Insuffisance rénale aiguë

L. Jacob *

Département d'anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris, France
* e-mail : laurent.jacob@sls.ap-hop-paris.fr

POINTS ESSENTIELS

· L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une défaillance d'organe fréquente chez les malades admis en réanimation.

· La survenue d'une IRA compromet le pronostic vital dans environ 50 % des cas.

· La survenue d'une IRA est à l'heure actuelle le plus souvent constatée dans un contexte de défaillance multiviscérale.

· Le pronostic fonctionnel rénal est lui aussi engagé chez les survivants avec le risque d'altération chronique de la fonction rénale et d'évolution vers l'insuffisance rénale chronique terminale.

· Le principal facteur de risque est l'existence d'une altération chronique de la fonction rénale.

· L'insuffisance rénale fonctionnelle est l'étiologie la plus fréquente d'IRA, sa correction rapide diminue le risque d'évolution vers l'IRA organique.

· L'existence d'une déshydratation, d'un traitement par les AINS ou les IEC et l'exposition aux produits iodés constituent également des facteurs favorisants, dans un contexte d'agression rénale ischémique ou toxique.

· L'hypoperfusion rénale, l'obstruction tubulaire constituent les principaux déterminants physiopathologiques de l'IRA intrinsèque. Le rôle des phénomènes inflammatoires intrarénaux est également important.

· Le traitement conservateur repose sur le maintien de la perfusion rénale par contrôle de la volémie et de la pression artérielle.

· Les différentes interventions pharmacologiques n'ont pour l'instant pas fait la preuve de leur efficacité tant préventive que sur le cours de l'évolution de l'IRA.

INTRODUCTION

Parmi les motifs d'hospitalisation et d'admission en réanimation, la survenue d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication relativement fréquente et grave. Les estimations de sa fréquence de survenue dépendent des critères diagnostiques utilisés. Ceux-ci restent extrêmement hétérogènes dans la littérature ce qui explique la large dispersion des estimations [1].

L'IRA correspond à une altération aiguë de la fonction rénale en réponse à une situation d'agression et se caractérise par une dégradation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Si cette réduction du DFG représente le dénominateur commun des différentes étiologies, l'altération des fonctions tubulaires caractérise les IRA intrinsèques ou organiques et participe au retentissement métabolique de l'IRA par suppression des mécanismes rénaux de régulation de l'homéostasie du milieu intérieur [2].

Le contexte chirurgical rend compte d'environ la moitié des IRA et notamment dans le contexte de la chirurgie cardiaque ou vasculaire, ou de la chirurgie d'urgence et de patients septiques.

Les principaux facteurs de risques de survenue d'une IRA sont l'existence d'une altération préalable de la fonction rénale, l'âge des patients, l'utilisation concomitante de médicaments néphrotoxiques ou susceptibles d'interférer avec les mécanismes physiologiques de protection et d'autorégulation du débit sanguin rénal (DSR) et/ou du DFG.

La compréhension des mécanismes physiopathologiques de l'IRA reste imparfaite malgré l'abondance de la littérature expérimentale et clinique. Néanmoins, les phénomènes d'ischémie-reperfusion rénale restent les principaux déterminants de la dégradation de la fonction rénale dans la majorité des situations cliniques. Ceci est évident pour toutes les situations d'hypoperfusion rénale contemporaine d'un état de choc, mais est également retrouvé dans les atteintes par les agents toxiques exogènes et endogènes. Le rôle de phénomènes inflammatoires a également été identifié dans ces situations d'agression rénale mettant en jeu l'infiltration des structures rénales par les cellules inflammatoires, la libération de radicaux libres de l'oxygène et divers médiateurs de l'inflammation participant à la destruction tissulaire par des mécanismes d'apoptose et/ou de nécroses cellulaires.

Le pronostic de l'IRA reste remarquablement grave avec une mortalité importante et une fréquence non négligeable d'altérations résiduelles de la fonction rénale chez les survivants. Ceci souligne l'importance de la protection rénale dans les situations d'agression rénale.

La prévention de cette complication repose essentiellement sur l'identification des patients à risque, sur l'éviction des facteurs néphrotoxiques et sur le maintien de la perfusion rénale par le contrôle de la volémie et de la pression de perfusion rénale des patients.

DÉFINITION

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) se définie comme une altération brutale de la fonction d'épuration du rein, caractérisée par une diminution du débit de filtration glomérulaire [1] [2] [3] [4] [5] [6].

