Conférences d'actualisation 2002, p. 243-257.
© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar. Tous droits réservés.

Rhabdomyolyse périopératoire

G. Lebuffe, S. Lagandre, B. Vallet

Département d'anesthésie-réanimation II, hôpital Claude Huriez, centre hospitalier universitaire, 59037 Lille, France
e-mail : g-lebuffe@chru-lille.fr

Le terme de rhabdomyolyse se définit comme une désintégration des fibres musculaires striées squelettiques, dont le contenu est libéré dans la circulation générale. Les enzymes musculaires (créatine phosphokinase ou CPK) et la myoglobine sont les principaux composés libérés. La myoglobine est une chromoprotéine musculaire formée d'une molécule d'hème reliée à un polypeptide comprenant 153 acides aminés dont le principal rôle est de stocker de façon réversible l'oxygène dans les cellules musculaires lisses et squelettiques. Dans le plasma, la myoglobine est habituellement fixée aux protéines ce qui en limite sa diffusion tissulaire et plus particulièrement au niveau rénal. Cependant, les capacités de liaison aux protéines plasmatiques sont rapidement saturées en présence d'une lyse musculaire. La myoglobine est alors filtrée au niveau glomérulaire avant d'atteindre le tubule où son obstruction et sa nécrose seront à l'origine de la dysfonction rénale [1].

Une rhabdomyolyse peut se manifester par une élévation isolée des CPK ce qui rend alors son diagnostic difficile. Dans les formes les plus sévères, le pronostic vital est mis en jeu avec apparition d'une hypovolémie, d'une hyperkaliémie, et d'une insuffisance rénale aiguë provoquée par la précipitation de la myoglobine dans les tubules. La rhabdomyolyse représente actuellement l'une des causes principales de l'insuffisance rénale aiguë [1] [2] avec une mortalité estimée à 20 % [3].

Les rhabdomyolyses survenant dans un contexte chirurgical sont des complications rares. Elles sont le plus souvent attribuées à une compression musculaire responsable de lésions d'origine ischémique [4]. Le terrain, une fragilité musculaire acquise (traitement médicamenteux) ou héréditaire (myopathie, hyperthermie maligne) peuvent en favoriser la survenue [5].

PHYSIOPATHOLOGIE

Modification du métabolisme cellulaire

Toute diminution de la concentration en acide adénosine tri-phosphate (ATP) dans la cellule musculaire striée, due à un défaut de production ou d'utilisation de l'ATP, peut conduire à une rhabdomyolyse. Dans cette situation de déficit énergétique, le catabolisme de l'ATP aboutit à l'accumulation d'hypoxanthine et de xanthine. Les pompes ioniques membranaires et mitochondriales sont inhibées avec disparition du gradient ionique transmembranaire ce qui favorise l'apparition d'un œdème intracellulaire par accumulation du sodium et de l'eau dans le myocyte [6]. La libération du calcium d'origine mitochondriale provoque une augmentation du calcium ionisé dans le cytosol. Il apparaît alors cliniquement des crampes et des contractures qui aggravent le déficit énergétique et la mortalité cellulaire [7]. Conjointement, le calcium stimule des protéases cytosoliques et la phospholipase A2. Cette dernière aboutit à la formation d'acides gras polyinsaturés et d'acide arachidonique, dont la transformation en leucotriènes et en prostanglandines s'accompagnent de la libération de radicaux libres de l'oxygène [8]. Les radicaux libres sont capables d'attaquer de nombreux types de molécules, incluant des protéines, l'ADN et les lipides.

Lésions de reperfusion

Dans les processus d'origine ischémique, les lésions de la cellule musculaire apparaissent principalement au moment du rétablissement de débit sanguin ou période de reperfusion [9]. L'arrivée de l'oxygène au niveau de la cellule musculaire squelettique ischémique conduit alors à une production importante de radicaux libres de l'oxygène et donc à une augmentation de leurs effets délétères. Au départ de ces réactions, l'anion superoxyde (O₂^-) peut être produit au niveau de la mitochondrie en relation avec l'inhibition de la chaîne respiratoire mitochondriale [10] [11]. Par ailleurs, la xanthine oxydase au sein de la cellule musculaire peut produire du superoxyde lors de la catalyse de l'hypoxanthine en xanthine et de cette dernière en acide urique. L'anion superoxyde est ensuite à l'origine du peroxyde d'hydrogène (H₂O₂) par l'action de la superoxyde dismutase. Il permet également la libération du fer présent dans la myoglobine, l'hémoglobine et la ferritine [8]. En présence de fer, la coexistence du superoxyde et du peroxyde d'hydrogène peut générer le radical hydroxyl (OH-), qui est un puissant inducteur de la peroxydation des phospholipides membranaires de la cellule musculaire squelettique.

