrit.

Figure 1. Algorithme pour la transfusion de plaquettes en anesthésie selon les recommandations de l'Afssaps [27] [28].
En cas de transfusion massive (perte supérieure à deux masses sanguines en moins de 24 heures), une transfusion de plaquettes prophylactique est recommandée.
* Le seuil transfusionnel en cas d'acte invasif peut être modifié selon le contexte : en présence de facteurs pouvant induire des troubles de l'hémostase (prise d'agents antiplaquettaires, d'anticoagulants, hypothermie) ou l'étiologie de la thrombopénie (purpura thrombopénique auto-immun). Dans le cas d'une thrombopénie périphérique avec une cause immunologique, un traitement immunomodulateur peut être utilisé.
** En cas d'accouchement par voie basse chez une parturiente atteint d'un HELPP syndrome ou d'une éclampsie, le seuil pour la transfusion de CP est 30 G/l.

 

Réalisation de geste invasif selon l'acte invasif et indication de transfusion

Thrombopénie et anesthésie locorégionale

La réalisation d'une anesthésie locorégionale expose au risque de survenue d'un hématome compressif. Cette complication est potentiellement grave car elle peut toucher les structures nerveuses et entraîner un déficit neurologique définitif notamment si elle est prise en charge avec retard. L'incidence de l'hématome périmédullaire est évaluée, en l'absence de troubles de l'hémostase, aux environs de 1 pour 150 000 lors de la réalisation d'une péridurale et de 1 pour 250 000 lors de la réalisation d'une rachianesthésie [23]. La présence d'un trouble de l'hémostase est un facteur de risque retrouvé chez environ 60 % des patients en cas de survenue de cette complication [23]. Toutefois, une thrombopénie était retrouvée que chez deux patients sur 61 cas rapportés [23]. Un certain nombre de publications font état de la réalisation de bloc central chez les patients atteint d'une thrombopénie, notamment dans le cadre de l'obstétrique [24] [25] [26]. D'une manière générale dans ces cas cliniques, la thrombopénie était faible ou modérée et les patientes n'avaient pas d'autres troubles de la crase associés. De plus, ce type de cas cliniques peuvent présenter un certain biais de publication où seuls les succès de la réalisation d'une analgésie péridurale chez une parturiente atteint de thrombopénie ont été soumis à publication. Des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) sur les blocs centraux ont été présentées lors du congrès de la Sfar en 2005. La réalisation d'une analgésie péridurale chez un parturiente avec une thrombopénie est considérée comme possible si la thrombopénie est isolée (pas de troubles de la crase associés), que la thrombopénie soit stable (nécessité de deux numérations plaquettaires), que l'intervalle entre la numération plaquettaire et le geste soit le plus court possible, que le geste ne soit pas pratiqué par un praticien en formation et que soit associé une surveillance neurologique. La numération plaquettaire doit être contrôlée avant l'ablation du cathéter et la surveillance neurologique sera poursuivie après l'ablation de celui-ci à la recherche d'une anesthésie persistante de troubles de miction ou de douleur dorsolombaire. En cas d'anomalie héréditaire de l'hémostase, l'anesthésie périmédullaire doit être pratiquée de façon exceptionnelle sous réserve qu'il y ait un avantage pour le patient si ce type d'anesthésie est choisi.

D'une manière plus générale, les experts de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en 2003 ont retenu comme valeur seuil pour le chiffre de plaquettes, dans le contexte périopératoire et obstétricale et en l'absence d'anomalies de coagulation associées, 50 G/l pour la réalisation d'une rachianesthésie et 80 G/l pour la réalisation d'une anesthésie péridurale [27] [28].

Tableau III. Transfusion de plaquettes dans un contexte périopératoire et en obstétrical [27] [28].

