INTRODUCTION
Le bloc nerveux périphérique est devenu une technique de référence et d'avenir dans l'analgésie postopératoire pour de nombreuses chirurgies des membres et des ceintures [1]. Son utilisation croît de manière exponentielle et son efficacité a été largement démontrée en injection unique ainsi qu'en perfusion continue sur cathéter [2] [3]. En France l'anesthésie locorégionale (ALR) concerne 20 % des actes anesthésiques (soit 1 760 000 ALR en 1996) alors qu'en 1980 seulement 4 % des anesthésies réalisées étaient des ALR [4]. Comme toute technique d'anesthésie, le bloc périneural comporte néanmoins ses spécificités et ses risques. Des effets adverses de gravité variable sont notés, avec une fréquence certes minime mais ne permettant pas d'en faire abstraction. Les complications les plus sévères peuvent ainsi survenir, comme les trois cas d'arrêt cardiaque (sur 21 278 blocs) recensés par dans une étude sur les complications relatives à l'anesthésie locorégionale [5]. Ces effets indésirables graves sont très rares mais certains effets latéraux sont beaucoup plus fréquents. La paralysie diaphragmatique, lors du bloc interscalénique, bien que rarement symptomatique lorsque le patient a été sélectionné, atteint selon certaines études 100 % des cas, et 75 % lors du bloc nerveux continu [6]. Des syndromes de Claude Bernard-Horner ou des extensions épidurales lui sont imputés [2]. Des blocs moteurs ou sensitifs gênants, des neuropathies parfois invalidantes peuvent compliquer tout bloc périneural [7] [8]. En ce qui concerne les cathéters périneuraux, des complications infectieuses ont été décrites [9] [10], ainsi que des trajets aberrants. Des problèmes techniques inhérents au cathéter sont également classiques [8]. Un respect des règles de bonne pratique lors de la réalisation de l'ALR s'impose ainsi qu'une surveillance spécifique et adaptée à ces techniques afin de dépister précocement les effets secondaires et complications.
TOXICITÉ SYSTÉMIQUE
DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX
Les anesthésiques locaux (AL) à fonction amide sont absorbés dans la circulation sanguine avant d'être métabolisés par le foie et éliminés par voie rénale. Le pic d'absorption des AL dépend du site d'injection et décroît selon l'ordre suivant : blocs cervical, intercostal, du plexus brachial, fémoral, ilio-inguinal et sciatique. Des manifestations toxiques peuvent survenir soit lors d'une injection intraveineuse directe, soit lors de l'administration de doses trop importantes. Les doses maximales à respecter pour une première injection chez l'adulte sont de 5 à 6 mg/kg pour la mépivacaïne, 2 à 2,5 mg/kg pour la bupivacaïne adrénalinée et de 3 à 4 mg/kg pour la ropivacaïne. La plupart des AL sont d'abord toxiques au niveau du système nerveux central puis, à plus forte concentration, deviennent cardiotoxiques, hormis pour la bupivacaïne dont l'atteinte cardiaque peut être initiale (surtout chez l'enfant) [11].
La toxicité neurologique se manifeste pour des concentrations sub-thérapeutiques et de façon inversement proportionnelle à la puissance des AL. En effet, le rapport des toxicités neurologiques pour la bupivacaïne, ropivacaïne et lidocaïne est d'environ 4 : 3 : 1. Cependant, tous les agents sont susceptibles de provoquer des accidents convulsifs dont l'incidence varie selon les études de 0 à 35/10 000 (tableau I). La prévention des ces accidents passe donc par une surveillance accrue lors de la réalisation de l'ALR. Cette surveillance implique obligatoirement l'installation d'un monitorage identique à celui d'une anesthésie générale, une oxygénation nasale et la présence à proximité immédiate d'un chariot de réanimation [11]. La surveillance clinique du patient comporte la recherche de signes de toxicité neurologique subjectifs (tels que engourdissement des lèvres, vertiges, bourdonnements d'oreille, sensation de goût métallique, diplopie) ou objectifs (frissons, nystagmus, agitation, empâtement de la voix). Pour des concentrations sériques plus élevées apparaissent les convulsions et au stade ultime un coma avec dépression respiratoire, favorisés par l'hypercapnie et l'acidose. Le traitement d'un accident convulsif passe par le maintien de la liberté des voies aériennes et l'oxygénation, ainsi que l'injection de faibles doses de benzodiazépines ou de thiopental si les convulsions ne cèdent pas rapidement. En cas d'état de mal subintrant une intubation favorisée par de la succinylcholine peut s'avérer nécessaire.