Les polynucléaires neutrophiles participent également aux lésions de reperfusion [12]. Ils migrent vers le muscle squelettique ischémique où ils se fixent aux cellules endothéliales. Des radicaux libres sont ensuite formés à partir de la NADPH oxydase membranaire et de la myélopéroxydase issus de granules cytoplasmiques avant d'être déversés dans le secteur extracellulaire [8]. Il s'ensuit une cascade d'événements qui impliquent les monocytes et les macrophages aboutissant à la libération de cytokines inflammatoires. Tous ces facteurs concourent à l'aggravation de la réaction inflammatoire locale, au dysfonctionnement de la cellule endothéliale responsable de perturbations de la microcirculation et à l'augmentation de la perméabilité cellulaire qui aggrave l'œdème.

Syndrome compartimental

Un défaut de production ou d'utilisation d'ATP s'accompagne d'un œdème de la cellule musculaire squelettique. L'augmentation de la perméabilité membranaire est associée à une extravasation des composants intracellulaires vers le secteur extracellulaire. Il en résulte une augmentation de la pression osmotique tissulaire qui, associée à l'augmentation de la perméabilité membranaire, favorise le développement d'un œdème interstitiel [8]. Comme les compartiments musculaires sont délimités par du tissu aponévrotique peu extensible, la pression intracompartimentale augmente rapidement. Une pression supérieure à 30 mmHg aboutit à l'apparition d'une ischémie musculaire [13]. Chez les patients hypotendus, des valeurs inférieures de pression seront associées à des anomalies de la perfusion tissulaire.

Physiopathologie de l'insuffisance rénale

L'obstruction tubulaire, les lésions tubulaires induites par le stress oxydatif et la vasoconstriction sont les principaux mécanismes impliqués dans la genèse de l'insuffisance rénale au cours d'une rhabdomyolyse [14]. La myoglobine est aisément filtrée par la membrane basale glomérulaire. Au niveau des tubules, la concentration en myoglobine augmente proportionnellement à la réabsorption de l'eau jusqu'à l'apparition d'une précipitation intratubulaire. L'augmentation de la concentration urinaire en acide urique favorise également la formation de cristaux d'acide urique qui aggrave l'obstruction tubulaire. La précipitation est d'autant plus importante que les urines sont habituellement acides, du fait de la libération des acides organiques par les cellules musculaires squelettiques nécrosées. Au sein du tubule, la dégradation de la myoglobine conduit à la libération de fer et du groupe héminique. Tant le fer avec la production de radical hydroxyl en présence de peroxyde d'hydrogène (réaction de Fenton) que l'hème par une action toxique directe peuvent initier une peroxydation lipidique des cellules tubulaires rénales et donc des lésions de nécrose [14]. De plus, les lésions rénales sont aggravées par une diminution de la perfusion rénale liée à l'hypovolémie initiale et à la libération d'agents vasoactifs comme l'endothéline ou l'isoprostane F₂ (agent formé par l'action des radicaux libres sur l'acide arachidonique) [15] [16].

ÉTIOLOGIES DES RHABDOMYOLYSES PÉRIOPÉRATOIRES

Compression musculaire

La compression musculaire prolongée est la première cause des rhabdomyolyses postopératoires. Plusieurs cas de rhabdomyolyses consécutives à une immobilisation prolongée en position non physiologique ont été rapportés. La lyse musculaire est localisée dans les zones de compression et est majorée par la surélévation des membres ou par des épisodes d'hypotension artérielle ou d'hypovolémie qui diminuent la pression de perfusion distale.

La position genu-pectorale a été la première incriminée en 1953 par Gordon et Newman [17]. La flexion de la cuisse sur le mollet provoque une compression musculaire directe avec une augmentation des pressions intramusculaires au niveau de la loge antérieure de la jambe. Chez des volontaires éveillés, l'augmentation de pression est de l'ordre de 100 à 240 mmHg alors que la pression normale est de 4 mmHg [18].

