INTRODUCTION
En août 1991, l'American College of Chest Physicians (ACCP) et la Society of Critical Care Medicine (SCCM) proposent, lors d'une conférence de consensus, de classer les troubles secondaires à la réponse inflammatoire à une infection en 4 catégories [1] : le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) correspond à la réponse inflammatoire à une agression sévère (traumatisme, ischémie, brûlures, choc, infection...) et se manifeste par des troubles de la température, du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire ou du taux sanguin de leucocytes. Le sepsis est un SIRS secondaire à un processus infectieux. Le sepsis sévère (SS) est un sepsis ayant conduit à au moins une dysfonction d'organe. Le choc septique est un sepsis sévère associé à une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg pendant plus d'une heure malgré un remplissage vasculaire.
Les défaillances les plus rencontrées dans le SS sont les suivantes :
- défaillances pulmonaires : 85 % des patients environ ont besoin de ventilation pendant 7 à 14 jours, presque la moitié d'entre eux répondent aux critères de SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) ;
- défaillances cardiovasculaires ;
- défaillances rénales : on observe le plus souvent une oligurie transitoire, l'anurie restant rare. La dialyse n'est nécessaire que pour moins de 5 % des patients. Le plus souvent, on observe une récupération ;
- défaillances gastro-intestinales. Elles restent également rares. La malnutrition est par contre très fréquente, le bénéfice des apports nutritionnels reste controversé ;
- autres défaillances : on pourra observer des défaillances hématologiques de façon assez commune, ainsi que des troubles de la conscience, les dommages du système nerveux central restant rares.
Afin d'évaluer l'impact médico-économique du SS, il est nécessaire d'en analyser son épidémiologie et son pronostic. Dans une deuxième partie, seront envisagées les mesures des coûts générées et une comparaison avec les données internationales. Nous fonderons notre travail sur l'analyse de la base Cub-Rea, qui regroupe 35 services de réanimation d'Île-de-France. Le fonctionnement de cette base a été publié (règles de participation, de recueil, de contrôle et d'analyse des données) [2].
ÉPIDÉMIOLOGIE DU SEPSIS SÉVÈRE
Données de la littérature
L'épidémiologie du SS a été étudiée dans plusieurs études de réanimation avec une incidence du SS variant de 9 à 17 % [3] [4] [5] [6]. La pertinence de ces études est discutable car peu sont issues de France [3] [6], or l'organisation des services de réanimation est très différente dans les différents pays. Les études sont souvent anciennes ou portent sur des périodes courtes.
L'épidémiologie du SS peut être déduite de l'analyse des groupes contrôle des essais thérapeutiques testant l'efficacité d'inhibiteurs de l'inflammation (anti-cytokine, AINS, corticoïdes...). Ces essais ont des critères d'inclusion restrictifs ce qui exclut certains patients (leucopénie, VIH, corticothérapie au long court...) et induit un biais d'optimisme dans l'analyse de la fréquence et du pronostic.
L'épidémiologie peut être étudiée sur l'ensemble de la population à partir des données médico-administratives issues du PMSI. Ainsi, les données 1999 du PMSI, pour l'Auvergne et l'Île-de-France, permettent d'estimer le taux de prévalence du SS à 77,9 pour 100 000 et de 126,3 pour 100 000 respectivement. En extrapolant les données à l'ensemble de la France, on estime cette prévalence à environ 60 000 cas de SS par an.
Aux États-Unis, une étude récente, estime que l'incidence est plus élevée avec environ 750 000 cas par an dont environ 225 000 avec décès [7] [8].
Étude Cub-Réa
Sont inclus dans l'étude tous les patients de la base de données Cub-Réa dont un diagnostic d'infection a été posé. Ces patients doivent répondre aux critères d'inclusion suivants : patients hospitalisés en réanimation depuis plus de 24 heures, un site infectieux ou une septicémie sont codés et le patient doit présenter au moins une défaillance d'organe.