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BIS : blocs interscaléniques, BSC : blocs supraclaviculaires, BCH : blocs au canal huméral, BNP : blocs nerveux périphériques. |
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La toxicité cardiaque est liée au ralentissement considérable de la conduction intraventriculaire avec création de zones de réentrée [17]. Sur le plan clinique et électrocardiographique elle se traduit par des tableaux de bradycardie avec élargissement du QRS, des arythmies à type de tachycardie ventriculaire ou torsades de pointe, souvent suivies de fibrillation ventriculaire ou d'asystolie. L'incidence de ces accidents toxiques est faible et la plupart ont été décrits avec la bupivacaïne, cependant deux cas de toxicité cardiaque ont récemment été publiés après injection intraveineuse accidentelle de ropivacaïne, tous deux d'évolution favorable après réanimation appropriée [18] [19]. En ce qui concerne la L-bupivacaïne, quatre cas de surdosage accidentel ont été récemment publiés ayant entraîné des convulsions sans signe de cardiotoxicité [20]. Les trois dernières grandes séries épidémiologiques publiées (dont les données de SOS ALR en France) ne rapportent pas d'accidents graves liés à une toxicité systémique des AL [5] [12] [16]. Un des moyens de prévention de ces accidents toxiques est l'injection lente et fractionnée des anesthésiques locaux avec tests d'aspiration itératifs, l'utilité de la dose test étant discutée. La réalisation de l'ALR sous anesthésie générale ou sédation lourde doit être proscrite hormis cas exceptionnels, afin de garder le contact verbal avec le patient et de pouvoir détecter rapidement les prodromes. La réanimation de l'arrêt cardio-circulatoire fait appel aux manœuvres classiques de réanimation et les experts préconisent de faibles doses d'adrénaline (5-10 
g/kg) [11].
La surveillance du bloc débute lors de sa réalisation (moment crucial) et se poursuit avec l'évaluation de l'installation de l'anesthésie et de l'efficacité du bloc. La toxicité des AL peut se manifester de façon retardée au cours de l'installation du bloc, voire en période postopératoire en cas de migration secondaire en intraveineux d'un cathéter d'analgésie. Pour ces raisons, la réalisation du bloc, la mise en place d'un cathéter et la première injection sont du ressort du médecin anesthésiste réanimateur.
En conclusion, un respect des posologies maximales, des règles de réalisation de l'ALR, une détection précoce des signaux d'alarme et une surveillance par monitorage adéquat doivent permettre de diminuer l'incidence des accidents toxiques liés aux anesthésiques locaux.
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
DES BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES
L'incidence actuelle des complications neurologiques après ALR périphérique est faible, 4 fois moins fréquentes que les complications systémiques des anesthésiques locaux ou que les complications neurologiques des anesthésies périmédullaires. Trois mécanismes plus ou moins associés sont habituellement reconnus pour expliquer une atteinte neurologique [21] :
- l'ischémie nerveuse par compression ou étirement dont les mécanismes principaux sont une injection intrafasciculaire, un hématome périneural par traumatisme lié à l'aiguille ou à la mise en place d'un cathéter et une vasoconstriction (diminution du débit nerveux périphérique par les AL et l'adrénaline) ;
- un traumatisme direct du nerf par le biseau de l'aiguille entraînant un hématome et/ou un œdème intranerveux ;
- une neurotoxicité directe des AL par injection intranerveuse, majorée par l'adjonction d'adrénaline à la solution. Les symptômes neuropathiques sont dans ce cas souvent différés de 48 heures.
