Conférences d'actualisation 2003, p. 357-371.
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Pathologies rares
et anesthésie obstétricale

M. Palot, H. Visseaux, C. Daigremont-Botmans, A. Mariscal-Causse

Département d'anesthésie-réanimation, CHU de Reims, 51092 Reims cedex, France
e-mail : mpalot@chu-reims.fr

INTRODUCTION

La grossesse est une étape normale de la vie. Elle aboutit, au prix de modifications physiologiques maternelles bien connues, à la naissance d'un enfant en bonne santé et selon la formule consacrée « la mère et l'enfant se portent bien ». Au cours de cette grossesse, la future mère a bénéficié d'un suivi obstétrical et a eu une consultation préanesthésique dans le dernier trimestre de celle-ci. L'accouchement se déroule par voie basse, sous analgésie péridurale dans plus de 50 % des cas, ou bien une césarienne s'avère nécessaire, elle a lieu le plus souvent sous anesthésie périmédullaire.

Toutefois la grossesse peut survenir chez une patiente porteuse d'une pathologie connue, dans la plupart des cas on connaît le retentissement de ces pathologies sur le déroulement de la grossesse et les interférences avec les techniques d'anesthésie et d'analgésie. Parfois il s'agit d'une pathologie rare où tout doit être raisonné au cas par cas.

La prise en charge de ces patientes ne peut être que pluridisciplinaire. La littérature est généralement pauvre, faite de cas cliniques épars, où les choix des techniques anesthésiques peuvent paraître contradictoires, de plus l'accès à Internet et aux informations fournies par les associations de malades peuvent rendre la tâche du médecin anesthésiste-réanimateur difficile.

MALADIES CARDIAQUES VASCULAIRES RARES

Dans la prise en charge des maladies rares il est nécessaire de confronter les modifications physiologiques de la grossesse et les caractéristiques des maladies pour espérer tirer des conclusions quant à la prise en charge de la patiente. Les maladies cardiaques peu fréquentes, et en particulier l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), sont un bon exemple de ce type de raisonnement.

Modifications cardiovasculaires induites par la grossesse

Elles débutent très tôt dans la grossesse. Entre la cinquième et la huitième semaine de grossesse on assiste à une baise des résistances vasculaires et à une augmentation du débit cardiaque de 20 à 30 % [1] [2]. Le volume circulant augmente tout au long de la grossesse pour atteindre + 45 % au troisième trimestre. L'augmentation porte essentiellement sur le volume plasmatique, ce qui entraîne une baisse physiologique de l'hématocrite [3] [4]. Il existe des modifications cardiaques avec une hypertrophie myocardique et une augmentation des volumes ventriculaires, la fonction systolique est maintenue jusqu'à la fin de la grossesse, mais une diminution de la contractilité a été mise en évidence dans le post partum immédiat [5]. Les résistances vasculaires systémiques et les résistances vasculaires pulmonaires diminuent d'environ 20 %, il n'y a pas de modification des pressions de l'artère pulmonaire [6] [7]. Les différents paramètres reviennent lentement à la normale dans le post partum, mais il persiste encore des différences au bout de 1 an [8]. Les modifications sont exposées dans le tableau I.

Hypertension artérielle pulmonaire et grossesse

L'HTAP se définit par une pression artérielle pulmonaire (PAP) supérieure à 25 mmHg. Elle est soit primitive, soit secondaire, ou encore un des éléments du syndrome d'Eisenmenger, qui associe communication interauriculaire ou interventriculaire et HTAP. Elle se manifeste cliniquement par une dyspnée, une cyanose, des signes d'insuffisance ventriculaire droite avec turgescence jugulaire. La radiographie pulmonaire et les gaz du sang, objectivant une hypoxie majeure en air ambiant, font suspecter le diagnostic qui est affirmé par l'échocardiographie et confirmé par un cathétérisme des cavités droites.

Interactions HTAP et grossesse

Les modifications physiologiques de la grossesse peuvent faire basculer cette situation précaire. L'augmentation du volume circulant peut être responsable d'une défaillance droite aiguë, voire de la création d'un shunt droit-gauche aggravant l'hypoxie. La compression cave, la diminution des résistances vasculaires systémiques et une hypovolémie éventuelle par hémorragie peuvent augmenter le shunt droit gauche ou diminuer la capacité du ventricule droit à perfuser les poumons. La diminution de la contractilité myocardique du post-partum participe probablement au risque accru de mort maternelle dans le post-partum immédiat.

L'HTAP retentit sur la grossesse par le biais de l'hypoxie qui peut être responsable d'hypotrophie fœtale.

La mortalité maternelle est très élevée et dépend du type d'HTAP. Elle est de 30 % en cas d'HTAP primitive, 36 % en cas d'Eisenmenger syndrome et 56 % lors des HTAP secondaires [9]. Quel que soit le type d'HTAP, le décès survient majoritairement dans la première semaine du post-partum soit par embolie pulmonaire, troubles du rythme ou défaillance cardiaque terminale [9]. L'analyse des cas publiés a montré qu'un diagnostic tardif, une hospitalisation tardive pendant la grossesse et la réalisation d'une césarienne augmentaient la mortalité maternelle de façon indépendante. La mortalité fœtale varie entre 10 et 25 % et est essentiellement due à la prématurité. Compte tenu de la gravité de la maladie, la grossesse est fortement déconseillée chez de telles patientes et, en fonction du terme de découverte de l'HTAP et de l'importance des signes cliniques, une interruption médicale de grossesse peut être proposée.

