Utilisation actualisée des antiarythmiques en anesthésie

A.G.M. Aya, E. Arnaud, JE. de La Coussaye

Fédération des départements anesthésie-douleur, urgence-réanimation,
CHU de Nîmes, Hôpital G. Doumergue, 5, rue Hoche, 30029 Nîmes cedex, France
e-mail : guy.aya@chu-nimes.fr

POINTS ESSENTIELS

· Les circonstances d'association entre agents antiarythmiques et anesthésiques sont la prise en charge anesthésique de patients traités par antiarythmiques, et l'utilisation d'antiarythmiques pour le traitement d'un trouble du rythme périopératoire.

· La décision de poursuivre ou de suspendre le traitement antiarythmique doit prendre en compte la gravité du trouble du rythme traité, l'efficacité du traitement et les risques potentiels liés aux interférences entre la pathologie causale, les agents antiarythmiques et les agents anesthésiques.

· Les antiarythmiques de classe I ont actuellement peu d'indications du fait de la morbidité et de la mortalité liées à leurs effets proarythmiques. Il est souhaitable de les interrompre en période préopératoire.

· La tolérance des -bloquants est bonne dans la période périopératoire, et leurs effets sont bénéfiques en cas de cardiopathie ischémique. Ils doivent être poursuivis. L'esmolol présente un intérêt particulier du fait de sa demi-vie ultracourte.

· Les interférences entre l'anesthésie et un traitement par amiodarone posent peu de problèmes en pratique. Cependant, les patients ayant un traitement au long cours peuvent perdre leurs possibilités d'adaptation hémodynamique et être sujets à une dépression myocardique et à une hypotension artérielle pendant l'anesthésie. Ceci doit être pris en compte car le sevrage préopératoire de l'amiodarone ne peut être obtenu à cause de sa longue demi-vie d'élimination.

· Les inhibiteurs calciques sont bien tolérés dans la période périopératoire, même si leurs effets inotrope et chronotrope négatifs peuvent être renforcés par les propriétés anticalciques de certains agents anesthésiques. Le bénéfice attendu pour les patients justifie la poursuite du traitement.

· Les effets électrophysiologiques propres des agents anesthésiques doivent être pris en compte dans le choix du protocole anesthésique. Ainsi, les neuroleptiques peuvent favoriser les effets proarythmiques de certains antiarythmiques. De même, il paraît raisonnable d'éviter l'utilisation des anesthésiques locaux les plus puissants chez les patients traités par antiarythmiques.

La prise en charge des troubles du rythme a beaucoup évolué au cours de la dernière décennie. D'une part, l'accroissement des connaissances sur la physiopathologie des troubles du rythme et l'amélioration des techniques d'exploration électrophysiologique permettent le recours à l'ablation par radiofréquence, dans une proportion importante, des patients porteurs de troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires. D'autre part, les essais cliniques nombreux et comparatifs ont permis de préciser les indications de traitement, en précisant le bénéfice réel de différentes molécules par rapport à un placebo, en terme notamment de mortalité. Plus récemment, l'amiodarone connaît un regain d'intérêt, et de nombreux agents de classe III sont en cours d'évaluation.

L'association antiarythmiques et anesthésiques peut être faite dans deux circonstances : la prise en charge anesthésique d'un patient bénéficiant au long cours d'un traitement antiarythmique ou le recours à un agent antiarythmique pour traiter un trouble du rythme dans la période périopératoire. Dans tous les cas, les effets cellulaires de chaque agent doivent être pris en compte pour anticiper les conséquences de l'association sur l'électrophysiologie cardiaque et l'inotropisme. Dans le présent article, les propriétés pharmacologiques des antiarythmiques et les effets électrophysiologiques des agents anesthésiques sont résumés avant la discussion sur les problèmes éventuellement posés par l'utilisation périanesthésique des antiarythmiques.

PHARMACOLOGIE DES PRINCIPAUX ANTIARYTHMIQUES

Le terme antiarythmique désigne toute substance capable de supprimer les troubles du rythme en modifiant les courants ioniques transmembranaires impliqués dans le potentiel d'action (PA). Cependant, en pratique, la suppression de troubles du rythme peut résulter d'interventions telles que la correction de déséquilibres ioniques ou acido-basiques, l'amélioration de la fonction cardiaque ou coronarienne ou être obtenue après l'administration d'agents non antiarythmiques comme les digitaliques, le magnésium ou l'adénosine. En fait, l'effet antiarythmique in vivo résulte de l'addition des effets sur l'électrophysiologie, sur la perfusion myocardique et sur le système nerveux autonome. Plusieurs classifications des antiarythmiques existent, chacune ayant son intérêt et ses limites. Celle de Vaughan Williams [1] est basée sur les mécanismes électrophysiologiques cellulaires et nous servira de référence (tableau I) (tableau II). Le potentiel d'action des cellules à conduction rapide et à conduction lente, ainsi que les différents courants qui y sont impliqués sont représentés sur la figure 1.

Antiarythmiques de la classe I

Les antiarythmiques de la classe I diminuent la vitesse maximum de dépolarisation (Vmax = pic de la dérivée première de la phase 0 du PA) des cellules à conduction rapide (oreillettes, faisceau de His et ses branches, réseau de Purkinje et ventricules) par inhibition du courant sodique rapide iNa [2]. Il en résulte un ralentissement de la vitesse de conduction au sein de ces structures. L'amplitude de cet effet et l'existence d'autres propriétés expliquent la répartition des antiarythmiques de la classe I en trois sous-classes dites Ia, Ib et Ic (tableau I). Schématiquement, les antiarythmiques de la classe Ia ont un pouvoir vagolytique par blocage des récepteurs muscariniques (quinidine, disopyramide). Le procainamide (n'est plus commercialisé en France) augmente le temps de conduction du nœud auriculo-ventriculaire par effet inhibiteur calcique. Tous allongent la durée du potentiel d'action membranaire et, par conséquent, la repolarisation des myocytes cardiaques, ce qui contribue à leur pouvoir antiarythmique, mais aussi proarythmogène (post-potentiels précoces et dispersion des périodes réfractaires) [3] [4]. Par ailleurs, ils dépriment la contractilité, et entraînent une vasodilatation par blocage des récepteurs -adrénergiques vasculaires, à l'exception du disopyramide. Contrairement aux agents de la classe Ia, ceux de la classe Ib accélèrent la repolarisation et raccourcissent la durée du potentiel d'action, tandis que ceux de la classe Ic modifient peu la repolarisation. En fait, la période réfractaire n'est pas ou peu modifiée en moyenne ; en revanche, les valeurs extrêmes sont importantes témoignant d'une dispersion des périodes réfractaires [5]. Cependant, les antiarythmiques de la classe Ib sont les plus puissants en terme de baisse de la Vmax et de ralentissement de la conduction myocardique, c'est-à-dire d'effet antiarythmique.

Tableau I. Effets des antiarythmiques de la classe I de la classification de Vaughan-Williams.