Dans la littérature, il existe une diversité de critères et une réelle difficulté à définir l'IRA de façon homogène. Trois critères sont classiquement admis :

- l'augmentation de l'urée sanguine (urée > 8,35 mmol/l) ;

- l'augmentation de la créatininémie (créatinine > 130 mol/l) ou une augmentation de 44 mol/l au-dessus de la valeur de base ;

- l'oligurie (< 0,5 ml/kg/j), signe classique, mais inconstant.

Le groupe ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) a proposé la classification RIFLE qui distingue trois niveaux de perturbation rénale : selon l'augmentation de la créatine plasmatique et la réduction du débit urinaire et introduit deux paramètres pronostiques selon la durée de persistance de cette défaillance [3].

Les altérations de l'élimination des déchets du catabolisme azoté sont associées à une altération des capacités du rein à assurer la régulation du bilan hydrosodé, de l'équilibre acido-basique et du bilan du potassium. Ces perturbations entrent dans la définition de l'IRA et témoignent des altérations concomitantes des fonctions tubulaires qui caractérisent l'IRA intrinsèque ou organique.

Il est à noter qu'une diminution de l'ordre de 50 % de la filtration glomérulaire ou du nombre de néphrons filtrants est nécessaire avant que les modifications biologiques caractéristiques de l'IRA ne soient détectables. C'est la notion de réserve de filtration glomérulaire. À l'inverse, lorsque l'agression rénale survient dans un contexte d'altération chronique de la fonction rénale, une réduction aiguë, même minime, de la filtration glomérulaire s'accompagne de modifications significatives des paramètres biologiques. Ceci souligne le rôle majeur que joue l'insuffisance rénale chronique parmi les facteurs de risque de survenue d'une IRA.

ÉPIDÉMIOLOGIE

L'IRA représente un motif d'hospitalisation relativement rare, de l'ordre de 1 % des patients à l'admission et de 2 à 5 % des patients en cours d'hospitalisation. En milieu chirurgical, moins de 2 % des patients opérés vont développer une altération de la fonction rénale. En revanche, le contexte chirurgical représente de 18 à 47 % des IRA hospitalisées.

Parmi les patients de réanimation, l'incidence de l'IRA est variable selon le type de recrutement. Dans la série du groupe français d'étude de l'IRA [7], 7 % des 360 patients admis en réanimation présentaient une IRA. Parmi les 1 411 patients admis dans 40 centres européens, 25 % ont présenté une IRA [8]. Plus récemment dans l'étude « SOAP », 35,6 % des 3 147 patients étudiés présentaient une IRA au cours de leur hospitalisation en réanimation [9] [10].

PRONOSTIC

En dépit des progrès de la prise en charge de cette pathologie, la mortalité reste dramatiquement élevée, de l'ordre de 50 % des patients. La persistance d'une mortalité élevée malgré l'amélioration des techniques de réanimation est liée à une évolution des caractéristiques de la population des insuffisances rénales aiguës hospitalisées. L'amélioration des techniques de soins a permis une réduction de mortalité des patients les plus graves. Cette dernière reste néanmoins élevée et peut s'expliquer par l'âge plus avancé des patients, par la coexistence de pathologies chroniques plus fréquentes et l'augmentation du nombre de facteurs étiologiques associés à l'origine de l'insuffisance rénale aiguë.

Il est intéressant de noter que près de 70 % des patients souffrant d'une IRA ont ou vont présenter un syndrome de défaillance multiviscérale et que chez 90 % de ces malades l'IRA apparaît en même temps ou après l'installation du syndrome de défaillance multiviscérale [8] [10].

Le caractère spontanément oligurique ou non de l'insuffisance rénale aiguë influence le pronostic, comme le montre le travail du groupe français d'étude de l'insuffisance rénale aiguë [7]. Cinquante-deux pour cent des patients en IRA sont oliguriques avec une mortalité de 70 % comparée à une mortalité de 45 % chez les patients non oliguriques. L'oligurie apparaît comme un facteur prédictif indépendant de la mortalité [8].

Le pronostic fonctionnel d'une IRA, quand elle est isolée, est bon. Une récupération fonctionnelle ad integrum est notée dans 75 à 90 % des cas. La reprise de la diurèse survient dans un délai moyen de trois semaines. Des reprises de fonction plus retardées peuvent être observées, notamment lorsque de nouveaux stress ischémiques ont été imposés au rein en voie de récupération. L'évolution vers une insuffisance rénale progressive ou l'absence de reprise de fonction, éventuellement dans le cadre d'une nécrose corticale, peut se voir dans 2 à 5 % des cas [5].