Situation clinique

Seuil transfusionnel G/l

Geste avec effraction cutanée

50

Chirurgie

50

Transfusion préventive :

neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique du segment postérieur

 

100

Transfusion curative :

chirurgie cardiaque

chirurgie hépatique

50

100

Thrombopénie de fin de grossesse

pas d'indication

Thrombopénie + HELLP syndrome ou éclampsie :

voie basse

césarienne

 

30

50

Pour les blocs périphériques, il n'existe pas de recommandations d'experts à l'heure actuelle sur une valeur seuil. La réalisation d'une injection intramusculaire est classiquement contre-indiquée chez les patients développant des troubles de l'hémostase primaire. Les techniques utilisant une voie où l'aiguille doit traverser un muscle (bloc sciatique à la fesse, bloc lombaire par voie postérieure, par exemple) peuvent donc être déconseillées. Dans les autres situations, un bloc nerveux périphérique parait réalisable avec les mêmes précautions que celles prises lors d'un bloc central chez patient avec un chiffre de plaquettes bas (choix du bloc argumentée, information du patient sur le risque, thrombopénie faible voire modérée, absence de troubles de l'hémostase associés, surveillance neurologique rapprochée).

Thrombopénie et acte invasif, chirurgical ou obstétrical

Les études publiées dans la littérature pour aider à la gestion périopératoire d'un patient atteint de thrombopénie dans diverses situations sont peu nombreuses [27]. Elles sont loin de couvrir toutes les situations que l'on rencontre en pratique courante. Les recommandations sont donc basées ainsi sur des études avec une méthodologie n'ayant pas un haut niveau de preuve (étude de cohorte au mieux, ou consensus professionnels). Toutefois, des valeurs seuils ont été retenues pour la transfusion de plaquettes. Les recommandations anglo-saxonnes ont des valeurs seuils très proches des chiffres retenus par les experts français [27] [28] [29]. Les recommandations de l'Afssaps en 2003 sur les indications de la transfusion de plaquettes reposent essentiellement sur les avis des experts consultés (tableau III) [27] [28]. D'une manière globale, le risque hémorragique est ainsi estimé faible pour une thrombopénie entre 50 et 100 G/l. Ce risque devient important lorsque la numération plaquettaire est inférieure à 50 G/l.

Lors d'un geste avec effraction cutanée (pose de voie veineuse centrale, biopsie hépatique, ponction lombaire, endoscopie avec biopsie...), il est recommandé de réaliser une transfusion plaquettaire prophylactique de plaquettes pour obtenir un chiffre de plaquettes supérieur à 50 G/l avec un contrôle de la numération plaquettaire après la transfusion et avant le geste. En période périopératoire et en l'absence de signe hémorragique, le seuil de transfusion se situe aussi à 50 G/l (tableau III ; figure 1). Ce seuil doit être cependant modulé par la présence associée d'anomalies de l'hémostase (CIVD par exemple), d'une altération de la fonction plaquettaire induite par la prise d'agents ayant une activité antiagrégante, d'une anémie (hématocrite inférieur à 30 %), d'une hypothermie ou d'une hypertension artérielle systémique. En cas de transfusion massive, l'administration prophylactique est recommandée lorsque la perte sanguine est supérieure à deux fois la masse sanguine. Pour la chirurgie du segment postérieur de l'œil et la neurochirurgie, il est recommandé d'avoir une numération plaquettaire supérieure à 100 G/l. De même, une transfusion de plaquettes peut être proposée en dessous du seuil de 100 G/l en cas de saignement microvasculaire lors d'une chirurgie cardiaque. En cas de grossesse, la transfusion plaquettaire chez les parturientes atteintes d'un HELLP syndrome est recommandée lors d'une césarienne si la numération plaquettaire est inférieure à 50 et à 30 G/l si l'accouchement se fait par voie basse. Dans ce contexte, l'utilisation des corticoïdes en prénatal dans un but de maturation pulmonaire du fœtus peut augmenter le chiffre de plaquettes [30].

