Conférences d'actualisation 2003, p. 81-91.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Prise en charge périopératoire
du patient toxicomane

M. Chandon ¹, D. Péronnet ²

¹ Service d'anesthésie de l'Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France ; 2 Unité de traitement de la douleur, DAR CH de Mâcon, boulevard Louis Escandre, 71018 Macon, France
e-mail : mChandon@invivo.edu

Le paysage de la toxicomanie est en constante évolution : les produits consommés, les modes de consommation s'adaptent au marché économique de la drogue et à l'image des différents produits dans la population des usagers. L'accueil d'un patient toxico-dépendant en milieu chirurgical reste toujours difficile, mais l'évolution du regard porté sur les addictions a cependant profondément modifié la prise en charge de ces patients. La littérature médicale tant européenne que nord-américaine est remarquablement pauvre concernant l'anesthésie des toxicomanes. Les articles américains récents les plus nombreux sont des cas cliniques décrivant des accidents aigus survenus sous anesthésie chez des consommateurs de cocaïne. En France, si les problèmes liés à l'héroïnomanie restent prépondérants, on est de plus en plus souvent confronté aux complications des « nouvelles » toxicomanies, en particulier des excitants. En l'absence de consensus ou d'études comparatives, les conduites thérapeutiques proposées ici sont fondées sur l'analyse de la littérature existante et l'expérience partagée d'un service d'anesthésie et de l'Équipe de Conseils et d'Informations aux Malades Usagers de Drogues (ECIMUD) d'un CHU, et d'un service d'anesthésie-analgésie de CHR.

SUBSTANCES CONSOMMÉES

Les phénomènes d'accoutumance et de dépendance d'une part, la dangerosité des drogues d'autre part ont été bien décrits par le rapport Roques en 1999 [1]. Les substances toxicomanogènes fortement addictives à haute dangerosité sont l'héroïne, la cocaïne, l'alcool et le tabac [2] [3]. Ces deux dernières substances sont des produits légaux et ont leur propre problématique, elles ne seront pas abordées ici.

Héroïne

Épidémiologie

Le nombre de consommateurs de drogues « à problème » (abuseurs et dépendants) en France est d'environ 160 000 et parmi ceux-ci la très grande majorité sont héroïno-dépendants. Les héroïnomanes sont presque toujours polyconsommateurs : utilisation de barbituriques et de benzodiazépines (BZD) pour potentialiser l'héroïne ou atténuer les effets du manque, utilisation de cocaïne ou d'excitants pour pallier les effets sédatifs, et surtout consommation d'opiacés de substitution légale ou non légale : Subutex^®, sulfate de morphine (Skénan^®), codéine. Les consommateurs d'héroïne sont encore souvent socialement mal insérés et délinquants pour se procurer la drogue (vols, prostitution). Il se développe actuellement une consommation d'héroïne de type festif (lors de soirées) en association avec des excitants. L'héroïne est plus volontiers sniffée dans ces cas et ces consommateurs sont socialement souvent mieux insérés.

Complications

L'héroïne reste de loin la cause la plus importante des prises en charges pour usage de drogues illicites (70 %). Les complications chroniques sont essentiellement infectieuses et liées en grande partie au mode d'administration IV préférentiel en France de l'héroïne : contaminations virales (en 1999, la prévalence du VIH était de 15 %, celle du VHC de 65 %), infections bactériennes [4]. La complication aiguë majeure de l'héroïne est l'overdose avec apnée mortelle, souvent liée aux variations de pureté du produit vendu dans la rue, qui peut varier de 10 à 50 %. Les complications sanitaires aiguës et chroniques de l'héroïne ont régulièrement diminué depuis la mise en place des différentes mesures de réduction des risques.