Les lésions nerveuses provoquées sont classifiées en trois types :
- les neurapraxies : le nerf est intact et le bloc de conduction est en général réversible ;
- les axonotmésis : conséquences d'un traumatisme par élongation ou d'une neuro-ischémie prolongée. Les gaines nerveuses sont intactes mais l'axone a dégénéré. Dans ce cas la récupération est fonction du temps, mais souvent partielle ;
- les neurotmésis : il s'agit d'une section totale ou partielle de l'axone et de ses gaines. La réparation est chirurgicale.
Le diagnostic d'une neuropathie postopératoire est difficile et va se baser sur :
- l'anamnèse : types de chirurgie et d'ALR, existence d'un déficit nerveux préopératoire, durée et pression de garrot chirurgical ;
- les signes cliniques : paresthésies ou douleurs à la ponction ou lors de l'injection, des troubles sensitifs et/ou moteurs souvent de même topographie que les paresthésies survenues pendant la réalisation du bloc, paresthésies, hyperesthésie ou allodynie, hyperpathie persistantes en postopératoire ;
- la topographie des lésions ;
- l'imagerie : échographie à la recherche d'hématome ou d'adénopathies compressifs, TDM, IRM ;
- l'électromyogramme : c'est l'examen de référence. Il permet de faire un bilan objectif de l'atteinte et peut renseigner sur le niveau et le mécanisme lésionnel, ainsi que sur la sévérité des lésions grâce à l'étude des contractions musculaires et des vitesses de conduction. Il permet également de guider le traitement. Il doit être réalisé de façon bilatérale et comparative, le plus précocement possible, puis à 4 semaines (à la recherche de signes de dénervation), à 3 mois (évaluation de la progression de la réinnervation) et ensuite tous les 4 à 6 mois.
L'incidence des neuropathies est variable selon les études. Dans le travail d'Auroy et al [5] paru en 1997 sur les complications inhérentes à l'ALR, il était rapporté 4 cas de radiculopathies sur 21 278 blocs nerveux périphériques (0,04 %), et les patients avaient tous ressenti des douleurs ou paresthésies lors de l'injection des AL de même topographie que les radiculopathies. Stan et al. [22] dans un travail basé sur 996 blocs axillaires (approche transartérielle) mettaient en évidence 2 cas de paresthésies résolutives en un mois. Horlocker et al. [23] trouvaient une prévalence de 0,4 % de traumatismes nerveux sur 1 614 blocs axillaires. Cuvillon et al. [9] rapportaient un cas de paresthésies prolongées après 211 cathéters fémoraux (0,4 %). D'autres auteurs ne mettaient en évidence aucun cas de troubles neurologiques sérieux rémanents au retrait du cathéter sur des séries de 415 et 228 patients [3] [24]. Urban et al. [13] retrouvaient après blocs à la paresthésie, 9 % de paresthésies à j1 et 3 % à j15 sur 266 blocs interscaléniques et 19 % de paresthésies à j15 après 242 blocs axillaires. Fanelli et al. [25] en 1999 rapportaient 69 cas de neuropathies (1,7 %) à 1 mois sur 3 996 blocs nerveux périphériques, toutes régressives dans des délais de 4 à 12 semaines. L'étude d'Auroy et al. [16] en 2002 sur les données de SOS ALR en France retrouvait 12 neuropathies sur 50 223 ALR périphériques (0,02 %), dont 7 patients avec des séquelles à 7 mois. L'incidence des neuropathies était variable selon la le type de bloc, avec une incidence accrue pour les blocs sciatiques poplités (0,31 %) (tableau II). Dans une étude récente sur 405 cathéters axillaires, les auteurs ont retrouvé 4 déficits neurologiques postopératoires (1 %) dont 2 étaient imputables à l'ALR [26]. Enfin, sur 1 416 cathéters périneuraux colligés en 1 an, 4 patients (0,28 %) ont présenté des neuropathies (2 cathéters fémoraux et 2 cathéters iliofasciaux), avec une imputabilité à l'ALR douteuse pour un patient [8] (tableau III et tableau IV). Il ressort de ces études que l'incidence des neuropathies périphériques avec séquelles neurologiques est plus faible que l'incidence des paresthésies non intentionnelles lors de la réalisation des