ÉTIOLOGIE

Insuffisance rénales fonctionnelles

Les insuffisances rénales aiguës fonctionnelles se définissent comme une baisse du débit de filtration glomérulaire consécutif à une diminution de la pression de perfusion rénale du fait d'un bas débit cardiaque, d'une hypotension artérielle systémique ou d'une vasodilatation artérielle. Elles représentent 60 % des IRA aiguës. Cette altération de la filtration glomérulaire est instantanément réversible en cas de correction de la perfusion rénale et ne s'accompagnent d'aucune altération des structures histologiques rénales. Elle traduit une adaptation rénale aux modifications de ses conditions de perfusion [5] [6].

La baisse de la pression de perfusion rénale entraîne la mise en jeu de phénomènes d'autorégulation de la filtration glomérulaire marqués par une vasodilatation de l'artériole afférente du glomérule, visant à maintenir le débit plasmatique glomérulaire, et par une vasoconstriction de l'artériole efférente du glomérule, visant à maintenir la pression hydrostatique glomérulaire et la pression d'ultrafiltration glomérulaire. Cette vasoconstriction de l'artériole efférente est sous la dépendance de l'activation de l'appareil juxta glomérulaire et de la production d'angiotensine II sous l'effet d'une stimulation de la libération locale de rénine. Ceci explique que la filtration glomérulaire de patients dont les reins sont hypo perfusés peut s'aggraver lors de l'administration concomitante d'inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).

De même, le maintien relatif d'un débit de perfusion rénale, malgré une baisse de la pression de perfusion rénale et une activation du système rénine-angiotensine, implique la production locale de prostaglandines vasodilatatrices. Cette protection rénale peut également être inhibée par l'administration d'inhibiteur de la cyclo-oxygénase comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les inhibiteurs spécifiques de la COX-2 qui bloquent la production de prostaglandines.

Les conséquences sur la fonction rénale de ces phénomènes d'adaptation à une baisse de la pression de perfusion sont une réabsorption majeure d'eau et de sodium avec une anti-natriurèse, une anti-diurèse et une conservation du pouvoir de concentration des urines témoignant de l'intégrité des fonctions tubulaires. La baisse du débit de filtration glomérulaire et l'augmentation de la réabsorption hydrosodée tubulaire s'accompagnent d'une réabsorption de l'urée filtrée et souvent d'une élévation plus marquée de l'urée plasmatique par rapport à l'élévation de la créatinine (tableau I).

Insuffisances rénales obstructives

Les causes d'insuffisance rénale, post-rénale ou obstructive sont rares. Elles ne représentent que 10 % de l'ensemble des insuffisances rénales aiguës hospitalisées. Elles doivent néanmoins être systématiquement évoquées devant une altération aiguë de la fonction rénale, et bénéficier d'une échographie abdominale à la recherche d'une dilatation des cavités excrétrices. Les obstacles cervico-prostatiques, l'utilisation d'anticholinergiques, l'existence d'une neuropathie diabétique ou d'un hématome rétropéritonéal compressif peuvent être des facteurs favorisants d'une insuffisance rénale aiguë obstructive [5].

Insuffisances rénales intrinsèques [6]

Dans 30 % des cas d'insuffisance rénale aiguë, la cause est organique. On parle d'insuffisance rénale intrinsèque dont la cause est dans 90 % des cas une nécrose tubulaire aiguë.

Le mécanisme de cette atteinte rénale résulte le plus souvent de lésions post-ischémiques. Dans l'IRA intrinsèque différents mécanismes sont impliqués dans l'altération de la fonction rénale.

La diminution du débit sanguin rénal retrouvée aussi bien dans les IRA ischémiques que toxiques. Elle participe à la diminution de la pression d'ultrafiltration glomérulaire.

L'obstruction tubulaire provoquée par des débris cellulaires nécrosés. Elle entraîne une augmentation de la pression intratubulaire et fait obstacle à la filtration glomérulaire.

Tableau I. Caractéristiques biologiques des IRF et des insuffisances rénales intrinsèques.

 

IRF

IR intrinsèque

U. osm.

> 500

< 350

U/P osm.

> 1,3

< 1,1

U/P urée

> 10

< 3

U/P créat.

> 40

< 20

U. Na

< 20

> 40

FE Na

< 1 %

> 1 %

RFI

< 1

> 1

FE Na (%) UNa/PNa : U créat/Pcréat x 100 ; RFI (mol/l) UNa : Ucréat/Pcréat.

La diminution du coefficient de perméabilité de la membrane glomérulaire : la surface mésangiale participant à la filtration glomérulaire, ainsi que la perméabilité de cette membrane sont diminuées sous l'effet de l'angiotensine II. Cette réduction de la perméabilité contribue à diminuer la filtration glomérulaire.

Enfin, la rétrodiffusion des urines au travers des parois tubulaires altérées participe à l'installation d'une oligurie et d'une hyperazotémie ainsi qu'à la diminution de la filtration glomérulaire calculée par la technique des clairances.

