Figure 1. Stratégie diagnostique des hémoptysies graves.
IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; FB : fibroscopie bronchique ; V/C : vasoconstricteurs.
Conférences d'actualisation 2003, p. 745-754.
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1 Service
de pneumologie et réanimation pneumologique ; 2 service
de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
e-mail : antoine.parrot@tnn.ap-hop-paris.fr
L'hémoptysie grave (HG), événement rare [1], est une urgence thérapeutique puisqu'en l'absence de traitement la mortalité dépasse 50 % [2] [3]. Il est donc nécessaire de définir une stratégie diagnostique et thérapeutique qui, à notre sens, passe par la réponse aux questions suivantes : 1) s'agit-il d'une hémoptysie ? 2) quelle en est la gravité ? 3) quelle est la topographie du saignement initial ? 4) quelle en est l'étiologie ? 5) quel traitement mettre en œuvre ? [4]. Face à cette HG, dont l'évolution à court terme est imprévisible, le délai pour répondre à ces questions doit être court notamment pour les patients admis en réanimation.
L'hémoptysie, définie par une émission de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques, est de diagnostic en général aisé car il s'agit d'un sang aéré émis au cours d'un effort de toux. Il est classique de discuter :
- l'hématémèse qui est à redouter en cas de sang plus noir, non aéré, mêlé à des aliments émis au cours d'un effort de vomissements ou en présence de signes hémodynamiques contrastant avec l'absence de détresse respiratoire. Néanmoins la présence de sang dans l'estomac parfois correspond à du sang dégluti.
- un saignement d'origine ORL. En cas d'hémorragie importante, le diagnostic est difficile et l'on recherche les arguments suivants : des antécédents ORL (cancer, varices de la base de langue), une sensation de sang dans la cavité buccale précédant la toux, un arrêt du saignement après gonflement du ballonnet de la sonde d'intubation dans les cas extrêmes. Un examen ORL minutieux permettra le diagnostic.
Reste à envisager le cas particulier des hémorragies intra-alvéolaires (HIA) que nous isolons à ce stade car leur approche étiologique et thérapeutique diffère de celles des hémoptysies [5]. En effet, le terrain, la présence de signes extrapulmonaires (rein, peau, ORL) et surtout l'existence d'opacités diffuses à la radiographie thoracique orientent vers une HIA.
Étape essentielle, elle permet de dépister les patients à risque de décès et s'évalue sur les facteurs suivants.
Le volume de l'hémoptysie est corrélé à la mortalité ; il a été rapporté, pour un volume d'hémoptysie > 600 mL/16 h, une mortalité de 78 % chez des patients opérables traités médicalement, comparée à 23 % chez des patients opérés [2]. Malheureusement, il n'existe pas de seuil unanimement accepté pour définir une hémoptysie grave ou massive : le seuil varie entre 200 mL et 1 000 mL en 24-48 h [6]. Dans notre expérience, toute hémoptysie dont le volume est supérieur à 100 mL doit être considérée comme potentiellement grave, et ce d'autant plus qu'elle survient chez un patient présentant une maladie respiratoire chronique ou récidive sous vasoconstricteur, et mérite une prise en charge spécifique. Néanmoins, l'appréciation du volume (du débit) de l'hémoptysie n'est pas toujours aisée ; elle est ressentie par le patient comme un symptôme « terrifiant » et est souvent mêlée à des secrétions salivaires ou bronchiques, il en résulte une surévaluation du volume et par conséquent de la gravité. À l'inverse, le volume est sous-évalué en cas d'incapacité à tousser et d'hémoptysie déglutie. En conséquence, d'autres éléments, autre que le volume, doivent être recherchés pour évaluer la gravité de l'hémoptysie.
La présence de signes de détresse respiratoire ou d'un retentissement sur l'hématose est un facteur de gravité. L'hypoxémie est en rapport avec une obstruction bronchique et/ou une inondation alvéolaire.