Cocaïne

Épidémiologie

La consommation de cocaïne est en expansion, toutefois, elle est malaisée à connaître avec précision car les cocaïnomanes ont moins recours aux soins que les héroïnomanes. Les consommateurs de chlorhydrate de cocaïne sniffée sont souvent socialement bien insérés, alors que les utilisateurs de cocaïne base fumée (crack) sont très marginalisés par l'extrême dépendance entraînée par ce produit de cinétique rapide. Contrairement aux États-Unis et à d'autres pays européens, le crack n'est pas devenu un problème majeur en France métropolitaine, il est en revanche très consommé aux Antilles et en Guyane françaises. La consommation de cocaïne est souvent caractérisée par des périodes de consommation très intenses durant une douzaine d'heures (binge) suivies d'un arrêt de consommation (par tarissement de la source d'approvisionnement) avec diminution assez rapide de l'intense désir compulsif de la substance, qui réapparaît au bout de quelques jours. La cinétique de la cocaïne est courte (2 à 4 h), impliquant des prises répétées, surtout sous forme inhalée (crack). Une consommation non quotidienne de cocaïne ne signifie donc pas qu'un sujet n'est pas un abuseur du produit, et surtout qu'il ne court pas de risque par rapport à celui-ci [5].

Complications de la cocaïne

Les complications liées à l'usage de cocaïne sont surtout aiguës et liées à son action sympathomimétique par inhibition du recaptage des catécholamines. Au maximum on peut se trouver en face d'un syndrome d'hyperstimulation sympathique majeure avec atteinte neurologique, cardiovasculaire et respiratoire : convulsions, hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque, suivies par un coma avec dépression cardio-circulatoire et hypoventilation. Le pronostic vital est engagé, et il peut subsister des séquelles neurologiques. La cocaïne peut par ailleurs entraîner des troubles de l'excitabilité cardiaque, des accidents coronariens, des dissections aortiques, des poussées hypertensives, des accidents vasculaires cérébraux [6]. Ces accidents peuvent survenir de façon inopinée lors d'une intervention chirurgicale sous anesthésie chez un patient non symptomatique en préopératoire et ayant caché la prise récente de cocaïne. Ils surviennent de façon préférentielle en situation d'hypercatécholaminémie circulante : patients anxieux, algiques ou agités, anesthésie légère, utilisation d'anesthésiques arythmogènes (halothane) ou sympathomimétiques (kétamine), administration concomitante de catécholamines exogènes (éphédrine, infiltration d'adrénaline) [7]. La cocaïne peut entraîner également des complications respiratoires : « crack lung » par toxicité directe de la fumée de crack avec dyspnée, infiltrats pulmonaires, fièvre et éosinophilie, pneumothorax et pneumomédiastins de mécanisme mal élucidés (bronchospasme, barotraumatisme lors du « sniff » de cocaïne ?), hémorragies alvéolaires.

Excitants, drogues de synthèse

Au début, liés au phénomène des « rave parties », ils sont maintenant en plein développement. Les excitants sont des dérivés de l'éphédrine et de l'amphétamine (MDMA ou Ecstasy, MDEA). Leurs effets centraux et leurs complications ne sont pas différents de ceux de la cocaïne, mais la cinétique de ces produits est plus longue (6 à 12 h). Les accidents liés à l'ecstasy et ses dérivés sont des coups de chaleur avec déshydratation, rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë (danse en ambiance chaude lors de rave parties jusqu'à épuisement par suppression de la sensation de fatigue), des manifestations sympathomimétiques comparables et aussi sévères que celles de la cocaïne, des hépatites fulminantes [8]. Une centaine de décès liés à l'ecstasy ont été publiés. La consommation chronique d'ecstasy semble exposer à des troubles psychiques chroniques.

Hallucinogènes de synthèse

Le LSD est consommé dans les mêmes conditions que les excitants de synthèse. Les risques sont surtout psychiatriques (délire paranoïde). La phencyclidine, la kétamine exposent à des états psychotiques aigus et à une hyperstimulation sympathique.

Médicaments détournés

Ils sont utilisés conjointement aux produits illicites pour les potentialiser, pallier les effets désagréables ou combattre l'état de manque : barbituriques, benzodiazépines à demi-vie longue (Tranxène^® 50, Rohypnol^®). Ces substances peuvent entraîner des accidents de surdosage et une dépendance avec des syndromes de sevrage sévères. Les toxicomanes ont aussi recours aux analgésiques de palier II, à certains antiparkinsoniens (trihexyphénidyle = Artane^®), aux antidépresseurs (fluoxétine = Prozac^®), à des produits d'anesthésie (gamma-hydroxybutyrate de sodium, kétamine). Les excitants - cocaïne, amphétamines - sont parfois associés aux produits de dopage (anabolisants, corticoïdes) dans certains milieux sportifs. Enfin les produits de substitution légale ou non légale font maintenant partie de la pharmacopée des malades dépendants des opiacés. Ils peuvent être responsables de surdoses mortelles (voir ci-dessous).