En décubitus latéral, une compression locale prolongée par la table opératoire ou un billot mal positionné peut être responsable du côté déclive d'une myolyse des muscles deltoïde et paravertébraux en chirurgie thoracique [19] [20] ou des muscles fessiers et du flanc en chirurgie urologique [21]. Au cours de la chirurgie carcinologique ORL avec reconstruction par un lambeau musculaire parascapulaire, l'abduction forcée par traction de l'avant-bras a été responsable d'un syndrome compartimental de l'avant-bras surélevé [22]. Lors de la mise en place d'une prothèse totale de hanche, une compression externe directe peut s'accompagner d'une lyse des muscles de la jambe, de la fesse et de la cuisse du membre déclive [23].

La position de lithotomie (gynécologique) est également régulièrement incriminée dans les rhabdomyolyses posturales [24] [25] [26]. Les lésions musculaires peuvent être unilatérales, mais sont le plus souvent bilatérales [27]. Elles peuvent concerner l'extrémité postérieure et distale de la cuisse, le creux poplité et le mollet [28]. Dans cette posture, l'augmentation de la pression intracompartimentale relève de l'augmentation de la pression locale par les supports, de la baisse du retour veineux induite par la flexion des jambes à 90^o sur les cuisses et de la surélévation des membres inférieurs qui majore l'hypoperfusion distale [28].

En chirurgie abdominale, des cas de rhabdomyolyse des muscles lombaires ont été décrits, en relation avec la compression mécanique du billot chirurgical [4] [29] [30]. Dans l'étude de Bertrand et al. [30], 4 % des patients opérés pour chirurgie de l'aorte abdominale développaient une myolyse avec cette position en hyperlordose [30]. Récemment, en chirurgie maxillofaciale, un syndrome des loges tibiales antéro-externes a été rapporté chez un patient installé en décubitus dorsal, alors que cette position est rarement impliquée dans ce type de complication [31]. Dans la genèse de cette rhabdomyolyse posturale, les auteurs ont retenu l'immobilisation prolongée sur un plan trop dur associée à une hypotension contrôlée prolongée et à une position incorrecte des membres inférieurs. Des coussins placés sous les talons auraient provoqué une hyperextension des genoux et une compression des vaisseaux poplités. En outre, une enquête de matériovigilance, effectuée à l'issue de cette observation, mettait en cause certains nouveaux modèles de tables d'opération. Chez des volontaires allongés, des zones d'appuis anormalement élevées ont été retrouvées avec des plateaux monoblocs particulièrement rigides, pouvant favoriser la survenue des lésions [31].

Très récemment, en chirurgie rachidienne, deux cas de rhabdomyolyse des muscles quadriceps ont été décrits chez des patients installés en position ventrale avec le cadre de Jackson, en relation avec la compression directe induite par les coussins gélatineux positionnés sous les épaules, les crêtes iliaques et la partie antérieure des cuisses [32]. Les syndromes compartimentaux sont rares en position ventrale. Dans les cas rapportés par Prabhu et al. [32], il est intéressant de noter que les patients étaient obèses et que les durées d'intervention étaient prolongées de plus de 6 heures. L'élément durée est un facteur prépondérant dans la genèse des rhabdomyolyses posturales. En général le caractère prolongé de la position (> 5 h) est retrouvé dans la plupart des observations [4] [20] [24] [27] [29] [30] [31] [33] [34].

L'obésité peut favoriser les rhabdomyolyses par son action mécanique directe [24]. Des patients obèses sont régulièrement retrouvés dans les syndromes compartimentaux décrits dans la chirurgie de l'urètre et de résection de prostate (prostatectomie radicale) [24] [27] [33] [34] [35] [36]. Dans ces observations, les patients étaient installés en position de lithotomie exagérée caractérisée par une élévation verticale des membres inférieurs. De façon évidente, le poids plus important des membres majore, chez ces patients, la compression directe sur les appuis et exagère la flexion de hanche ; facteurs qui augmentent le risque de rhabdomyolyse. En outre, les obèses sont plus à risque de présenter des pathologies comme le diabète pouvant perturber l'homéostasie membranaire et fragiliser la cellule musculaire [37]. En présence d'un diabète, l'existence d'une microangiopathie augmentera encore le risque d'apparition d'une ischémie musculaire en induisant un état d'hyperagrégabilité plaquettaire et une altération de la perméabilité artériolaire [36]. Nous avons réalisé une enquête systématique prospective sur la relation poids-rhabdomyolyse, d'une part, et sur la relation durée-rhabdomyolyse, d'autre part, avec enfin une combinaison de ces deux facteurs de risque. Chez 37 patients bénéficiant d'un traitement chirurgical de leur obésité, nous avons observé que l'élévation des CPK concernait principalement les obèses supermorbides avec un index de masse corporel (IMC) supérieur à 55 kg·m^-2 et ceux dont l'intervention était prolongée de plus de 5 heures (résultats personnels, figure 1). Incontestablement, la coexistence de ces deux facteurs doit faire craindre la survenue d'une rhabdomyolyse périopératoire et doit conduire le clinicien à la rechercher de manière systématique.