blocs. De même, des facteurs de risques de neuropathies périphériques ont pu être mis en évidence. Certains sont liés à la technique d'ALR : blocs à la paresthésie [13], neurostimulateur défectueux, recherche d'une intensité de stimulation trop basse (< 0,5 mA) [16], douleurs à la ponction et/ou à l'injection des AL, réalisation de l'ALR sous sédation profonde ou sous AG. La bupivacaïne induirait plus de neuropathies que la lidocaïne ou la carbocaïne [13]. Enfin, les recommandations actuelles préconisent des aiguilles à biseau court et peu acéré [11]. Les facteurs liés au patient favorisant la survenue de complications neurologiques sont l'existence d'une compression nerveuse rachidienne, un diabète, une insuffisance rénale chronique, la dénutrition, l'alcoolisme et les pathologies démyélinisantes [11]. De même l'âge est considéré comme facteur de risque de neuropathie par diminution des vitesses de conduction nerveuse.
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BIS : blocs interscaléniques ; BSC : blocs supraclaviculaires ; BAx : blocs axillaires ; BCH : blocs au canal huméral ; BPLVP : blocs du plexus lombaire par voie postérieure ; BF : blocs fémoraux ; BS : blocs du nerf sciatique ; BSP : blocs sciatiques poplités. |
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Il est donc recommandé de réaliser l'ALR chez un patient réveillé et capable d'exprimer d'éventuels symptômes pour minimiser le risque de lésions nerveuses, d'utiliser un neurostimulateur et des aiguilles à biseau court.
La surveillance postopératoire d'une ALR doit être rigoureuse et ce d'autant plus qu'un cathéter périneural a été mis en place et qu'il existe des facteurs de risque. Elle consiste en une évaluation quotidienne du bloc sensitif et moteur, des scores de douleur et un interrogatoire du patient à la recherche de paresthésies en cas de cathétérisme périneural. Pour les blocs en injection unique on doit vérifier la levée complète du bloc et l'absence de paresthésie résiduelle. Il convient de sensibiliser et former le personnel soignant IDE à la recherche de ces symptômes.
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
DES BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES
Lors de blocs nerveux en injection unique, le risque de complications infectieuses (abcès au niveau du point de ponction, abcès profond, infection secondaire de matériel prothétique ou d'ostéosynthèse) est quasi nul si on respecte les contre-indications des blocs nerveux périphériques (inflammation ou infection préexistante du point de ponction, maladie dermatologique) et les règles de réalisation de l'ALR (désinfection cutanée en deux temps, port de gants, masque et calot). Le risque semble plus présent en ce qui concerne les complications infectieuses liées au cathétérisme périneural, bien que la littérature soit extrêmement pauvre à ce sujet. Cuvillon et al. [8], dans une étude s'intéressant aux effets secondaires infectieux de 208 cathéters fémoraux, ne rapportaient aucun cas d'infection caractérisée du site d'insertion du cathéter. Nessler et al. [27] laissaient en place 104 cathéters fémoraux en moyenne 6 jours (maximum : 44 jours). Ils ne constataient aucun effet adverse infectieux. Les manifestations infectieuses au cours du cathétérisme périneural sont donc rares mais elles peuvent être graves. Dans un travail colligeant 1 416 cathéters nerveux périphériques, un cas d'infection caractérisée liée à un cathéter fémoral mis en place après arthroplastie totale de genou a été rapporté [10] (tableau V). Il s'agissait d'une myosite du psoas chez une patiente porteuse d'un diabète non insulinodépendant, mis en évidence sur l'apparition d'un psoïtis et d'une fièvre et diagnostiqué sur la tomodensitométrie. La culture du cathéter a permis d'isoler de nombreuses colonies de Staphylococcus aureus méticilline sensible, tandis que les hémocultures sont restées négatives. La patiente a guéri en un mois sous