Pendant la période d'étude de trois ans, 55 729 patients ont été admis dans les 35 réanimations participant à Cub-Réa. Le nombre de patients remplissant les critères de SS est de 11 923, soit 21,4 % de la totalité des séjours, toutes durées confondues. Parmi les patients avec un SS, 10 459 ont été hospitalisé pendant plus de 24 h, représentant 18,77 % de la totalité des séjours et 27,4 % des séjours de plus de 24 h.
L'incidence semble augmenter avec le temps : année 1997 : 17,23 % ; année 1998 : 18,96 % ; année 1999 : 19,98 % (p < 0,01). Les « petits services » (< 10 lits) contribuent comme les « grands services » (> 16 lits) au total des SS de notre étude. L'incidence du SS est similaire dans les CHU et CHG. Elle est sur les 3 années de l'étude de 8 cas/lit/an en CHU et de 7,1 cas/lit/an en CHG, PSPH ou CLCC. L'incidence varie en fonction du type de réanimation. Elle est maximale pour les réanimations purement chirurgicales (27,2 %), intermédiaire pour les réanimations purement médicales (19,5 %) et plus faibles pour les réanimations polyvalentes (17,3 %). Lorsque les malades sont classés en fonction du type de séjour, on retrouve une incidence maximale pour les séjours de chirurgie non-programmée (37,1 %), intermédiaire pour les séjours médicaux (18,2 %) et plus faible pour les séjours de chirurgie programmée (17,3 %). Au total, 65 % des SS ont un IGS II compris entre 30 et 65.
L'incidence du SS augmente avec l'âge lorsqu'il n'y a pas de comorbidités ou si la comorbidité est bénigne (figure 1).
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Les caractéristiques des patients avec un SS sont très différentes de celles des patients avec un séjour en réanimation sans SS. Il y a moins de femmes, moins d'entrées directes et plus de transferts surtout externes. Ainsi, 16,5 % des patients avec un SS viennent d'un autre établissement pour seulement 9,6 % pour les autres patients. Plus de séjours chirurgicaux.
Les patients ont moins de réserves physiologiques : ils sont plus âgés, ont plus souvent un score de Charlson à 2 et un score de Mac Cabe à 2 ou 3 indiquant une pathologie sous-jacente réputée mortelle en moins de 5 ans. Au total, 22 % des patients avec un SS ont une immunodépression : tumeur solide (11 %), hémopathie (6 %), leucopénie chimio-induite (4,1 %), VIH/sida (4,3 %). Seuls, 25 % des patients avec un SS n'ont aucun limitation fonctionnelle selon la classification de Knauss. Les deux principales comorbidités, en dehors de l'immunodépression, sont la BPCO (14,2 %) et l'insuffisance cardiaque gauche (6,4 %). Les patients sont plus sévèrement atteints avec un score de gravité IGS II à 45,46, alors qu'il est de 33,75 chez les patients sans SS. Ils ont plus de défaillances respiratoire, circulatoire, rénale. Les défaillances qualifiant les malades comme étant atteints de SS sont par ordre de fréquence : respiratoire (88,8 %), circulatoire (65,4 %), rénale (34,4 %), neurologique (14,6 %), acidose avec pH < 7,3 (4,6 %), CIVD symptomatique (2,5 %).
La prise en charge est beaucoup plus intense et prolongée avec plus de suppléance respiratoire, circulatoire et rénale. Le score de charge en soins évalué par l'Omega total est 3,6 fois plus élevé et la charge journalière est 1,52 fois plus élevée chez les patients avec un SS comparée aux autres. Les défaillances d'organe justifient la mise en œuvre de suppléances lourdes avec 78 % de malades ventilés pour une durée moyenne de ventilation de 15,8 jours, 60 % de malades traités par drogues vasoactives et 18,9 % par techniques d'épuration extra-rénale (hémodialyse 12,7 %, hémofiltration 8,4 %).