Cannabis

La consommation est très importante, en augmentation régulière, chez les jeunes en particulier. La substance est considérée comme faiblement toxicomanogène et son utilisation est très majoritairement récréative. Il n'entraîne pas de phénomènes de toxicité aiguë, autres qu'une somnolence et des troubles digestifs mineurs. De véritables dépendances semblent toutefois se faire jour depuis quelques années depuis la disponibilité sur le marché de résines de cannabis génétiquement modifiées, très concentrées en tétrahydrocannabinol.

RÉDUCTION DES RISQUES ET SUBSTITUTION

La politique de réduction des risques a consisté à diminuer les risques sanitaires induits par la consommation de drogues, essentiellement les overdoses dues à l'héroïne, et les contaminations virales liées à l'usage intraveineux des drogues, prédominant en France (87 % d'héroïnomanes injecteurs en 1996). La première mesure a été la vente libre des seringues à partir de 1989. La politique de substitution de bas seuil, instituée en 1996, est la deuxième mesure importante de réduction des risques. Elle repose sur la buprénorphine à haut dosage sublinguale (Subutex^®), agoniste antagoniste à effet plafond. Il n'y a théoriquement pas de risque de dépression respiratoire, mais des apnées mortelles ont été décrites dans le cas d'association à des BZD ou d'injection IV des comprimés dilués [9]. La primoprescription de Subutex^® peut être faite par tout médecin et ne nécessite aucun suivi particulier. Le nombre de toxicomanes sous Subutex^® était d'environ 74 000 début 2001, et en augmentation régulière. À l'inverse, la substitution par la méthadone, agoniste pur, doit être instituée en centre spécialisé avec délivrance quotidienne unitaire du produit au début du traitement et suivi psychologique et toxicologique. Il s'agit d'une substitution de haut seuil plutôt axée sur la réinsertion personnelle des patients et visant à terme un sevrage complet. Elle ne concerne en France que peu de patients (11 000 début 2001). Le tableau I résume les produits de substitution légale, les produits tolérés et utilisés en automédication par les toxicomanes.

Les effets positifs de la politique de réduction des risques ont été nets. Le nombre d'overdoses mortelles est passé de 564 dont 505 dues à l'héroïne en 1994 à 120, dont 71 dues à l'héroïne en 2000. La prévalence de l'infection VIH est en diminution (18,7 à 15,4 % de 1997 à 1999, en revanche la séroprévalence au VHC reste élevée (64 % en 1999) [1].

ÉTAPE PRÉOPÉRATOIRE

Elle est fondamentale, car elle conditionne en grande partie l'ensemble de la prise en charge du patient.

Contrat de soins

L'hospitalisation d'un héroïnomane en service chirurgical est toujours vécue comme source de problèmes par le patient et l'équipe soignante. Le patient est angoissé par crainte de l'état de manque et de la douleur périopératoire, ce qui entraîne un cortège de difficultés « habituelles » : agressivité, troubles du comportement, recherche compulsive de toxiques, vols et fugues, suscitant des réactions négatives de l'équipe soignante. Il importe de désamorcer ces conflits en établissant un contrat de soins (tableau II). Ce contrat doit être explicite, il ne doit a priori pas faire l'objet d'un document signé, mais ses éléments doivent être consignés dans le dossier du patient. Les contractants sont d'une part le patient, sa famille et ses proches - qui doivent accepter si nécessaire une limitation des visites -, d'autre part l'équipe soignante dans sa globalité (anesthésistes, chirurgiens, personnel soignant). Le concours d'une équipe spécialisée en toxicomanie ou de l'équipe de psychiatrie de liaison est indispensable lors de certaines phases du traitement. Enfin, la collaboration de la pharmacie hospitalière est essentielle.