Classe I : « stabilisants membranaires » = effet anesthésique local = inhibition du courant sodique rapide (baisse de la Vmax de la phase O des PA rapides) = diminution de la vitesse de conduction, de l'excitabilité et de l'automaticité.

Sous-groupe Ia (quinidine, procaïnamide, disopyramide)

baisse moyenne de la Vmax
allongement de la DPA
allongement de la PRE
allongement de PRE/DPA
augmentation du QRS et jT

Sous-groupe Ib (lidocaïne, mexiletine, diphénylhydantoïne)

baisse discrète de la Vmax
raccourcissement de la DPA et PRE
diminution de PRE/DPA
QRS et QT non modifiés

Sous-groupe Ic (flécaïnide, propafénone, cibenzoline)

baisse marquée de la Vmax
DPA et PRE peu modifiées
augmentation du QRS, jT non modifié

PA : potentiel d'action ; DPA : durée du potentiel d'action ; PRE : période réfractaire effective.

 

Tableau II. Effets des antiarythmiques des classes II, III et IV de la classification de Vaughan-Williams.

Classe II : bêta-bloquants

baisse de l'automatisme (NS et NAV) par baisse de la pente de la DDL spontanée (phase 4)
baisse de la DPA (ventricules)
PRE peu ou pas modifiée (oreillette et ventricules), augmentée (NAV)
QRS non modifié, QT non modifié ou diminué, PR augmenté

Classe III : possible interférence avec les échanges Na-Ca, diminution du courant potassique iK (phase 3)

augmentation de la DPA et PRE, augmentation PRE/DPA
QRS non modifié, QT allongé

Classe IV : inhibiteurs du canal calcique lent

baisse de la Vmax des potentiels d'action lents
diminution lente de la phase 4 (NS et NAV)
augmentation de PRE (NAV)
diminution DPA (baisse de la phase 2 des potentiels d'action rapides)

NS = nœud sinusal ; NAV : nœud atrio-ventriculaire ; DDL : dépolarisation diastolique lente.

 

Figure 1. Représentation graphique du potentiel d'action des fibres à conduction rapide (à gauche) et à conduction lente (à droite). Les principaux courants impliqués dans les différents événements électriques sont représentés sous les tracés. INa : courant entrant sodique rapide ; ICaL : courant calcique lent, entrant par les canaux de type L ; ICaT : courant calcique entrant par les canaux de type T ; IK : courant (sortant) potassique de rectification (comporte en fait deux composantes, rapide IKr et lente IKs) ; IK1 : courant potassique sortant, responsable du potentiel de repos membranaire ; Ito : courant sortant transitoire ; If : courant entrant participant à la dépolarisation spontanée ; IbNa : courant de base, de nature essentiellement sodique.

 

L'efficacité antiarythmique dépend également de la cinétique de fixation et de libération de l'antiarythmique des récepteurs du canal sodique. Celle-ci est fonction de l'état des canaux sodiques et de la fréquence cardiaque. La quinidine et le flécaïnide (et les agents de leurs groupes respectifs) se fixent préférentiellement sur les canaux dans leur état activé alors que la lidocaïne se fixe surtout lorsque les canaux sont inactivés [6] [7]. De plus, la rapidité de fixation et de libération du récepteur varie en fonction du sous-groupe considéré [8]. La cinétique est rapide pour les substances de la classe Ib, lente pour la classe Ic, et intermédiaire pour la classe Ia [9] [10]. Ainsi, en cas de haute fréquence cardiaque ou de dépolarisation cellulaire, les antiarythmiques saturent plus de récepteurs et dépriment plus volontiers la Vmax, d'autant plus s'ils appartiennent à la classe Ic. Ce phénomène est connu sous le terme use-dépendance ou fréquence-dépendance.

Les antiarythmiques de la classe I sont de moins en moins utilisés dans la prévention des troubles du rythme auriculaires et ventriculaires à cause de leurs effets proarythmiques et de la mortalité qui y est associée chez les patients atteints de cardiopathies significatives. En effet, les résultats de l'étude CAST comparant l'encaïnide, le flécaïnide à un placebo chez des patients ayant des ectopies ventriculaires après un infarctus du myocarde, montrent une mortalité quasiment trois fois plus importante dans les groupes traitement [11]. De même, les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive et traités par quinidine ou procaïnamide ont un taux de mortalité supérieur à ceux qui ne prennent aucun traitement antiarythmique [12]. L'étude CAST II, qui étudie la moricizine, antiarythmique de la classe Ib, n'est pas plus rassurante. Enfin, les patients prenant de la quinidine en prévention secondaire de la fibrillation auriculaire après cardioversion ont également un taux de mortalité supérieur à celui des patients prenant un placebo [13]. Aussi, la principale indication des antiarythmiques de la classe I est la prévention primaire du flutter ou de la fibrillation auriculaire paroxystique chez le sujet indemne de toute cardiopathie structurelle. Dans cette indication, ces agents sont efficaces et ne semblent pas augmenter la morbidité et la mortalité [14] [15]. Quoi qu'il en soit, il paraît licite de les interrompre en période préopératoire immédiate.

Antiarythmiques de la classe II

La classe II comporte les -bloquants, agents qui bloquent de manière compétitive les récepteurs -adrénergiques et diminuent le courant entrant If. Il s'ensuit une diminution de la pente de dépolarisation diastolique lente spontanée des cellules nodales responsable d'une bradycardie sinusale d'autant plus importante que le niveau de tonus sympathique préexistant est élevé. Les -bloquants ralentissent la conduction au niveau de l'oreillette et du nœud atrio-ventriculaire, et allongent la période réfractaire effective (PREV) des cellules nodales, avec un bénéfice principalement au niveau du nœud atrio-ventriculaire. Les -bloquants élèvent le seuil de fibrillation des cellules ischémiques et abolissent les post-potentiels dus au catécholamines. Toutes ces propriétés (de même que les nombreuses propriétés non antiarythmiques) justifient leur large utilisation, seuls ou en association avec d'autres antiarythmiques, dans la prévention de la mort subite après infarctus du myocarde [16] [17] [18] [19]. En pratique anesthésique, trois molécules présentent un intérêt particulier : le propranolol, l'aténolol et l'esmolol.

Propranolol

Le propranolol est un -bloquant non sélectif et dépourvu d'activité intrinsèque. À forte concentration, il inhibe également le courant sodique iNa, ce qui lui confère des propriétés quinidine-like. Le propranolol est largement utilisé pour le traitement et la prévention des tachycardies sinusales par augmentation du tonus sympathique, des tachycardies jonctionnelles et des tachycardies auriculaires. Il agit en ralentissant la cadence ventriculaire par diminution de la conduction auriculo-ventriculaire. Le propranolol est également actif à l'étage ventriculaire sur les extrasystoles et les tachycardies induites par l'exercice, lors d'un syndrome du QT long, de prolapsus valvulaire mitral ou de tachycardies ventriculaires idiopathiques [20] [21]. Enfin, il est utilisé à la phase périopératoire dans la chirurgie de l'hyperthyroïdie [22], du phéochromocytome et pour diminuer les réactions catécholergiques sous anesthésie générale. En toute circonstances, ses effets inotropes négatifs doivent être pris en compte, tant dans l'augmentation éventuelle du risque de défaillance cardiaque chez le sujet à risque que dans l'interaction avec l'effet inotrope négatif propre aux agents anesthésiques.

