Urgences digestives du nourrisson

C. Lejus, M. Fernandez, M. Renaudin

Service d'anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôtel Dieu - Hôpital Mère Enfant, CHU, 44093 Nantes cedex, France
e-mail : corinne.lejus@chu-nantes.fr

POINTS ESSENTIELS

· Les urgences digestives anesthésiques « vraies » sont rares chez le nourrisson.

· En cas d'urgence chirurgicale non différable, la correction de l'hypovolémie doit débuter le plus précocement possible, afin de réaliser l'induction dans les meilleures conditions hémodynamiques sans retarder le geste chirurgical.

· Le lavement hydrostatique par un praticien expérimenté permet de réduire une invagination intestinale, dans la majorité des cas.

· L'étranglement herniaire est fréquent chez le nourrisson, mais la réduction manuelle douce évite, le plus souvent, la cure chirurgicale en urgence.

· La réhydratation est une urgence médicale chez l'enfant porteur d'une sténose du pylore, mais il n'y a aucune justification à la pratique d'une pylorotomie extramuqueuse en urgence.

· Une chlorurie 20 mmol·L-1 ou un taux de bicarbonates < 30 mmol·L-1 est nécessaire, avant d'accepter la cure chirurgicale d'une sténose du pylore.

· L'appendicite aiguë est exceptionnelle chez le nourrisson, mais il s'agit alors le plus souvent d'une péritonite.

· Les principes de l'induction anesthésique en séquence rapide chez le nourrisson sont identiques à ceux de l'adulte, mais la dose de succinylcholine est majorée (2 mg·kg-1) et le risque de désaturation significative est plus élevé, en dépit d'une préoxygénation correcte.

· Le propofol remplace souvent le thiopental dans la pratique d'une séquence rapide mais expose à un risque plus élevé d'hypotension artérielle.

· La vidange gastrique doit être systématique mais ne prévient pas complètement le risque d'inhalation.

La prise en charge anesthésique d'une urgence digestive du nourrisson, c'est-à-dire d'un enfant de moins de 2 ans, cumule les difficultés. En effet, il s'agit d'une induction anesthésique chez un patient hypovolémique, parfois septique, avec l'estomac plein, un abord veineux souvent difficile, une faible réserve en oxygène et des particularités physiologiques, qui modifient le comportement pharmacocinétique des agents anesthésiques et imposent l'utilisation de matériel spécifique. En réalité, ces urgences anesthésiques « vraies » sont peu fréquentes, si l'équipe chirurgicale et radiologique est expérimentée. La sténose du pylore est une urgence médicale mais la cure chirurgicale est pratiquée de façon différée chez un nourrisson réhydraté. L'invagination intestinale est habituellement réduite par la pression hydrostatique d'un lavement. La plupart des hernies sont réduites et leur cure reportée au lendemain. En revanche, d'autres pathologies comme l'appendicite aiguë ou le volvulus du grêle, le diverticule de Meckel, imposent une prise en charge anesthésique et chirurgicale urgente, mais demeurent beaucoup plus rares.

PRINCIPALES URGENCES DIGESTIVES DU NOURRISSON

Hernie inguinale

La hernie inguinale est la pathologie chirurgicale la plus fréquente du nourrisson. Son incidence, 3 à 5 % chez le nouveau-né à terme, s'élève à 9-11 % chez le prématuré (jusqu'à 30 % chez le prématuré de 28 semaines). Secondaire à la persistance du canal péritonéo-vaginal, elle s'observe dans 90 % des cas chez le garçon, avec une prédominance droite (60 % des cas) et est bilatérale dans 15 % des cas. L'étranglement herniaire, avec incarcération d'une gonade ou d'une anse intestinale, survient chez 12 % des enfants porteurs d'une hernie, le plus souvent au cours de la première année de vie (31 % des cas durant la période d'attente de la chirurgie) [1]. Le diagnostic est facilement évoqué devant une masse inguinale ou inguino-scrotale, dure et douloureuse, apparue brutalement. Dans la très grande majorité des cas, la réduction manuelle, parfois facilitée par la sédation (midazolam intrarectal : 0,3 mg·kg-1), évite la chirurgie en urgence. L'intervention est généralement pratiquée dans les 24 heures suivantes, afin d'éviter un nouvel étranglement. La prise en charge anesthésique est celle d'une cure programmée. Ainsi, dans une série de 900 hernies consécutives, dont 85 enfants (85 % < 1 an) ont souffert d'une incarcération, le taux de réduction manuelle était de 84 % [1]. Dans des mains chirurgicales expérimentées, les hernies irréductibles sont donc rares et la prise en charge anesthésique d'un nourrisson pour hernie étranglée devient exceptionnelle. En cas d'échec, le risque d'ischémie gonadique ou digestive, parfois associé à une altération de l'état général, hémodynamique voire d'un sepsis, impose la cure chirurgicale sans délai. Une résection digestive peut être rendue nécessaire par des lésions sur l'intestin d'amont.

Invagination intestinale

Sa prévalence est de 2 pour 1 000 avec un sexe ratio de 3 garçons pour 2 filles. Dans 90 % des cas, elle survient entre 3 mois à 3 ans, dans 60 % des cas avant 1 an, avec un pic entre 6 et 9 mois.

