INTRODUCTION
Les gestes douloureux diagnostiques ou thérapeutiques (hors chirurgie et obstétrique) chez l'adulte sont très fréquents et la sédation des patients est un problème non seulement d'humanité mais aussi de santé publique. En 1996, l'enquête de l'anesthésie en France a montré que 20 % des anesthésies (soit 1 670 000) étaient réalisées en dehors de la chirurgie et de l'obstétrique [1] [2] [3]. Dans 77 % des cas, il s'agit d'anesthésies pour des endoscopies. Le reste se répartit entre les anesthésies pour la radiologie (12 %), la sismothérapie et les cardioversions (10 %). Malheureusement, cette enquête n'a pas recensé le nombre total de ces gestes en France ni selon les établissements. En l'absence de dénominateur, le pourcentage de patients bénéficiant d'une anesthésie générale pour un geste donné est inconnu. S'il existe des situations évidentes ou l'indication d'une simple anesthésie locale ou d'une anesthésie générale ne pose pas de problème, par contre, certains gestes douloureux seront gérés différemment selon le patient, l'expertise de l'équipe ou la structure. Par ailleurs, la sédation ou l'anesthésie peuvent être réalisées hors bloc opératoire avec les problèmes de sécurité inhérents à l'isolement malgré le respect des règles. Pour toutes ces situations frontières, la standardisation des pratiques permettrait une amélioration des techniques, du confort du patient, et de l'efficacité des équipes. Seront donc successivement traités : les gestes douloureux et les techniques d'anesthésie utilisées, les techniques de sédation et enfin de ces analyses seront dégagées les indications de ces techniques.
GESTES DOULOUREUX
ET TECHNIQUES D'ANESTHÉSIE
La douleur d'un geste diagnostique ou thérapeutique ne doit pas être évalué seulement en intensité (par exemple EVA > 6 cm) mais aussi selon sa durée et les conditions environnantes comme la position, l'isolement ou le bruit. De plus en plus, les anesthésistes sont sollicités pour des conseils ou des interventions sur des malades devant subir un geste douloureux créant ainsi des problèmes d'organisation. L'analyse exhaustive de ces gestes est difficile, mais les plus fréquents seront successivement revus.
Endoscopie digestive
Plusieurs enquêtes sur l'endoscopie digestive ont été réalisées en France par la Société française d'endoscopie digestive (SFED) de 1998 à 2003. Les résultats de ces différents tableaux sont consultables sur le site Internet de la SFED et quelques-uns sont présentés dans les tableau I, tableau II, tableau III, tableau IV, tableau V et tableau VI.
Selon l'enquête d'anesthésie de 1996, 77 % des endoscopies sous anesthésie générale sont faites dans des cliniques privées et 23 % dans des hôpitaux publiques ou participants au système publique [1] [2] [3]. Deux tiers des actes d'endoscopie sont faits en ambulatoire. Les agents les plus utilisés sont le propofol, le midazolam et l'alfentanil (tableau III). L'anesthésie à objectif de concentration peut-être une bonne indication pour des endoscopies de plus de 20 minutes. La désaturation en oxygène est la complication la plus fréquente des endoscopies hautes, l'anesthésie ne favorise pas les perforations coliques au cours de la colonoscopie. L'intubation trachéale est utilisée dans 25 % des cholangiographies rétrogrades [3].
En résumé, la majorité des coloscopies, en France, est faite sous anesthésie générale et dans des cliniques privées. Les endoscopies par voie haute ne bénéficient d'une anesthésie que dans 60 % des cas. Les sédations ou anesthésies sont faites par des anesthésistes chez des patients en bon état général pour la plupart. Les complications sont rares.