Aténolol

L'aténolol est un bloquant sélectif des récepteurs 1-adrénergiques. Il a une longue durée d'action, et est dépourvu d'activité intrinsèque sympathomimétique et d'effet stabilisant de membrane. L'aténolol s'est illustré dans la prévention de l'ischémie myocardique chez des patients à risque coronarien ayant une intervention de chirurgie générale [23] [24]. Il était alors administré par voie veineuse en période périopératoire et par voie orale en phase postopératoire. L'utilisation de l'aténolol s'est accompagné d'une réduction de l'incidence des épisodes d'ischémie myocardique postopératoire. La survie de ces patients était par ailleurs améliorée, avec une incidence plus faible de complications coronariennes dans l'année.

Esmolol

L'esmolol est un -bloquant cardiosélectif utilisable par voie veineuse, unique par sa demi-vie ultracourte, de 9 minutes. Il est dépourvu d'activité sympathomimétique intrinsèque et de propriété stabilisante membranaire. Son efficacité s'installe et disparaît rapidement, et la possibilité de titrer son effet permet de l'utiliser dans des circonstances cliniques variées : angor instable, infarctus du myocarde, flutter ou fibrillation auriculaire et tachycardie supraventriculaire. L'esmolol permet de réduire les troubles du rythme supraventriculaires ou au moins de contrôler la fréquence ventriculaire. En anesthésie, l'esmolol est utilisé seul ou associé à un morphinique dans la prévention de la poussée hypertensive au cours de la laryngoscopie et de l'intubation trachéale [25] [26] [27] [28], et présente dans cette indication un intérêt notable chez la femme enceinte hypertendue. Il est également utilisé pour atténuer les conséquences hémodynamiques de la libération peropératoire de catécholamines au cours de la chirurgie de tumeurs sécrétantes, et comme relais périopératoire d'un traitement -bloquant chronique, notamment en cas de chirurgie hémorragique. En réanimation, l'esmolol est utilisé dans le traitement des tachycardies et troubles du rythme, même chez les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive ou une BPCO. Les effets secondaires de l'esmolol se résument à la bradycardie et à l'hypotension artérielle, mais sa courte durée d'action permet d'en minimiser les conséquences. Cependant, l'esmolol pouvant être considéré comme le -bloquant à utiliser dans les situations d'urgence et chez les patients précaires, ses effets secondaires peuvent être amplifiés par interaction avec ceux de certains agents anesthésiques ayant des effets hypotenseurs et/ou inotropes négatifs, particulièrement chez le sujet âgé.

Antiarythmiques de la classe III

Les antiarythmiques de cette classe prolongent la repolarisation du myocarde auriculaire et à un moindre degré ventriculaire par inhibition des courants potassiques [29]. Cet effet porte le plus souvent sur la composante rapide (ikr) du courant ik, dont le caractère ubiquitaire au niveau cardiaque explique en partie la possibilité d'effets proarythmiques. Cependant, les antiarythmiques de la classe III peuvent également inhiber d'autres courants potassiques et d'autres cibles membranaires ou intracellulaires.

Amiodarone

Si les effets électrophysiologiques de l'amiodarone sont complexes, son appartenance à la classe III tient à sa capacité à inhiber les courants potassiques. Cependant, l'amiodarone module également d'autres canaux ioniques et récepteurs membranaires [30], plus ou moins nombreux selon que l'administration est aiguë ou chronique. En administration aiguë, l'amiodarone inhibe les courants ik (composantes ikr et iks), ikAch [31], ikNa [32], et à forte concentration ik1 [33]. Elle inhibe également de manière voltage- et use-dépendante les courants iNa [34] [35] [36] [37] [38] et iCa [39] [40], principalement à forte concentration. Ces effets ioniques sont susceptibles d'entraîner une prolongation de la repolarisation, une diminution de l'excitabilité et un ralentissement de la conduction au niveau des différentes structures du tissu cardiaque. En fait, en pratique clinique, l'administration d'amiodarone par voie intraveineuse s'accompagne d'une modification minime des périodes réfractaires de l'oreillette, du système His-Purkinje et du myocarde ventriculaire. À l'inverse, il existe un ralentissement de la fréquence sinusale [41] et de la conduction du nœud atrio-ventriculaire, et un allongement de la période réfractaire effective du nœud atrio-ventriculaire et des faisceaux accessoires [42]. Au plan hémodynamique, l'administration intraveineuse d'amiodarone entraîne une baisse de la pression artérielle, de la pression télédiastolique du ventricule gauche et des résistances artérielles systémiques, effet qui était partiellement dû au solvant, le polysorbate 80 et à une injection intraveineuse trop rapide [43]. Cette baisse de pression artérielle est probablement liée également à un effet sympatholytique au niveau cardiaque par diminution du recaptage présynaptique de la noradrénaline, ce qui favorise sa destruction dans la fente synaptique [44]. Parallèlement, le débit coronaire augmente et la consommation d'oxygène du myocarde baisse, effets également en partie dus au solvant [45]. En cas d'insuffisance cardiaque, le débit cardiaque augmente mais la pression artérielle peut chuter de manière plus importante par baisse de la contractilité et vasodilatation artérielle [46] [47].

L'administration chronique d'amiodarone conduit à une prolongation modérée de la repolarisation par inhibition des courants ik et ito. Cependant, du fait de son accumulation dans les tissus cardiaques, l'amiodarone possède des effets classe I [36] [38] [48] et classe IV [39] [40] « use-dépendants », ralentissant alors la conduction tant au niveau du myocarde que du nœud atrio-ventriculaire. En outre, elle inhibe la conversion périphérique de la T4 en T3, de même que leur captage par les cellules et la fixation nucléaire de la T3, conduisant à un tableau clinique d'hypothyroïdie [49]. Cet effet explique également, avec la down-regulation des récepteurs  [50], l'action -freinatrice de l'amiodarone [51] [52]. Enfin, cette dernière exerce un antagonisme - et -adrénergique non compétitif [53] et inhibe l'activité Na-K ATPasique microsomale [54], la calmoduline, la phospholipase C et la respiration mitochondriale [55]. En utilisation clinique, la tolérance hémodynamique de l'administration chronique de faibles doses d'amiodarone est bonne, même chez le patient ayant une insuffisance cardiaque congestive [56]. Cependant, l'addition des effets classe I, II, III et IV peut être potentiellement délétère tant sur le plan hémodynamique que conductif lors de l'anesthésie [57].