Figure 1. Lors d'une chirurgie de l'obésité par gastroplastie ou shunt intestinal, évolution au cours du temps de la concentration plasmatique en CPK selon que l'index de masse corporel (IMC) était supérieur ou non à 55 kg·m^-2 (A) et selon que la durée d'intervention était supérieure ou non à 5 heures (B).
Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS. La comparaison entre les groupes a été réalisée par un test de Fischer avec correction de Bonferroni. * p < 0,05 et # p < 0,005.

Causes toxiques et médicamenteuses

Le tabac peut favoriser la survenue d'une rhabdomyoylyse périopératoire. Chez le gros fumeur, la carboxyhémoglobinémie altère l'oxygénation tissulaire et la délivrance en oxygène de la mitochondrie de la cellule musculaire squelettique, en relation avec la forte affinité de la myoglobine pour le monoxyde de carbone [38] [39]. De plus, le monoxyde de carbone a un rôle direct sur la phosphorylation oxydative en diminuant la synthèse de l'ATP [38] [39]. L'alcool est connu également pour fragiliser le muscle. Les causes de cette fragilisation sont multiples pouvant être rattachées à une immobilisation, une déplétion en potassium ou en phosphore, une agitation et/ou une myotoxicité directe de l'alcool [40]. L'effet toxique de l'éthanol associe une inhibition du recaptage du calcium par le réticulum sarcoplasmique augmentant le calcium intracytoplasmique, une altération de la perméabilité membranaire avec une inhibition des pompes ioniques transmembranaires et une inhibition du métabolisme de la glycolyse anaérobie [40]. D'autres agents sont incriminés chez le patient toxicomane. Les effets vasoconstricteurs et myotoxiques de la cocaïne peuvent conduire à une ischémie musculaire [41] [42], alors que l'héroïne pourrait induire une véritable myopathie [40].

Actuellement, la première cause de rhabdomyolyse d'origine médicamenteuse concerne les patients recevant des inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl Coenzyme A (HMG-CoA) réductase ou statines pour le traitement de leur hypercholestérolémie [13]. Le mécanisme de la rhabdomyolyse induite par les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase reste non élucidé. Les statines diminuent la synthèse de l'acide mévalonique, métabolite impliquée dans la formation du cholestérol et de la coenzyme Q₁₀. Cette dernière joue un rôle important dans la phosphorylation oxydative mitochondriale et donc dans la production d'ATP. Des déficits importants en coenzyme Q₁₀ peuvent donc être associés à une myopathie par une atteinte directe de la chaîne respiratoire mitochondriale [43] [44]. Chez les patients traités par statine, un traumatisme et/ou une chirurgie majeure augmentent le risque de survenue d'une myopathie, dont l'incidence est de l'ordre de 0,1 à 0,2 % [44]. Un cas de rhabdomyolyse peropératoire a été décrit chez un patient traité par inhibiteurs de la HMG-CoA réductase et opéré d'une chirurgie rachidienne majeure [43]. Il est intéressant de noter dans cette observation le caractère prolongé de l'intervention et l'obésité du patient, traduisant la probable origine multifactorielle des lésions musculaires. En outre, l'analgésie était réalisée par du fentanyl dont le métabolisme passe par le cytochrome P-450 3A4 (CYP3A4) [45]. La co-administration d'inhibiteurs de la HMG-CoA réductase avec des thérapeutiques qui inhibent la CYP3A4 entraîne une augmentation de la concentration plasmatique des statines pouvant favoriser l'atteinte musculaire [44]. De nombreux autres agents sont métabolisées par le CYP3A4, dont ceux les plus souvent rencontrés au cours de la période périopératoire sont le midazolam [46], la lidocaïne [47], le paracétamol [48] et le propofol [49]. Très récemment, il a été montré que l'administration en bolus du propofol inhibe le cytochrome P450 [50]. Dès lors, le propofol peut altérer le métabolisme d'agents comme les inhibiteurs de l'HMG-COA réductase et cela tout particulièrement chez les patients avec une fonction hépatique altérée. En revanche, son administration sur une période prolongée ne semble pas interférer avec la voie du cytochrome P450 [50]. Enfin, le propofol administré à forte dose pourrait entraîner une toxicité musculaire directe, comme l'atteste la survenue d'une lyse musculaire chez des patients de réanimation sédatés au long cours avec ce produit [51].