Traitement

Le traitement de l'HTAP vise à améliorer l'oxygénation et à maintenir la fonction cardiaque en diminuant la pression dans l'artère pulmonaire. Il associe, outre l'absence d'exercice physique, l'administration d'oxygène, de diurétiques et d'anticoagulant [10]. Les médicaments inotropes négatifs ne sont pas recommandés, en particulier les -bloquants [11]. L'administration de vasodilatateurs, tels que les inhibiteurs calciques, peut se révéler efficace chez certaines patientes, de même celle de vasodilatateurs spécifiques de l'artère pulmonaire : PGE1, PGI2 ou NO, l'effet attendu est la baisse de la pression artérielle pulmonaire et des résistances pulmonaires, ainsi que l'augmentation du débit cardiaque. Ces dernières substances ont été utilisées au cours de la grossesse. Easterling et al. rapportent l'utilisation tout au long de la grossesse d'une association nifédipine (90-120 mg) et prostacycline IV chez 4 patientes, une patiente décèdent dans un tableau de défaillance cardiaque, les 3 autres patientes accouchent entre la 36^e et la 38^e semaine d'aménorrhée (SA) par voie vaginale et sous analgésie péridurale [12]. La prostacycline à la dose de 4 ng·kg^-1·min^-1 faisait baisser la PAP systolique de 75 à 63 mmHg et augmenter le débit cardiaque de 4 à 7,4 L·min^-1 chez une patiente enceinte de 32 SA non améliorée par l'oxygène et les diurétiques, le traitement était poursuivi jusqu'à la 36^e SA puis pendant la césarienne et le post partum [13]. L'administration de monoxyde d'azote par voie nasale (5-20 ppm) entre 28 et 32 SA permettait le maintien de la grossesse dans des conditions hémodynamiques et d'oxygénation acceptables chez une patiente séropositive, porteuse d'une HTAP connue, l'administration de NO était interrompue 2 semaines après la césarienne [14].

Un des traitements de l'HTAP est la transplantation cœur-poumons, des grossesses ont été rapportées chez ces patientes, dont trois, dans une série française, étaient consécutives à une HTAP [15].

Implications anesthésiques

Au cours du travail, la douleur et l'augmentation du débit cardiaque peuvent aggraver l'HTAP. Il est donc nécessaire de recourir à une analgésie efficace.

Le risque théorique d'une analgésie périmédullaire, chez ce type de patiente, est la baisse des résistances périphériques. Ce risque est jugé minime et facilement contrôlable au cours du travail par les drogues vasoactives, les analgésies péridurales sont donc vivement recommandées chez ces patientes dès que les anticoagulants ont été interrompus et que les paramètres de coagulation sont satisfaisants. Le décubitus latéral gauche lutte contre la compression cave.

Dans les travaux qui rapportent la réalisation d'analgésie périmédullaire pour le travail aucune complication cardiaque n'est reliée à la technique. Si l'utilisation de morphiniques seuls en intrathécal a été proposée dans le but d'éviter toute modification hémodynamique, ceci ne peut être recommandé en raison de l'inefficacité de la technique en fin de travail [16]. Smedstad et al. [17] rapportent une série de 8 patientes enceintes atteintes d'une HTAP (PAP systolique entre 65 et 124 mm Hg), 7 patientes accouchaient par voie basse sous APD après arrêt des anticoagulants. La série s'étend de 1978 à 1987, la bupivacaïne est utilisée seule sans adjonction de morphiniques à des concentrations qui vont de 0,375 à 0,125 %, aucun incident majeur n'était rapporté chez ces patientes qui effectuent leur travail en décubitus latéral gauche [17]. Si pendant le travail, le monoxyde d'azote est utilisé, il n'y a pas de contre-indication à la réalisation d'une analgésie périmédullaire et pas d'hypotension artérielle décrite, car le monoxyde d'azote administré par voie pulmonaire, a un effet vasodilatateur sélectif sur les vaisseaux pulmonaires [18] [19] [20]. Outre l'inefficacité progressive du monoxyde d'azote, la seule complication signalée est l'apparition d'une méthémoglobinémie sous 80 ppm de monoxyde d'azote dans le post partum [19].

L'anesthésie générale et les anesthésies périmédullaires posent également problème lors de la césarienne. Dans une revue de littérature récente, le devenir des patients porteurs d'un syndrome d'Eisenmenger est analysé après 103 actes d'anesthésie pour des chirurgies mineures ou majeures, la césarienne est considérée comme un acte de chirurgie majeure, les auteurs excluent la chirurgie cardiaque [21]. La conclusion est que le décès est en rapport avec le type de chirurgie et survient dans 24 % des cas après chirurgie majeure et dans 4 % des cas après chirurgie mineure (p < 0,01), la mortalité est de 18 % en cas d'anesthésie générale et de 5 % en cas d'anesthésie locorégionale. Bien que les auteurs soulignent les limites de l'analyse, ils concluent que le décès est probablement plus relié au type de chirurgie qu'à l'anesthésie. Aucune conclusion claire ne peut émise concernant la meilleure tolérance de l'ALR par rapport à l'anesthésie générale.