L'efficacité de l'amiodarone dans le traitement des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires est connue de longue date. Son regain d'intérêt actuel tient à la démonstration de son efficacité dans la prévention primaire des dysrythmies post-infarctus, de même que dans la prévention secondaire des accès chez les patients ayant des tachycardies ventriculaires (TV) ou des fibrillations ventriculaires (FV) documentées. Ainsi, en prévention primaire, il a été montré que l'utilisation de l'amiodarone réduit la mortalité par troubles du rythme, bien que la mortalité globale soit inchangée [58] [59]. D'autre part, l'amiodarone améliore la survie des patients porteurs d'insuffisance cardiaque congestive [60] [61] [62] [63]. En prévention secondaire, une étude comparant l'amiodarone à des antiarythmiques de la classe I chez des patients ayant des antécédents de TV ou de FV a montré que l'utilisation empirique de l'amiodarone s'accompagne d'une réduction du taux des récurrences de troubles du rythme [64]. Cependant, de nombreuses études ont établi que ces patients relèvent davantage de l'implantation d'un défibrillateur [65] [66] [67] [68]. Toutefois, la majorité des patients porteurs d'un défibrillateur implantable bénéficient d'un traitement antiarythmique concomitant, à base de -bloquant ou d'amiodarone [69]. Celle-ci a donc une place importante dans les stratégies antiarythmiques actuelles et futures.

Sotalol

L'activité antiarythmique du sotalol en pratique clinique est principalement liée à une prolongation de la période réfractaire par inhibition du courant potassique ik. En effet, si cet agent possède un pouvoir -bloquant et à forte concentration un pouvoir inhibiteur calcique lui permettant de ralentir la fréquence sinusale et la conduction du nœud auriculo-ventriculaire, son isomère dextrogyre, le d-sotalol, en est quasiment dépourvu [70]. Pourtant, les deux isomères induisent le même degré de prolongation de la repolarisation des myocytes auriculaires, ventriculaires, des cellules du système His-Purkinje et de celles des faisceaux accessoires. L'effet du sotalol semble s'exercer uniquement sur le courant ik, sans interférence avec les courants ik1 et iNa. Cependant, contrairement à l'amiodarone qui interfère avec les deux composantes du courant ik, le sotalol inhibe préférentiellement la composante rapide ikr [71], ce qui explique la reverse use-dependance de son effet de prolongation de la repolarisation ventriculaire [72] et, partant, son potentiel proarythmique. Des interférences avec les agents bradycardisants et avec ceux qui prolongent la repolarisation sont donc à envisager.

Plusieurs études ont montré l'efficacité du sotalol dans le traitement du flutter ou de la fibrillation auriculaire [73] [74], dans le maintien du rythme sinusal après réduction de la fibrillation auriculaire [75], dans la prévention de la fibrillation auriculaire après chirurgie cardiaque [76] [77], dans la prévention des accès chez les patients sujets à des tachycardies supraventriculaires paroxystiques [78] et dans la prévention des récurrences de tachycardie et de fibrillation ventriculaire [79]. Le sotalol a également été utilisé avec satisfaction dans la réduction de la fréquence des chocs électriques chez les patients porteurs de défibrillateurs implantables [80] [81]. Dans les études comparatives, le sotalol est supérieur aux antiarythmiques de la classe I et aux -bloquants en termes d'efficacité et d'incidence des effets secondaires [77] [79]. Si ceux-ci sont le plus souvent liés aux effets -bloquants (bradycardie, hypotension), un effet proarythmique par torsades de pointes est décrit [74] [76].

Autres antiarythmiques de classe III

Il existe une recherche active pour la mise au point d'agents antiarythmiques de classe III. Cet intérêt est dû à la démonstration du pouvoir antiarythmique de la prolongation de la repolarisation, mais aussi à la démonstration des risques de morbidité et de mortalité liés à l'utilisation des agents de classe I, principalement chez les sujets porteurs de cardiopathies évoluées. La recherche est orientée vers la mise au point d'agents ayant une plus grande sélectivité d'action sur les canaux potassiques que l'amiodarone et le sotalol, dans le but de limiter les effets secondaires tout en conservant l'efficacité. Plusieurs molécules sont à l'étude, mais les données quant à leur évaluation en clinique sont pour le moment très limitées.

L'ibutilide inhibe de manière préférentielle la composante rapide ikr du courant potassique ik au niveau des myocytes cardiaques [82] [83]. Parallèlement, il active un courant sodique lent entrant à travers les canaux calciques de type L pendant les phases de dépolarisation et de plateau [84] [85] [86]. Ces deux actions concourent à son pouvoir antiarythmique. L'ibutilide a été utilisé avec succès par voie veineuse pour la réduction du flutter et de la fibrillation auriculaire [87] [88]. Cependant, compte tenu de la voie d'administration, la seule situation permettant une interférence avec les agents anesthésiques est celle du traitement aigu des troubles du rythme périopératoires.

Contrairement aux autres agents de classe III, le dofétilide est un inhibiteur sélectif du courant ikr [89]. Il induit une prolongation de la repolarisation des myocytes auriculaires et ventriculaires, d'autant plus importante que la fréquence cardiaque est élevée. Il a fait l'objet d'études cliniques qui ont montré son efficacité dans la réduction du flutter ou de la fibrillation auriculaire paroxystique ou post-infarctus de même que dans la prévention des récurrences, et sa bonne tolérance, même chez des patients ayant une insuffisance cardiaque congestive avec dysfonction ventriculaire gauche [90].

D'autres molécules sont en cours de développement et d'évaluation. Il en est ainsi de l'azimilide qui prolonge la repolarisation en bloquant les courants ikr et iks [91]. Cet effet n'est pas fréquence-dépendant, ce qui explique en partie le faible potentiel proarythmique de l'azimilide. Chez l'animal, l'azimilide est efficace dans le traitement de la fibrillation auriculaire et la tachycardie ventriculaire [92] [93]. Les premières études cliniques plaident en faveur d'une bonne efficacité dans la prévention des troubles du rythme supraventriculaires avec une faible incidence d'effets secondaires [94]. Le dronédarone possède les effets des 4 classes d'antiarythmiques et se comporte donc comme l'amiodarone [95]. Contrairement à celui-ci, il n'interfère pas avec les hormones thyroïdiennes. Le tédisamal prolonge la repolarisation en bloquant les courants ito et ikr [96] [97] [98].

Antiarythmiques de la classe IV

La classe IV comprend les inhibiteurs du canal calcique lent dont trois molécules sont abordées : le diltiazem, le vérapamil et le bépridil (tableau I). Ces agents bloquent les canaux calciques de type L de manière voltage- et fréquence-dépendante, en fonction de leur état fonctionnel [99]. Ainsi, ils diminuent la Vmax de la phase 0 et la pente de dépolarisation diastolique lente spontanée des potentiels d'action lents [100]. Il en résulte une dépression dépendante de la fréquence de l'influx sinusal et de la conduction antérograde du nœud auriculo-ventriculaire [101] [102]. Les inhibiteurs calciques sont particulièrement efficaces dans la réduction des tachycardies jonctionnelles orthodromiques [103]. Il réduisent parfois les tachycardies atriales et ralentissent la cadence ventriculaire en ralentissant la conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire [101] [102] [104]. En outre, le diltiazem raccourcit le plateau du potentiel d'action (phase 2) des structures à réponse rapide (oreillettes, His, Purkinje et ventricules), auquel il confère un aspect triangulaire. Cependant, il ne modifie pas la vitesse de conduction de ces tissus. Il est donc théoriquement sans action antiarythmique auriculaire et ventriculaire, sauf lorsque les cellules sont partiellement dépolarisées et/ou ischémiques [105] [106]. Le bépridil inhibe autant le courant calcique que le courant sodique rapide, ce qui lui confère des propriétés classe Ia autant sur le plan antiarythmique que proarythmogène [107]. Il allonge donc la conduction sino-auriculaire, la repolarisation et les périodes réfractaires ventriculaires sans modifier l'intervalle HV ou le QRS [108]. Ainsi, il pourrait être efficace sur les troubles du rythme ventriculaires [109]. Enfin, les inhibiteurs calciques diminuent les résistances vasculaires systémiques, la pression artérielle et la contractilité. L'effet inotrope négatif est moins marqué pour le diltiazem.