Consultation préanesthésique

Les motifs d'accès à la chirurgie d'un toxicomane sont le plus souvent des urgences (abcès sur site d'injection, fractures, plaies par arme blanche ou à feu) [10]. Plus rarement le patient consulte en chirurgie réglée pour une affection chirurgicale liée ou non à sa toxicomanie. La consultation préanesthésique est fondamentale dans tous les cas. L'interrogatoire doit faire préciser l'ancienneté de la toxicomanie, les produits consommés, la fréquence et le dosage présumé des prises, l'heure de la dernière prise, les antécédents pathologiques en particulier infectieux, le statut sérologique (souvent connu du patient). L'examen clinique évalue l'existence de signes d'imprégnation par les toxiques ou d'état de manque, les signes de complications de la toxicomanie. Les examens complémentaires sont demandés en fonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée. Certains examens doivent être envisagés systématiquement : ECG au moindre doute d'absorption de cocaïne ou d'ecstasy, tomodensitométrie cérébrale en cas de troubles de la conscience, bilan hépatique simplifié (ALAT, phosphatases alcalines, taux de prothrombine) si suspicion d'atteinte hépatique. Les sérologies sont demandées si le patient en est d'accord et accepte le principe de prise en charge d'une infection virale. Les indications de la radiographie pulmonaire sont larges. Des clichés de l'abdomen doivent être demandés en cas de suspicion d'ingestion de sachets (cocaïne).

Prise en charge médicamenteuse

La prise en charge d'un héroïnomane varie selon son statut vis-à-vis du toxique : en phase aiguë d'intoxication, en phase de sevrage, héroïnomane substitué, héroïnomane sevré [11].

Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication

Aucune préparation à l'intervention n'est nécessaire. En cas d'overdose, il faut intuber et ventiler le patient et proscrire l'injection de naloxone qui comporte le risque de déclencher un syndrome de sevrage violent suivi d'une apnée secondaire (en raison de la courte demi-vie de la naloxone).

Héroïnomane en phase de sevrage

L'exposition expérimentale de neurones des noyaux gris centraux à des agonistes opioïdes entraîne une baisse de l'effet de ceux-ci par deux mécanismes : désensibilisation des récepteurs et diminution de leur nombre (down-regulation). Le sevrage provoque une activation majeure de la signalisation cellulaire et de l'activité membranaire de ces neurones, en quelque sorte devenues cellules en état de manque. Par ailleurs, en cas de sevrage après exposition chronique à des opioïdes, les effets pronociceptifs de ces derniers persistent alors même que les effets antinociceptifs disparaissent. Des phénomènes adaptatifs interviennent au niveau de l'organisme entier, qui se trouve en état d'hyperalgésie lors d'un sevrage [12]. Une intervention chirurgicale est donc que très rarement l'occasion de réaliser un sevrage morphinique, en raison de l'intrication avec les phénomènes douloureux et de l'absence de motivation initiale du patient [13]. Il convient alors d'apporter au patient une ration morphinique de base pour pallier l'état de manque (dose « substitution »), augmentée d'une éventuelle ration nécessaire pour traiter la douleur. La morphine, quotidiennement utilisée par les anesthésistes, est le produit le plus maniable pour réaliser ce double objectif, en raison de sa pharmacocinétique et d'une marge de sécurité raisonnable. On pourrait calculer la dose de substitution nécessaire en prenant en compte la dose quotidienne d'héroïne consommée et en sachant que l'héroïne est deux fois plus puissante que la morphine. Toutefois, la pureté de l'héroïne de la rue varie de 10 à 50 %, ce qui correspond à des doses de 20 à 100 mg pour une dose unitaire théorique (shoot) de 200 mg. Ce type d'approche expose au risque de surdosage. Une alternative plus sûre consiste à titrer la morphine par incréments de 5 à 8 mg sous stricte surveillance clinique et instrumentale (en SSPI). La dose titrée qui permet de faire disparaître les signes de manque et céder la douleur est alors administrée toutes les 4 heures par voie SC, IM éventuellement à la seringue électrique, toujours sous surveillance. Des antalgiques périphériques (paracétamol, néfopam, AINS) sont systématiquement associés. L'administration de BZD à demi-vie longue (clorazépate, flunitrazépam) est indispensable en cas de co-intoxication importante par ces produits, sous peine de voir se déclencher un syndrome de sevrage sévère (convulsions). Les BZD sont de toutes façons utiles pour potentialiser les morphiniques et pour traiter l'anxiété et l'agitation. En cas de chirurgie urgente simple (fractures, abcès), cette phase préopératoire peut être télescopée avec les étapes per- et postopératoires, la prise en charge de l'état de manque et de la douleur étant alors réalisée en SSPI.