PHYSIOPATHOLOGIE [5] [6] [11] [12] [13] [14]

Concept d'ischémie médullaire

Le rein est très sensible à l'ischémie en raison de l'organisation architecturale de la vascularisation médullaire. En effet, la disposition en épingle à cheveux des vasa recta entraîne une diffusion de l'oxygène de la branche descendante vers la branche ascendante avec pour conséquence une diminution progressive du contenu en O2 et une baisse de la PO2 tissulaire au fur et à mesure que l'on s'enfonce dans la médullaire. La PO2 tissulaire peut ainsi atteindre à l'état physiologique des valeurs critiques de l'ordre de 10 à 20 mmHg. D'un point de vue fonctionnel, cette organisation aboutit à ce que des structures tubulaires à hautes contraintes métaboliques soient exposées à des apports d'oxygène limités et soient extrêmement sensibles aux variations de la perfusion rénale.

Autorégulation du débit sanguin rénal

Le DSR est autorégulé sur une large plage de variation de sa pression de perfusion. Cette autorégulation, qui persiste sur l'organe isolé, dépend de plusieurs mécanismes, mettant en jeu la théorie myogénique et des médiateurs vasodilatateurs de la famille des prostaglandines. Ce phénomène explique que l'administration d'inhibiteurs de la cyclo-oxygénase, comme les AINS, peut priver le rein de ce mécanisme protecteur.

Autorégulation du débit de filtration glomérulaire (DFG)

Les déterminants de la filtration glomérulaire sont au nombre de quatre :

- le débit sanguin glomérulaire ;

- la pression hydrostatique glomérulaire résultant de l'équilibre des résistances des artérioles afférentes et efférentes du glomérule ;

- la pression oncotique intracapillaire glomérulaire ;

- le coefficient de filtration (Kf).

Le maintien de la filtration glomérulaire, dans les situations de baisse de la pression de perfusion, dépend donc du maintien du débit sanguin glomérulaire par vasodilatation des artères afférentes des glomérules qui est sous le contrôle des prostaglandines mais aussi de la production locale de NO. La régulation du DFG, résulte aussi du maintien de la pression de filtration glomérulaire qui dépend de l'augmentation des résistances post-glomérulaires par vasoconstriction des artérioles efférentes des glomérules sous l'effet de l'activation de l'appareil juxta-glomérulaire et de l'action de l'angiotensine II. Ceci explique la susceptibilité à la baisse de la perfusion rénale des patients sous IEC.

STRATÉGIE D'EXPLORATION D'UNE IRA

Examen clinique [15]

Il permet de regrouper des arguments en faveur d'une hypovolémie dont la correction rapide après élimination d'un obstacle permet de reconnaître une IRA prérénale.

Évaluation de la fonction rénale

Il n'existe à l'heure actuelle aucun marqueur de la filtration glomérulaire fiable, reproductible en toute situation et facile d'utilisation dans le cadre de la pratique clinique.

Le dosage de la créatininémie est très courant. Cependant, sa corrélation avec le DFG n'est pas linéaire mais exponentielle, ce qui explique que ce paramètre puisse méconnaître des réductions déjà notables de la filtration glomérulaire. Le taux de créatinine plasmatique dépend de nombreux autres facteurs comme la masse musculaire (variable en fonction de l'âge et l'état nutritionnel), l'apport exogène alimentaire de protides d'origine animale, la sécrétion/réabsorption tubulaire en cas de faible débit urinaire (sous-estimant la fonction rénale) et son excrétion par voie digestive en cas d'insuffisance rénale sévère.

La clairance urinaire de la créatinine a été proposée pour pallier les insuffisances de la seule mesure de la créatininémie, mais elle nécessite la réalisation d'une mesure très rigoureuse du débit urinaire et un dosage de la créatinine urinaire de 24 h.

La baisse de la clairance de la créatinine ou l'élévation de la créatininémie permet de reconnaître une altération de la filtration glomérulaire dans 99 et 100 % des cas respectivement. À l'inverse, la diminution de la clairance et l'élévation de la créatininémie ne sont retrouvées respectivement que dans 75 et 61 % des cas de réduction pathologique du débit de filtration glomérulaire, soulignant la faible spécificité de ces paramètres.

La formule de Cockcroft et Gault (140 - âge) x poids / 0,814 x créatininémie (mol/l) avec un facteur de correction de 0,85 chez la femme, a été proposée pour estimer la filtration glomérulaire tout en n'étant validée que chez les sujets sains principalement de sexe masculin.