Les inhibiteurs calciques sont utilisés dans le traitement urgent et dans le traitement au long cours des troubles du rythme supraventriculaires paroxystiques. Ils sont remarquablement efficaces et particulièrement bien tolérés [110] [111]. En anesthésie, les inhibiteurs calciques sont également efficaces dans la prévention de la poussée hypertensive à l'intubation et à l'extubation trachéale, et sont également bien tolérés. Enfin, les patients de réanimation bénéficient également de ces molécules dans le traitement des troubles du rythme supraventriculaires [112] [113]. D'une manière générale, le traitement aux inhibiteurs calciques doit être poursuivi pendant la période périopératoire.

EFFETS ÉLECTROPHYSIOLOGIQUES
DES AGENTS DE L'ANESTHÉSIE
ET INTERFÉRENCES AVEC LES ANTIARYTHMIQUES

Les produits anesthésiques modulent les canaux ioniques membranaires et ont, de ce fait, des effets électrophysiologiques cardiaques. Ceux-ci peuvent, du moins en théorie, renforcer l'effet de médicaments antiarythmiques dans la période périopératoire, avec un risque d'apparition ou d'aggravation de troubles de la conduction ou risques d'effets proarythmiques. En fait, les interactions sont plus complexes et mettent en jeu autant l'interaction pharmacologique entre les médicaments antiarythmiques et les agents anesthésiques que la cardiopathie sous-jacente et l'influence du système nerveux autonome. En rapprochant les effets ioniques des produits anesthésiques de ceux des antiarythmiques dans la classification de Vaughan Williams, l'on peut spéculer sur la nature des interactions entre les deux types d'agents pharmacologiques.

Anesthésiques volatiles et gazeux

Les anesthésiques halogénés diminuent de manière dose- et voltage-dépendante les courants calcique et sodique [114] [115] [116] [117] [118]. L'halothane diminue également le courant potassique iK [119] [120]. Ainsi, les halogénés ralentissent la conduction au niveau membranaire et intercellulaire, et retardent la repolarisation cellulaire. En fait, l'amplitude de ces effets dépend du tissu cardiaque considéré, de la concentration et de la puissance de l'agent halogéné. D'une manière générale, les effets sont plus marqués sur les cellules nodales que sur les cellules à conduction rapide, et plus importants pour l'halothane et l'enflurane que pour les nouveaux agents halogénés (isoflurane, desflurane, sévoflurane). Ainsi, les halogénés diminuent l'amplitude et la Vmax du PA et allongent la période réfractaire et la durée du PA des cellules à conduction lente [121]. Ils diminuent également l'amplitude et la Vmax du PA des cellules à conduction rapide, ralentissent leur conduction et diminuent leur couplage [122] [123]. Cependant, le ralentissement de la conduction est plus importante que ne le laisse prédire la baisse de la Vmax [123]. Ceci s'explique par le fait que, en plus de ralentir la conduction membranaire, les halogénés ralentissent la conduction intercellulaire en bloquant les canaux des gap-jonctions [124] [125]. Enfin, les halogénés raccourcissent la phase de plateau, diminuent la période réfractaire et la durée du potentiel d'action des cellules à conduction rapide. En fait, cet effet est biphasique (allongement puis raccourcissement), en fonction de la concentration administrée [126]. Les conséquences cliniques des effets cellulaires précédemment décrits sont que les halogénés agissent de manière dose-dépendante à tous les étages en altérant de façon non homogène les différentes structures : ils induisent une bradycardie sinusale et ralentissent la conduction au niveau du NAV (comme les anticalciques), du système His-Purkinje et du myocarde auriculaire et ventriculaire [127] [128]. Le ralentissement de la conduction est vraisemblablement plus marqué sur le myocarde auriculaire que sur le tissu ventriculaire. En effet, l'administration de fortes concentrations d'halothane et d'enflurane sur préparations de cœur isolé n'induit qu'un ralentissement modéré des vitesses de conduction ventriculaire [126]. Toutefois, ces effets pourraient être amplifiés en cas de pathologie cardiaque comme l'ischémie myocardique [129] ou en cas de traitement antiarythmique avec un agent de classe IV ou avec l'amiodarone. Ainsi, il a été montré sur cœur isolé une addition des effets dépresseurs de l'amiodarone et de l'halothane sur l'automatisme cardiaque, la conduction auriculo-ventriculaire et l'hémodynamique [130] [131].

Les effets électrophysiologiques du protoxyde d'azote ont été peu étudiés. Cet agent facilite la survenue de rythmes jonctionnels lorsqu'il est administré à forte concentration chez l'homme [132]. Dans ce contexte, il est susceptible de renforcer la dépression du nœud sino-auriculaire et du nœud auriculo-ventriculaire induite par les antiarythmiques des classes II, IV ou de l'amiodarone.

Anesthésiques intraveineux

Thiopental

Le thiopental diminue les courants calcique (iCaL) et potassiques (iK, iK1, ito) des myocytes cardiaques [133] [134]. Aussi, à concentrations thérapeutiques, le thiopental prolonge la période réfractaire et allonge la durée du potentiel d'action membranaire des cellules auriculaires [135] et ventriculaires [133] [136] [137]. Ces effets concourent à un allongement de la longueur d'onde au niveau auriculaire [135]. Le thiopental ralentit également la conduction du NAV. À forte concentration ( 50 mol·L-1), il diminue le potentiel de repos membranaire et la durée du potentiel d'action des cellules ventriculaires [133]. Il ralentit par conséquent la conduction ventriculaire.

Propofol

À concentration thérapeutique, le propofol inhibe de manière dose- et fréquence-dépendante le courant calcique iCaL, avec un effet minime sur le courant potassique iK [138] [139]. Le courant iK1 n'est pas modifié [134] [140] [141] alors que de fortes concentrations de propofol inhibent le courant ito [141]. Cliniquement, le propofol induit une bradycardie sinusale, ralentit la conduction du nœud auriculo-ventriculaire de manière dose-dépendante et allonge sa période réfractaire de manière use-dépendante [135] [142] [143]. Ces effets sont compatibles avec un pouvoir antiarythmique, et pourraient potentialiser les effets des antiarythmiques des classes II et IV, ainsi que de l'amiodarone. À l'inverse, le propofol semblent n'altérer que très peu les paramètres électrophysiologiques du myocarde auriculaire et ventriculaire : il ne modifie ni la Vmax ni la vitesse de conduction des myocytes auriculaires ou ventriculaires, ni leur période réfractaire ou la durée de leur potentiel d'action [135] [136].