Le risque théorique des anesthésies périmédullaires est la baisse des résistances périphériques, celle-ci étant plus importante que lors des analgésie pour le travail puisque le niveau d'anesthésie requis est T4. La tachycardie n'étant pas souhaitable, une éventuelle hypotension artérielle maternelle sera plus volontiers traitée par la phényléphrine que par l'éphédrine. Les auteurs insistent sur le fait que l'anesthésie doit être progressive, chez une patiente en décubitus latéral gauche effectif. Les contre-indications tiennent au traitement anticoagulant. Toutes les techniques d'anesthésie périmédullaires ont été décrites : anesthésie péridurale conventionnelle [22] [23], rachianesthésie continue [24] ou rachianesthésie péridurale combinées chez une patiente porteuse d'un ventricule unique et d'une atrésie pulmonaire [25], le délai d'installation du bloc chirurgical varie de 30 à 70 minutes et un seul auteur signale un épisode d'hypotension traité par un bolus de phényléphrine [25].

Les risques de l'anesthésie générale tiennent à l'augmentation de la PAP lors des manœuvres d'intubation, qui peuvent entraîner une défaillance droite aiguë [26]. De nombreux cas cliniques ont été rapportés, l'anesthésie générale est choisie soit en raison de l'urgence, d'un traitement anticoagulant ou de principe pour éviter la baisse des résistances périphériques [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]. Sauf pour un auteur [27], l'induction de l'anesthésie est toujours précédée de l'administration de morphinique (fentanyl ou alfentanil), le thiopental, le propofol et l'étomidate ont été utilisés pour l'induction de l'anesthésie.

Monitorage per anesthésique

Le monitorage minimum des ces patientes comporte un électrocardioscope, une mesure continue de la SpO₂ et une mesure automatique de la pression artérielle. Certains ont proposé la mise un place d'un cathéter veineux central pour mesurer la pression veineuse centrale et ajuster ainsi le remplissage vasculaire [17]. L'utilisation d'un cathéter de Swan Ganz doit être discutée, si le but est de monitorer la PAP celui-ci s'avère nécessaire, si le but est de corriger les effets de l'HTAP sur la SpO₂, le monitorage de la SpO₂ est en théorie suffisant. Les risques relatifs à la mise en place d'un cathéter de Swan Ganz doivent être mis en balance avec les mesures thérapeutiques qu'il permet de prendre. Pour certains il n'est pas nécessaire [17], son utilisation a été toutefois rapporté au cours de césariennes essentiellement dans le but d'apprécier l'effet des vasodilatateurs sur l'artère pulmonaire [22] [23] [27] [30] [31].

L'ocytocine administrée en IV directe peut être responsable d'une baisse brutale des résistances périphériques et de la PA donc d'une majoration de l'HTAP [29], l'utilisation en perfusion lui est donc préférable. Le NO et les PGI₂ administrés par voie pulmonaire n'entraîne pas d'hypotension artérielle maternelle, il n'en est pas de même des PGE₂ administrées par voie générale [10]. Le NO et les PGI₂ diminue l'agrégation plaquettaire, toutefois le thromboélastogramme reste dans les limites de la normale et leur utilisation ne contre-indique pas à priori les anesthésies/analgésies périmédullaires [18] [23].

Le post partum

La surveillance s'effectue dans une unité de réanimation, compte tenu du risque important de mortalité maternelle dans la première semaine qui suit la naissance.

MALADIES DU COLLAGÈNE

Syndrome d'Ehlers-Danlos

Définition, manifestations cliniques

Le syndrome d'Ehlers-Danlos est une maladie héréditaire caractérisée par une altération du tissu conjonctif. Le caractère familial de cette affection suggère un désordre génétique, les gènes impliqués dans la maladie ne sont à ce jour pas tous connus. Les fibroblastes produisent un procollagène anormal. La fréquence du syndrome d'Ehlers-Danlos est évaluée à 1 sur 5 000 [34]. Toutes les manifestations cliniques du syndrome posent problème : peau fragile, ecchymoses, cicatrisation médiocre des plaies, problèmes articulaires. En fonction de l'association des signes cliniques 10 types ont été décrits dont un seul, le type IV, est responsable d'une surmortalité (tableau II).

Plus récemment une classification simplifiée en 6 types a été proposée, c'est celle qui figure sur le site Internet de l'association des malades du syndrome d'Ehlers-Danlos [35]. Elle est décrite dans le tableau III.

Lorsqu'une grossesse survient chez une patiente porteuse d'un syndrome d'Ehlers-Danlos, il est important d'en connaître le type avec exactitude. Globalement tous les types de syndrome d'Ehlers-Danlos peuvent entraîner des complications obstétricales à type de travail prématuré, de rupture prématurée des membranes, de rupture utérine au cours du travail, d'hémorragie et de difficulté de cicatrisation en particulier au niveau des épisiotomies.