La cystatine C est un marqueur biologique de la filtration glomérulaire, filtré librement par le glomérule et catabolisé au niveau du tube contourné proximal. Elle n'est pas influencée par la masse musculaire ni le sexe et son dosage immunologique permet une certaine fiabilité des résultats.

Examen des urines

Trop souvent négligé en urgence, cet examen apporte des informations majeures.

· La recherche d'une protéinurie est évocatrice d'une atteinte glomérulaire mais peut se voir dans les nécroses tubulaires.

· L'analyse du sédiment urinaire peut retrouver des cylindres hyalins et des rouleaux de globules blancs, de globules rouges ou d'éosinophiles.

· L'ionogramme urinaire permet d'évaluer la conservation des fonctions tubulaires et de différencier les insuffisances rénales fonctionnelles des insuffisances rénales organiques.

Examens sanguins

En dehors du dosage de l'urée et de la créatinine, le bilan sanguin permettra d'identifier des arguments en faveur d'une altération préexistante de la fonction rénale. Parmi ceux-ci, l'anémie, l'hyperuricémie, l'hypocalcémie et l'hyperphosphorémie peuvent orienter. Ce bilan permet également d'évaluer le retentissement métabolique de l'IRA sur l'hyponatrémie de dilution le plus souvent l'acidose métabolique et l'hyperkaliémie liée à l'acidose et au défaut d'élimination du potassium.

L'imagerie

· L'échographie rénale recherche une obstruction marquée par une dilatation des cavités pyélocalicielles. Elle précise également la taille des reins qui représente une information sur la fonction rénale préalable.

· Le Doppler des vaisseaux rénaux permet également de distinguer sur les indices de résistances (RI) calculés à partir des vélocités systoliques et diastoliques les insuffisances rénales fonctionnelles à RI bas par mis en jeu des processus vasodilatateurs d'autorégulation du DSR et du DFG des IRA intrinsèque dans lesquelles cette autorégulation a disparu avec vasoconstriction rénale importante et RI élevés.

· L'abdomen sans préparation permet également de préciser la taille des reins et de rechercher un calcul radio-opaque.

FACTEURS DE RISQUE

L'identification des principaux facteurs de risque d'IRA est le début de toute démarche préventive. La reconnaissance, à l'occasion d'un bilan préopératoire, d'une altération débutante de la fonction rénale est essentielle pour prévenir son aggravation peropératoire.

Facteurs de risque liés aux patients [16]

Parmi ces facteurs, l'existence d'une insuffisance rénale chronique occupe une place particulière dans les grandes séries les plus récentes. D'autres facteurs, comme l'âge > 65 ans, les traitements suivis (AINS, IEC), le sepsis, la notion d'insuffisance cardiaque congestive, de cirrhose, d'artériopathie, d'hypertension artérielle, l'existence d'un diabète ou d'une BPCO jouent également un rôle favorisant à prendre en considération.

Facteurs liés à l'iode [17]

Les produits de contraste iodés sont des agents néphrotoxiques fréquemment impliqués. Les néphropathies induites par les produits de contraste peuvent être un facteur d'aggravation importante de la mortalité intrahospitalière.

En l'absence de facteurs de risque, l'incidence des IRA induite par les produits iodés est inférieure à 10 %. Les principaux facteurs de risque sont l'existence d'une insuffisance rénale chronique (IRC), toute diminution du DSR (cardiopathie, déshydratation, sepsis, diurétiques...), le myélome surtout associé à une déshydratation, le diabète s'il s'accompagne d'une IRC, et les AINS. Le volume d'agents de contraste et la répétition à bref intervalle des examens semblent également favoriser cette complication.

Les diurétiques, et le mannitol ne semblent pas procurer une quelconque protection vis-à-vis de la néphrotoxicité des produits de contraste. L'intervention des radicaux libres de l'O2 a fait proposer une prévention pas la N-acétylcysteine. Finalement, l'hyperhydratation des patients, la limitation du volume de produit administré, l'arrêt des AINS et l'utilisation d'agents de faible osmolarité chez les patients à risque semblent les mesures préventives les plus efficaces.

Facteurs liés à la chirurgie [18]

Chirurgie de l'aorte

Une analyse de la littérature retrouve une incidence globale de 8,3 % d'IRA au décours de la chirurgie avec clampage aortique avec une mortalité globale de 60 %. Le clampage aortique peut être responsable d'une IRA par trois mécanismes principaux : l'hypoperfusion prolongée rénale lors du clampage, les emboles de matériaux athéromateux et la rhabdomyolyse (myoglobinurie). Le niveau du clampage aortique influence la fréquence des complications rénales. Aussi des clampages sous-rénaux de l'aorte s'accompagnent de 10 % d'insuffisance rénale aiguë contre 25 % dans les clampages sus-rénaux et jusqu'à 50 % dans les clampages de l'aorte thoracique.