La durée de séjour en réanimation est 2,53 fois plus longue chez les patients avec SS que chez les patients hospitalisés en réanimation mais sans SS. Pour les patients ayant un SS, dans la base Cub Réa, la durée moyenne de séjour (DMS) est de 4 jours avant l'entrée en unité de soins intensifs, de 18 jours en unité de soins intensifs et de 11 jours après passage en réanimation, soit 33 jours au total. La durée de séjour en réanimation est significativement plus courte chez les patients survivants (17,8 ± 21,3 j) que chez les patients décédés (19,1 ± 22,8 j) (p = 0,003).
Les sites infectés sont par ordre de fréquence : poumon (56,3 %), abdomen (10,3 %), urines (5,3 %), cardiovasculaire (5,5 %), neurologique (4,8 %), cutané (2,9 %), autres ou inconnus (15 %). Les hémocultures sont positives dans 31,7 % des cas.
Il y a une documentation microbiologique dans 56,7 % des cas avec parmi les cocci Gram positif (Staphylococcus : 34,9 % ; Streptococcus pneumoniae : 10,6 % ; autres : Streptococcus : 8,7 % ; Enterococcus : 4,2 %), parmi les bactéries à Gram négatif (Pseudomonas : 23,1 % ; E. coli : 17,5 % ; Haemophilus : 5,8 % ; Klebsiella : 5 % ; Enterobacter : 4,3 % ; Proteus : 3,2 % ; Acinetobacter : 3 % ; Serratia : 1,7 % ; autres : BGN : 3,2 %).
MORTALITÉ
Données de la littérature
La mortalité augmente avec la gravité. Ainsi, il existe un continuum entre une réponse inflammatoire modérée (SIRS) et grave (choc septique) avec une mortalité croissante avec la réponse de l'organisme à l'agression [4].
La mortalité du SS à j28, dans les groupes contrôle des essais thérapeutiques conduits dans les dix dernières années, est assez similaire et proche de 40 %. L'étude PMSI 1999 conduit à un taux de mortalité de 28,5 % environ pour les sepsis sévères.
Le taux de mortalité liée au sepsis sévère rapporté dans la littérature varie de 20 à 60 %. Cette variabilité est expliquée par les critères de définition variables, par des populations différentes. Les études les plus récentes rapportent une mortalité abaissée dans le groupe contrôle. Ainsi, dans l'étude Prowess [9], la mortalité est elle de 30,8 %, ce qui témoigne d'une « optimisation » du traitement symptomatique (antibiothérapie, prise en charge des défaillance d'organe, interventions adaptés).
Retenons que le SS se caractérise par un taux de mortalité élevé (on peut considérer qu'il est responsable d'au moins 22 000 décès par an en France) et qu'il s'agit d'un problème fréquemment rencontré en réanimation.
Étude Cub-Réa
Mortalité en réanimation
La mortalité en réanimation est très supérieure pour les séjours avec SS (31,7 %) que pour les séjours sans SS (10,4 %). La mortalité diminue avec le temps avec pour l'année 1997 une mortalité de 32,6 %, pour 1998 de 32,3 % et pour 1999 de 30,4 % (p < 0,01). La mortalité augmente avec l'âge et le nombre de comorbidités. L'effet de l'âge tend à s'estomper lorsqu'il existe plusieurs comorbidités ou une comorbidité sévère (score de Charlson à 2) (figure 2). La mortalité augmente logiquement en fonction de la valeur du score de gravité de l'IGS II (figure 3). Il existe une relation pratiquement linéaire entre l'IGS II et la mortalité. La présence d'une comorbidité sévère (Charlson à 2) augmente la mortalité d'environ 15 % particulièrement pour les valeurs faibles d'IGS II.
Les facteurs prédictifs de la mortalité en réanimation sont indiqués dans le tableau I.