Un certain nombre de mesures peuvent être associées afin de réduire le saignement chez le patient atteint de thrombopénie. Le choix d'une voie d'abord moins délabrante (chirurgie laparoscopique), la réalisation d'une hémostase chirurgicale soigneuse, le maintien périopératoire d'une normothermie et d'un hématocrite supérieur à 30 %, la diminution du saignement par l'utilisation de garrot, l'infiltration des tissus par des solutions contenant de l'adrénaline, une installation attentive permettant un meilleur retour veineux, sont autant de méthodes qui ont démontré leur efficacité pour diminuer le saignement lors de la réalisation de certains actes chirurgicaux [27]. L'utilisation prophylactique ou curative de stratégies médicamenteuses (facteur VIIa recombinant par exemple) a été proposée chez les patients atteints de thrombopénie compliquant un syndrome hémorragique d'évolution catastrophique avec parfois d'autres troubles de l'hémostase associées [1]. Ces stratégies restent cependant encore peu évaluées. De plus, ces administrations compassionnelles, utilisées en dehors de l'autorisation de mise sur le marché, semblent être associées à un risque non négligeable de thromboses artérielles ou veineuses d'évolution parfois fatale [31].

Thrombopénies d'origine immunologiques et anesthésie

La prise en charge de ces malades doit être conjointe avec un médecin hématologiste. Il peut exister une inefficacité transfusionnelle du fait d'une destruction extrêmement rapide des plaquettes administrées au malade.

Purpura thrombopénique auto-immun

Le PTI ne justifie pas en première intention une transfusion plaquettaire car les plaquettes sont détruites immédiatement [13]. En cas d'acte chirurgical programmé, une administration préopératoire d'Ig polyvalentes (400 mg/kg par jour pendant 5 jours ou 1 g/kg en perfusion unique) et/ou de fortes doses de corticoïdes est souvent proposée afin d'augmenter le chiffre de plaquettes (efficace dans 75 % des cas) et d'améliorer le rendement transfusionnel [13]. Dans le cadre d'une splénectomie à visée thérapeutique (laparoscopie ou non), le seuil pour la transfusion de plaquettes peut être abaissé entre 20 ou 30 G/l selon les recommandations nord-américaines et britanniques [13] [32]. En cas de transfusion de plaquettes dans le cadre d'une splénectomie, certains proposent d'administrer les plaquettes juste après le clampage de l'artère splénique. En cas de risque hémorragique immédiat, il peut être justifié de réaliser une transfusion de plaquettes chez un sujet atteint de PTI ; il faut alors administrer de manière associée des Ig polyvalentes et des corticoïdes à fortes doses pour éviter une destruction immédiate des plaquettes.

Thrombopénie immunoallergique à l'héparine

Devant une suspicion de TIH, l'héparine doit être immédiatement arrêtée et remplacée par le danaparoïde sodique ou un inhibiteur direct de la thrombine [14]. La transfusion de plaquettes n'est pas recommandée en phase aiguë car elle peut favoriser la survenue de thromboses. L'utilisation d'un antiagrégant plaquettaire en cas de thrombose artérielle est discutée ; elle augmente le risque hémorragique.

Le danaparoïde sodique (Ogaran®) a une activité antithrombotique liée à une inhibition du facteur Xa et plus faiblement du facteur IIa. En cas de survenue de TIH chez un malade recevant une thromboprophylaxie et en l'absence d'accidents thromboemboliques, l'administration se fait par voie sous-cutanée avec trois injections par jour (1 250 UI si poids > 90 kg ou 750 UI si poids 90 kg). En cas de traitement curatif d'une thrombose, il est nécessaire d'administrer une dose de charge de danaparoïde (entre 1 250 U et 3 750 U suivant le poids) puis une dose d'entretien par voie intraveineuse ou sous-cutanée. L'objectif de l'activité anti-Xa est de 0,5 à 0,8 U/ml. Le relais par AVK se fait après correction du chiffre de plaquettes et après cinq à sept jours de traitement. La surveillance de la numération plaquettaire doit être quotidienne jusqu'à la normalisation du chiffre de plaquettes puis deux fois par semaine car il existe un risque rare mais réel de réactivité croisée avec l'héparine.

La lépirudine (Réfludan®) est une hirudine recombinante ayant une activité antithrombine directe et irréversible qui s'administre en perfusion continue (en collaboration étroite avec le laboratoire d'hémostase). L'élimination est rénale (posologie à adapter) avec une demi-vie d'élimination inférieure à deux heures. Le risque hémorragique n'est pas négligeable, d'où la nécessité d'une surveillance étroite (TCA, temps d'écarine, activité antithrombine). Il n'existe pas de réaction croisée avec l'héparine mais un risque de réaction anaphylactique.