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EOGD : endoscopie œso-gastro-guodénale ; Colo : colonoscopie ; Entéro : entéroscopie voie haute incluant le grêle. |
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CPRE : cholangio pancréaticographie rétrograde par voie endoscopique. |
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95,7 % des coloscopies sont réalisées sur des plateaux techniques lourds |
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Radiologie interventionnelle ou diagnostique
La radiologie interventionnelle a étendu ses modalités de traitement à un grand nombre de pathologies par des techniques peu invasives sous contrôle radioscopique, échographique ou scanographique avec parfois injection de produit de contraste [4]. Elle intéresse à peu près tous les organes : système nerveux central, cœur et vaisseaux, voies digestives, urinaires etc. Les anesthésistes sont donc de plus en plus sollicités pour assurer l'immobilité des patients, la sédation de la douleur et le maintien des constantes physiologiques [5] [6] [7] [8] [9]. En 1996, environ 150 000 anesthésies programmées ou en urgence étaient réalisées en radiologie [3]. En neuroradiologie, les malades traités sont plus vieux avec des antécédents cardiorespiratoires plus importants que les patients traités par chirurgie [6]. Dans cette même étude, le monitorage est moins important et moins invasif chez les patients de radiologie interventionnelle [6].
Dans une enquête belge, les angiographies sont faites sous AL (94 à 99 % des cas), une prémédication est donnée pour 43 % des angiographies et 68 % des actes thérapeutiques [8]. Les radiologues consultent un anesthésiste avant une sédation intraveineuse : toujours 54 %, occasionnellement 19 % ou jamais 27 % des cas. L'anesthésie générale est faite dans 56 % des TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto Systemic Stent), 70 % des prothèses aortiques et 82 % des interventions de neuroradiologie. Une sédation intraveineuse est donnée pour 42 % des prothèses biliaires, 42 % des néphrostomies et 72 % des dilatations urétérales. La surveillance peropératoire est faite par un anesthésiste dans 52 % des cas, et le radiologue ne voit jamais son patient avant l'intervention dans 21 % des cas ou après l'intervention dans 36 % des cas [8].
La réalisation d'une IRM peut être difficile en raison du champ magnétique qui peut s'exercer sur le matériel implanté chez certains patients ou sur les moniteurs non compatibles ; par l'émission de radiofréquence avec un risque de brûlure ; la distance entre le patient difficilement accessible et les médecins ; le bruit généré par l'examen et la durée de certains examens [10] [11] [12]. Les patients peuvent bénéficier d'une sédation légère jusqu'à une anesthésie générale avec intubation trachéale [11] [12]. Les morphiniques ne sont pas indispensables. Chez l'adulte, les indications d'une sédation ou d'une anesthésie sont : anxiété extrême, claustrophobie ou agitation. La sédation est nécessaire chez 14 à 20 % des patients [13] [14].
Électroconvulsivothérapie
Environ 70 000 électroconvulsivothérapie (ECT) par an sont faites en France. L'anesthésie générale doit supprimer la perception désagréable du choc électrique. Une myorelaxation d'une durée de 5 minutes facilite la ventilation manuelle au masque en oxygène pur, elle limite l'intensité de la phase tonique et de la phase clonique. L'utilisation d'analgésiques, même d'action fugace, n'est pas justifiée. Le propofol et la succinylcholine sont les deux médicaments les plus souvent utilisés [15] [16] [17]. L'anesthésie pour ECT est une anesthésie de courte durée, itérative chez des patients qui retournent après leur séjour en salle de surveillance post-interventionnelle. L'anesthésie doit être conduite comme une anesthésie ambulatoire.
SÉDATION :
PRINCIPES ET RÉALISATION
La sédation est l'ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les soins. L'indication de la sédation doit comporter une analyse des besoins et des objectifs pour la qualité, la profondeur et la durée [18]. En fait, selon les concentrations plasmatiques des agents administrés, il existe une continuité entre sédation légère et sédation trop profonde, voire anesthésie générale (tableau VII, tableau VIII, tableau IX).
Sédation minimale par anxiolytiques : état de sédation pendant lequel les patients répondent normalement aux ordres verbaux. Bien que la fonction cognitive et la coordination puissent être altérées, les fonctions ventilatoire et cardiovasculaire ne sont pas altérées.
Sédation/analgésie modérée (sédation consciente) : somnolence pendant laquelle les patients répondent constamment aux ordres verbaux, seuls ou accompagnés d'une légère stimulation tactile. Aucune intervention n'est nécessaire pour maintenir une perméabilité des voies aériennes et la ventilation spontanée est adaptée.