L'existence d'une pneumopathie d'inhalation, certaines étiologies comme un cancer [7], un aspergillome sur sarcoïdose [8], des troubles de l'hémostase sont associées à une plus grande mortalité en cas d'hémoptysie [9]. Le retentissement hémodynamique, exceptionnel dans notre expérience, tardif, se voit rarement en dehors des patients nécessitant une ventilation mécanique. Par conséquent, une hémodynamique stable ou l'absence d'anémie ne peuvent être que faussement rassurantes.
Pour guider au mieux les thérapeutiques invasives et en diminuer la morbidité, la localisation du saignement est primordiale. La latéralisation par le patient est rare. Par les données de l'examen clinique elle serait possible dans deux tiers des cas. La radiographie thoracique localise le saignement dans 40 à 80 % des cas [10] [11]. L'examen indispensable reste, à notre avis, la fibroscopie bronchique (FB) d'autant qu'il existe une pathologie pulmonaire chronique bilatérale (dilatation des bronches par exemple) et qu'elle est réalisable au lit du malade. Elle doit être pratiquée, en période d'hémoptysie ou précocement après son arrêt, en pratique dans les 24 h. Dans ces conditions une localisation est possible dans près de 70 % des cas [6]. Mais la FB peut être mise en défaut dans les cas où il existe une inondation bilatérale ou en l'absence de saignement actif. Dans ce dernier cas, la FB doit être répétée en phase de saignement actif. Un caillot isolé obstruant le territoire possible à l'origine du saignement doit être respecté sous peine d'une récidive massive à la mobilisation. La tomodensitométrie thoracique, nettement plus sensible que la radiographie, réalisée sans injection de produit de contraste, peut contribuer à la localisation du saignement dans plus de 80 % des cas [12]. La traduction radiologique du saignement est un verre dépoli ou un aspect de bourrage alvéolaire qu'il ne faut pas interpréter comme d'emblée une image tumorale. L'injection n'est réalisée que si l'on suspecte une origine pulmonaire ou aortique au saignement, car elle visualise les rapports de la lésion avec les vaisseaux, notion importante dans la prise en charge thérapeutique. La localisation du saignement par la tomodensitométrie thoracique fournit des résultats comparables à ceux de la FB. Certains auteurs proposent donc de réaliser une tomodensitométrie thoracique en première intention du fait de son caractère non invasif [11]. L'artériographie bronchique ne permet pas de localiser l'origine d'un saignement : l'extravasation du produit de contraste dans la bronche est exceptionnelle [10]. De plus, la présence d'une hypervascularisation d'origine systémique, d'une artère hypertrophique et/ou sinueuse dans un territoire donné ne traduit pas forcement l'origine du saignement.
Les causes d'hémoptysies graves (tableau I) sont très nombreuses [13], mais restent dominées par le cancer bronchique, la tuberculose active ou séquellaire, les dilatations des bronches et l'aspergillome [14] [15]. Il importera de dépister les pathologies à tropisme vasculaire pulmonaire, car leur prise en charge est différente. La FB et la tomodensitométrie pulmonaire sont de réalisation systématique et fournissent des renseignements complémentaires (figure 1). Mais 5 à 15 % des hémoptysies restent sans cause identifiée, même après réalisation de ces deux examens [11] [13].
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La gravité de l'hémoptysie est essentiellement liée au retentissement respiratoire par inondation alvéolaire et/ou obstruction bronchique. Le premier objectif du traitement est donc orienté sur la protection des voies aériennes et l'optimisation de l'hématose chez ce patient qui sera admis en unité de réanimation [16].