Circulation extracorporelle

L'analyse de la littérature retrouve une incidence de 4,9 % d'IRA dont 2 % nécessitent le recours à l'épuration extrarénale (EER). La mortalité globale est évaluée à 48 % mais s'élève à 63 % chez les patients nécessitant le recours à l'EER. Les facteurs favorisant l'ischémie rénale et l'insuffisance rénale aiguë au décours de la chirurgie cardiaque sont d'abord et avant tout la survenue d'un bas débit cardiaque et sa durée per- et postopératoire.

Hyperpression abdominale, cœlioscopie

L'augmentation de la pression intra-abdominale est associée à une diminution du DSR, de la filtration glomérulaire et du débit urinaire. Le facteur principal est l'augmentation de la pression veineuse rénale. Expérimentalement, l'augmentation de la pression veineuse rénale s'accompagne d'une diminution du DSR, du DFG et du débit urinaire associée à une élévation de l'activité rénine plasmatique et de l'aldostérone et à une protéinurie. Ces modifications disparaissent avec la baisse de la pression intra-abdominale. Au niveau de pression d'insufflation abdominale délivrée actuellement en chirurgie cœlioscopique, le risque de dégradation aiguë de la fonction rénale demeure minime.

Chirurgie hépatobiliaire

La chirurgie des obstacles de la voie biliaire principale est également associée à une incidence élevée d'insuffisance rénale aiguë postopératoire (8,4 %) avec une mortalité importante de l'ordre de 64 %.

Facteurs liés au sepsis [14]

Les altérations de la fonction rénale au cours des états septiques peuvent revêtir de nombreux aspects cliniques. Le mécanisme de l'insuffisance rénale aiguë au cours du choc septique reste principalement lié à une nécrose tubulaire aiguë de type ischémique, secondaire aux altérations hémodynamiques systémiques et à l'hypoperfusion rénale qui en découle.

La survenue d'une insuffisance rénale aiguë est le plus souvent rapportée dans l'évolution d'infections à bacille Gram négatif, ce qui suggère que l'endotoxine bactérienne puisse jouer un rôle physiopathologique déterminant.

D'un point de vue physiopathologique, il semble que la survenue d'une insuffisance rénale au cours des états septiques résulte de l'effet simultané de nombreux facteurs circulatoires, toxiques, ou liées aux médiateurs cellulaires et humoraux de l'inflammation. De ce point de vue, si les états septiques se caractérisent par une défaillance circulatoire vasoplégique, la circulation rénale dans ces circonstances est le plus souvent le siège d'une vasoconstriction résultant d'un déséquilibre entre les facteurs vasodilatateurs (prostaglandines, NO...) et vasoconstricteurs (catécholamines, angiotensine II, endothéline, thromboxane).

PROTECTION RÉNALE

Optimisation de la pression de perfusion et de la volémie [19] [20]

Le maintien d'une volémie adéquate diminue le risque de dégradation aiguë de la fonction rénale. La correction d'une hypovolémie et le maintien d'une volémie efficace est la stratégie la plus efficace de protection pour le rein. Dans les situations d'agression rénale au cours desquelles les possibilités d'autorégulation rénale sont diminuées (IEC, AINS...), l'addition d'un nouveau facteur hypovolémique responsable d'une accentuation de l'hypoperfusion rénale est généralement mal tolérée et peut majorer le risque d'évolution vers la nécrose tubulaire. Le maintien de l'hydratation optimale est la mesure préventive la plus efficace dans l'agression toxique des produits de contraste.

Utilisation raisonnée des médicaments néphrotoxiques [17]

Il existe deux mécanismes principaux de toxicité rénale, d'une part dose-dépendante avec une destruction des cellules tubulaires et d'autre part immuno-allergique responsable d'une glomérulopathie et/ou d'une néphrite interstitielle aiguë. Les substances en cause sont généralement des produits de contraste iodés, des antibiotiques type aminosides, l'amphotéricine B ou les antalgiques dérivés de la phénacétine.

Les aminosides sont responsables d'une toxicité dose-dépendante et nécessitent une utilisation monitorée. La surveillance des taux résiduels au cours des traitements prolongés est conseillée et la dose unique journalière a été recommandée.

Protection rénale pharmacologique [21] [22] [23]

Diurétiques

L'oligurie peropératoire peut être une adaptation physiologique au stress chirurgical et il est dans ce cas inutile d'entraîner la diurèse par l'emploi systématique de diurétiques. L'utilisation de diurétiques chez des patients par ailleurs hypovolémiques serait tout à fait délétère pour la perfusion rénale.