Sédation/analgésie profonde : somnolence pendant laquelle les patients ne peuvent pas être facilement réveillés, mais répondent constamment aux stimulations répétées ou douloureuses. La ventilation peut être altérée avec parfois nécessité d'assurer la perméabilité des voies aériennes. L'état cardiovasculaire est habituellement inchangé.
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2 Patient somnolent, répondant à la commande verbale |
Anesthésie générale : sommeil pendant lequel les patients ne peuvent pas être réveillés, même par une stimulation douloureuse. La ventilation est souvent altérée avec nécessité d'assurer la perméabilité des voies aériennes. La ventilation en pression positive peut être nécessaire à cause de la dépression respiratoire de la curarisation. L'état cardiovasculaire est souvent modifié.
Les frontières entre les différents niveaux de sédation ne sont pas strictes parce que la sédation évolue de façon continue et qu'il existe une variabilité inter individuelle parfois importante. Ainsi l'assistance d'un patient ayant reçu une sédation minime peut être du niveau d'une sédation profonde.
Médicaments de la sédation
Le midazolam est préféré au diazépam car il procure une amnésie, une sédation et anxiolyse de meilleure qualité [20]. Le propofol procure une meilleure sédation (plus grande satisfaction des patients) que celle obtenue avec le midazolam et la récupération des fonctions supérieures est plus rapide [21] [22].
Les morphiniques sont souvent associés à un hypnotique. L'alfentanil ou le rémifentanil sont habituellement utilisés parce qu'ils ont un court délai d'action et une élimination rapide. Malgré des mécanismes d'action différents, le rémifentanil a été comparé au propofol : le confort et la satisfaction des patients sont identiques mais, le risque de dépression respiratoire est plus fréquent avec le rémifentanil [23] [24]. En fait, quel que soit le morphinique utilisé, le risque de dépression respiratoire et d'apnée existe d'autant plus s'il est associé à un hypnotique. Par ailleurs, il existe une grande variabilité interindividuelle [25] [26]. Tout ceci justifie la titration des médicaments, un environnement adapté, une surveillance avec monitorage respiratoire et du personnel qualifié pour la surveillance des voies aériennes supérieures [26] [27] [28] [29].
Techniques de sédation
La sédation peut être faite par le médecin anesthésiste ou par le patient lui-même, avec ou sans objectif de concentration plasmatique ou cérébrale du médicament, déterminant ainsi quatre différentes techniques (tableau X).
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Même satisfaction ; alfentanil : plus de dépression respiratoire et de NVPO ; midazolam : amnésie ; propofol : douleur à l'injection |
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Herrick et al. [32] |
Sans risque à dose réduite appropriée chez patients âgés : préférence pour PCS même s'il n'est pas utilisé |
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Herrick et al. [34] |
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Herrick et al. [35] |
Même sécurité, sédation et satisfaction ; 25 % des patients « propofol » sont devenus agités |
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Ganapathy et al [37] |
Même sécurité, efficacité et satisfaction ; SCP : épisodes de sédation plus profonde en rapport avec les injections de propofol |
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Girdler et al. [39] |
Sans risque ; PCS : diminution des doses et de la sédation ; préférence pour SCP |
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Osborne et al. [40] |
Sécurité, sédation et récupération similaires ; préférence pour SCP |
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Cork et al. [41] |
Même sécurité ; SCP : augmentation des doses et, des troubles cognitifs et moteurs qui disparaissent après 1 heure |
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Oei-Lim et al. [42] |
Sans risque ; identique pour : sédation concentrations sanguines et satisfaction |
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Hamid et al [43] |
Sans risque ; sédation et récupération similaires ; douleur à l'injection du propofol |
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Rudkin et al [44] |
Sécurité, sédation et satisfaction similaires ; Plus de troubles cognitifs avec le midazolam |
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Cook et al. [45] |
Même sédation et satisfaction : troubles cognitifs plus longtemps avec le midazolam |
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Morley et al. [46] |
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Osborne et al [47] |
Sans risque ; sédation satisfaisante ; SCP : récupération et satisfaction meilleures |
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Rudkin et al. [48] |
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Janzen et al. [49] |
Sans risque, sédation efficace à des doses appropriées ; mouvement du patient inacceptable chez 2 patients sur 20 |
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Grattidge [50] |
Sans danger mais dose réduite nécessaire avec l'âge ; efficace et grande satisfaction |
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Dell et Cloote [51] |
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Roseveare et al. [52] |
Sédation plus légère et récupération plus rapide avec SCP propofol |
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Rodrigo et Tong [53] |
Sécurité, sédation, satisfaction et drogues utilisées similaires |
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Kortis et al. [54] |
Sédation et drogue utilisée inférieures avec PCS ; même satisfaction ; sécurité et récupération |
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Park et Watkins [55] |
Même sécurité et efficacité ; satisfaction et confort plus grands avec SCP |
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Zelcer et al. [56] |
La sédation contrôlée par le patient (SCP) a été décrite la première fois en 1988 en utilisant le même principe et les même pompes que l'analgésie contrôlée par le patient (ACP) ; le midazolam était administré par les patients sous ventilation artificielle [30]. Cette méthode fut ensuite décrite dans différentes indications et selon différents protocoles. Les résultats de ces études sont montrés dans le tableau X.