Mécanisme

Elle correspond à la pénétration d'un segment intestinal d'amont dans la lumière du segment intestinal d'aval, par un mécanisme de retournement en doigt de gant. Le plus souvent iléo-colique, elle génère une occlusion et une strangulation du segment invaginé. La stase veineuse et lymphatique, liée à la compression du collet de l'invagination, est responsable d'un œdème, qui majore la compression artérielle et entraîne une ischémie puis une nécrose de l'anse invaginée. La stase veineuse est responsable de la diffusion de sang dans la lumière digestive. La compression des nerfs végétatifs et la traction sur le mésentère provoquent des phénomènes douloureux paroxystiques. L'étiologie est, le plus souvent, l'hyperplasie d'origine virale des plaques de Payer ou îlots lymphoïdes de la région iléo-cæcale, associée à des adénopathies mésentériques, d'où une tendance saisonnière. Une cause organique est beaucoup plus rarement retrouvée : diverticule de Meckel, duplication kystique du tube digestive, polype, angiome, fibrome endoluminaux, tumeur, purpura rhumatoïde, postopératoire.

Diagnostic

Le tableau clinique habituel associe douleurs abdominales paroxystiques avec accès de pâleur, refus du biberon, cris et pleurs, vomissements et rectorragies, parfois limitées à de simples traces muco-sanglantes dans la couche. La fièvre, présente dans un tiers des cas, est en rapport avec l'infection virale incriminée. Dans moins de 5 % des cas, l'état général est sévèrement altéré avec déséquilibre hydro-électrolytique et collapsus. L'abdomen sans préparation (ASP) vérifie l'absence de pneumopéritoine et recherche une opacité ovalaire, parfois cerclée d'air, le plus souvent dans la région sus-hépatique ou sur le côlon transverse. Des niveaux hydro-aériques témoignent d'une occlusion du grêle, avec un risque plus grand d'échec du lavement. Un cliché normal n'élimine pas le diagnostic. Aussi, l'échographie est systématique. Pratiquée par un opérateur entraîné et confrontée aux renseignements fournis par l'ASP, sa sensibilité atteint 98,5 % et une spécificité de 100 %. Elle visualise le boudin comme une image en cocarde avec un centre échogène et une zone périphérique hypo-échogène.

Traitement

Le traitement repose essentiellement sur la pression hydrostatique exercée par un lavement à l'aide d'une canule obturante pour éviter les fuites. Certaines équipes utilisent de l'air sous contrôle scopique, voire de l'eau ou une solution isotonique au plasma, sous contrôle échographique. Mais, le plus souvent, une opacification barytée est réalisée. Les produits de contraste iodés hydrosolubles sont moins efficaces et leur osmolarité élevée majore les troubles hydro-électrolytiques. L'image typique est l'arrêt de l'opacification avec une image en cocarde ou pince de homard. Le maintien de la pression permet la désinvagination complète 9 fois sur 10 quand le radiologue est entraîné. Plusieurs tentatives sont possibles si on laisse le côlon se vidanger complètement. L'examen est réalisé en présence du chirurgien sur un enfant réchauffé, perfusé et après la pose d'une sonde gastrique. Une prémédication (midazolam intrarectal) avant le lavement favorise la réduction. Mais en cas d'échec, toute sédation supplémentaire ne peut être qu'une anesthésie générale sous couvert d'une intubation endotrachéale, réalisée au bloc opératoire. L'abaissement du tonus musculaire, et du péristaltisme induit par l'anesthésie, peut alors favoriser la réduction [2]. Les rares échecs du lavement imposent l'intervention chirurgicale en urgence, la cause étant alors le plus souvent organique. L'incision, déterminée par la position du boudin, est le plus souvent une courte laparotomie horizontale iliaque droite. Une appendicectomie est systématiquement associée à la désinvagination manuelle douce. La résection à minima parfois nécessaire d'un segment digestif nécrosé est suivie d'une anastomose termino-terminale immédiate.

Sténose du pylore

C'est à Harald Hirsprung, de Copenhague, que l'on doit en 1987 la première description de l'entité clinique de la sténose du pylore du nourrisson. Bien qu'il s'agisse d'une pathologie fréquente, sa pathogénie reste obscure alors que de nombreuses hypothèses non génétiques ont été avancées (immaturité ganglionnaire, hypergastrininémie, œdème, déficit en NO synthétase) [3]. Son incidence est plus élevée chez les Caucasiens (2,4/1 000) que chez les sujets hispaniques (1,8/1 000), noirs (0,7/1 000) et asiatiques (0,6/1 000) [4], avec une prédominance masculine (4 garçons pour 1 fille) et une prédisposition familiale. Dans la plupart des séries, les vomissements apparaissent entre la 2e et la 8e semaine de vie, mais peuvent survenir dès la naissance, surtout en cas d'association (très fréquente) avec un reflux gastro-œsophagien. Minimes au début, ils deviennent ensuite abondants et en jet à la fin des repas. Le diagnostic, réalisé en moyenne autour de 5 semaines [5] et dans 95 % des cas entre 3 et 12 semaines de vie, est plus tardif en cas de prématurité [4].