antibiothérapie adaptée. En ce qui concerne la colonisation des cathéters périneuraux, son incidence relevée dans deux études est plus élevée : 57 % sur 208 cathéters fémoraux [8], 28,2 % sur 986 cathéters mis en culture avec une incidence plus grande pour les cathéters axillaires (36,5 %) et sciatiques (30,4 %) [10] (tableau VI et tableau VII). Ces incidences sont comparables à celles rapportées dans les études sur les cathéters épiduraux [28] (28,8 % sur un collectif de 1 443 cathéters épiduraux), et l'élément constant à toutes ces études est la grande disproportion entre le taux de cathéters colonisés et le taux d'infections réellement constatées. Il est d'une part probable qu'une partie des cathéters soit contaminée lors de leur retrait et, d'autre part, que ces cathéters soient parfois colonisés par des bactéries commensales sans réel pouvoir pathogène. La prépondérance de Staphylococcus epidermidis parmi les germes identifiés dans ces études était à ce propos tout à fait significative (62,9 % des microorganismes isolés dans le travail de Bernard et al. [10]). Dans cette dernière étude, des facteurs de risque de colonisation et d'inflammation locale au point de ponction des cathéters ont pu être mis en évidence : le sexe masculin (risque relatif 2,09), la durée de cathétérisme supérieure à 48 heures (risque relatif 4,61) et l'absence d'antibioprophylaxie (risque relatif 1,92) [10]. Il convient de peser le rapport risque/bénéfice du cathétérisme périneural chez les patients à haut risque de survenue d'événements indésirables de nature infectieuse et notamment les patients immunosupprimés (diabétiques, patients hospitalisés en unité de soins intensifs ou réanimation) et de le réévaluer chaque jour et pour chaque patient.
La surveillance des points de ponction par le médecin anesthésiste et le personnel soignant infirmier doit donc être attentive et quotidienne, notamment en cas de cathétérisme, à la recherche de signes locaux d'inflammation (douleurs, rougeur, chaleur, œdème, écoulement) et d'éventuels signes généraux (fièvre, frissons). En cas de présence de signes locaux et/ou généraux, le cathéter doit être retiré et son extrémité distale mise en culture. S'il existe des signes cliniques caractérisés d'infection liée au cathéter, il faut réaliser une échographie du point de ponction, éventuellement une tomodensitométrie de la région d'insertion et un bilan infectieux (hémocultures).
COMPLICATIONS NON-SPÉCIFIQUES
DES BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES
Malgré le respect des contre-indications liées aux troubles de l'hémostase, il a été rapporté des hématomes au point de ponction de l'ALR, avec des incidences variables selon les études : 5 hématomes pour 1 001 blocs supraclaviculaires [29], 1 hématome du creux axillaire sur 405 cathéters axillaires [26] et sur 1 000 blocs axillaires par technique transartérielle, Stan et al. [22] avaient noté 2 hématomes. Les répercussions cliniques sont minimes, mais peuvent toutefois être potentiellement graves en cas de blocs profonds ou de compression d'un nerf ou d'un groupe de nerfs par l'hématome. Un traumatisme chirurgical, un garrot ou un plâtre peuvent majorer le risque d'hématome et ses répercussions cliniques. La surveillance du point de ponction à la recherche d'hématome doit être journalière, surtout lors de ponctions itératives et/ou difficiles.
On peut également souligner l'existence de complications mineures liées au cathétérisme périneural à type de problèmes techniques : retrait accidentel, cathéters coudés ou arrachés, entraînant un défaut d'analgésie. Dans le travail de Pirat et al. [8] ces complications étaient notées dans 17,9 % des cathéters colligés (tableau IV).
COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES
DES BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES
Certaines complications sont spécifiques à un type d'anesthésie locorégionale et doivent être plus particulièrement surveillées.