Le midazolam et le propofol sont les deux agents habituellement utilisés pour la sédation. Les résultats, en terme de satisfaction globale de la part des patients, sont identiques avec les deux molécules. En revanche, le propofol permet d'obtenir plus rapidement le niveau de sédation désiré ; les demandes non satisfaites, lors des périodes réfractaires, sont plus nombreuses avec le midazolam et, surtout, la récupération psychomotrice et cognitive, à l'arrêt de la sédation, est plus rapide avec le propofol. Différents protocoles ont été proposés : bolus (0,2 à 0,7 mg/kg), une période réfractaire (3 à 10 min) [31] [32] [33] [34] [35] [36] avec un risque d'accumulation et sédation excessive chez le sujet âgé, les bolus sont alors diminués (0,15 mg/kg) [37]. Des bolus de 3-5 mg sans période réfractaire procurent efficacité et sécurité avec une meilleure stabilité des concentrations plasmatiques [38]. De toute façon, la surveillance médicale est de rigueur.
La SCP est une méthode efficace sans risque particulier si elle est surveillée par un anesthésiste dans un environnement adéquate. Elle peut être proposée comme une alternative à la sédation administrée par l'anesthésiste. Cette méthode appelle plusieurs remarques :
1. Malgré l'absence d'anticipation de la sédation comme pourrait le faire un anesthésiste, la qualité de sédation est similaire selon la technique. La majorité des patients (93 %) pensent qu'ils sont capables de contrôler leur sédation et 67 % pensent qu'ils le feront mieux que l'anesthésiste [53]. De façon paradoxale, les patients sont satisfaits, alors qu'ils font des demandes par SCP qui ne sont pas satisfaites. Plus de travaux sont nécessaires pour comprendre ces contradictions apparentes.
2. Malgré des résultats meilleurs avec le système SCP (satisfaction, diminution de la consommation, récupération plus rapide), d'autres études ne trouvent pas de différence. Dans ces conditions, les indications de SCP doivent être clarifiées.
3. Il n'a pas été démontré que le désir de contrôle du patient augmente sa satisfaction pour l'un des systèmes.
La SCP mérite d'autres évaluations car la méthode satisfait les patients ; cela permettra de comprendre les raisons de cette satisfaction et faire évoluer nos pratiques.
Le principe de l'AIVOC peut être appliqué à la sédation (SIVO) [38] [42] [57] [58] [59] [60]. Les concentrations-cibles plasmatiques peuvent être titrées selon la sédation souhaitée en débutant par 0,5-1 
g/ml de propofol, puis en augmentant par paliers de ± 0,2 g/ml. Il n'existe pas encore en France de matériel disponible permettant la SIVOC à objectif de concentration avec une concentration cible initiale (1 g/ml), puis le patient peut l'augmenter par paliers de 0,2 g/ml, avec une période réfractaire de 2 min et une concentration maximale fixée à 3 g/ml. Les doses sont automatiquement diminuées au bout d'un certain temps à un même palier de concentration.