Hyperthermie maligne

L'hyperthermie maligne est une cause rare de rhabdomyolyse périopératoire. Cependant, elle devra être systématiquement évoquée, car même les formes mineures peuvent être responsables d'une myolyse [52] [53]. Cette maladie héréditaire est caractérisée par une anomalie de structure du récepteur à la ryanodine responsable d'une augmentation considérable du taux de calcium intracytoplasmique conduisant à la contracture musculaire avec production de chaleur. Le diagnostic est déterminé par l'investigation directe d'un fragment musculaire exposé à des concentrations croissantes d'halothane et de caféine [54]. En outre, des syndromes apparentés à l'hyperthermie maligne ont été décrits, comme la rhabdomyolyse induite par un effort physique intense [55]. Chez ces patients, il a été récemment montré une contracture anormale à l'halothane et un seuil de contracture à la caféine plus bas, résultats similaires à ceux retrouvés pour les muscles sensibles à l'hyperthermie maligne [56]. Tout patient suspect d'une myolyse après un effort physique intense est donc à haut de risque de développer une hyperthermie maligne périopératoire induite par les agents anesthésiques (halogénés et succinylcholine).

Myopathies héréditaires

Les myopathies héréditaires se caractérisent par une insuffisance de production des métabolites énergétiques et se compliquent d'une rhabdomyolyse aiguë dans des situations non propices à ce type de complication chez des patients non myopathes [57]. Ainsi, l'administration de la succinylcholine au cours d'une anesthésie générale peut s'accompagner d'une rhabdomyolyse chez des patients atteints de myopathie. Ce type d'accident peut représenter parfois le mode de découverte de la maladie. C'est avant tout la myopathie de Duchenne qui est concernée dans le cadre d'une intervention chez un patient jeune atteint d'une myopathie infraclinique [5]. Récemment, une maladie de Mac Ardle (glycogénose avec un déficit en phosphorylase musculaire) a été identifiée au décours d'une chirurgie cardiaque chez un enfant de 2 ans [58]. Celui-ci a développé une rhabdomyolyse fatale qui a été rapportée à l'injection de sulfate de protamine. L'association protamine/héparine serait susceptible de provoquer une réaction immunologique et inflammatoire chez des patients prédisposés génétiquement.

Désordres électrolytiques

Les situations d'hypokaliémie, d'hypocalcémie, d'hypophosphorémie, d'hyperosmolarité avec hypernatrémie peuvent fragiliser la cellule musculaire en modifiant l'équilibre membranaire [13]. Dans le diabète, les déterminants de la survenue d'une rhabdomyolyse sont l'hyperglycémie, l'hyperosmolarité et l'hypernatrémie [59]. Les décompensations acidocétosiques et hyperosmolaires peuvent s'accompagner de perturbations hydroélectrolytiques (hypophosphorémie et/ou hypokaliémie) qui conduisent à l'épuisement des réserves en ATP, au dysfonctionnement des pompes membranaires et à terme à la rhabdomyolyse [60]. L'hypokaliémie et l'hypophosphorémie sont également impliquées dans la myotoxicité induite par l'alcool [61].

Causes infectieuses

Un processus infectieux musculaire (pyomyosite) ou une colonisation musculaire par des agents bactériens pathogènes au cours d'un sepsis peuvent être responsables de lésions musculaires et favoriser la survenue d'une rhabdomyolyse périopératoire.

DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est porté habituellement sur la symptomatologie clinique et biologique. En cas de doute, le recours à l'imagerie et à la biopsie musculaire pourra aider au diagnostic.