Diagnostic

Le tableau clinique est, avant tout, celui d'un enfant déshydraté. L'examen clinique recherche une fontanelle déprimée, des globes oculaires enfoncés, un pli cutané marqué, un temps de recoloration cutanée > 3 s. La surveillance de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est systématique, à la recherche d'un collapsus. Si la déshydratation est importante (déficit pondéral > 10 %), l'enfant est léthargique et hypotonique. Si elle est modérée (< 5 %), le nourrisson est souvent criard, affamé avec un réflexe de succion très marqué. Le faible panicule adipeux traduit un déficit nutritionnel. L'ictère à bilirubine libre, inconstant mais classique, résulte d'un déficit transitoire en glucuronyltransférase ou serait une manifestation précoce du syndrome de Gilbert [6]. La pesée et la lecture du carnet de santé permettent de quantifier la perte pondérale. L'interrogatoire maternel permet de préciser la persistance d'une diurèse.

Les arguments cliniques sont souvent insuffisants pour différencier une sténose du pylore d'un reflux gastro-œsophagien sévère [7]. Des ondulations péristaltiques sont classiquement observées et l'olive pylorique palpée au niveau de l'épigastre ou de l'hypocondre gauche. Mais ces signes sont présents également en cas de pancréas annulaire. L'ASP montre une importante distension gastrique avec une grosse poche d'air, malgré un jeûne prolongé, avec une aération sous-jacente faible, voire absente. Le transit œso-gastro-duodénal objective un défilé pylorique allongé, rectiligne, filiforme, échancrant le bulbe avec une floculation du liquide de stase, une dilatation de l'antre, une hyperkinésie inefficace et un retard des passages pyloriques. Mais il n'est plus pratiqué qu'exceptionnellement. L'échographie est devenue l'examen de référence avec une valeur prédictive positive de 99 %. Les critères diagnostiques sont une épaisseur musculaire 2,5 mm, un diamètre 11 mm et une longueur 16 mm. La précocité du diagnostic et de la prise en charge diminue considérablement la sévérité des anomalies métaboliques [8]. Actuellement, la déshydratation est généralement peu marquée.

Désordres métaboliques

Les sécrétions digestives au-dessus du pylore sont isotoniques, acides à prédominance chlorées (2 Cl- pour 1 Na+). Le tableau classique est celui d'une déshydratation extracellulaire puis intracellulaire avec une alcalose métabolique hypochlorémique hypokaliémique. L'installation de ces anomalies hydroélectrolytiques est biphasique. Dans un premier temps, la perte gastrique excessive de protons et d'ions chlore conduit à une alcalose métabolique et à l'excrétion rénale d'urines alcalines. Le taux normal de bicarbonates est situé habituellement chez le nourrisson entre 18 et 23 mmol·L-1 et la réabsorption tubulaire débute à partir de 21 mmol·L-1. Puis, secondairement, l'accentuation de la déshydratation génère un hyperaldostéronisme secondaire pour préserver la volémie. Il y a alors excrétion d'urines paradoxalement acides, riches en potassium avec réabsorption des ions sodés et des bicarbonates. L'élimination rénale d'ions H+ et K+ majore l'alcalose métabolique et génère une hypokaliémie. La compensation respiratoire se traduit par une hypoventilation et une majoration de la PaCO2. Les déshydratations très sévères, heureusement actuellement exceptionnelles, peuvent s'accompagner d'une acidose métabolique avec une insuffisance rénale et hyperkaliémie. Les variations de la protidémie traduisent, une déshydratation manifeste (hyperprotidémie) ou une dénutrition significative (hypoprotidémie).

Réhydratation

Si l'enfant, pris en charge tardivement, présente une franche hypovolémie, la perfusion de colloïde (20 mL·kg-1) peut être nécessaire pour restaurer un état hémodynamique satisfaisant. Cette situation est devenue de plus en plus rare. La vidange gastrique par une sonde CH 8 ou 10, en déclive, avec aspiration à la seringue toutes les 4 heures, évite les vomissements et contribue à diminuer la sécrétion acide en limitant la distension gastrique. Le calcul des apports doit prendre en compte la compensation de ces pertes gastriques soigneusement quantifiées, les apports de base et la correction du déficit hydrique et chloro-sodé. Les apports hydroélectrolytiques de base sont assurés par la perfusion de 4 mL·kg-1·h-1 d'un soluté glucosé à 5 % polyionique contenant du NaCl (2 à 4 g·L-1) ainsi que du KCl (2 g·L-1) dès que la présence d'une diurèse est confirmée [9]. La correction de la déshydratation et la compensation des pertes gastriques reposent sur la perfusion de sérum physiologique. L'objectif est de favoriser l'excrétion des bicarbonates en rechargeant en chlore. La perfusion de 10 mL·kg-1 de NaCl 0,9 % réduit le taux de bicarbonates de 3 mmol·L-1 et remonte la natrémie de 5 mmol·L-1 [10]. Par souci de simplification, on considère qu'une perte de poids de 5 et 10 % correspond respectivement à un déficit de 50 et de 100 mL·kg-1. La moitié de ce volume est perfusé en plus des apports de base sur les 6 à 8 premières heures et le reste sur les 16 heures suivantes. Un contrôle biologique est demandé à la 24e heure, si le premier bilan est perturbé.

Quand opérer ?