Autres situations

La thrombopénie secondaire à une réaction immunitaire (maladie auto-immune, purpura post-transfusionnel) ou immunoallergique peut nécessiter une transfusion plaquettaire si la thrombopénie est très sévère ou en cas de syndrome hémorragique. Toutefois, la demi-vie des plaquettes peut être extrêmement courte comme dans le cas d'un PTI. Dans ce contexte, la perfusion d'Ig polyvalentes ou un traitement immunosuppresseur se discute [29].

GESTION DE LA TRANSFUSION DE PLAQUETTES

Type de concentrés plaquettaires et posologie d'administration

Les plaquettes sont administrées sous la forme de concentrés plaquettaires (CP) obtenus par aphérèse d'un donneur unique (CPA) ou d'un mélange de CP standards déleucocytés (MCP) provenant généralement de quatre à six donneurs. Le volume concentré et le contenu en plaquettes sont respectivement de 200 à 600 ml et de 2 à 8 · 1011 plaquettes pour les CPA, et de 80 à 720 ml et de 2 à 5 · 1011 plaquettes pour les MCP [27]. Les CP sont prélevés sur un anticoagulant, déleucocytés, puis conservés dans du plasma citraté, à température ambiante, avec une agitation permanente afin d'éviter la génération de thrombine et de préserver la fonction plaquettaire. L'utilisation de CPA permet de diminuer le nombre de donneurs par transfusion et de réduire le risque résiduel du receveur par des agents infectieux transmissibles. Il n'y pas d'études démontrant un pouvoir hémostatique plus important, une prévention de l'allo-immunisation ou une meilleure tolérance immédiate entre les CPA et les MCP. Les CPA peuvent être phénotypés afin de diminuer les risques associés à une allo-immunisation. D'autres transformations (déplasmatisation, irradiation, cryoconservation) sont réalisables mais les indications de ce type de PSL concernent plus les malades d'oncohématologie. La posologie préconisée, en première intention, est de 0,5 · 1011 plaquettes pour 7 kg de poids de receveur. Le poids et la numération plaquettaire doivent ainsi figurer sur l'ordonnance de CP. Il est recommandé d'administrer des CP ABO compatible et RH1 (Rhésus D) isogroupe. En cas de transfusion de CP Rh D positif chez un receveur Rh D négatif de sexe féminin en âge de procréer, une prévention de l'immunisation anti-D doit être réalisée par l'injection de 100 g d'Ig spécifiques dans les 72 heures suivant la transfusion.

Surveillance

L'appréciation de l'efficacité de la transfusion plaquettaire se fait sur des critères cliniques (arrêt du syndrome hémorragique ou absence de signes d'hémorragie en cas de transfusion prophylactique) et sur des critères biologiques par la réalisation d'une numération plaquettaire dans les 24 heures suivantes évaluant ainsi la recirculation des plaquettes. On parle d'inefficacité transfusionnelle ou de thrombopénie réfractaire lorsque le rendement transfusionnel plaquettaire (RTP) est inférieur à 20 % :

NP = numération plaquettaire exprimée en G/l) à plusieurs reprises ou le corrected count increment est inférieur à 7.

NP = numération plaquettaire exprimée en G/l) après une deuxième transfusion de plaquettes de groupe ABO compatible conservées moins de 48 heures et une quantité de plaquettes administrées adaptée au poids. Dans ce cas, la recherche d'anticorps anti-HLA et ou anti-HPA chez le receveur et le donneur peut être nécessaire à la recherche d'une cause immunologique (allo-immunisation principalement) pour expliquer la consommation des plaquettes transfusées. En cas de recherche positive, les CP devront être phénotypés et/ou compatibilisés [27].

Tableau IV. Principaux risques associés à une transfusion de plaquettes.

Risque infectieux

Risque viral (HIV, HBV, HCV, CMV, etc.)