Signes cliniques

Les signes musculaires peuvent se caractériser par des myalgies spontanées, une douleur à la pression et aux mouvements actifs ou passifs et une impotence fonctionnelle d'intensité variable. Les muscles atteints sont habituellement durs, tendus et sensibles à la palpation. Le myodème, signe objectif, se traduit par un gonflement douloureux localisé ou généralisé. Des signes cutanés à type d'éruption maculo-papuleuses et de phlycthènes sont possibles. Une hypoesthésie et/ou une paralysie sont observées en présence d'une compression nerveuse et/ou d'une ischémie. Une diminution des pouls périphériques intervient lorsque la pression intracompartimentale excède de 30 mmHg la pression artérielle diastolique [8].

Myoglobinémie et myoglobinurie

La myoglobinurie ne peut être détectée qu'en présence d'une rhabdomyolyse, mais celle-ci n'est pas nécessairement associée avec une myoglobinurie visible. La myoglobine entraîne une modification de la coloration des urines mais pas du plasma. Dans les urines, la myoglobine colore les urines en rouge-brun et est aisément mise en évidence par les bandelettes à l'orthotoluidine. Les concentrations détectées par les bandelettes sont de l'ordre de celles mesurées par les techniques d'immunodiffusion (5-10 mg·L^-1) [62]. En l'absence d'hématurie détectée en microscopie, la positivité des bandelettes à l'orthotoluidine n'est pas spécifique puisqu'elle ne peut pas différencier myoglobinurie et hémoglobinurie. En outre, la myoglobine est rapidement éliminée du plasma (1 à 6 h) par le rein et est transformée par le foie en bilirubine [63]. Une myoglobinémie et/ou une myoglobinurie négative n'élimine donc pas le diagnostic de rhabdomyolyse. Une étude a rapporté que seulement 50 % des patients en rhabdomyolyse avaient une bandelette positive à l'orthotoluidine [64].

Enzymes musculaires

Le diagnostic de rhabdomyolyse est confirmé classiquement par l'élévation des CPK, témoin le plus sensible de la nécrose musculaire. Une ascension des CPK supérieure à 5 fois la valeur normale (> 1 000 UI·/L^-1) est nécessaire. Le pic de concentration est observé entre la 24^e et la 48^e heure, avec une cinétique de diminution d'environ 35 % par 24 h. Des concentrations plasmatiques de 100 000 UI·L^-1 et plus ne sont pas exceptionnelles. Le niveau d'élévation des CPK est proportionnel à l'ampleur de la lyse musculaire [65], mais ne semble pas prédictif de la survenue d'une insuffisance rénale [5]. Cependant, certaines études ont montré que le risque d'insuffisance rénale pourrait être plus important pour des concentrations en CPK supérieures à 15 000 UI·L^-1 [66] [67]. Dans notre expérience, des taux supérieurs à 20 000 UI·L^-1 ne se sont pas accompagnés d'élévation de la créatininémie (résultats personnels). L'élévation des concentrations de l'aspartate aminotransférase (ASAT), de la lacticodéshydrogénase (LDH) et de l'aldolase d'origine musculaire peut être observée, mais n'a pas d'utilité en pratique du fait d'un manque de sensibilité [5].

Intérêt de la radiologie et de la biopsie musculaire

Un bilan radiologique et une biopsie musculaire ne seront effectués qu'en cas de doute diagnostic. L'examen tomodensitométrique peut mettre en évidence un élargissement des contours musculaires en relation avec l'œdème et des hypodensités intramusculaires signifiant l'existence d'une nécrose [30]. L'imagerie par résonance magnétique a également été proposée et pourrait s'avérer plus sensible que l'examen tomodensitométrique [26]. La scintigraphie musculaire au technétium (MDP-Tc 99m) peut confirmer le diagnostic en visualisant les calcifications intramusculaires. Elle apprécie aussi l'étendue de la nécrose et détecte les atteintes infracliniques [29]. Enfin, l'analyse directe d'un fragment musculaire pourra révéler la présence de l'œdème interstitiel associé à un aspect ballonné et hétérogène de la cellule musculaire.

DÉSORDRES MÉTABOLIQUES
ASSOCIÉS À LA RHABDOMYOLYSE

La lyse musculaire s'accompagne de la libération dans la circulation générale d'agents organiques et inorganiques qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. L'augmentation de la concentration de ces composés est aggravée par le développement de l'insuffisance rénale.