Les bases du traitement symptomatique sont : a) une oxygénothérapie ; b) une mise en décubitus latéral du côté du saignement pour éviter l'inondation du poumon controlatéral ; c) un contrôle des facteurs favorisants l'hémorragie (anticoagulants...) ; d) un contrôle de l'hémorragie :
- soit localement lors d'une FB par des instillations répétées de 20 à 50 mL de sérum physiologique glacé. En effet, dans une étude sur des HG, définies par une débit supérieur à 600 mL·j-1, le saignement était contrôlé chez tous les patients par cette technique avec des volumes instillés de sérum physiologique variant de 350 à 750 mL [17]. En cas de persistance du saignement ou si celui est abondant les recours possibles sont la xylocaïne adrénalinée et le sérum physiologique adrénaliné [18]. La FB permet en outre une toilette bronchique (+++) ;
- soit, en l'absence de possibilité de la FB, par l'action de vasoconstricteur systémique (terlipressine [19], vasopressine [20]) avec des doses adaptées au poids et un emploi prudent en cas d'hypertension artérielle et/ou de cardiopathie ischémique sévère.
En cas hémoptysie non contrôlée par les moyens thérapeutiques précédents, l'insuffisance respiratoire par inondation alvéolaire est prévenue par l'intubation classique sélective, facile à droite (mais avec un risque d'obturation de la bronche lobaire supérieure droite), plus difficile à gauche mais il existe des sondes incurvées pour intubation sélective gauche. D'autres ont recours à des sondes à double lumière (type Carlens) qui permettent de ventiler séparément les poumons. Néanmoins elles offrent plusieurs inconvénients. Le premier est qu'elles sont difficiles à poser en extrême urgence. Le deuxième inconvénient est le risque de malposition et de déplacement. Sur des patients opérés pour une chirurgie thoracique non urgente, la mise en place de cette sonde se traduit par un mauvais positionnement dans près d'un cas sur deux [21]. Une vérification fibroscopique est recommandée en cas d'utilisation de cette sonde. Enfin, le troisième inconvénient est la taille du canal endoluminal qui ne permet pas le passage de la majorité des fibroscopes pour une toilette bronchique ou une aspiration rapide en cas d'hémoptysie massive. La conséquence est alors une obstruction et une inondation sanguine en amont pouvant être la source du décès dans près de 50 % des cas [22]. L'utilisation de ces sondes ne nous paraît pas souhaitable. Dans notre expérience, l'idéal en cas de nécessité d'une ventilation artificielle est le recours à l'intubation classique associée soit à un essai d'hémostase locale par les moyens précités soit à l'utilisation de ballonnets excluant le territoire responsable du saignement. Dans les hémoptysies ventilées l'oxygénation est assurée par les techniques habituelles d'amélioration de l'hématose (FIO2, PEEP...). Certains auteurs préconisent la pratique de hauts niveaux de PEEP lorsqu'une origine pulmonaire artérielle est suspectée au saignement [23]. En effet, la PEEP diminue le débit de l'hémoptysie par baisse de la pression pulmonaire. Chez ces patients sédatés, où les capacités de toux sont supprimées, la toilette bronchique peut participer à l'amélioration de cette hématose en prenant bien soin de ne pas retirer le caillot obstruant la segmentaire à l'origine du saignement sous peine d'une récidive massive (+++) et mortelle [20].
Une fois l'état du patient stabilisé, il est adressé en urgence pour radiologie interventionnelle ou chirurgie thoracique.
Le contrôle de l'hémoptysie peut être réalisé de manière plus durable par l'embolisation artérielle bronchique [24]. En effet, la majorité des HG a pour origine une hypervascularisation systémique principalement d'origine artérielle bronchique. Cette technique doit être discutée en cas d'hémoptysie abondante (plus de 100 à 200 mL·j-1) ou de retentissement respiratoire. Elle permet de stabiliser un patient puisque l'arrêt du saignement est obtenu dans près de 80 % des cas [25].