INDICATIONS
DES TECHNIQUES ANESTHÉSIQUES
Les indications entre anesthésie générale et sédation pour les gestes douloureux en dehors de la chirurgie sont difficiles à délimiter tant les pratiques pour un même geste sont différentes (tableau II, tableau III et tableau X). L'absence d'anesthésie n'a pas empêché le développement d'actes invasifs, mais la chirurgie majeure sans anesthésie est actuellement inconcevable. Les indications du type d'anesthésie ou sédation dépendent du geste douloureux effectué, du patient et de ses antécédents, de l'équipe, de l'infrastructure et du pays.
Geste douloureux
L'indication de l'anesthésie générale dépend du geste mais pour le même geste douloureux, l'anesthésie ou la sédation ne sont pas réalisées dans 100 % des cas (tableau II, tableau III et tableau X). En France, la coloscopie est faite sous anesthésie générale chez 92 % des patients et pour l'endoscopie haute chez 60 %. Il existe donc des indications de l'anesthésie indépendantes du type de geste. En radiologie interventionnelle, l'expertise de l'opérateur est probablement un facteur important pour la tolérance du geste. Par exemple, les ponctions répétées sont plus pénibles qu'une seule ponction réussie. L'utilisation d'un échographe pour les ponctions veineuses au cours des poses de voies veineuses centrales diminue le temps de pose et les complications mécaniques [61].
Patient et antécédents
Les patients agités ne pouvant pas rester immobiles longtemps, les patients claustrophobes devant subir une IRM, les patients pusillanimes, les patients non-coopérants (cataractes) sont des indications pour une sédation ou une anesthésie générale. En neuroradiologie interventionnelle, les patients ont souvent des antécédents plus lourds que ceux de neurochirurgie, la prise en charge doit en tenir compte [6]. De la même façon, environ 10 % des patients devant subir une endoscopie sont ASA III ou plus (tableau IV).
Disponibilité de l'équipe
Les gestes douloureux se faisant souvent « hors bloc », une équipe d'anesthésie n'est pas toujours disponible pour sortir du bloc opératoire. De plus, les actes sous anesthésie générale doivent être effectués dans un cadre réglementaire très précis fixant les règles de bonne pratique de l'anesthésie :
- le décret no 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie ;
- l'instruction du 9 septembre 1996 relative aux modalités d'application de l'anesthésie à la sismothérapie ou ECT ;
- l'arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux ;
- le décret no 96-32 du 15 janvier 1996 relatif à la matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux.
Malgré tout, selon l'enquête de la SFED de 2002, quand les anesthésistes sont toujours disponibles, l'anesthésie est faite dans 52 % des cas et dans 48 % des cas quand l'anesthésiste n'est pas toujours disponible. La différence n'est pas importante et souvent une bonne organisation peut palier le déficit.
Sensibilisé à ce problème d'organisation, le Conseil National de l'Ordre des médecins (relations entre les spécialistes) recommande, chaque fois que cela est possible dans un établissement, un regroupement des activités « hors bloc » avec création d'infrastructures spécifiques, adaptées à l'anesthésie-réanimation, ainsi que, si l'activité est suffisante, la constitution d'une équipe spécialisée compétente pour tous les types de patients. Il faudrait trouver un équilibre entre la demande par certains de faire des sédations sans anesthésiste (SFED) [28] [62] et l'administration d'une anesthésie générale à tous les patients pour des gestes supportables.
Pays
Aux États-Unis, dans un service d'ambulatoire, seulement 19 % des patients subissant une endoscopie digestive avait une sédation associant midazolam et mépéridine faite par le gastro-entérologue sans médecin anesthésiste. Les autres patients ne recevaient aucune médication [28]. Dans une autre étude américaine, la chirurgie plastique était faite en ambulatoire sous sédation (midazolam-propofol plus ou moins morphinique) et administrée par une infirmière anesthésiste sous la direction du chirurgien [62]. Les auteurs concluent que la méthode est sans risque particulier [62]. En 1990, une enquête suisse sur les endoscopies digestives montrait que 60 % des patients avaient une sédation légère (principalement midazolam seul) faite par le gastro-entérologue avec une seule surveillance clinique : pas d'oxymètre de pouls, pas de cardioscope et prise de la pression artérielle chez moins de 10 % des patients [63]. S'il existe une disparité dans les pays riches industrialisés, il est facilement imaginable que la différence est encore plus importante entre le nord et le sud.