Balance hydrique

Les lésions musculaires, associées à la réaction inflammatoire, entraînent des mouvements hydriques importants du compartiment vasculaire vers le compartiment musculaire endommagé. Une balance hydrique négative de plus de 15 litres a été décrite dans des situations post-traumatologiques [68]. En l'absence de réanimation, cette séquestration liquidienne s'accompagne d'une hypovolémie avec instabilité hémodynamique, d'une hémoconcentration et d'une insuffisance rénale fonctionnelle. À la phase initiale de la rhabdomyolyse, la déshydratation entraîne une hyperalbuminémie. Plus tard, la réaction inflammatoire, l'augmentation de la perméabilité des membranes capillaires et le remplissage important favoriseront l'apparition d'une hypoalbuminémie [13].

Acidobasique

Une acidose métabolique se développe rapidement en relation avec le relargage d'acides organiques et lactiques des cellules musculaires ischémiques. L'acidose est aggravée par le choc. Cette acidose majore l'hyperkaliémie et, du fait de l'acidurie, elle augmente le risque de précipitations intratubulaires de myoglobine et d'acide urique.

Hydroélectrolytique

Les troubles hydroélectrolytiques précoces sont liés à l'augmentation de la perméabilité membranaire du myocyte. Ils associent régulièrement une hyperkaliémie, une hyperuricémie, une hyperphosphorémie et une hypocalcémie. La coexistence d'une hyperkaliémie et d'une hypocalcémie augmente le risque de survenue de troubles du rythme cardiaque et de contractures. L'hypocalcémie initiale est favorisée par l'hyperphosphorémie qui permet le dépôt de complexes phosphocalciques dans le muscle lésé et l'inhibition de la synthèse du 1,25-dihydroxycholécalciférol [13]. À un stade plus évolué de la rhabdomyolyse, une hypercalcémie peut être constatée et est rapportée à la dissolution du calcium des tissus musculaires et à la restauration de la synthèse de la parathormone et du 1,25-dihydroxycholécalciférol [69].

Fonction rénale

Un peu plus de 15 % des rhabdomyolyses s'accompagnent d'une insuffisance rénale [5]. La sévérité de l'atteinte rénale est proportionnelle à l'importance de la nécrose musculaire [14]. Ainsi, il semble que les patients atteints d'une rhabdomyolyse avec une myologinurie supérieure à 20 mg·L^-1 ont un plus grand risque de développer une atteinte rénale que ceux avec des valeurs inférieures à 18 mg·L^-1 [70]. Sur le plan clinique, l'insuffisance rénale est le plus souvent oligoanurique. Un rapport créatinémie/urémie élevé a été proposé comme élément diagnostic de l'insuffisance rénale au cours de la rhabdomyolyse, en relation avec la libération de la créatinine préformée par les cellules musculaires atteintes. Cependant, cette augmentation de la créatinine plasmatique est inconstante et ne signe pas obligatoirement une insuffisance rénale. Pour certains auteurs, l'augmentation de la créatinémie ne serait qu'un reflet de la masse musculaire plus importante des patients plus jeunes atteints d'une rhabdomyolyse [3] [71].

TRAITEMENT

Traitement préventif

Les mesures préventives concernent tout particulièrement les interventions longues chez le patient diabétique, obèse, alcoolique ou fumeur. Elles associent l'arrêt des inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase 5 à 7 jours avant l'intervention chez les patients opérés d'une chirurgie majeure [44], une installation méticuleuse en évitant les compressions et en limitant la flexion des cuisses sur le bassin et la dorsiflexion [25], le contrôle régulier des territoires cutanés, nerveux et vasculaires et le maintien d'une hémodynamique périopératoire stable.

Traitement local

En présence d'un syndrome des loges, le traitement conservateur sera proposé de première intention. Ce traitement vise à limiter l'extension des lésions musculaires en restaurant, par la réanimation volémique, une perfusion musculaire adéquate. L'efficacité du traitement est appréciée classiquement par la surveillance de la pression intramusculaire par voie transcutanée. Certaines équipes préfèrent plutôt surveiller la pression de perfusion par technique Doppler, afin de limiter le risque infectieux de la mesure invasive intracompartimentale [14]. Dans tous les cas, une aponévrotomie n'est proposée que devant des signes de compression des troncs vasculo-nerveux (trouble moteur, absence de pouls) et/ou la persistance d'une pression intramusculaire supérieure à 40 mmHg pendant 6 à 8 heures [72]. Une fois le geste réalisé, le risque infectieux est important et peut aggraver la nécrose musculaire. Cela impose de réaliser à intervalles réguliers des prélèvements bactériologiques et une désinfection locale extrêmement rigoureuse.