Les diurétiques de l'anse améliorent habituellement la fonction rénale dans l'insuffisance rénale expérimentale s'ils sont administrés avant l'agent toxique. Le furosémide peut diminuer la demande métabolique médullaire par inhibition du transport actif de sodium au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henle. Le bénéfice d'un tel effet n'a cependant pas été retrouvé en clinique.

Il faut noter que, si les IRA à diurèse conservée sont globalement de meilleur pronostic, il n'a jamais été démontré que le fait d'induire une reprise de diurèse, notamment sous l'effet de diurétiques osmotiques ou de l'anse, influait le pronostic ou le cours évolutif de l'IRA. L'impact négatif de l'utilisation des diurétiques sur la mortalité dans l'IRA organique a été récemment démenti dans une étude prospective multicentrique portant sur 1 743 patients consécutifs [24].

Dopamine

Par son action sur les récepteurs dopaminergiques rénaux, la dopamine à dose dopaminergique (0,5 à 3 g/kg/min) augmente de façon expérimentale le DSR, la filtration glomérulaire, la diurèse et la natriurèse. De nombreuses études n'ont pu démontrer un effet protecteur rénal dans les situations à risque ni une modification du profil évolutif d'une IRA installée. Cependant, chez des patients en insuffisance cardiaque décompensée, un effet bénéfique de la dopamine comme de la dobutamine a été observé sur la fonction rénale en rapport avec l'amélioration des paramètres hémodynamiques systémiques.

Inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), facteur natriurétique auriculaire

Aucun de ces agents pharmacologique n'a démontré d'effet protecteur rénal ni d'impact sur l'évolution de l'IRA.

Voies de recherche

L'utilisation d'anticorps anti-ICAM-I, de chélateurs des radicaux libres, d'inhibiteurs sérotoninergiques, d'antagonistes de l'adénosine, d'insuline-like growth factor, de peptides bloquant les récepteurs à l'endothéline reste encore dans le domaine de la recherche expérimentale et d'hypothèses thérapeutiques.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Surcharge hydrosodée

L'incapacité d'équilibrer le bilan hydrosodé, notamment dans les formes oligoanurique d'IRA, impose de réduire les apports d'eau à moins de 1 000 ml/j et réduire les apports de sel à moins de 2 g/j. Ces apports seront, bien entendu, adaptés au débit urinaire et aux bilans biologiques afin d'éviter les effets délétères d'une déshydratation dans ce contexte. L'installation d'une hyponatrémie, le plus souvent par hémodilution, justifie la restriction hydrique et peut représenter un critère d'épuration extrarénale (EER).

Hyperkaliémie

Le défaut d'élimination du potassium, de l'acidose métabolique et des phénomènes de lyse cellulaire peuvent provoquer des hyperkaliémies menaçantes. Il est donc de bonne pratique de limiter les apports de potassium et de les adapter à l'évolution des paramètres biologiques. Une hyperkaliémie peut nécessiter le recours à l'alcalinisation et/ou au sérum glucosé-insuline qui provoquent un transfert intracellulaire du potassium. En urgence, le gluconate de calcium intraveineux permet de contrôler rapidement les anomalies électrophysiologiques induites par l'hyperkaliémie. L'EER, bien que très efficace pour normaliser la kaliémie, n'est pas obligatoirement rapide à mettre en œuvre.

Acidose métabolique

Cette complication, d'autant plus marquée qu'elle survient dans un contexte de choc, peut nécessiter une alcalinisation si elle s'accompagne d'une hyperkaliémie menaçante. Ce traitement se conçoit également pour se substituer au rôle défaillant du rein dans la réabsorption et la régénération des bicarbonates. La prévention de l'acidose justifie une réduction des apports d'acides aminés ou de protides. Enfin, elle constitue un critère de recours à l'EER.

Stratégie nutritionnelle [25]

Les patients souffrants d'une IRA dans le cadre d'un sepsis ou d'un syndrome de défaillance multiviscérale ont des besoins nutritionnels importants afin de limiter l'hypercatabolisme et les conséquences pronostiques catastrophiques de la dénutrition dans ce contexte. Le maintien d'une diurèse, si elle n'influence pas le pronostic, facilite énormément l'administration d'une alimentation artificielle appropriée. Les modalités d'EER seront adaptées en fonction de ces contraintes nutritionnelles. Ainsi, il est recommandé un apport calorique de l'ordre de 30 kcal/kg/j, permettant une réduction de la néoglucogenèse et de la production d'urée. L'apport de protides sous forme d'acides aminés essentiels dépend du régime de dialyse. En l'absence d'EER, ils doivent être limités de 0,6 à 1 g/kg/j. Ils peuvent être augmentés à 1,2 g/kg/j en dialyse intermittentes et à 2,5 g/kg/j en EER continue. À la phase de récupération, l'apport de protide doit être adapté aux besoins et ne pas entraîner de majoration des contraintes de dialyse qui peuvent ralentir la restauration de la fonction rénale.