Les risques d'une réhydratation insuffisante au moment de la cure chirurgicale sont l'hypotension artérielle, la potentialisation des curares, un réveil prolongé et des apnées postopératoires secondaires à l'hypoventilation. Une enquête réalisée auprès des membres de l'APA (Association of Paediatric Anaesthesists of Great Britain and Ireland) avait conclu que le chiffre acceptable pour autoriser la chirurgie est un taux de bicarbonates < 30 mmol·L-1 [11]. Néanmoins, ce taux est encore associé à une alcalose notable : le liquide céphalorachidien demeure alcalin, alors même que l'équilibre acido-basique paraît restauré. La chlorémie et le taux de bicarbonates sont inversement corrélés. Il y a 95 % de risque que l'alcalose ne soit pas corrigée si la chlorémie est < 95 mmol·L-1. Une chlorurie > 20 mmol·L-1 signifie qu'une réhydratation correcte est réalisée et évite une nouvelle ponction cutanée [5] [12]. Une période de réhydratation de 24 heures est actuellement généralement suffisante mais 48 à 72 heures peuvent s'avérer nécessaires dans les cas les plus sévères.

Cure chirurgicale

La cure chirurgicale consiste en une pylorotomie extramuqueuse. Cette technique, décrite en France pour la première fois par Fredet-Ramstedt en 1907, a fait chuter la mortalité de 80 % en 1900 à 24 % en 1913 et a actuellement un taux pratiquement nul. Pierre Fredet, en ayant l'intention de faire une pyloroplastie d'élargissement sans ouvrir la muqueuse, ne parvint pas à réaliser la suture transversale du muscle pylorique et laissa la muqueuse gastrique non recouverte d'une suture musculaire. Malgré cet échec, le nourrisson put s'alimenter dès le 3e jour. La séreuse est incisée sur la ligne avasculaire pyloro-duodénale, sur le versant gastrique de l'olive, de façon à pratiquer une section musculaire longitudinale sans ouverture de la lumière digestive. Cette zone n'a pas d'innervation sensitive. C'est l'extériorisation de l'olive pylorique qui constitue le temps réflexogène. La voie d'abord classique, transrectale, était une incision para-ombilicale. L'incision cutanée, maintenant péri-ombilicale, entraîne un préjudice esthétique plus faible [13]. La sténose du pylore a aussi bénéficié des progrès de la chirurgie cœlioscopique. La cure laparoscopique a été proposée il y a déjà plus de 10 ans [14]. Les avantages escomptés sont un délai de réalimentation complète et une hospitalisation plus courts, une incidence plus faible de vomissements postopératoires et une douleur postopératoire moins intense [15] [16]. L'intérêt cosmétique avancé par ceux la comparant à l'ancienne voie transrectale est peu évident par rapport à la voie ombilicale [15]. La durée de la procédure, plus longue que pour la voie classique qui ne nécessite que 20 min, peut devenir inférieure à 30 min après une phase d'apprentissage suffisante. L'équipe chirurgicale doit être entraînée à la pratique de la cœlioscopie chez les petits enfants et la pression du pneumopéritoine < 6-8 mmHg. Les complications exceptionnelles mais potentiellement très graves, surtout en présence d'un foramen ovale perméable, et le retentissement hémodynamique éventuel chez un nourrisson potentiellement hypovolémique, justifient la réflexion du bien-fondé de cette technique dont les avantages espérés sont finalement mineurs.

Suites opératoires

La sonde gastrique peut être enlevée en fin d'intervention et la réalimentation est débutée progressivement, selon les équipes, 4 à 8 heures après le réveil. La perfusion est maintenue, tant que les apports entéraux sont inférieurs à 50 mL·kg-1·j-1. Le régime normal est atteint généralement le lendemain, ce qui autorise la sortie environ 48 h après l'intervention, en l'absence de complications. Dans une série de 921 cas sur une période de 25 ans, 10 % de complications chirurgicales ont été observées : 4 % de perforations duodénales, 0,88 % d'infections pariétales et 3,5 % de vomissements postopératoires prolongés. La fréquence des perforations diminue au cours du temps [17]. Les vomissements peuvent être dus à un reflux gastro-œsophagien, qui nécessite un traitement médico-postural [18]. Une plaie muqueuse impose la poursuite de la vidange gastrique pendant 48 h. Rarement, une pylorotomie incomplète, responsable de la persistance de la symptomatologie, conduit à la réintervention.

Appendicite aiguë

L'appendicite est une entité clinique très rare chez le nourrisson. Le département de chirurgie pédiatrique de Philadephie en Pennsylvanie a recensé uniquement 10 cas sur une période de 11 ans [19]. Une observation similaire est faite par l'hôpital d'Adélaïde en Australie [20]. Le diagnostic est difficile dans cette tranche d'âge car le tableau abdominal (incluant parfois défense et diarrhée) associe souvent des signes respiratoires. L'appendice est perforé et gangrené dans 92 % des cas avec un délai diagnostique important. Il s'agit alors de la prise en charge d'un enfant septique.

Diverticule de Meckel

Cette anomalie congénitale, considérée comme la plus fréquente du tube digestif, est présente chez environ 2 % de la population, mais n'est symptomatique que dans 50 % des cas. Le diverticule de Meckel correspond à la persistance d'un reliquat embryonnaire secondaire à l'oblitération incomplète du canal omphalo-mésentérique. Dans 6 % des cas, on retrouve la présence de tissus hétérotopiques (généralement de type muqueuse gastrique ou pancréatique). Typiquement, les symptômes, qui correspondent aux complications associées, surviennent chez des enfants de moins de 2 ans et les garçons sont plus souvent affectés que les filles. Généralement, l'enfant présente une rectorragie qui cesse spontanément. Le saignement est secondaire à un ulcère peptique, dû à la présence de tissu gastrique hétérotopique. Rarement l'enfant présente un état de choc lié à une hémorragie, une perforation abdominale ou un état septique simulant une appendicite ou une péritonite. Le diverticule de Meckel peut aussi être à l'origine d'une invagination intestinale provoquant une obstruction intestinale.