Traitement général

La réanimation volémique précoce au cours de la rhabdomyolyse est essentielle pour prévenir la survenue de l'insuffisance rénale. Le traitement comporte une administration importante de solutés de perfusion avec des quantités qui peuvent atteindre 4 à 11 litres au cours des 24 premières heures [33]. Un débit initial de 500 mL·h^-1 de cristalloïdes (sérum salé isotonique, Ringer lactate) est souvent nécessaire pour augmenter le débit de filtration glomérulaire et améliorer la délivrance en oxygène des tubules rénaux. Le débit de perfusion vise à corriger l'hypovolémie et à maintenir une diurèse alcaline supérieure à 200 mL·h^-1. Le pH urinaire doit être maintenu au-delà de 6,5. Différents protocoles sont proposés, comme l'apport combiné de 1 litre de sérum salé isotonique avec 1 litre de sérum glucosé à 5 % dans lequel est ajouté 100 mmol de bicarbonate [13]. D'autres utilisent des solutions contenant 150 mmol·L^-1 de sodium, 75 mmol·L^-1 de chlorure et 75 mmol·L^-1 de bicarbonate [14]. L'alcalanisation joue un rôle important dans la prévention de l'insuffisance rénale, puisqu'elle favorise l'élimination de la myoglobine, prévient la peroxydation lipidique et la vasoconstriction rénale [14] [73]. L'utilisation du mannitol est beaucoup plus controversée. Il pourrait être intéressant dans les syndromes des loges où, par ses effets osmotiques, le mannitol diminuerait la pression intratissulaire liée au syndrome œdémateux [14]. Dans tous les cas, cette diurèse osmotique alcaline est maintenue jusqu'à la disparition de la myoglobinurie (environ 3 jours). Elle sera réalisée au mieux après avoir mis en place une sonde urinaire et sous étroite surveillance des paramètres hémodynamiques, respiratoires et biologiques.

Un autre objectif important du traitement est le contrôle de l'hyperkaliémie. Dans la plupart des situations, la réanimation volémique est suffisante pour prévenir l'élévation brutale de la concentration sérique du potassium au cours des rhabdomyolyses. En l'absence d'amélioration de la fonction rénale, les mesures thérapeutiques classiques de l'hyperkaliémie sont d'efficacité transitoire (administration de bicarbonate notamment, résines échangeuses type Kayexalate^®). Les sels de calcium sont utilisés en présence d'un trouble du rythme cardiaque grave en rapport avec une hyperkaliémie menaçante. Ils ne seront utilisés que dans l'attente de la dialyse qui est indiquée dans les hyperkaliémies menaçantes, mais également chez les patients dont l'ascension de la kaliémie est très rapide et non contrôlée. Le recours à la dialyse peut aussi être nécessaire dans les cas d'acidose réfractaire, de rétention hydrosodée majeure et d'une hypocalcémie sévère avec retentissement cardiovasculaire. Pour cette dernière indication, la dialyse est préférable car l'apport de calcium exogène risque de majorer les calcifications au niveau des tissus musculaires lésés et donc aggraver la rhabdodmyolyse.

CONCLUSION

L'incidence de la rhabdomyolyse périopératoire est faible ce qui fait qu'elle reste parfois trop longtemps méconnue. Une bonne connaissance des facteurs favorisants permet de la suspecter, de la rechercher en dosant les enzymes musculaires, d'appliquer des mesures préventives méticuleuses et d'effectuer un traitement adapté précoce prévenant la survenue de l'insuffisance rénale. La coexistence d'une obésité morbide (IMC > 40 kg·m^-2) et d'une chirurgie prolongée (durée > 5 h) la fera évoquer systématiquement. Le traitement curatif est fondé principalement sur la réanimation volémique et la diurèse forcée alcaline. Il est complété par l'épuration extrarénale lorsque l'acidose et l'hyperkaliéme menacent le pronostic vital.

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