La mortalité maternelle dans le type IV ou vasculaire est de 11,5 % dans une série de 81 patientes qui ont mené 183 grossesses [36]. La cause du décès est une hémorragie liée à une rupture artérielle 7 fois sur 12 et une rupture utérine dans les 5 cas restants, toutefois les auteurs ne donnent pas de recommandations claires concernant le mode d'accouchement (accouchement par voie basse ou césarienne prophylactique) bien que la rupture utérine au cours du travail soit une des causes de mortalité maternelle.

Implications anesthésiques

La consultation préanesthésique prend tout son sens chez ce type de patientes qui connaissent la plupart du temps très bien leur maladie. D'autre part l'Association des malades atteints d'Ehlers-Danlos contre-indique sans autre forme de procès les analgésies périmédullaires, alors que ceci mérite d'être discuté au cas par cas.

Les patientes porteuses d'un syndrome d'Ehlers-Danlos, autre que le type vasculaire ou type IV, ne posent pas de problème anesthésique particulier. Les analgésie périmédullaires ne sont pas contre-indiquées et de nombreux cas ont été rapportés dans la littérature [37] [38] [39]. Les limites de réalisation ou de succès tiennent à l'existence de scoliose, ce qui n'est pas propre à ce syndrome.

Pour les patientes porteuses d'un syndrome d'Ehlers-Danlos de type vasculaire en revanche se pose le problème du type d'anesthésie pour la césarienne ou de l'analgésie si le travail est autorisé. Il n'existe pas chez ces patientes de troubles de coagulation per se [40] mais toute blessure vasculaire risque d'entraîner une hémorragie importante en raison de l'incapacité qu'a le vaisseau à se contracter, il existe donc une augmentation du risque théorique d'hématome périmédullaire lors du recours à une anesthésie/analgésie locorégionale et une augmentation nette du risque hémorragique lors d'une césarienne ou d'un accouchement par voie basse. Brighouse et Guard rapportent l'utilisation d'une rachianesthésie péridurale combinée pour césarienne chez une patiente porteuse d'un syndrome d'Elhers-Danlos de type IV, ceci à la demande expresse de la patiente [41]. Les auteurs ne rapportent aucune complication relative à la technique d'anesthésie, le volume de l'hémorragie est de 1 700 mL. Ils insistent sur la qualité de l'information qui doit être fournie à la patiente et sur le risque potentiel de rupture vasculaire lié à un pic tensionnel lors d'une anesthésie générale. Campbell et Rosaeg rapportent une analgésie péridurale pour accouchement programmé chez une seconde pare porteuse d'un syndrome d'Elhers-Danlos de type IV [42]. Le diagnostic est porté, entre les deux grossesses, sur l'association d'une dissection carotidienne, d'une hyperlaxité articulaire, d'un spina bifida oculta en L5, d'ecchymoses faciles et de cicatrisation médiocre. Le premier accouchement avait eu lieu sous analgésie péridurale sans problème. Pour le choix de l'analgésie locorégionale, les auteurs mettent en balance le risque d'hématome périmédullaire et le bénéfice d'une analgésie efficace qui diminue le risque de survenue d'une poussée hypertensive, permet une extraction instrumentale avec une bonne relaxation périnéale et évite l'intubation qui peut être rendue hasardeuse en raison de l'instabilité cervicale décrite dans ces syndromes [43].

Pas plus que pour l'attitude obstétricale, il ne peut y avoir de recommandations fermes pour la technique anesthésique à employer chez ces patientes. Les avantages et les risques doivent être clairement expliqués aux patientes, le choix de la technique revenant au médecin anesthésiste-réanimateur. Si une anesthésie locorégionale est retenue, elle sera pratiquée par un anesthésiste-réanimateur expérimenté et adroit.

Syndrome de Marfan et grossesse

Le syndrome de Marfan est le résultat d'une atteinte du réseau microfibrillaire du collagène. Il touche de multiples organes, les manifestations cliniques sont décrites dans le tableau IV. C'est une maladie génétique transmissible et le nombre de personnes touchées se situerait entre 7 500 et 10 000 en France [44].

Le syndrome de Marfan ne retentit pas sur la grossesse, mais à l'inverse la grossesse peut aggraver le syndrome et favoriser la dissection d'un gros vaisseau comme l'aorte, une artère carotide ou une artère cérébrale [44] [45] [46]. L'incidence des dissections vasculaires est évaluée de 3 à 7 % selon les séries, celles-ci surviennent indifféremment pendant la grossesse et le post-partum [46].

Suivi de la grossesse et mode d'accouchement

Les auteurs recommandent, si possible, une évaluation du diamètre aortique avant la grossesse, un diamètre inférieur à 40 mm est associé avec un très faible risque de dissection aortique, la surveillance échographique est ensuite régulière pendant la grossesse. Une surveillance mensuelle jusqu'au sixième mois puis bihebdomadaire tout au long du troisième trimestre a été proposée quel que soit le diamètre aortique initial [44], pour d'autres une surveillance échographique toutes les 6 à 8 semaines est suffisante [45]. Un traitement par -bloquant tout au long de la grossesse pourrait limiter le risque de dissection aortique [45].

L'accouchement par voie basse est autorisé s'il n'y a pas ou peu d'anomalies au niveau aortique, les auteurs recommandent la limitation ou l'absence d'efforts expulsifs [44] [45]. Une analgésie péridurale est vivement recommandée [44]. Une antibioprohylaxie visant à diminuer le risque d'endocardite est pratiquée [47].