Héroïnomane substitué

Les patients substitués par la méthadone ne posent pas de difficultés. La dose quotidienne est donnée le matin de l'intervention en chirurgie réglée. En cas d'urgence, la dose de méthadone a le plus souvent été prise le matin, et les signes de sevrage n'apparaissent qu'au bout de 30 heures. Si la voie orale est impossible, la méthadone peut être relayée par de la morphine parentérale utilisée aux mêmes doses (par exemple, 60 mg de méthadone quotidienne sont relayés par 6 x 10 mg de morphine parentérale).

Chez les patients substitués par le Subutex^®, les difficultés sont liées aux propriétés antagonistes de la buprénorphine à l'existence d'un effet plafond pour cette molécule, gênant son utilisation comme analgésique à fortes doses. En fait, l'administration préalable de Subutex^® ne contre-indique pas une anesthésie générale ultérieure à condition que celle-ci utilise des morphiniques de forte affinité (alfentanil, sufentanil) capables de déplacer la buprénorphine. On peut proposer deux attitudes en fonction de l'anesthésie prévue et de l'intensité de la douleur postopératoire :

- ALR prévue et/ou chirurgie peu douloureuse (EVA 4) : poursuite du Subutex^®, éventuellement, suppléments de buprénorphine SC ;

- AG prévue, chirurgie prévue douloureuse (EVA > 4) : AG avec morphiniques de forte affinité, titration large de morphine au réveil + analgésiques périphériques ± AINS + BZD de demi-vie longue.

Héroïnomane sevré

Le risque de voir réapparaître une dépendance est réel, il serait plus important en cas d'utilisation de morphiniques de forte affinité. Il faut dans ce cas privilégier l'ALR et éviter autant que possible les morphiniques, utiliser les analgésiques non morphiniques, la clonidine, les neuroleptiques ou les BZD en évitant celles à demi-vie longue (Tranxène^® 50, Rohypnol^®) [14]. Le concours d'une équipe spécialisée est très souhaitable. Si la douleur est importante, il ne faut toutefois pas hésiter à utiliser la morphine aux doses habituelles [15].

Héroïne et grossesse

Tant la poursuite de la consommation d'héroïne que le sevrage sont dangereux : diagnostic tardif de grossesse, avortements spontanés, sevrages fœtaux a répétition in utero et à la naissance, retards de croissance intra-utérins. Il a été démontré que la substitution améliore le pronostic obstétrical. On dénombre entre 1 000 et 2 000 grossesses par an sous Subutex^®, 160 à 320 sous méthadone. Mais de nombreuses inconnues persistent, quant au choix du produit de substitution, au traitement du sevrage du nouveau-né et à l'allaitement [1]. Pour l'accouchement ou la césarienne, la substitution doit être maintenue, avec un relais par morphine si besoin. L'analgésie péridurale doit être proposée chaque fois que possible. Le concours d'une équipe spécialisée en toxicomanie est très utile.

Autres substances

En cas d'imprégnation par la cocaïne ou les psychoanaleptiques (MDMA, MDEA), les risques sont surtout cardiovasculaires [16]. La surveillance monitorée est impérative. Le traitement des manifestations cardiovasculaires est symptomatique : antihypertenseurs, bêtabloquants, antiarythmiques. En cas de détresse respiratoire, de coma, (cocaïne, ecstasy), l'intubation trachéale et la ventilation mécanique sont nécessaires. Les troubles psychiques sévères induits par le crack, les « bad trips » des hallucinogènes relèvent des neuroleptiques (Tercian^®, Nozinan^®, Haldol^®).

Pathologies associées

Dans tous les cas, il importe de prendre en charge toute pathologie aiguë associée résultant de l'affection chirurgicale ou de la toxicomanie (hypovolémie, sepsis).