Kétamine

La kétamine se comporte comme l'amiodarone : elle inhibe la quasi-totalité des principaux courants ioniques impliqués dans le potentiel d'action membranaire [140] [144] [145] [146]. Par conséquent, elle ralentit la fréquence sinusale, de même que la conduction à tous les étages du cœur : myocarde auriculaire ou ventriculaire, NAV, système His-Purkinje [135] [147] [148] [149]. La kétamine raccourcit la période réfractaire du myocarde auriculaire [135] alors qu'elle allonge celle du myocarde ventriculaire [149]. Les modifications de la longueur d'onde laissent penser que la kétamine peut favoriser des troubles du rythme auriculaire, alors qu'elle a un important pouvoir antiarythmique au niveau ventriculaire. Il faut cependant garder à l'esprit qu'elle induit une stimulation du système sympathique se traduisant cliniquement par une tachycardie et une tendance à l'élévation de la pression artérielle. De plus, étant souvent utilisée chez des patients à l'état hémodynamique précaire, ses effets sur la conduction et la repolarisation peuvent être plus marqués, de même qu'en cas de cardiopathie ou de traitement antiarythmique, quelle qu'en soit la classe.

Étomidate

Bien que l'étomidate inhibe à forte concentration les courants iCaL et iK1 et à très forte concentration le courant iK [141] [150], il n'y a pas, à concentration clinique, d'effet significatif sur la fréquence sinusale ou la conduction du NAV [142]. Aussi, des interférences majeures avec les antiarythmiques sont peu vraisemblables.

Benzodiazépines

Le midazolam inhibe les courants iCaL, iK1 et ito sur des préparations de myocytes ventriculaires à très forte concentration [141]. Cependant, il ne modifie pas les paramètres électrophysiologiques cardiaques en pratique clinique. En effet, alors que les concentrations cliniques sont comprises entre 0,5 et 3 mol, la fréquence cardiaque et la conduction du NAV ne sont modifiées qu'à partir de 100 mol [142]. De plus, les études cliniques chez l'homme montrent, qu'utilisé seul [151] ou en association avec le fentanyl [152], il ne modifie pas les paramètres électrophysiologiques. Comme pour l'étomidate, le risque d'interférence significative est faible.

Neuroleptiques

Les effets des neuroleptiques sur les courants membranaires leur confèrent des effets antiarythmiques de la classe Ia de Vaughan-Williams (quinidine-like). Leur utilisation chez des patients traités avec des antiarythmiques de cette classe peut donc conduire à des torsades de pointes, vraisemblablement en créant des activités auto-déclenchées à partir de post-potentiels précoces.

Opiacés

À forte concentration, le fentanyl et le sufentanil prolongent la durée du potentiel d'action des fibres de Purkinje, sans modifier ses autres caractéristiques [153]. Sur cœur isolé et chez l'animal anesthésié, les opiacés induisent une bradycardie concentration-dépendante, ralentissent la conduction au niveau du NAV et du tissu ventriculaire, et allongent la période réfractaire de ces deux structures [154] [155] [156]. Cependant, ces effets ne sont observés qu'à des concentrations très supérieures à celles rencontrées en pratique clinique. Toutefois, en anesthésie, l'utilisation des opiacés s'accompagne d'une bradycardie, dont le mécanisme est controversé : il pourrait s'agir d'un effet direct sur le NSA, d'une diminution du tonus sympathique ou d'une augmentation du tonus parasympathique. Aussi, les opiacés peuvent majorer pendant l'anesthésie les effets des inhibiteurs calciques et des -bloquants [157] [158].

Curares

La succinylcholine et le bromure de pancuronium sont les agents ayant les effets électrophysiologiques les plus marqués. En effet, la succinylcholine entraîne une libération importante de potassium par les cellules, favorisant les troubles de la conduction et les troubles du rythme cardiaque en modifiant la kaliémie. Elle induit également une bradycardie marquée en activant les récepteurs muscariniques du NSA et du NAV [159]. Cet effet est toutefois modulé par la libération de noradrénaline liée à l'activation des récepteurs nicotiniques présynaptiques. Le bromure de pancuronium modifie les caractéristiques du PA des cellules à conduction rapide [160], mais est sans effet sur le potentiel d'action des cellules à conduction lente [161]. En clinique, son utilisation s'accompagne d'une tachycardie, tant médiée par le système nerveux autonome que liée à un effet direct sur la membrane cellulaire. En effet, le bromure de pancuronium antagonise la bradycardie induite par la succinylcholine (comme l'atropine), de même que celle induite par de fortes doses de fentanyl (qui est souvent insensible à l'atropine) [155]. Enfin, les effets du bromure de pancuronium sur la membrane cellulaire conduisent à des post-potentiels tardifs susceptibles d'induire des activités déclenchées [160]. Le bromure de vécuronium ne semble pas interférer de manière significative avec les paramètres électrophysiologiques du cœur isolé ou in situ, normal ou dénervé [156] [162]. Cependant, il est susceptible d'amplifier la bradycardie induite par les opiacés, et de favoriser l'apparition d'un rythme jonctionnel ou d'un bloc auriculo-ventriculaire [163] [164], particulièrement en cas d'imprégnation préalable du cœur par un inhibiteur calcique ou par un -bloquant [158]. Les nouveaux curares ne semblent pas non plus avoir d'effets électrophysiologiques significatifs. Les anticholinestérasiques peuvent entraîner des effets adverses cardiovasculaires sévères lors de l'antagonisation des effets des curares [165] [166]. Ces effets adverses sont d'origine vagale, et peuvent amplifier ceux des -bloquants et des inhibiteurs calciques. Ils justifient l'utilisation préalable d'atropine.

Anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont des inhibiteurs des canaux sodiques rapides. À forte concentration, ils inhibent les canaux calciques [167] [168] [169] et les canaux potassiques [170] [171]. Au niveau des cellules cardiaques, le bloc des canaux sodiques confère aux anesthésiques locaux des effets antiarythmiques dans la classe I de Vaughan-Williams. Cet effet dépend de la dose, de sorte que le bloc est d'autant plus puissant que la concentration d'anesthésique local est importante. Il dépend davantage de la nature de l'anesthésique local définissant à la fois son affinité pour les canaux sodiques et sa puissance. Enfin, la cinétique de fixation des anesthésiques locaux sur les canaux sodiques et celle de la libération de ceux-ci est un facteur déterminant de leur toxicité cardiaque. Outre les effets sur les principaux canaux membranaires, les anesthésiques locaux ont d'autres sites d'action jouant probablement un rôle dans leurs effets toxiques cardiaques. Ainsi, ils bloquent les récepteurs -adrénergiques, inhibant alors la production d'AMP cyclique [172] [173]. Leurs effets intracellulaires directs conduisent à une inhibition de la respiration mitochondriale et à une déplétion des substrats énergétiques cellulaires [174] [175] [176].