Toutefois dans une série de 78 grossesses chez des patientes porteuses d'un syndrome de Marfan, les auteurs n'observent que peu de complications maternelles alors qu'il n'y a pas de traitement -bloquant pendant la grossesse, ni de précautions particulières au moment de l'accouchement en particulier pas d'analgésie péridurale [46].

La surveillance post-partum doit être étroite en raison de la possible survenue de dissection [44] [45] [46].

Des patientes ont mené des grossesses après dissection aortique opérée ou mise en place de prothèse valvulaire [44]. Ces patientes sont sous antivitamine K en dehors de la grossesse, un anticoagulation efficace est poursuivie pendant toute la grossesse. Les antivitamine K présentent un risque d'embryopathie (6,4 %) s'ils sont utilisées pendant le premier trimestre de la grossesse [48]. Il est actuellement proposé, chez ce type de patientes, de remplacer les antivitamines K par de l'héparine non fractionnée (HNF) entre la sixième et la douzième semaine de grossesse de façon à obtenir un TCA à 2 fois le témoin ou une héparinémie comprise entre 0,35 et 0,7 U·mL^-1, les antivitamines K sont réintroduites pendant le deuxième trimestre de la grossesse (INR comprise entre 2 et 3) et de nouveau remplacées par de l'héparine à partir de la 36^e SA [49] [50] [51]. Seules les recommandations françaises [50] préconisent l'administration intraveineuse d'héparine à partir de la 36^e SA, pour les autres auteurs l'héparine est utilisée par voie sous-cutanée selon les mêmes modalités qu'au premier trimestre [49] [51].

Prise en charge anesthésique

Pour l'analgésie du travail, l'analgésie péridurale est recommandée, sa réalisation est conditionnée par l'existence ou non d'un traitement anticoagulant dont l'interruption éventuelle doit être discutée avec les autres spécialistes [52]. Sa réalisation peut être délicate en cas de scoliose traitée ou non chirurgicalement, la patiente doit alors être prévenue des risques théoriques d'échec ou d'imperfection.

Pour l'anesthésie de la césarienne, toutes les modalités anesthésiques ont été rapportées. Il a été rapporté une anesthésie générale pour césarienne chez une patiente ayant présenté une dissection aortique à la 28^e SA et traitée par labétalol et héparine sous-cutanée [53]. La césarienne est réalisée dans le bloc de chirurgie cardiaque sous anesthésie générale en raison de l'héparinothérapie, malgré l'absence de morphinique avant l'intubation il n'est pas observé de modification tensionnelle significative, les suites post opératoires sont simples [53]. Ben Lataifa et al. rapportent une rachianesthésie péridurale combinée chez une patiente ayant présenté une rupture des cordages de la grande valve mitrale responsable d'une défaillance cardiaque aiguë à la 32^e SA traitée par tonicardiaques et furosémide. L'installation du bloc est progressive en 40 minutes, la pression artérielle est stable grâce à l'administration continue d'éphédrine. Les suites sont simples [54].

MALADIES MÉTABOLIQUES RARES

Certaines pathologies posent de réels problèmes quant au choix des médicaments anesthésiques, les porphyries en sont l'exemple type.

Porphyrie

Les porphyries sont des maladies héréditaires, elles sont liées à un déficit spécifique d'une des enzymes intervenant dans la biologie de l'hème, plus de 50 000 sujets sont porteurs du trait en France. Le déficit entraîne une synthèse, une accumulation et une excrétion accrue des porphyrines ou de leurs précurseurs, l'élimination se fait par les urines et les fécès. Les porphyries se divisent en porphyrie hépatique et en porphyrie érythropoïétique, seules les variétés hépatiques posent des problèmes anesthésiques [55]. Sous l'influence de l'ALA-synthétase, deux molécules d'acide delta aminolévulinique (ALA) se condensent pour former le porphobilinogène (PBG), après plusieurs étapes enzymatiques on obtient la protoporphyrine, les ions ferreux s'y incorporent pour former l'hème. La synthèse s'effectue surtout au niveau des tissus hématopoïétiques pour former l'hémoglobine, mais aussi dans le foie pour former les autres hémoprotéïnes en particulier le cytochrome P450. L'hème exerce un rétrocontrôle négatif sur l'ALA-synthétase. Ce phénomène est parfaitement régulé chez le sujet normal, chez le sujet porphyrique la quantité d'hème produite est insuffisante pour exercer un rétrocontrôle efficace et on assiste à une production exagérée d'ALA-synthétase puis à l'accumulation des précurseurs de l'hème.