ÉTAPE OPÉRATOIRE ET ANESTHÉSIE

Choix de l'anesthésie

Elle découle des choix faits en période préopératoire. Les avantages théoriques de l'ALR sont nombreux : efficacité analgésique per- et surtout postopératoire, possibilité de dissocier aux yeux du patient le traitement de l'état de manque (institution, poursuite ou relais d'une substitution) et le traitement de la douleur. Dans ce cas et en cas de chirurgie importante, il faut privilégier les techniques d'ALR avec cathéter pour poursuivre l'analgésie postopératoire, tout en instituant ou poursuivant une substitution. Pour des gestes peu douloureux, on utilise l'injection unique. L'anesthésie générale est préférée, soit lorsqu'elle est rendue indispensable par l'acte chirurgical, soit lorsqu'elle paraît « raisonnable » : acte bref et peu douloureux, désir du patient de « dormir ». L'anesthésie générale fait appel aux agents habituels, en sachant que la consommation de morphiniques et d'agents hypnotiques est le plus souvent augmentée chez le toxicomane actif, et qu'une instabilité tensionnelle est assez habituelle, nécessitant remplissage et/ou vasopresseurs. Il faut enfin considérer que tout toxicomane endormi en urgence est considéré comme un patient à l'estomac plein quelle que soit l'heure de la dernière prise alimentaire (effet des opiacés, stress et douleur, tabac).

Problèmes communs

En cas de difficultés d'abord veineux, souvent majeures chez les toxicomanes injecteurs, l'induction peut être réalisée par inhalation de sévoflurane, la prise de voie veineuse se faisant chez un patient endormi. Les indications de cathétérisme central sont larges en cas de chirurgie moyenne ou majeure. La prévention des accidents par exposition au sang repose non pas sur la réalisation de sérologies systématiques, mais sur le strict respect des précautions universelles (port de gants et de protections, éviter de recapuchonner les aiguilles, utilisation de conteneurs pour objets souillés, de robinets à 3 voies de préférence aux aiguilles). L'appareil d'anesthésie doit être protégé par un filtre antibactérien et antiviral efficace.

RÉVEIL ET PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Réveil

Après ALR, on poursuit l'analgésie par le cathéter laissé en place, tout en poursuivant la substitution prévue, Subutex^® ou morphine. Après AG, on effectue une titration large de morphine, associée aux antalgiques périphériques et aux AINS en l'absence de contre-indication. La dose de morphine titrée est ensuite administrée toutes les 4 heures sous forme SC ou IM. La voie IV et en tous cas l'analgésie contrôlée par le patient sont sujettes à discussion chez ces patients pour lesquels l'injection IV de morphiniques a une valeur symbolique particulière. L'utilisation de l'ACP, bien que non documentée, peut être proposée à des héroïnomanes substitués en phase stable après une information détaillée et en adaptant les paramètres (perfusion + bolus). Les BZD sont maintenues en fonction de l'anxiété et de la dépendance préexistante. L'utilisation de clonidine est utile et souhaitable par voie locorégionale ou par voie générale. L'administration d'un inhibiteur des récepteurs NMDA comme la kétamine serait logique selon les données expérimentales, mais ne repose sur aucune donnée clinique publiée [12]. Elle peut être proposée en cas d'hyperalgésie manifeste mal contrôlée par de fortes doses de morphiniques. Dans tous les cas la surveillance en particulier respiratoire doit être stricte pendant la phase de réveil. Les signes de sur- ou de sous-dosages doivent être évalués toutes les heures au début, puis toutes les 4 heures.