CONCLUSION
Les anesthésistes sont de plus en plus sollicités pour soulager des patients devant subir un geste douloureux ou pénible [9]. Mais la réponse n'est pas standardisée, dépendant, pour un même geste, du patient, de l'équipe médicale, de l'infrastructure et du pays. Malgré tout, l'organisation des équipes, les progrès réalisés dans les techniques de sédation et la connaissance des effets secondaires devraient aider à uniformiser les pratiques et à soulager les patients sans leur faire courir un risque supplémentaire. Une partie de la solution est la formation de tous les intervenants sur les techniques et leurs risques [26] [28].
RÉFÉRENCES
1 Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, et al. French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999 ; 91 : 1509-20.
2 Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, et al. Anesthesia in France in 1996. Results of a study of the French Society of Anesthesia and Resuscitation. Chirurgie 1999 ; 124 : 115-21.
3 Lienhart A, Auroy Y, Clergue F, et al. Anesthésies hors chirurgie et obstétrique. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1347-51.
4 Becker GJ. 2000 RSNA annual oration in diagnostic radiology: The future of interventional radiology. Radiology 2001 ; 220 : 281-92.
5 Hashimoto T, Gupta DK, Young WL. Interventional neuroradiology - anesthetic considerations. Anesthesiol Clin N Am 2002 ; 20 : 347-59.
6 Lai YC, Manninen PH. Anesthesia for cerebral aneurysms: a comparison between interventional neuroradiology and surgery. Can J Anaesth 2001 ; 48 : 391-5.
7 Lenis S. What will be the function of an anaesthesiologist in the new millenium? Can J Anaesth 2000 ; 47 : 1-4.
8 Trotteur G, Stockx L, Dondelinger RF. Sedation, analgesia and anesthesia for interventional radiological procedures in adults. Part I. Survey of interventional radiological practice in Belgium. JBR-BTR 2000 ; 83 : 111-5.
9 Watkinson AF, Francis IS, Torrie P, et al. Commentary: the role of anaesthesia in interventional radiology. Br J Radiol 2002 ; 75 : 105-6.
10 Menon DK, Peden CJ, Hall AS, et al. Magnetic resonance for the anaesthetist. Part I: Physical principles, applications, safety aspects. Anaesthesia 1992 ; 47 : 240-55.
11 Patteson SK, Chesney JT. Anesthetic management for magnetic resonance imaging: problems and solutions. Anesth Analg 1992 ; 74 : 121-8.
12 Peden CJ, Menon DK, Hall AS, Sargentoni J, Whitwam JG. Magnetic resonance for the anaesthetist. Part II: Anaesthesia and monitoring in MR units. Anaesthesia 1992 ; 47 : 508-17.
13 Flaherty JA, Hoskinson K. Emotional distress during magnetic resonance imaging. N Engl J Med 1989 ; 320 : 467-8.
14 Murphy KJ, Brunberg JA. Adult claustrophobia, anxiety and sedation in MRI. Magn Reson Imaging 1997 ; 15 : 51-4.
15 Dwyer R, McCaughey W, Lavery J, et al. Comparison of propofol and methohexitone as anaesthetic agents for electroconvulsive therapy. Anaesthesia 1988 ; 43 : 459-62.
16 Fredman B, d'Etienne J, Smith I, et al. Anesthesia for electroconvulsive therapy: effects of propofol and methohexital on seizure activity and recovery. Anesth Analg 1994 ; 79 : 75-9.
17 Fredman B, Smith I, d'Etienne J, et al. Use of muscle relaxants for electroconvulsive therapy: how much is enough? Anesth Analg 1994 ; 78 : 195-6.
18 Société française d'anesthésie et de réanimation. Recommandations sur la sédation, l'analgésie et la curarisation en réanimation. Texte court. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 98-105.
19 Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002 ; 96 : 1004-17.
20 Korttila K, Tarkkanen J. Comparison of diazepam and midazolam for sedation during local anaesthesia for bronchoscopy. Br J Anaesth 1985 ; 57 : 581-6.