La crise aiguë porphyrique est provoquée par un facteur déclenchant : fatigue, infection, alcool, administration d'un médicament porphyrinogénique. Elle se caractérise par l'association de douleurs abdominales, de troubles neurologiques et psychiques. Les douleurs, qui s'accompagnent souvent de nausées et de vomissements, peuvent en imposer pour un syndrome chirurgical aigu. Les troubles neurologiques sont rarement inauguraux et souvent déclenchées ou aggravés par des thérapeutiques inopportunes. Ils sont variables pouvant aller jusqu'à la crise convulsive ou des paralysies flasques ascendantes, leur évolution est imprévisible, la récupération fonctionnelle est souvent très longue voire incomplète. Le diagnostic positif repose sur la coloration rouge « porto » des urines qui apparaît progressivement lorsqu'elles sont exposées à la lumière, mais surtout sur les dosages dans les urines des précurseurs de l'hème ALA et PBG. Le dosage de l'activité de l'enzyme incriminé affirme le diagnostic, lorsqu'il est diminué d'au moins 50 %. Le traitement repose sur des mesures symptomatiques telles que l'hydratation et le soulagement de la douleur et sur l'administration d'une préparation d'hème le Normosang^® à la dose de 3-4 mg·kg^-1·j^-1 pendant 4 jours. Le traitement est très actif sur les douleurs mais a peu d'effets sur les troubles neurologiques si ceux-ci sont déjà installés [56].

Tous les médicaments liposolubles activent l'ALA-synthétase, en particulier les barbituriques, mais aussi d'autres médicaments anesthésiques. Pour tester l'effet porphyrinogénique des médicaments on utilise des modèles animaux de rats sensibilisés ou non par des substances qui inhibent une enzyme de la chaîne de l'hème [57]. La liste des médicaments anesthésiques utilisables est exposée dans le tableau V [57] [58].

Peu d'observations de grossesses associées à une porphyrie sont disponibles dans la littérature récente [59]. La grossesse peut déclencher une crise aiguë en particulier par le biais de vomissements incoercibles [60] [61]. Des séries anciennes font état d'une forte incidence de crises aiguës (25 à 95 %) et d'une mortalité maternelle élevée allant de 2 à 42 % [62].

L'analgésie péridurale est tout à fait possible en utilisant de la bupivacaïne et les morphiniques liposolubles.

Pour l'anesthésie de la césarienne si l'anesthésie générale s'impose le propofol devient le médicament de choix. Kantor et Rolbin ont rapporté une césarienne sous anesthésie générale au propofol après échec d'extension d'une analgésie péridurale mise en place pour le travail. Les suites sont simples avec toutefois une augmentation du PBG urinaire à 625 mol·j^-1 sans crise aiguë clinique [63].

Œdème angioneurotique

L'œdème angioneurotique est une affection rare, le plus souvent héréditaire, lié à un déficit en inhibiteur de la C₁ estérase (C1 INH). Moins de 500 cas sont répertoriés en France. Il se manifeste cliniquement par l'apparition d'œdèmes non prurigineux au niveau des extrémités, de la face, du cou, des voies aériennes supérieures ou encore par des douleurs abdominales induites par un œdème viscéral. Ces oedèmes ne répondent pas à un traitement par antihistaminique ou corticoïdes. La manifestation la plus grave est l'œdème laryngé qui survient soit spontanément, soit après un traumatisme tel qu'une intubation trachéale.

Le C₁ est le premier composant de la chaîne du complément, lorsqu'il est activé, il clive les fractions C2 et C4 du complément et déclenche une réaction en chaîne. Le C₁ INH régule le processus. Le déficit en C₁ INH conduit à un emballement avec consommation des fragments C2 et C4 et à la production de dérivés responsables de l'augmentation de la perméabilité capillaire [64].

Le traitement de fond repose sur le danazol à la dose de 600 mg·j^-1. Le traitement des crises repose sur l'administration de concentré de C₁ INH (Estérasine^®) à la dose de 25 U·kg^-1. Jusqu'à l'apparition de ce médicament, le traitement spécifique de la crise était l'administration de plasma frais congelé qui apportait de la C₁ INH.

Avant toute intervention chirurgicale programmée une préparation par danazol est recommandée, en cas d'intervention urgente il est proposé d'administrer préventivement de l'Estérasine^®. Les médicaments de l'anesthésie générale ne provoquent pas de crise aiguë, mais il a été décrit l'apparition d'œdème laryngé après intubation trachéale [64].

Selon les auteurs la fréquence des crises augmente ou diminue pendant la grossesse [65]. Des accidents ont été décrits en cours de grossesse [66] [67]. Le principal problème est le risque de survenue d'une crise d'une lors du travail sous l'effet de la douleur ou bien encore la survenue d'un œdème laryngé après intubation trachéale.

Pour la prise en charge de ces patientes, il est logique de proposer une programmation de la naissance et il est conseillé d'introduire le danazol 10 jours avant la date prévue de l'accouchement. L'analgésie péridurale est de mise afin d'éviter une éventuelle intubation trachéale, enfin l'Estérasine^® doit être disponible pour traiter une crise éventuelle.

CONCLUSION

La prise en charge de patientes enceintes atteintes d'une maladie « rare » ne peut se faire que de façon multidisciplinaire. L'anesthésiste-réanimateur participe à toutes les décisions.

Les attitudes anesthésiques sont le plus souvent définies au cas par cas, en mettant en balance les avantages et les risques de chacune des techniques. La littérature est assez pauvre et souvent contradictoire.

Dans la mesure du possible le mode de naissance et la date de celle-ci sont programmés.

Une attention toute particulière est portée à la rédaction du dossier d'anesthésie, toutes les mesures particulières doivent y figurer clairement. Cette consultation peut être répétée afin de donner une information la plus exacte possible à la patiente.