Anomalies de rotation et volvulus du grêle

Le tube formant le duodénum primitif jusqu'au côlon transverse effectue une rotation et se fixe durant les 3 premiers mois de la gestation. Le duodéno-jéjunum et la boucle cæco-colique réalisent une rotation anti-horaire de 270o autour de l'artère mésentérique supérieure. Bien que la boucle jéjunale soit fixée très précocement, la fixation cæcale survient autour du terme. De plus, le nouveau-né et l'enfant prématuré peuvent avoir un cæcum haut situé. Des anomalies de rotation ont pour conséquence une occlusion colique ou un volvulus du grêle. Cette dernière entité clinique est une urgence chirurgicale et survient la plupart du temps chez le nouveau-né (30 % au cours de la première semaine de vie) mais peut aussi affecter un très jeune nourrisson (50 % dans les 2 premiers mois). L'enfant présente initialement une distension abdominale et des vomissements biliaires mais les signes généraux (déshydratation, léthargie, état de choc) liés à l'ischémie colique s'installent rapidement. Si le diagnostic n'est pas cliniquement évident, une opacification gastro-intestinale montre une jonction duodéno-jéjunale à droite de la colonne vertébrale. L'incision est sus-ombilicale transverse. La dérotation est réalisée dans le sens horaire et une appendicectomie est pratiquée. Si la dérotation est tardive, une ischémie importante peut nécessiter une résection.

PRINCIPES GÉNÉRAUX
DE LA PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE

Évaluation préopératoire

En cas d'urgence chirurgicale « vraie », l'évaluation préopératoire a surtout pour but d'apprécier le retentissement de la pathologie digestive sur les grandes fonctions vitales, respiratoires et cardiovasculaires, l'équilibre hydroélectrolytique et la fonction rénale. L'objectif principal est la correction précoce des désordres hémodynamiques, afin de réaliser l'induction anesthésique dans les meilleures conditions sans retarder le geste chirurgical, en particulier quand le risque d'ischémie intestinale est élevé. La constitution d'un 3e secteur correspond au transfert de liquide isotonique du secteur vasculaire dans un compartiment interstitiel non fonctionnel. Le remplacement de ce volume est assuré par la perfusion de Ringer lactate ou de sérum physiologique sur la base de 20 mL·kg-1 à renouveler éventuellement, de façon à restaurer une fréquence cardiaque, une pression artérielle et une perfusion périphérique normales. La prise en charge d'un tableau hémorragique rarissime ou septique est sans particularité [21].

Tout en s'assurant de cette prise en charge symptomatique, l'interrogatoire des parents et l'étude du dossier permet l'évaluation préopératoire habituelle [22]. En particulier, il faut s'assurer de l'absence de contre-indication à l'utilisation de la succinylcholine (antécédent familial de myopathie), de cardiopathie congénitale, de pathologie de l'hémostase et de dysmorphie faciale. La notion d'une prématurité et d'un âge post-conceptionnel < 60 semaines doit faire craindre un risque accru d'apnée postopératoire [23], envisager un monitorage cardiorespiratoire prolongé et l'injection de 10 mg·kg-1 de citrate de caféine à l'induction [24].

L'accueil dans les structures pédiatriques d'un nourrisson suspect d'une urgence digestive potentiellement chirurgicale, doit comporter un protocole de perfusion et de prélèvement du bilan biologique (hémostase, numération, ionogramme, fonction rénale, groupe sanguin et recherche d'agglutinine irrégulière), afin que cette étape ne retarde pas le geste chirurgical dès que l'indication en est posée, si elle est urgente ou pour éviter, dans les autres cas, des ponctions itératives. L'usage de petits tubes ou des dosages en microméthode évite les spoliations sanguines inutiles.

En cas de cure par voie ombilicale de sténose du pylore, le groupage sanguin est superflu car le geste n'est pas hémorragique si l'hémostase est normalisée. Mais un déficit nutritionnel marqué peut s'accompagner d'un déficit en facteurs vitamino-dépendants, en particulier si l'allaitement est maternel. La préparation doit alors comporter l'administration intraveineuse de vitamine K1 (5 mg). La mesure du pH et du taux de bicarbonates veineux est indispensable.

Induction de l'anesthésie

Les deux risques associés à l'induction anesthésique sont le retentissement hémodynamique associé à l'hypovolémie et l'inhalation. Quatre études ont analysé l'incidence et les facteurs de risque d'inhalation en anesthésie pédiatrique [25] [26] [27] [28]. Leurs résultats ne sont pas toujours strictement superposables, probablement en raison de biais de recrutement des patients. L'étude la plus ancienne [25] observe une incidence (1,2/1 000) 3 fois supérieure à celle de l'adulte, confirmée par un travail américain plus récent [27]. Dans la série de 63 180 procédures de la Mayo Clinic, cette incidence n'est que de 0,4/1 000 [28] ; en revanche, elle est multipliée par 12 quand il s'agit de gestes réalisés en urgence. Le nourrisson n'apparaît pas comme particulièrement à risque dans les 2 séries américaines, contrairement aux conclusions de la grande enquête prospective française sur plus de 40 000 anesthésies pédiatriques, où le taux d'inhalation est de 1/1 000 avant 1 an et 0,1/1 000 après 1 an [26]. Cette particularité pourrait être attribuée à l'immaturité du sphincter inférieur [29], qui n'atteint une compétence comparable à celle de l'adulte que vers le 3e anniversaire. La vidange gastrique préalable ne met pas totalement à l'abri d'une inhalation. Une étude randomisée a montré que la morbidité de l'intubation vigile chez le nourrisson porteur d'une sténose du pylore, n'est pas inférieure à celle d'une séquence rapide : au contraire, le délai est plus long et plusieurs tentatives sont plus souvent nécessaires [30]. L'induction intraveineuse en séquence rapide avec intubation et ventilation contrôlée est donc la règle, y compris pour la cure de sténose du pylore [5] [11].

