51e congrès national d'anesthésie et de réanimation.
Médecins. Urgences vitales > Accouchement hors maternité
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Prise en charge maternelle
E. Menthonnex mailto:ementhonnex@chu-grenoble.fr
Samu 38, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Points essentiels
L’envie de pousser est un signe fonctionnel important : il témoigne de l’engagement de l’enfant dans l’excavation pelvienne et par conséquent l’imminence de l’accouchement.
La conduite des efforts expulsifs doit être débutée quand on voit apparaître la tête à la vulve.
Les diamètres fœtaux descendent et ne se dégagent qu’après leur rotation dans l’axe antéro-postérieur. Se précipiter dès la tête dégagée et tirer dans un plan parallèle au plancher, a pour effet d’entraver le glissement de l’épaule et créer une fausse dystocie des épaules.
Deux grands principes sont à retenir pour éviter la fausse dystocie des épaules : ne pas tirer, dès que la tête est dégagée alors qu’elle n’a pas encore tourné, et aider au mouvement de restitution de l’occiput en prolongeant la rotation.L’épisiotomie ne prévient pas la survenue de déchirures périnéales du 3e et 4e degré, ni la survenue d’une incontinence urinaire ou anale.
Il n’y a pas de preuves pour recommander la pratique systématique de l’épisiotomie en cas de manœuvres obstétricales, lors d’une suspicion de macrosomie fœtale, ou de présentation du siège.
En cas de présentation du siège, la règle absolue est une abstention totale de gestes intempestifs.
Il ne faut jamais tirer sur un enfant se présentant par le siège.
La vacuité de la vessie prévient l’hémorragie de la délivrance. Un placenta décollé, mais non expulsé favorise l’hémorragie de la délivrance.
Le massage utérin manuel est efficace pour lutter contre l’hypotonie utérine et doit être réalisé régulièrement pendant le transport.
Introduction

Si l’accouchement inopiné en dehors d’une maternité reste une urgence pour la mère et pour l’enfant, ce sont des gestes simples qui permettent d’assurer la sécurité de ces accouchements généralement eutociques, chez des parturientes le plus souvent multipares avec un enfant en présentation céphalique [1]. L’augmentation de la mortalité périnatale pour les nouveau-nés, nés à domicile, semble liée à l’augmentation de la prématurité et surtout de la grande prématurité et au nombre de grossesses non suivies [2,3].

Comment prendre la décision d’accouchement sur place ?

L’examen réalisé au domicile de la patiente par l’équipe du Smur vise trois objectifs : confirmer la réalité du travail, préciser l’imminence de l’accouchement et dépister les complications prévisibles ou patentes imposant un transfert en urgence. Le toucher vaginal (TV) permet de préciser le degré d’avancement du travail en appréciant le type de présentation et sa hauteur dans le bassin, le degré d’effacement et de dilatation du col utérin et l’état de la poche des eaux. La position de la patiente n’est pas indifférente : il est impossible d’orienter correctement les doigts si l’on est debout à côté d’un lit bas [4]. Il faut déplacer la patiente vers le bord du matelas, surélever ses fesses avec un ou deux oreillers, lui demander de fléchir les cuisses et les jambes, s’asseoir sur le bord du lit de telle sorte que la main qui examine soit en face de la vulve et à la même hauteur. Les doigts doivent être orientés en bas et en arrière. Lorsque l’on peut écarter ses deux doigts au maximum, et qu’il n’y a pas de col perçu en faisant soigneusement le tour de la périphérie de la présentation, la dilatation est à 10 cm et elle est complète. L’envie de pousser est un signe fonctionnel important : il témoigne de l’engagement de l’enfant dans l’excavation pelvienne et par conséquent l’imminence de l’accouchement [5]. La présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre a franchi le plan du détroit supérieur et se trouve dans l’excavation pelvienne. Lors du toucher vaginal, le signe de Farabeuf permet de dire si la tête est engagée ou non [6] : quand la tête est engagée, les deux doigts dirigés vers S2 rencontrent la présentation. Si l’accouchement n’est pas imminent, la parturiente doit être transportée vers la maternité la plus proche et en fonction de l’endroit où elle était suivie et du terme de la grossesse. Le transport se déroule en décubitus latéral gauche, de façon à éviter la compression des gros vaisseaux rétro utérins lors des contractions utérines et éviter un collapsus brutal par diminution du retour veineux.

Quels sont les éléments de mécanique obstétricale à connaître pour faciliter le dégagement ?