RÉFÉRENCES

1 Capeless EL, Clapp JF. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 1449-53.

2 Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FAA, et al. Early changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adjustments triggered by a primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 : 1382-92.

3 Lund CJ, Donavan JC. Blood volume during pregnancy: significance of plasma volume and red cells volume. Am J Obstet Gynecol 1967 ; 98 : 393-403.

4 Hytten FE, Paintin DB. Increase in plasma volume during normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1963 ; 70 : 402-7.

5 Mone SM, Sanders SP, Colan SD. Control mechanisms for physiological hypertrophy of pregnancy. Circulation 1996 ; 94 : 667-72.

6 Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 240-4.

7 Robson SC, Hunter S, Boys RJ, et al. Serial changes in pulmonary haemodynamics during human pregnancy: a non-invasive study using Doppler echocardiography. Clin Sci 1991 ; 80 : 113-7.

8 Clapp III JF, Capeless E. Cardiovascular function before, during, and after the first and subsequent pregnancies. Am J Cardiol 1997 ; 80 : 1469-73.

9 Weiss BM, Zemp L, Seifert B, et al. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996. J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 : 1650-7.

10 Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management, strategies, and perspectives. Eur Heart J 2000 ; 21 : 104-15.

11 Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. Lancet 1998 ; 352 : 719-25.

12 Easterling TR, Ralph DD, Schmucker BC. Pulmonary hypertension in pregnancy: treatment with pulmonary vasodilatators. Obstet Gynecol 1999 ; 93 : 494-8.

13 Stewart R, Tuazon D, Olson G, et al. Pregnancy and primary pulmonary hypertension. Successful outcome with epopsostenol therapy. Chest 2001 ; 119 : 973-5.

14 Robinson JN, Banerjee R, Landzberg MJ, et al. Inhaled nitric oxide therapy in pregnancy complicated by pulmonary hypertension. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 180 : 1045-6.

15 Troché V, Ville Y, Fernandez H. Pregnancy after heart or heart-lung transplantation: a series of 10 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1998 ; 105 : 454-8.

16 Abboud TK, Raya J, Noueihed R, et al. Intrathecal morphine for relief of labor pain in a parturient with severe pulmonary hypertension. Anesthesiology 1989 ; 59 : 477-9.

17 Smedstad KG, Cramb R, Morison DH. Pulmonary hypertension and pregnancy: a series of eight cases. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 502-12.

18 Girard C, Bastien O, Estanove S, et al. Monoxyde d'azote inhalé en anesthésie-réanimation. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : 30-46.

19 Goodwin TM, Gherman RB, Hameed A, et al. Favourable response of Eisenmenger syndrome to inhaled nitric oxide during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 180 : 64-7.

20 Lam GK, Stafford RE, Thorp J, et al. Inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2001 ; 98 : 895-8.

21 Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional anesthesia in Eisenmenger's syndrome. Reg Anesth Pain Med 2002 ; 27 : 509-13.

22 Decoene C, Bourzoufi K, Moreau D, et al. Use of inhaled nitric oxide for emergency cesarean section in a woman with unexpected primary pulmonary hypertension. Can J Anaesth 2001 ; 48 : 584-7.

23 Weiss BM, Maggiorini M, Jenni R, et al. Pregnant patient with primary pulmonary hypertension: inhaled pulmonary vasodilatators and epidural anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2000 ; 92 : 1191-4.

24 Cole PJ, Cross MH, Dresner M. Incremental spinal anesthesia for elective caesarean section in a patient with Eisenmenger's syndrome. Br J Anaesth 2001 ; 86 : 723-6.

25 Dubois L, Belkacem H, Berl M, et al. Ventricule unique et anesthésie obstétricale : à propos de 2 cas. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 50-3.

26 Höhn L, Schweizer A, Morel DR, et al. Circulatory failure after anesthesia induction in a patient with severe pulmonary hypertension. Anesthesiology 1999 ; 91 : 1943-5.

27 Lenoir B, Freiermuth C, Bonnet A, et al. Césarienne, maladie mitrale et hypertension artérielle pulmonaire. Implications du monitorage sur la conduite de l'anesthésie. Ann Fr Anesth Réanim 1993 ; 12 : 582-6.

28 Gilman DH. Caesarean section in undiagnosed Eisenmenger's syndrome. Anaesthesia 1991 ; 46 : 371-3.

29 Stoddart P, O'Sullivan G. Eisenmenger's Syndrome in pregnancy: a case report and review. Int J Obstet Anesth 1993 ; 2 : 159-68.

30 O'Hare R, Mc Loughlin C, Milligan K, et al. Anaesthesia for caesarean section in the presence of pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998 ; 81 : 790-2.

31 Monnery L, Nanson J, Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy; a role for novel vasodilatators. Br J Anaesth 2001 ; 87 : 295-8.

32 Satoh H, Masuda Y, Isuta S, et al. Pregnant patient with primary pulmonary hypertension: general anesthesia and extracorporeal membrane oxygenation support for termination of pregnancy. Anesthesiology 2003 ; 97 : 1638-40.

33 Tsong SM, Ong BC, Tan SA. Caesarean section in a mother with uncorrected congenital coronary to pulmonary artery fistula. Can J Anaesth 1999 ; 46 : 368-71.