Blocs interscalénique et supraclaviculaire
Des répercussions respiratoires par paralysie diaphragmatique symptomatique (100 % de bloc du nerf phrénique lors de blocs interscaléniques - BIS - en injection unique [30]) et des paralysies laryngées et récurrentielles (entraînant des troubles de la déglutition) ont été fréquemment décrites dans ce type de bloc [6] [8] [30]. De même, le risque théorique de pneumothorax fait contre-indiquer les blocs supraclaviculaires (BSC) chez les patients à risque (insuffisance respiratoire chronique). Des cas d'anesthésies spinale et péridurale ont été rapportés et leur prévention passe par l'utilisation d'aiguilles 
50 mm et une direction de l'aiguille lors de la ponction évitant l'axe du rachis.
La surveillance des patients ayant bénéficié d'un BIS ou d'un BSC et à fortiori en cas de cathétérisme doit être scrupuleuse : fréquence respiratoire, recherche de dyspnée, de signes de pneumopathie (par surinfection d'une atélectasie pulmonaire).
Bloc du plexus lombaire par voie postérieure
Il s'agit d'un bloc particulièrement efficace en analgésie postopératoire, cependant ses complications potentiellement graves doivent faire reconsidérer ses indications et peser le rapport risque/bénéfice pour chaque patient. Des diffusions spinale ou péridurale des AL ont été décrites [31] ainsi que des migrations intra- ou rétropéritonéales des cathéters plexiques lombaires postérieurs [8]. Sur les données de SOS-ALR [16], il est rapporté 1 décès sur 394 blocs du plexus lombaire par voie postérieure - BPLVP - (soit une incidence de 25,4/10 000 blocs) et 2 détresses respiratoires (par migration péridurale des AL, soit une incidence de 50,8/10 000).
La surveillance de ce type de bloc est primordiale et repose sur l'injection lente et fractionnée des AL lors de la réalisation de l'ALR avec reflux itératifs, sur le contrôle radiologique des cathéters par produit de contraste iodé et sur la recherche d'un bloc sensitif et/ou moteur controlatéral.
CONCLUSION
L'ALR en injection unique ou en perfusion continue est une méthode efficace et sûre d'analgésie postopératoire. Les incidents mineurs sont fréquents mais sans conséquence clinique dans la grande majorité des cas. Cependant des effets adverses graves sont possibles et la surveillance des patients doit donc être spécifique, adaptée et pluriquotidienne. Elle débute au bloc opératoire lors de la réalisation de l'ALR et se poursuit en per- et postopératoire, surtout si un cathéter périneural d'analgésie a été mis en place. Pour ce dernier l'opacification ne doit pas être systématique mais est recommandée quand il s'agit d'un cathéter périplexique (bloc lombaire postérieur, bloc supraclaviculaire, bloc para-sacré...), quand le bloc n'est pas efficace (recherche d'un trajet aberrant), en cas de ponctions itératives et de difficultés pour monter le cathéter ou s'il existe un doute sur une position intravasculaire [11]. L'évaluation de la profondeur et de la qualité du bloc, de la douleur et des problèmes techniques est pluriquotidienne, de même que l'examen du point de ponction (à la recherche d'hématome, de signes locaux d'inflammation). La recherche de signes infectieux et/ou neurologiques persistants pouvant faire évoquer une neuropathie est fondamentale, elle doit être effectuée journellement par le médecin anesthésiste responsable et l'équipe infirmière. Pour cela, il est impératif de former tout le personnel médical et paramédical (kinésithérapeutes, infirmiers) à la surveillance de ce type d'analgésie. La reconnaissance des complications et leur prise en charge précoce permettront d'en faciliter le traitement et la récupération du patient.
La prévention des complications passe par un training et un respect des règles de réalisation d'une ALR et de leurs contre-indications, le médecin anesthésiste doit aussi se poser quotidiennement et pour chaque patient la question du rapport risque/bénéfice et notamment pour les blocs profonds (plexus lombaire par voie postérieure et supraclaviculaires).
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