21 Kestin IG, Harvey PB, Nixon C. Psychomotor recovery after three methods of sedation during spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1990 ; 64 : 675-81.
22 White PF, Negus JB. Sedative infusions during local and regional anesthesia: a comparison of midazolam and propofol. J Clin Anesth 1991 ; 3 : 32-9.
23 Holas A, Krafft P, Marcovic M, et al. Remifentanil, propofol or both for conscious sedation during eye surgery under regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1999 ; 16 : 741-8.
24 Lauwers MH, Vanlersberghe C, Camu F. Comparison of remifentanil and propofol infusions for sedation during regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998 ; 23 : 64-70.
25 Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, Moll JW, East KA, Stanley TH. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology 1990 ; 73 : 826-30.
26 Bailey PL, Streisand JB, East KA, et al. Differences in magnitude and duration of opioid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil. Anesth Analg 1990 ; 70 : 8-15.
27 Avramov MN, White PF. Use of alfentanil and propofol for outpatient monitored anesthesia care: determining the optimal dosing regimen. Anesth Analg 1997 ; 85 : 566-72.
28 Bini EJ, Firoozi B, Choung RJ, et al. Systematic evaluation of complications related to endoscopy in a training setting: a prospective 30-day outcomes study. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 8-16.
29 Ghouri AF, Taylor E, White PF. Patient-controlled drug administration during local anesthesia: a comparison of midazolam, propofol, and alfentanil. J Clin Anesth 1992 ; 4 : 476-9.
30 Loper KA, Ready LB, Brody M. Patient-controlled anxiolysis with midazolam. Anesth Analg 1988 ; 67 : 1118-9.
31 Sztark F, Bourdalle-Badie C, Pariente JL, et al. Sédation contrôlée par le patient avec du propofol au cours de la lithothritie extracroporelle rénale. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 409-14.
32 Herrick IA, Gelb AW, Nichols B, et al. Patient-controlled propofol sedation for elderly patients: safety and patient attitude toward control. Can J Anaesth 1996 ; 43 : 1014-8.
33 Herrick IA. Patient-controlled intraoperative sedation. J Clin Anesth 1996 ; 8 : 73S-5S.
34 Herrick IA, Craen RA, Gelb AW, et al. Propofol sedation during awake craniotomy for seizures: patient-controlled administration versus neurolept analgesia. Anesth Analg 1997 ; 84 : 1285-91.
35 Herrick IA, Gelb AW, Tseng PS, et al. Patient-controlled sedation using propofol during interventional neuroradiologic procedures. J Neurosurg Anesthesiol 1997 ; 9 : 237-41.
36 Badner NH, Doyle JA, Smith MH, et al. Effect of varying intravenous patient-controlled analgesia dose and lockout interval while maintaining a constant hourly maximum dose. J Clin Anesth 1996 ; 8 : 382-5.
37 Ganapathy S, Herrick IA, Gelb AW, et al. Propofol patient-controlled sedation during hip or knee arthroplasty in elderly patients. Can J Anaesth 1997 ; 44 : 385-9.
38 Thorpe SJ, Balakrishnan VR, Cook LB. The safety of patient-controlled sedation. Anaesthesia 1997 ; 52 : 1144-50.
39 Girdler NM, Rynn D, Lyne JP, et al. A prospective randomised controlled study of patient-controlled propofol sedation in phobic dental patients. Anaesthesia 2000 ; 55 : 327-33.
40 Osborne GA, Rudkin GE, Jarvis DA, et al. Intra-operative patient-controlled sedation and patient attitude to control. A crossover comparison of patient preference for patient-controlled propofol and propofol by continuous infusion. Anaesthesia 1994 ; 49 : 287-92.
41 Cork RC, Guillory EA, Viswanathan S, et al. Effect of patient-controlled sedation on recovery from ambulatory monitored anesthesia care. Am J Anesthesiol 1995 ; 22 : 94-100.
42 Oei-Lim VL, Kalkman CJ, Makkes PC, et al. Patient-controlled versus anesthesiologist-controlled conscious sedation with propofol for dental treatment in anxious patients. Anesth Analg 1998 ; 86 : 967-72.