Installation et préparation de l'enfant

Si l'anesthésie est réalisée en dehors d'une structure pédiatrique, le regroupement du matériel dans un chariot dédié à l'anesthésie du jeune enfant s'avère plus ergonomique. Une température de la salle à 25oC et l'utilisation d'une table à chaleur radiante ou « couveuse ouverte » en dessous de 6 mois (taille < 70 cm), évitent le refroidissement pendant la phase de préparation et d'induction. La prévention de l'hypothermie peut ensuite être assurée par une couverture soufflante de petite taille, avec un monitorage thermique œsophagien (meilleur reflet de la température centrale) ou rectale systématique. La déperdition thermique est aussi prévenue en limitant au minimum la surface du badigeonnage cutanée antiseptique et l'utilisation de solutés de lavage chirurgicaux réchauffés.

L'intubation en proclive est difficile à réaliser, aussi la position neutre est le plus souvent adoptée, avec néanmoins la possibilité de positionner rapidement la table en déclive en cas d'inhalation. La vidange gastrique est assurée par une sonde gastrique (CH 8 : < 5 kg, CH 10 : 5-10 kg ou CH 12 : > 10 kg). Une sonde Salem à double courant, disponible à partir de CH 10, est préférée dès que la taille de l'enfant l'autorise. Si une sonde est déjà en place, sa perméabilité est vérifiée, car l'obstruction des sondes de petit calibre est fréquente et l'absence de liquide à l'aspiration est alors faussement rassurante. La sonde est introduite de préférence par la bouche en dessous de 3 mois, car la respiration est essentiellement nasale avant cet âge. Après vidange gastrique, le retrait de la sonde gastrique est souvent préconisé avant l'induction anesthésique, car sa présence diminue l'efficacité du sphincter du bas œsophage. Cependant, il n'est pas évident que cette ablation restaure instantanément la compétence du sphincter. La manœuvre de Sellick reste efficace en dépit de sa présence. En cas de difficulté d'intubation, la vidange gastrique peut être poursuivie.

La durée de la préoxygénation varie en fonction de l'âge : en dessous de 1 an, la probabilité d'atteindre en 60 s une FEO2 > 90 % est de 90 %. Au-delà de 1 an, le délai est un peu plus long, mais l'objectif est atteint chez tous les enfants en 100 s [31]. Parfois difficile à réaliser sur un nourrisson n'appréciant pas l'application hermétique du masque, elle prolonge la durée d'apnée avant la baisse de la SaO2, qui est d'autant plus rapide que l'enfant est jeune et de surcroît enrhumé [32], mais le gain est moins important que chez l'adulte car la capacité résiduelle fonctionnelle est plus faible.

Induction en séquence rapide

Elle est précédée par la vérification de la perméabilité de la voie veineuse et l'installation d'un robinet à proximité du point de ponction. Un délai d'action court fait habituellement préconiser le thiopental comme hypnotique. Les doses nécessaires (< 6 mois : 5 mg·kg-1, de 6 à 24 mois : 6-8 mg·kg-1) sont supérieures à celles utilisées chez l'adulte, car son volume de distribution est majoré mais son élimination est altérée [33]. Aussi un délai de réveil plus court [34] lui fait souvent préférer le propofol [35], qui supprime plus efficacement la réponse hémodynamique à l'intubation [36], offre une meilleure exposition glottique et possède des propriétés anti-émétiques. Les doses nécessaires sont également plus élevées (5 mg·kg-1 de 1 à 6 mois, 2,5-3 mg·kg-1 au-delà) [37]. Malgré l'addition de lidocaïne (1 mg·kg-1), l'incidence de la douleur à l'injection reste élevée [38]. Son principal inconvénient est l'incidence élevée d'hypotension [39], secondaire à une baisse de la postcharge supérieure à celle qui est provoquée par des doses équipotentes de thiopental [40]. En cas d'instabilité hémodynamique, il est préférable d'utiliser la kétamine (2 mg·kg-1) ou l'étomidate (0,2-0,4 mg·kg-1).

Bien que la succinylcholine puisse être responsable d'effets secondaires graves chez le nourrisson, en particulier en présence d'une myopathie méconnue, elle demeure recommandée en cas d'estomac plein [41]. Malgré une plus grand sensibilité de la plaque motrice, son important volume de distribution impose une dose plus élevées en dessous de 1 an (2 mg·kg-1). L'atropine intraveineuse (10-15 g·kg-1) prévient la stimulation parasympathique plus importante chez le nourrisson du fait d'un tonus vagal élevé. Il n'y a généralement pas de fasciculation musculaire.