Période postopératoire et suites

Tant que la douleur reste importante, il faut maintenir soit ALR + substitution, soit analgésie multimodale complète prenant en charge analgésie et substitution. Lorsque la douleur s'estompe, on peut revenir à une ration morphinique de base. C'est le moment de revenir au traitement substitutif antérieur ou d'instituer, si le patient en est d'accord, une substitution qui sera presque toujours du Subutex^® dans ce cas. L'intervention de l'équipe spécialisée est primordiale, elle est garante de la continuité de la prise en charge au-delà de l'hospitalisation en chirurgie. Les BZD sont progressivement arrêtées, le message « substitution + BZD = danger » devant être clair pour le patient. Des neuroleptiques et des inducteurs du sommeil sont souvent utiles au début du traitement. Dans quelques rares cas, un sevrage peut être tenté en milieu spécialisé. Il associe des antalgiques périphériques et des antispasmodiques, des tranquillisants, des alpha-2 adrénergiques (clonidine ou guanfacine mieux tolérée). Les sevrages rapides sous sédation lourde et antimorphiniques (naltrexone) tels qu'ils ont pu être proposés sont formellement contre-indiqués en raison des rechutes quasi constantes qui leur sont consécutives [14].

CONCLUSION

La prise en charge anesthésique des toxicomanes dépendants s'est considérablement dédramatisée depuis la généralisation des programmes de substitution. De nombreuses questions restent néanmoins posées : toxicomanie chez les femmes enceintes, conduite à adopter chez les patients substitués par le Subutex^®, difficultés liées à l'administration parentérale des médicaments de substitution. La mise à disposition d'agonistes par voie orale (méthadone, morphines orales de cinétique longue et brève) pour la période périopératoire pourrait résoudre en partie ces difficultés, mais elle ne dispose pas de cadre légal et n'est pas documentée actuellement. Le traitement de la dépendance psychique pourrait bénéficier de la mise au point d'antagonistes dopaminergiques centraux (anti-récepteurs D3). Des travaux sont également en cours sur une approche génétique des addictions. En définitive, la qualité de la prise en charge repose surtout sur la formation et l'information de tous les intervenants concernés, le respect de la législation garant de la continuité des soins entrepris et sur le contrat de soins conclu avec le patient, sans angélisme ni parti pris.

RÉFÉRENCES

1 Roques B. Problèmes posés par la dangerosité des « drogues ». La Documentation française 1999.

2 OFDT. Rapport annuel de l'Office français des Drogues et des Toxicomanies 2002.

3 Chandon M, Beaussier M. Prise en charge anesthésique des usagers de drogues. Le Praticien en anesthésie-réanimation 1999 ; 3 : 39-47.

4 Denance AM, Fraisse F, Plomion O, et al. Prise en charge des toxicomanes dans un service d'accueil des urgences. In : Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette et Blackwell ; 1996. p. 395-422.

5 Gawin FH, Ellinwood EH. Cocaine and other stimulants. N Engl J Med 1988 ; 318 : 1173-82.

6 Lange RA, Cigarroa RG, Yancy C Jr, et al. Cocaine-induced coronary-artery vasoconstriction. N Engl J Med 1989 ; 321 : 1557-62.

7 Chandon M. La cocaïne : implications en anesthésie réanimation. Le Praticien en anesthésie réanimation 2002 ; 6 : 150-5.

8 Rittoo DB, Rittoo D. Complications of “ecstasy” misuse [letter; comment]. Lancet 1992 ; 340 : 725.

9 Tracqui A, Tournoud C, Flesch F. Intoxications aiguës par traitement substitutif à base de buprénorphine haut dosage. Presse Med 1998 ; 27 : 557-61.

10 Lambert H, Gacy F, El Kouch S, et al. Profil médico-social des toxicomanes admis dans un service d'accueil des urgences. In : Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette et Blackwell ; 1996. p. 385-93.

11 Wood PR, Soni N. Anaesthesia and substance abuse. Anaesthesia 1989 ; 44 : 672-80.

12 Muller A, Koch B, René F, et al. Mécanismes de la tolérance et de la dépendance aux opioïdes. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 866-95.

13 Colombo S, Van Gessel E, Forster A. Anesthésie et opiacés chez les toxicomanes : quelle conduite ? Méd et Hyg 1994 ; 52 : 2567-74.

14 Fédération Française de Psychiatrie. Conférence de consensus : Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés. Pour la Recherche : ANAES, 1998.

15 May JA, White HC, Leonard-White A, et al. The patient recovering from alcohol or drug addiction: special issues for the anesthesiologist. Anesth Analg 2001 ; 92 : 1601-8.

16 Cheng D. Perioperative care of the cocaine-abusing patient. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 883-7.