Les effets membranaires des anesthésiques locaux se traduisent, tant sur le cœur isolé [177] [178] que chez l'animal entier [179] [180], par un ralentissement de la fréquence sinusale, de la conduction du NAV et de la conduction intraventriculaire, comme en témoigne l'élargissement du complexe QRS sur l'ECG [181]. La use-dépendance se définit comme un ralentissement supplémentaire des vitesses de conduction lorsque la fréquence cardiaque s'accroît. Elle facilite l'apparition de blocs de conduction fonctionnels autour desquels se créent des circuits de réentrée favorisant les troubles du rythme [182]. Cette use-dépendance est plus importante avec la bupivacaïne et l'étidocaïne qu'avec la lidocaïne, la mépivacaïne [180] et même la L-bupivacaïne ou la ropivacaïne [183]. Cet effet a une responsabilité majeure dans la gravité des accidents de toxicité cardiaque des anesthésiques locaux les plus puissants. Enfin, ces derniers allongent l'intervalle QT [180] [181] [184] et la période réfractaire effective ventriculaire. Cependant, il faut garder à l'esprit que la cardiotoxicité ne survient que lors d'un surdosage à l'origine d'une élévation brutale et importante de la concentration plasmatique (injection intravasculaire rapide, zone à haute résorption). Néanmoins, une aggravation de l'hémodynamique et du ralentissement des vitesses de conduction a été démontrée chez le chien anesthésié recevant de la bupivacaïne associée aux -bloquants [185], aux inhibiteurs du canal calcique lent [186] ou aux antiarythmiques de la classe I [187]. De plus, le vérapamil et, à un moindre degré, le diltiazem altèrent les paramètres électrocardiographiques et hémodynamiques chez le chien éveillé recevant des doses « anesthésiques » de bupivacaïne à l'inverse de la lidocaïne [188]. Les conséquences néfastes d'une interférence étant d'autant plus grave que l'anesthésique local est puissant, il semble raisonnable d'éviter l'utilisation des anesthésiques locaux les plus puissants (bupivacaïne, étidocaïne) chez les patients traités par des médicaments antiarythmiques (-bloquants, vérapamil, antiarythmiques de la classe 1) [185] [187] [189].

PROBLÈMES LIÉS À L'UTILISATION DES ANTIARYTHMIQUES.
IMPLICATIONS POUR L'ANESTHÉSIE

Outre leurs effets thérapeutiques, les antiarythmiques ont des effets hémodynamiques, et peuvent favoriser la survenue de troubles de la conduction et/ou du rythme cardiaque. De ce fait, le recours à un traitement antiarythmique pour des arythmies mineures doit être discuté, de même que sa poursuite pendant la période périopératoire. Par ailleurs, la mise en place d'un traitement antiarythmique impose une surveillance clinique, électrocardiographique et biologique attentive. Enfin, il faut garder à l'esprit qu'en cas d'insuffisance cardiaque congestive, l'amélioration de l'état hémodynamique reste la première mesure antiarythmique [190] [191].

Conséquences hémodynamiques des antiarythmiques

La plupart des antiarythmiques dépriment la contractilité myocardique [192] [193]. L'atteinte est d'autant plus marquée que l'antiarythmique est administré par voie veineuse, et/ou que la fonction cardiaque est préalablement altérée. Leurs effets vasculaires directs ou indirects par l'intermédiaire du système nerveux autonome (SNA) influencent également l'état hémodynamique [194]. Les conséquences hémodynamiques des différents agents ont été présentées précédemment, et peuvent être résumées comme suit.

· Le potentiel dépresseur myocardique des antiarythmiques de la classe I dépend de la durée du blocage des canaux sodiques, de l'importance du ralentissement de la conduction ventriculaire, de la diminution du pool calcique intracellulaire et/ou de l'altération du métabolisme énergétique myocardique [174] [195] [196] [197] [198]. Cependant, cet effet dépresseur varie avec l'agent considéré et le type de réponse du système nerveux autonome. Si l'effet vasoconstricteur du disopyramide peut être à l'origine d'une insuffisance cardiaque sévère [199], les antiarythmiques de la classe Ic semblent être les plus dépresseurs myocardiques, surtout en cas d'insuffisance cardiaque [200]. Cependant, la survenue d'une décompensation est impossible à prévoir [201].

· Les effets hémodynamiques des -bloquants sont liés à leur pouvoir chronotrope négatif, à l'augmentation des résistances vasculaires systémiques qu'ils induisent, et à la diminution de l'entrée de calcium dans la cellule qu'ils entraînent, en réduisant la phosphorylation des canaux calciques [202].

· Lorsqu'elle est administrée lentement par voie veineuse, l'amiodarone modifie peu les paramètres hémodynamiques [203]. En administration chronique, elle n'altère pas la fraction d'éjection, même chez les patients dont la fraction d'éjection initiale est basse [204]. Cependant, ses effets - et -freinateurs modifient de façon importante la réponse à l'agression et peuvent être à l'origine de collapsus ou de bradycardie sévères difficilement réductibles lors de l'induction de l'anesthésie [57].

· Les effets hémodynamiques des inhibiteurs calciques résultent de leur effet chronotrope négatif, mais surtout de la baisse de l'inotropisme et des résistances vasculaires systémiques qu'ils entraînent.

Troubles conductifs graves

Les troubles conductifs induits par les antiarythmiques peuvent être à type de bradycardie sévère, de bloc sino-auriculaire ou de bloc auriculo-ventriculaire. Ceux-ci se rencontrent habituellement lors de surdosage absolu ou relatif chez les malades atteints d'un trouble conductif préexistant. La nature du trouble conductif dépend de la classe de l'antiarythmique considéré. Ceux de la classe I sont plus souvent à l'origine de bloc auriculo-ventriculaire infrahisien que de bloc sino-auriculaire. L'élargissement du complexe QRS qui témoigne directement du ralentissement de la vitesse de conduction intra-ventriculaire, constitue un élément de surveillance simple du traitement. À l'inverse, les médicaments de la classe Ib ne doivent pas, normalement, élargir les complexes QRS [205] [206] [207] [208] [209]. Les bêta-bloquants peuvent être responsables de bloc sino-auriculaire suprahisien, de bloc sino-auriculaire ou de rythme auriculaire bas par altération de l'influx sinusal. Enfin, l'amiodarone peut entraîner une bradycardie sinusale importante, voire un bloc sino-auriculaire ou un bloc auriculo-ventriculaire dans le cadre d'un surdosage. Au total, ces troubles conductifs sont souvent très mal tolérés, imposant l'utilisation en urgence d'amines vasoactives et/ou la mise en place d'une stimulation.