Risque de contamination bactérienne

Risque de contamination parasitaire (paludisme)

Risque de transmission d'agents non conventionnels

Risque immunologique

Hémolyse secondaire à une incompatibilité ABO

TRALI

Réaction transfusionnelle frisson-hyperthermie non hémolytique

Réaction anaphylactique (prurit, urticaire, bronchospasme
voire état de choc)

Purpura post-transfusionnel

TRALI : Transfusion-Related Acute Lung Injury

Complications

La survenue d'une complication liée à une transfusion de plaquettes est rare. Le bénéfice d'une transfusion de plaquettes du fait du risque hémorragique lors d'une anesthésie chez un patient atteint d'une thrombopénie notamment sévère ne doit pas faire oublier que, même si les complications la transfusion sont rares, elles engagent le pronostic vital. Les complications rencontrées sont principalement d'ordre infectieux ou immunologiques (tableau IV). Tout accident transfusionnel doit faire l'objet d'une déclaration.

La complication infectieuse la plus fréquente est liée à la contamination bactérienne des CP. En effet, la conservation liquide des CP est actuellement faite à température ambiante comprise entre 20 et 24 oC pendant cinq jours. Dans ces conditions, la prolifération bactérienne est possible et un faible inoculum lors du prélèvement chez le donneur (< 1 CFU/ml) peut alors augmenter pendant tout le temps de conservation conduisant à une septicémie lors de la transfusion. La contamination bactérienne est estimée à 1/2 000 unités. Cette contamination est responsable d'un sepsis chez le receveur que dans environ un cas sur quatre. Le risque est augmenté lors de la transfusion de MCP ou d'un CP approchant de la date limite de conservation [33] [34]. Les germes les plus fréquemment responsables de décès dans ce contexte sont le Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens et le Staphylococcus epidermidis [35].

La survenue d'une détresse respiratoire dans les six heures qui suivent une transfusion peut avoir une origine d'ordre immunologique, appelé TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury). Le CP est le produit sanguin labile le plus souvent responsable du TRALI avec une prévalence estimée dans une série à un cas pour 432 à 1 224 unités de concentrés plaquettaires transfusées [36]. La prévalence du TRALI est plus faible (1 pour 5 000 lorsque l'on étudie la transfusion de tous les produits sanguins labiles) [37]. Le mécanisme physiopathologique reste à l'heure actuelle incomplètement élucidé [38]. Ce syndrome de détresse respiratoire aigu est le résultat d'une activation leucocytaire au niveau des capillaires pulmonaires responsables d'une altération de la paroi alvéolocappilaire et d'une réaction inflammatoire pulmonaire. Les situations cliniques associées à une leucostase dans les vaisseaux pulmonaires (état de choc, chirurgie majeure par exemple) forment un terrain favorisant la survenue d'un TRALI. La transfusion va alors être le facteur déclenchant pour l'activation des polynucléaires. La présence d'anticorps anti-HLA venant du receveur mais aussi d'autres substances comme des microparticules vont favoriser la réaction inflammatoire au niveau pulmonaire et entraîner une hypoxémie sévère (PaO2/FiO2 < 300 mmHg) dans les six heures suivant la transfusion sanguine [38]. Une hyperthermie associée à des troubles hémodynamiques (hypotension artérielle systémique, hypertension artérielle, tachycardie) peut compléter le tableau. L'évolution est le plus souvent rapidement favorable en 72 heures sans séquelles mais peut être dramatique avec une mortalité estimée entre 5 et 15 %. Le traitement est symptomatique. La déclaration de l'événement est important afin d'identifier les donneurs à risque. En effet, les produits sanguins labiles provenant de donneurs ayant un risque d'être porteur d'alloanticorps (femmes multipares) sont fréquemment retrouvés comme être responsable d'un TRALI [38].

CONCLUSION

La thrombopénie en anesthésie est une anomalie biologique fréquemment observée, dont les causes sont nombreuses. Les conséquences cliniques observées pendant la période périopératoire peuvent être opposées même si le risque est plus souvent hémorragique que thrombotique. Les recommandations françaises et anglo-saxonnes ont permis de clarifier la prise en charge de ces malades même si elles ne reposent que sur des niveaux de preuve faibles. La recherche d'un test permettant d'évaluer de manière fiable le risque hémorragique reste d'actualité afin d'éviter le recours à une transfusion prophylactique systématique dès que le chiffre de plaquettes passe sous la valeur seuil.

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