Les complications de l'embolisation sont rares mais graves. Elles sont dominées par l'embolisation accidentelle du rameau spinal antérieur responsable d'accident neurologique grave (syndrome de Brown-Séquard, paraplégie entre 0,5-1 %). Les autres complications sont des nécroses des parois œsophagiennes, bronchiques, des nécroses myocardiques ou une diffusion plus systémique du fait d'une instabilité de la sonde (AVC, infarctus digestifs...). De plus, il existe un risque d'ischémie aiguë distale par thrombose au point de ponction artérielle chez les patients vasculaires (en partie favorisée par la longueur de la procédure). La fréquence de ces accidents est largement influencée par l'expérience des opérateurs [15] [26]. En cas de récidive, observée dans environ 20 % des cas, il faut évoquer soit une reperméabilisation de l'artère embolisée, du fait de l'utilisation de particules résorbables ou de vasoconstricteurs, soit une hypervascularisation du territoire pathologique par une artère systémique bronchique ou extrabronchique passée inaperçue soit une origine pulmonaire, notamment en cas de pathologie tumorale, infectieuse (anévrysme de Rasmussen) ou systémique (maladie de Bechet). En cas d'origine pulmonaire au saignement le traitement peut relever de la vaso-occlusion artérielle pulmonaire [27].
À long terme, l'absence de récidive est observée avec une fréquence variant entre 50 et 80 % et est fonction de l'étiologie. En effet, cancer, aspergillome, DDB sont des sources de récidives fréquentes.
En cas de radiologie interventionnelle la présence du réanimateur est indispensable car il participe à la préparation de la salle en s'assurant du bon fonctionnement du ventilateur, du scope avec surveillance de la saturation en oxygène, de l'efficacité du matériel d'aspiration (+++) et de la mise à disposition du fibroscope bronchique. Au cours de la procédure il a en charge la surveillance clinique du patient. Il est parfois amené à proposer une sédation légère pour les malades les plus anxieux, agités, ou en cas de toux importante pouvant rendre dangereuse l'embolisation avec un cathéter qui devient instable. Dans de rares cas l'intubation et la ventilation mécanique sont nécessaires car le décubitus dorsal est impossible ou du fait de la survenue d'une hémoptysie massive au cours de la procédure.
Première technique à avoir transformé le pronostic immédiat des HG avant l'ère de la radiologie interventionnelle, la chirurgie d'hémostase traite radicalement la cause du saignement et n'expose pas à la récidive [28]. Cependant, elle ne s'adresse qu'aux patients opérables et intervient sur des malades peu préparés et explorés, notamment en terme de fonction respiratoire. Par conséquent, elle expose à une lourde mortalité (environ 15 %) qui s'élève si les patients sont opérés en phase active d'hémoptysie (entre 20 à 40 % de décès) [20] [29] [30]. En outre, elle est grevée de lourdes complications (fistule broncho-pleurale, pyothorax, ventilation prolongée).
Les choix thérapeutiques dépendent de la gravité de l'hémoptysie (degré d'insuffisance respiratoire, volume expectoré), de sa cause, des comorbidités présentées par le patient et du plateau technique disponible localement (figure 2).
L'idéal est de contrôler l'hémoptysie par embolisation artérielle bronchique [14] [20], puis de proposer secondairement une chirurgie en cas de pathologie focalisée dans un délai court. Dans l'urgence la chirurgie première peut être discutée pour certaines étiologies (cancer, aspergillome, anévrysme pulmonaire...).
L'utilisation de ces thérapeutiques a permis de diminuer la mortalité qui est de l'ordre de 10 à 20 % actuellement [20] [29] [31].
La prise en charge des hémoptysies massives est multidisciplinaire : pneumologue, anesthésiste-réanimateur, radiologue et chirurgien thoracique. Elle repose sur une prise en charge rapide en profitant de la phase non active de l'hémoptysie car à tout moment peut survenir une HG cataclysmique. Elle fait appel à des moyens lourds et spécialisés qui ont permis de diminuer très nettement la mortalité.
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