Effets proarythmiques

L'effet proarythmique des antiarythmiques se définit par la survenue de troubles du rythme plus graves que ceux à l'origine de leur prescription. La fréquence de ces accidents a été chiffrée à environ 8 % lors de traitements visant à prévenir les tachycardies ou la fibrillation ventriculaires [210]. Virtuellement, tous les antiarythmiques sont susceptibles d'être arythmogènes, par des mécanismes variables. Ces accidents concernent en premier lieu les antiarythmiques de la classe Ic (encaïnide, flécaïnide) dont les mécanismes vraisemblables sont des réentrées incessantes provoquées par un ralentissement excessif des vitesses de conduction à l'origine de blocs fonctionnels [211] [212] [213] [214]. Ces mécanismes sont suggérés dans l'étude CAST I, avec une mortalité plus élevée chez les patients prenant de l'encaïnide ou du flécaïnide, plus particulièrement lorsqu'ils ont un infarctus sans onde Q, une fréquence cardiaque supérieure à 74 b·min-1 ou des extrasystoles ventriculaires fréquentes [215]. L'amiodarone, les antiarythmiques de la classe Ia et Ib peuvent également être en cause. L'effet proarythmique des antiarythmiques de la classe Ib serait dû à une élévation importante de leur concentration plasmatique, conduisant à un ralentissement de la conduction ventriculaire associé à une activation ventriculaire non uniforme [209]. De plus, leur association à des diurétiques augmente la mortalité dans l'étude CAST II [215]. Bien que des torsades de pointes aient été décrites avec le bépridil, le sotalol et l'amiodarone, elles surviennent surtout en cas de traitement avec les antiarythmiques de la classe Ia et particulièrement avec les quinidiniques. Elles semblent dues à une activité auto-déclenchée par post-potentiel précoce [211] [216] [217] [218], favorisées par la bradycardie, l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie, et les faibles concentrations. L'allongement de l'intervalle QT corrigé au repos [219] ou son raccourcissement insuffisant à l'effort [220], témoigne du risque potentiel de survenue de cet accident. Plus que l'allongement de l'intervalle QT, il apparaît qu'une dispersion des périodes réfractaires induite par l'antiarythmique est un facteur favorisant les arythmies par réentrée [221]. La survenue d'un accident arythmique impose l'arrêt de l'agent en cause et la mise en œuvre d'un traitement symptomatique. Enfin, le propranolol a fait preuve d'efficacité dans le traitement des effets proarythmogènes induits par le flécaïnide ou l'encaïnide confortant l'hypothèse de leur interaction avec le système nerveux autonome [222].

Implications pour l'anesthésie

Le risque cardiovasculaire lié aux interférences entre anesthésiques et antiarythmiques est d'appréciation difficile. D'une part, cette difficulté tient à la multiplicité des agents pharmacologiques utilisés, de sorte que la relation de causalité ne peut être établie. En effet, un protocole anesthésique comporte quasiment toujours plusieurs agents ayant des effets électrophysiologiques propres. Ceux-ci peuvent donc s'additionner ou se potentialiser dans l'altération des paramètres hémodynamiques et électrophysiologiques cardiaques. Cette altération est d'autant plus importante que le tissu cardiaque est préalablement pathologique. Enfin, le rôle modulateur du système nerveux autonome rend encore plus complexe l'interaction entre les agents pharmacologiques et les différentes structures cardiaques. D'autre part, les agents antiarythmiques sont responsables d'une morbidité propre, directement liée à leurs effets cardiovasculaires qui dépendent parfois des modalités d'administration et du degré d'imprégnation du tissu cardiaque. Ainsi, si l'administration intraveineuse d'amiodarone entraîne essentiellement une prolongation de la période réfractaire du nœud auriculo-ventriculaire et un ralentissement de sa conduction, l'imprégnation chronique s'accompagne d'un allongement de la période réfractaire à tous les niveaux et d'un ralentissement de la conduction auriculaire et intraventriculaire [223]. On peut donc penser que le risque de survenue d'une interaction délétère est plus important dans le second schéma thérapeutique. Quoi qu'il en soit, compte tenu de la grande fréquence de prise en charge anesthésique des patients traités par antiarythmiques et de la rareté des complications cardiovasculaires rapportées dans la littérature, le risque cardiovasculaire lié aux interférences semble relativement faible, particulièrement avec les agents des classes II et IV. En effet, ceux-ci ont été préconisés dans le cadre de la préparation des patients à l'intubation trachéale. Concernant l'amiodarone, des complications telles qu'arrêt sinusal [224] et dépression myocardique avec hypotension artérielle [225] [226] ont été décrites au cours de l'anesthésie générale. De plus, des travaux expérimentaux ont montré que les anesthésiques halogénés augmentent la dépression de l'inotropisme et de la conduction induite par l'amiodarone [130] [131]. En fait, il faut probablement faire la différence entre les patients ayant un traitement chronique au long cours par amiodarone et qui peuvent perdre toute possibilité d'adaptation hémodynamique et être volontiers sujets aux complications citées ci-dessus [57], et ceux dont le traitement est aigu ou chronique de durée plus courte qui n'ont pas de problèmes cardiovasculaires spécifiques dans la période périopératoire. En effet, dans le second cas, les études cliniques n'ont pas montré de différence dans l'incidence de l'instabilité hémodynamique peropératoire entre les patients recevant de l'amiodarone et un groupe témoin de patients recevant ou non un placebo [227] [228], ni de différence de morbidité et de mortalité postopératoire des patients traités par amiodarone comparés à un groupe contrôle [229].

CONCLUSION

Les antiarythmiques sont, à priori, prescrits en cas d'arythmie potentiellement grave. Ceci devrait imposer de les poursuivre dans la période périopératoire, surtout s'ils sont efficaces. Le choix de la technique anesthésique doit donc tenir compte de l'interférence entre les anesthésiques, les antiarythmiques et la cardiopathie pour laquelle ils ont été prescrits. Cependant, l'efficacité d'un antiarythmique n'est pas absolue, et la période périopératoire peut favoriser la survenue de ses effets secondaires. Ainsi, une aggravation des arythmies a été observée chez 12 % des patients à risque coronaire ayant une intervention chirurgicale lourde non cardiaque, dont 10 % en période postopératoire [230]. Si la prescription par un cardiologue d'un antiarythmique chez un patient souffrant d'arythmie grave vise surtout à éviter la survenue d'une mort subite, cet événement est difficilement envisageable pendant la période périopératoire si l'on se donne les moyens d'un monitorage correct du patient. La suspension du traitement peut donc être discutée. Cependant, ceci ne concerne pas l'amiodarone dont la demi-vie est trop longue et imposerait de reporter l'intervention chirurgicale de plusieurs semaines. Les inhibiteurs calciques (lorsqu'ils ont fait la preuve de leur efficacité antiarythmique) et surtout les -bloquants ne doivent pas non plus être interrompus du fait du bénéfice de leur effet dans la période périopératoire. À l'inverse, lorsque le traitement antiarythmique a été prescrit pour une arythmie bénigne non soutenue, son arrêt s'impose, particulièrement lorsqu'il s'agit d'un agent de classe I.

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