34 Pyeritz RE. Ehlers-Danlos syndrome. N Engl J Med 2000 ; 342 : 730-2.

35 Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, et al. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche 1997. Am J Med Genet 1998 ; 77 : 31-37.

36 Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, et al. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N Engl J Med 2000 ; 342 : 673-80.

37 Garcia-Aguado R, Morales-Rosell J, Topassi Rosso M, et al. Syndrome de Ehlers-Danlos et grossesse : analgésie pour le travail. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 19 : 523-6.

38 Goldstein M, Miller R. Anesthesia for cesarean delivery in a patient with Ehlers-Danlos syndrome Type II. Reg Anesth 1997 ; 22 : 280-3.

39 Drill-Russel P, St John Jones L. Anaesthesia for caesarean section in a patient with Ehlers-Danlos syndrome and mitral valve prolapse. Int J Obstet Anesth 2001 ; 10 : 192-7.

40 Anstey A, Mayne K, Winter M, et al. Platelet and coagulation studies in Ehlers-Danlos syndrome. Br J Dermatol 1991 ; 125 : 155-63.

41 Brighouse D, Guard B. Anaesthesia for caesarean section in a patient with Ehlers-Danlos syndrome type IV. Br J Anaesth 1992 ; 69 : 517-9.

42 Campbell N, Rosaeg OP. Anaesthetic management of a parturient with Ehlers-Danlos syndrome type IV. Can J Anaesth 2002 ; 49 : 493-6.

43 Halko Gj, Cobb R, Abeles M. Patients with type IV Ehlers-Danlos syndrome may be predisposed to atlantoaxial subluxation. J Rheumatol 1995 ; 22 : 2152-5.

44 Lambaudie E, Depret-Mosser S, Occelli B, et al. Syndrome de Marfan et grossesse. À propos de quatre cas. Gynécol Obstét Fertil 2002 ; 30 : 567-75.

45 Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, et al. A prospective evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 173 : 1599-606.

46 Lind J, Wallenburg HCS. The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 ; 98 : 28-35.

47 Antibioprophylaxie de l'adulte en milieu chirurgical mars 1999 www.sfar.org

48 Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review. Arch Intern Med 2000 ; 160 : 191-6.

49 Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombic agents during pregnancy. Chest 2001 ; 119 : 122S-31S.

50 Recommandations de la Société française de cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Arch Mal Cœur Vaiss 1997 ; 90 : 1289-305.

51 Hanania G. Gestion du traitement anticoagulant chez la femme enceinte porteuse d'une prothèse valvulaire mécanique. STV 2002 ; 14 : 153-7.

52 Lee M-J, Huang A, Gillen-Goldstein J, et al. Labor and vaginal delivery with maternal aortic aneurysm. Obstet Gynecol 2001 ; 98 : 935-8.

53 Tritapepe L, Voci P, Pinto G, et al. Anaesthesia for caesarean section in a Marfan patient with recurrent aortic dissection. Can J Anaesth 1996 ; 43 : 1153-5.

54 Ben Lataifa D, Slama A, Methamem M, et al. Anesthésie pour césarienne chez une patiente présentant une dissection aortique compliquée. Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 672-5.

55 Blanloeil Y, Deybach JC, Portier D, et al. Anesthésie et porphyries hépatiques. Ann Fr Anesth Réanim 1989 ; 8 : 109-25.

56 Thadami H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of porphyria. BMJ 2000 ; 320 : 1647-51.

57 Blanloeil Y. Prophyries hépatiques aiguës et Diprivan^®. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : 485-9.

58 James MFM, Hift RJ. Porphyrias. Br J Anaesth 2000 ; 85 : 143-53.

59 Aggarwal N, Bagga R, Sawhney H, et al. Pregnancy with acute intermittent porphyria: a case report and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 2002 ; 28 : 160-2.

60 Shenhav S, Gemer O, Sassoon E, et al. Acute intermittent porphyria precipitated by hyperemesis and metoclopramide treatment in pregnancy. Acta Obstet Gynecol 1997 ; 76 : 484-5.

61 Wenger S, Meisinger V, Brucke T, et al. Acute porphyric neuropathy during pregnancy - effect oh haematin therapy. Eur Neurol 1998 ; 39 : 187-8.

62 Kanaan C, Veille JC, Lakin M. Pregnancy and acute intermittent porphyria. Obstet Gynecol Survey 1989 ; 44 : 244-9.

63 Kantor G, Rolbin SH. Acute intermittent porphyria and caesarean delivery. Can J Anaesth 1992 ; 39 : 282-5.

64 Jensen NF, Weiler JM. C1 esterase inhibitor deficiency, airway compromise, and anesthesia. Anesth Analg 1998 ; 87 : 480-8.

65 Hardy F, Ngwintin L, Bazin C, et al. Œdème angioneurotique héréditaire et grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 65-8.

66 Hsieh FH, Sheffer AL. Episodic swelling in a pregnant woman from Bangladesh: evaluation and management of angioedema in pregnancy. Allergy Asthma Proc 2002 ; 23 : 157-61.

67 McGlinchey PG, Golchin K, McCluskey DR. Life-threatening laryngeal oedema in a pregnant woman with hereditary angioedema. Ulster Med J 2000 ; 69 : 54-7.