43 Hamid SK, McCann N, McArdle L, et al. Comparison of patient-controlled sedation with either methohexitone or propofol. Br J Anaesth 1996 ; 77 : 727-30.
44 Rudkin GE, Osborne GA, Finn BP, et al. Intra-operative patient-controlled sedation. Comparison of patient-controlled propofol with patient-controlled midazolam. Anaesthesia 1992 ; 47 : 376-81.
45 Cook LB, Lockwood GG, Moore CM, et al. True patient-controlled sedation. Anaesthesia 1993 ; 48 : 1039-44.
46 Morley HR, Karagiannis A, Schultz DJ, et al. Sedation for vitreoretinal surgery: a comparison of anaesthetist-administered midazolam and patient-controlled sedation with propofol. Anaesth Intensive Care 2000 ; 28 : 37-42.
47 Osborne GA, Rudkin GE, Curtis NJ, et al. Intra-operative patient-controlled sedation. Comparison of patient-controlled propofol with anaesthetist-administered midazolam and fentanyl. Anaesthesia 1991 ; 46 : 553-6.
48 Rudkin GE, Osborne GA, Curtis NJ. Intra-operative patient-controlled sedation. Anaesthesia 1991 ; 46 : 90-2.
49 Janzen PR, Christys A, Vucevic M. Patient-controlled sedation using propofol in elderly patients in day-case cataract surgery. Br J Anaesth 1999 ; 82 : 635-6.
50 Grattidge P. Patient-controlled sedation using propofol in day surgery. Anaesthesia 1992 ; 47 : 683-5.
51 Dell RG, Cloote AH. Patient-controlled sedation during transvaginal oocyte retrieval: an assessment of patient acceptance of patient-controlled sedation using a mixture of propofol and alfentanil. Eur J Anaesthesiol 1998 ; 15 : 210-5.
52 Roseveare C, Seavell C, Patel P, et al. Patient-controlled sedation with propofol and alfentanil during colonoscopy: a pilot study. Endoscopy 1998 ; 30 : 482-3.
53 Rodrigo MR, Tong CK. A comparison of patient and anaesthetist controlled midazolam sedation for dental surgery. Anaesthesia 1994 ; 49 : 241-4.
54 Kortis HI, Amory DW, Wagner BK, et al. Use of patient-controlled analgesia with alfentanil for extracorporeal shock wave lithotripsy. J Clin Anesth 1995 ; 7 : 205-10.
55 Park WY, Watkins PA. Patient-controlled sedation during epidural anesthesia. Anesth Analg 1991 ; 72 : 304-7.
56 Zelcer J, White PF, Chester S, et al. Intraoperative patient-controlled analgesia: an alternative to physician administration during outpatient monitored anesthesia care. Anesth Analg 1992 ; 75 : 41-4.
57 Casati A, Fanelli G, Casaletti E, et al. Clinical assessment of target-controlled infusion of propofol during monitored anesthesia care. Can J Anaesth 1999 ; 46 : 235-9.
58 Murdoch JA, Grant SA, Kenny GN. Safety of patient-maintained propofol sedation using a target-controlled system in healthy volunteers. Br J Anaesth 2000 ; 85 : 299-301.
59 Oei-Lim VL, Kalkman CJ, Makkes PC, et al. Computer controlled infusion of propofol for conscious sedation in dental treatment. Br Dent J 1997 ; 183 : 204-8.
60 Oei-Lim VL, White M, Kalkman CJ, et al. Pharmacokinetics of propofol during conscious sedation using target-controlled infusion in anxious patients undergoing dental treatment. Br J Anaesth 1998 ; 80 : 324-31.
61 Tesnière A, Alexandre I, Rossard S, et al. Preventing mechanical complications of central venous access by ultrasound imaging [abstract]. Anesthesiology (Congrès ASA) 2003 : A-220.
62 Bitar G, Mullis W, Jacobs W, et al. Safety and efficacy of office-based surgery with monitored anesthesia care/sedation in 4778 consecutive plastic surgery procedures. Plast Reconstr Surg 2003 ; 111 : 150-6.
63 Froehlich F, Gonvers JJ, Fried M. Conscious sedation, clinically relevant complications and monitoring of endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 1994 ; 26 : 231-4.