La manœuvre de Sellick est classiquement recommandée et a fait l'objet d'études spécifiquement pédiatriques [42] [43]. Quand une pression appropriée est exercée, elle prévient l'insufflation gastrique, si une ventilation à l'aide d'un masque facial est réalisée, jusqu'à des pressions d'insufflation de 40 cmH2[43]. Chez l'adulte, elle aurait pour effet délétère d'abaisser le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage [44].

Les sondes à ballonnet ont longtemps été prohibées en pédiatrie, du fait du risque de lésions sous-glottiques, supposé supérieur au risque d'inhalation. Mais il est apparu récemment qu'elles n'exposeraient pas le petit enfant à une incidence plus élevée de stridor ou de lésions laryngo-trachéales [45]. Ces sondes autorisent un monitorage plus pertinent des gaz et volumes expirés et évitent les laryngoscopies itératives pour choisir une taille de sonde adaptée. La présence d'un ballonnet majore le diamètre externe d'environ 0,5 mm, ce qui conduit généralement au choix d'un diamètre inférieur. L'idéal, pour prévenir tout risque de dommage muqueux, réside dans le monitorage de la pression siégeant dans le ballonnet surtout, si du protoxyde d'azote est utilisé.

Période peropératoire

Entretien de l'anesthésie

L'entretien de l'anesthésie peut être assuré par inhalation d'halogénés en tenant compte des CAM plus élevées chez le nourrisson. En cas de dilatation digestive, l'usage du protoxyde d'azote est souvent exclu. L'administration de propofol est aussi possible mais plus difficile à manier que chez l'adulte, en l'absence de commercialisation d'un dispositif autorisant, dans cette tranche d'âge, une perfusion en objectif de concentration. Le volume de distribution élevé du propofol chez le nourrisson nécessite initialement un débit élevé pour assurer une profondeur d'anesthésie suffisante, puis secondairement entraîne une majoration de sa demi-vie contextuelle de façon plus importante que chez l'adulte, ce qui a pour conséquence un réveil retardé si le débit d'administration n'est pas réduit [46].

L'utilisation des morphiniques présente des particularités uniquement chez le nouveau-né ou le très jeune nourrisson [47] avec pour l'alfentanil une plus grande variabilité pharmacocinétique [48]. L'utilisation de morphiniques au décours de la cure de sténose du pylore a fait l'objet de controverses passionnées, car l'alcalose majore le risque de dépression respiratoire [5] [49]. Des apnées postopératoires sont rapportées chez des enfants nés à terme, mais leur imputabilité à l'administration de morphiniques est conflictuelle [49] [50]. De plus, la pyloromytomie est souvent considérée comme une procédure peu douloureuse : une enquête postale anglo-saxonne a montré que 61 % des anesthésistes interrogés n'utilisent pas de morphinique pendant la période peropératoire [11]. Sous réserve d'une surveillance postopératoire adaptée, l'administration de morphiniques est néanmoins régulièrement pratiquée dans cette indication par certaines équipes. L'intérêt du rémifentanil versus halothane en association avec du protoxyde d'azote a été exploré dans une étude multicentrique américaine [51]. Les conclusions sur l'incidence des apnées postopératoires sont favorables au rémifentanil mais son administration sans hypnotique chez un enfant curarisé est critiquable. De surcroît, ses effets hémodynamiques doivent forcer à la prudence chez le nourrisson hypovolémique [52].

L'entretien de la curarisation dépend du geste chirurgical pratiqué. Quand il est très court (réduction manuelle d'une invagination intestinale), les effets résiduels de la succinylcholine sont suffisants. Le risque de perforation de la muqueuse duodénale au cours d'une pyloromyotomie est diminué par une immobilité parfaite et certaines équipes pratiquent une curarisation pour faciliter l'extraction de l'olive pylorique, mais elle n'est pas indispensable. Dans les autres cas (anomalie de rotation, péritonite, etc.), aucune étude n'a démontré objectivement que la curarisation facilitait l'acte opératoire, mais elle est habituellement pratiquée [41]. Comme chez l'adulte, il est souhaitable de vérifier la régression du bloc neuromusculaire induit par la succinylcholine avant l'administration d'un autre curare : plusieurs cas de curarisations prolongées par déficit en pseudocholestérase d'origine génétique ont été décrits chez le nourrisson [53]. Le vécuronium est considéré comme un curare de longue durée d'action chez le nourrisson de moins de 1 an, du fait de l'immaturité hépatique des voies enzymatiques impliquées dans son métabolisme [54]. La durée d'action clinique d'une dose initiale de 100 g·kg-1 est de 30 à 40 min chez l'enfant de moins de 1 an contre 20 min au-delà. Une observation identique est faite pour le rocuronium [55]. Le curare de choix est par conséquent l'atracurium plus prévisible [56]. En raison d'une plus grande sensibilité de la plaque motrice, comme pour tous les curares non dépolarisants, les doses suffisantes chez le nourrisson sont de 30 % inférieures à celles nécessaires chez l'enfant et l'adulte, mais le délai de récupération est peu influencé par l'âge. En pratique, la dose initiale est de 400-500 g·kg-1. Les bonnes pratiques de surveillance du bloc neuromusculaire et de décurarisation s'appliquent aussi au nourrisson [41]. Le monitorage de décurarisation, est pratiqué sur un muscle périphérique ayant une cinétique de décurarisation proche de celle des muscles de la paroi pharyngée postérieure, comme l'adducteur du pouce ou le fléchisseur du pied.