Mortalité hospitalière
Les données sur l'ensemble du séjour hospitalier ne sont disponibles que pour 7 478 séjours. La mortalité tend à diminuer avec le temps avec, en 1997, une mortalité hospitalière de 37,9 %, en 1998 de 38,1 % et en 1999 de 37,8 %. Les facteurs prédictifs de la mortalité à l'hôpital sont peu différents des facteurs de mortalité en réanimation (tableau II).
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Coûts dans l'étude Cub-Réa
Méthodes
L'estimation des coûts a été réalisée selon deux méthodes différentes : méthode de micro-costing et méthode type PMSI en utilisant les néoGHM SRLF-Sfar-Image.
Méthode 1 : analyse détaillée des coûts puis estimation du coût d'un séjour à partir d'une équation de régression
À partir d'une étude détaillée de 211 patients admis dans sept services de réanimations participants à Cub-Réa en 1996 [10] [11], nous avons pu déterminer l'ensemble des coûts. Les coûts ont été subdivisés en coûts directs, engendrés par les pratiques de soins, et en coûts indirects, qui ne sont pas dus à des soins (hôtellerie, gestion, amortissements...). Parmi les coûts directs, on distingue les coûts variables et les coûts fixes. Les coûts variables dépendent de la charge en soins du patient. On considère comme faisant partie de cette catégorie le temps de travail infirmier et celui des aides soignantes, les dépenses en matériel médical (médicaments, examens...). Ce sont précisément ces coûts qui ont fait l'objet d'une étude de micro-costing.
Les coûts directs fixes ne dépendent pas de la charge en soins. Il s'agit du coût du personnel médical et des cadres infirmiers, calculé au prorata de la durée de séjour. Les coûts hospitaliers ne relevant pas du séjour en réanimation mais de séjours dans d'autres unités de soins ont été valorisés par le biais de coûts journaliers.
Les variables explicatives de coût les plus souvent utilisées dans ce domaine sont des variables descriptives de la charge thérapeutique, la durée de séjour du patient ou son statut vital. L'arrivée du champ Oméga en réanimation a permis son utilisation dans ce domaine avec des résultats satisfaisants.
C'est ainsi que nous avons élaboré, en collaboration avec la direction des finances de l'AP-HP, une simple équation de régression linéaire ne prenant en compte que l'Oméga total du patient pour estimer le coût direct des soins qui aboutit à un R2 (coefficient de détermination) de 0,9.
Une autre étude menée dans un CHRU de Lille visait à tester, parmi les 150 variables saisies en routine dans le système d'information du service, lesquelles étaient les plus explicatives des dépenses en matériel et produits pharmaceutiques. Il apparaissait que seul le score Oméga était corrélé à ces dépenses.
Afin d'obtenir des coûts hospitaliers complets, nous avons ajouté aux coûts de réanimation ceux du séjour hospitalier après la sortie de la réanimation, en appliquant les catégories tarifaires de coût de journée en fonction du type de service accueillant le malade en aval de la réanimation.
Méthode 2 : Approche de type néoGHM
Selon l'étude du groupe SRLF-Image-Sfar, il est possible de classer tous les séjours de réanimation dans 16 GHM Réa Voir Annexe. en fonction de leurs suppléances [12], de la longueur de celles-ci, et de la gravité des malades. À partir de 1 000 séjours répertoriés dans la base de données d'un service, les coûts moyens des séjours ont été estimés. La valorisation s'est faite à partir du prix moyen de journée déterminé d'après les dépenses de chaque service dans l'hôpital considéré. Le coût du séjour hospitalier a été établi en fonction de la durée de séjour du patient dans chacune des unités de l'hôpital. Dans cette même étude, la part de variance de la mortalité expliquée par les GHM Réa est de 39 % (critère de pertinence clinique de la classification), elle est de 58 % pour l'Oméga total et de 51 % pour la durée de séjour en réanimation (pertinence économique). Le coefficient de variation de l'Oméga total est inférieur à 1 dans 12 des 16 groupes (les 4 autres étant les GHM Réa 1, 2, 4 et 5) de la base de validation utilisée dans l'étude, ce qui là encore témoigne d'une bonne homogénéité économique. Le même résultat s'observe pour les durées moyennes de séjour.