CONCLUSION

L'insuffisance rénale aiguë est une affection relativement rare, mais dont le retentissement sur le pronostic vital reste dramatiquement sévère. Cette gravité explique la multitude d'études publiées chaque année sur le sujet. Ces études ont permis un approfondissement spectaculaire des connaissances des différents mécanismes physiopathologiques impliqués. De façon impressionnante, l'arsenal des thérapeutiques préventives ou curatives ayant démontré leur efficacité ne s'est pas pour autant enrichi de façon parallèle. La constatation épidémiologique d'une très grande majorité d'IRA survenant dans un contexte de défaillance multiviscérale explique le caractère décevant de ces progrès thérapeutiques.

En pratique, le dépistage des patients et des situations à risque, le maintien ou le rétablissement d'une perfusion rénale adéquate, la reconnaissance de la vaste majorité d'IRA fonctionnelles et la restauration d'une hydratation normale dans ce contexte et l'élimination de l'accumulation des facteurs d'agression rénale simultanés restent les mesures conservatoires les plus fiables.

RÉFÉRENCES

1 Bellomo R. Defining, quantifying, and classifying acute renal failure. Crit Care Clin 2005 ; 21 : 223-37.

2 Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining acute renal failure: physiological principles. Intensive Care Med 2004 ; 30 : 33-7.

3 Bellomo R, et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004 ; 8 : R204-12.

4 Canaud B. Insuffisance rénale aiguë périopératoire : définition, critères diagnostiques et pronostiques. Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 125-33.

5 Lameire, N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005 ; 365 : 417-30.

6 Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J Clin Invest 2004 ; 114 : 5-14.

7 Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loirat P, Landais PJ. Acute renal failure in intensive care units - Causes, outcome, and prognosis factors of hospital mortality; a prospective multicenter study. French Study Group on Acute Renal Failure. Crit Care Med 1996 ; 24 : 192-8.

8 de Mendonca A, Vincent JL, Suter PM, et al. Acute renal failure in the ICU: risk factors and outcome evaluated by the SOFA score. Intensive Care Med 2000 ; 26 : 915-21.

9 Payen D, Berton C. Insuffisance rénale aiguë : épidémiologie, incidence et facteurs de risque. Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 134-9.

10 Vincent, JL, Bota DP, De Backer D. Epidemiology and outcome in renal failure. Int J Artif Organs 2004 ; 27 : 1013-8.

11 Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla - its implication for disease. N Engl J Med 1995 ; 332 : 647-55.

12 Ichai C, Giunti C. Sur quels paramètres hémodynamiques rénaux ou de la fonction rénale doit-on agir pour protéger le rein ? Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 148-60.

13 Losser MR. Quels sont les mécanismes d'agression rénale sur lesquels il est possible d'intervenir? Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 140-7.

14 Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med, 2004 ; 351 : 159-69.

15 Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int 2004 ; 66 : 1613-21.

16 Fouque D. Quels sont les facteurs de risque liés au terrain, susceptibles de favoriser une insuffisance rénale aiguë postopératoire ? Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 161-6.

17 Cittanova ML. Quels sont les facteur de risque toxiques et pharmacologiques impliqués dans la survenue d'une IRA dans la période périopératoire ? Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 167-76.

18 Colson P. Quelles sont les particularités des situations chirurgicales à risque d'insuffisance rénale aiguë ? Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 177-81.

19 Cheisson G, Duranteau J. Quel bénéfice peut-on attendre de l'hyperhydratation et de l'optimisation hémodynamique per- et postopératoire des patients ? (II) Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 199-205.

20 Carlier M. Quel bénéficie peut-on attendre de l'hyperhydratation et de l'optimisation per- et postopératoire des patients ? (I). Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : 194-8.

21 Lameire N. Quelles sont les interventions thérapeutiques permettant d'assurer une protection de la fonction rénale ? Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 4 : 206-21.

22 Lameire NH, De Vriese AS, Vanholder R. Prevention and nondialytic treatment of acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2003 ; 9 : 481-90.

23 Ronco C, Bellomo R. Prevention of acute renal failure in the critically ill. Nephron Clin Pract 2003 ; 93 : C13-20.

24 Uchino S, Doig GS, Bellomo R, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004 ; 32 : 1669-77.

25 Druml W. Nutritional management of acute renal failure. J Ren Nutr 2005 ; 15 : 63-70.