Du fait de l'hypovolémie et de l'urgence, la place de l'anesthésie locorégionale est limitée pendant la période préopératoire. Néanmoins, une rachianesthésie à cru peut être discutée chez l'ancien prématuré, en particulier s'il souffre d'une dysplasie broncho-pulmonaire, et si le dossier comporte déjà des données sur l'hémostase autorisant la ponction. Ce schéma ne trouvera sa place en cas de hernie irréductible, uniquement si l'état général est conservé, l'étranglement très récent sans dilatation digestive et si l'expérience de l'opérateur laisse prévoir un geste court. Un bloc ombilical, variante récemment décrite du bloc de la gaine des grands droits, assure l'analgésie pariétale de la cure de sténose du pylore par voie ombilicale [57]. Évidemment, elle ne contrôle pas les réactions neurovégétatives secondaires aux tractions sur l'olive pylorique. Pour assurer l'analgésie postopératoire, l'alternative est une infiltration chirurgicale (bupivacaïne à 0,25 % adrénalinée, 0,25-0,50 mL·kg-1[58], qui repousse l'administration d'antalgiques au-delà de la 9e heure postopératoire [59]. Selon la localisation de l'incision chirurgicale, un bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique ou une infiltration de la cicatrice s'avèrent très utiles [60]. Si l'état hémodynamique l'autorise et en l'absence de trouble de l'hémostase, une analgésie caudale pratiquée dans un contexte postopératoire plus serein améliore la qualité du réveil.

Apports hydro-électrolytiques

Ils comportent les apports de base (4 mL·kg-1·h-1 jusqu'à 10 kg, plus 2 mL·kg-1·h-1 pour chaque kg au-delà de 10 kg, la compensation des pertes opératoires (6 à 10 mL·kg-1 pour les procédures intra-abdominales, 10 à 15 mL·kg-1 pour les péritonites). Ces apports sont majorés de 1 mL·kg-1 par degré au-dessus de 37oC et sont assurés par du Ringer glucosé à 1 % ou du B66. En l'absence de résection ou de nécrose digestive, la perfusion est habituellement maintenue 48 heures sur la base des besoins habituels et la sonde gastrique est retirée le plus rapidement possible. En cas de résection intestinale ou de sepsis intra-abdominal, les apports intraveineux sont poursuivis jusqu'à la reprise complète du transit et comporte la compensation des pertes gastriques par du sérum physiologique dès qu'elles dépassent 10 mL·kg-1·j-1. Il devient alors souhaitable d'envisager la pose d'un cathéter central, selon le capital veineux périphérique de l'enfant, pour éviter les ponctions itératives et éventuellement débuter une nutrition parentérale.

Antibioprophylaxie

Il n'existe pas de recommandation à propos de l'antibioprophylaxie en chirurgie digestive chez le nourrisson et les rares données concernant la chirurgie digestive du nourrisson sont pharmacocinétiques [61]. En dessous d'un an, les concentrations plasmatiques restent au-dessus des concentrations bactéricides à l'égard des bactéries anaérobies pendant au moins 16 h, pour une dose unique de métronidazole (20 mg·kg-1[62]. Entre 10 mois et 10 ans, après une dose unique de céfazoline (15-25 mg·kg-1), les concentrations tissulaires sont maintenues au-dessus de la CMI des germes pathogènes les plus fréquents pendant toute la durée des procédures gastro-intestinales [63]. La pylorotomie par voie ombilicale est associée à un taux d'infection pariétale de 6,5 %. Cependant, dans une série prospective de 150 nourrissons, l'administration de céfuroxime (30 mg·kg-1) versus placebo ne diminue pas ce risque [64]. Une désinfection préopératoire rigoureuse de l'ombilic semble la mesure préventive la plus efficace. En pratique, la prophylaxie des infections pariétales avant l'incision comporte souvent amoxicilline-acide clavulanique (50 mg·kg-1). Elle est relayée par une antibiothérapie postopératoire en fonction des constatations chirurgicales. En cas de nécrose avec résection intestinale ou de perforation, elle peut être poursuivie 5 jours (100 mg·kg-1·j-1) en association avec un aminoside (tobramicine 4-6 mg·kg-1 en une seule administration) pendant 48 heures. En cas d'allergie, on peut recourir à la clindamycine [65].

Analgésie postopératoire

Dans le cas de la sténose du pylore ou d'une hernie étranglée, l'administration de paracétamol est habituellement suffisante si une infiltration ou un bloc périphérique ont été réalisés. En cas d'invagination ou d'appendicite, si l'incision pariétale est limitée, la nalbuphine intraveineuse est largement prescrite (1,2 mg·kg-1·j-1) en dépit de l'absence d'AMM en dessous de 18 mois. Si une laparotomie transverse s'avère nécessaire, le recours à la morphine peut devenir incontournable mais, dans ce cas, la surveillance postopératoire en soins intensifs, de toute façon rendue nécessaire par la sévérité de l'affection chirurgicale, s'impose.

CONCLUSION

Alors que les urgences digestives du nourrisson sont fréquentes, dans des « mains » expérimentées, peu d'entre elles nécessitent une chirurgie en urgence. Mais, paradoxalement, c'est certainement chez les équipes les moins entraînées à la prise en charge du nourrisson que les indications opératoires sont les plus fréquentes. Même si les particularités physiologiques de l'enfant laissent toujours craindre une morbidité anesthésique potentielle plus élevée, les principes de la prise en charge de l'urgence digestive chez le nourrisson ne sont pas, au fond, différents de ceux observés chez l'adulte.

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