D'autres études ont contribué à valider le classement proposé. Une étude menée dans le CHU de Limoges [13] rapporte ainsi des coefficients de variation des coûts inférieurs à 1 pour tous les groupes (les groupes 6 et 14 ne comportaient qu'un seul séjour). Les GHM Réa permettaient d'expliquer 33 % de la variance de l'Oméga total et 60,4 % de la variance des coûts. À titre de comparaison, les GHM médicaux du PMSI expliquent 30 % de la variance des coûts, les GHM chirurgicaux en expliquent 40 %. Une autre étude, menée sur un centre hospitalier général à Dreux [14], qui accueille des malades de profils différents de ceux décrits dans la base de la SRLF ayant servi à la construction de la classification, conduit pourtant à des conclusions semblables. Les coefficients de variation de l'Oméga, de la durée de séjour et de l'IGS II étaient inférieurs à un pour tous les groupes, à l'exception des scores Oméga des groupes 1 et 2. La part de variance de mortalité expliquée par le classement était de 26 %, celle de l'Oméga total de 66 % et celle de la durée de séjour était de 54 %. D'autres études aboutissent également à des conclusions positives.
Le critère principal pour élaborer cette classification a été la suppléance d'organes, mais la durée de suppléance (mesurée par les points Oméga) et le risque prévisionnel de décès (mesuré par le score IGS II) ont également été pris en compte. On distingue entre les suppléances de courte durée (moins de 10 jours) et celles de longue durée (plus de 10 jours).
Résultats
Des patients peuvent avoir une défaillance mais qui ne nécessite pas de suppléance au sens d'un acte classant pour la classification en néoGHM (ex : hypoxémie sévère corrigée par oxygénothérapie à fort débit, insuffisance rénale répondant au remplissage vasculaire). Il est donc normal d'avoir des séjours classés dans les néoGHM un et deux.
Les résultats globaux de l'estimation des coûts des séjours sont présentés dans le tableau III. Le tableau V permet de voir que les coûts varient selon le mode d'entrée et surtout selon le nombre de défaillances viscérales.
Comparaison avec les autres études de coûts menées dans le SS
L'étude de Angus, porte sur la totalité des séjours hospitaliers de l'année 1995 dans 875 hôpitaux [7]. Il trouve des résultats très similaires aux nôtres avec un surcoût pour les séjours avec passage en réanimation, pris en charge dans un centre universitaire et chez les patients décédés.
Le tableau IV permet de comparer nos coûts estimés aux coûts estimés dans d'autres pays [7] [15] [16] [17]. Les caractéristiques des séjours pour SS sont variables selon les pays. Les DMS les plus longues sont observées en Allemagne, en Italie et en France. Dans ces trois pays, les coûts sont très similaires alors que la méthode d'appréciation des coûts est différente. Dans l'étude allemande qui regroupe trois réanimations, l'analyse des coûts est réalisée par une méthode de micro-costing (bottom up) alors que notre méthode est globale (top down) et que l'étude italienne estime un coût standard journalier pour le séjour en réanimation et dans un service de l'hôpital.
Le coût du séjour du patient non survivant est plus élevé en Allemagne et en France alors qu'il est plus faible au Royaume-Uni. Cependant, même en Angleterre, le coût par jour est plus élevée chez les patients non survivants (x 1,4 par rapport au coût du patient survivant).
CONCLUSION
Le SS est une pathologie fréquente en réanimation. Sa prise en charge génère une charge en soins importante et des coûts élevés. La mortalité en réanimation est proche de 30 % et à l'hôpital de 40 % ce qui justifie l'introduction de traitements visant à réduire cette mortalité.
RÉFÉRENCES
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