Le bassin osseux présente deux principaux obstacles mécaniques qui dictent la descente du fœtus : en arrière le promontoire (limite postérieure du détroit supérieur), en avant la symphyse pubienne. En avant, la paroi antérieure du bassin ne mesure que 4 à 5 cm, en arrière, la paroi postérieure mesure 10 à 11 cm. L’axe général de l’excavation pelvienne est donc concave. L’accouchement du fœtus dépend de l’engagement successif dans le bassin de chaque diamètre du fœtus (tête, épaules, hanches) au niveau du détroit supérieur, mais aussi au niveau des détroits moyen et inférieur [6]. L’axe d’engagement et de descente des plus grands diamètres du fœtus est l’axe ombilico-coccygien, perpendiculaire au détroit supérieur, tandis que l’axe de poussée utérine est plus oblique en avant. Les deux axes se croisent selon un angle de 30 à 50° [6,7] (figure 1). Afin de favoriser l’engagement, il faut essayer de faire coïncider les 2 axes d’engagement et de poussée utérine [8]. Ceci est obtenu, en surélevant le siège de la parturiente par deux oreillers ou coussins fermes, en demandant à la parturiente d’amener ses talons contre ses fesses, puis surtout, en lui demandant d’attraper ses genoux avec ses mains au moment des poussées de façon à fléchir au maximum ses cuisses sur son abdomen. Le plan du détroit supérieur se rapproche alors de la verticale et l’axe d’engagement qui lui est perpendiculaire s’incline vers l’horizontale (c’est ce qu’on appelle la nutation). La nutation maximale est obtenue en position accroupie, position qui reste celle adoptée par de nombreuses parturientes dans le monde, car tout à fait physiologique. L’engagement des épaules commence lors de l’expulsion de la tête. Une fois la tête dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos [6]. Il convient de prolonger ce mouvement, en accompagnant la rotation de 45° vers l’avant, qui amène l’épaule antérieure derrière la symphyse pubienne. Ceci permet à l’épaule antérieure, sous la poussée maternelle, de se dégager aisément en apparaissant à la vulve, sous la symphyse pubienne. Dans la présentation du siège, la déflexion de la tête n’est pas naturelle. Elle peut être provoquée pour accélérer la sortie de la tête en élevant l’ensemble du fœtus. Elle provoque l’enroulement du sous-occiput autour de la symphyse pubienne et finalement l’expulsion (manœuvre de Bracht) [9]. Les diamètres fœtaux descendent et ne se dégagent qu’après leur rotation dans l’axe antéro-postérieur. Se précipiter, dès la tête dégagée et tirer dans un plan parallèle au plancher, a pour effet d’entraver le glissement de l’épaule et créer une fausse dystocie des épaules [10]. Et Comme disait Malinas, « cette fausse dystocie des épaules n’est le plus souvent que le témoin de l’incompétence de l’opérateur » [10].

Figure 1.
Figure 1. Axes d’engagement et de poussée utérine.
Préparation du matériel et installation de la parturiente

La parturiente est installée en travers d’un lit, cuisses fléchies, les fesses se situant au bord du lit et les pieds reposant initialement sur deux chaises. Le bassin est surélevé par 2 oreillers fermes. Au moment de l’effort de poussée, la parturiente saisira ses genoux de chaque main, tirera sur ses bras « comme pour ramer ». Une bassine est installée entre les deux chaises et un tabouret pour le praticien qui fera l’accouchement. Une toile cirée et un drap propre auront été préalablement placés sous elle. Le périnée est nettoyé avec une solution antiseptique et rasé (le rasage n’étant pas essentiel). La vessie doit être vide, car sa vacuité a un rôle préventif dans l’hémorragie de la délivrance. Si une miction spontanée ne peut être obtenue, la vessie sera vidée avec une sonde à usage unique, par un simple aller-retour, et ce, même si la tête de l’enfant est déjà sortie. La tension artérielle et le pouls sont régulièrement surveillés. La recherche des bruits du cœur fœtaux avec un Doppler devrait être systématique, à défaut avec un stéthoscope obstétrical. Une voie veineuse périphérique de bonne qualité (18 G) doit être mise en place avec un soluté de type cristalloïde. Un prélèvement sanguin pour groupage et recherche des agglutinines irrégulières est effectué. Il faut dans tous les cas envisager le pire : le matériel doit donc être vérifié et prêt à l’emploi, et disposé à portée de main sur un revêtement propre et stable. Le matériel nécessaire pour la mère au moment de l’accouchement comprendra : un plateau d’instruments stériles comprenant une paire de ciseaux droits, 2 pinces Kocher, un ciseau à épisiotomie, un perce-membrane sous sachet stérile individuel, des compresses stériles, des gants stériles, un clamp de Barr, deux petits champs, une cupule avec un antiseptique [6]. Un deuxième plateau sera sorti pour recueillir le placenta. L’asepsie des instruments et des mains doit être assurée (utilisation de gants stériles). Une seringue contenant 10 unités d’ocytocine (Syntocinon®) est prête à l’emploi. Un soluté de remplissage vasculaire (hydroxyéthylamidon) est sorti. Il ne sera administré qu’après l’accouchement et en cas d’hémorragie de la délivrance.

Accouchement eutocique en présentation céphalique

Par accouchement eutocique, on entend un accouchement normal naturel par voie basse, qui s’est terminé spontanément avec la naissance d’un enfant vivant et indemne de tout handicap. Le médecin SMUR va diriger l’accouchement avec calme sans être interventionniste. Il faut savoir établir et entretenir un contexte rassurant. L’absence d’entraînement aux techniques obstétricales doit interdire de réaliser des gestes qui seront néfastes. Trop rarement malheureusement, une sage femme accompagne l’équipe. Dans ce cas, c’est elle le plus souvent qui fera l’accouchement, le médecin du Smur restant disponible pour s’occuper du nouveau-né. Après avoir mis des gants stériles, l’opérateur s’assure que la dilatation est complète. Il faut rompre les membranes si elles sont encore intactes : lors d’une contraction, les doigts de la main droite sont introduits dans le vagin et repèrent la poche liquide qui se tend et déprime le périnée. Un perce-membrane est introduit entre l’index et le majeur droit, gratte la poche des eaux qui se rompt. La présentation céphalique (96 à 98 % des cas) est suspectée devant l’impression d’un pôle dur et régulier (et par la reconnaissance de la fontanelle antérieure). C’est d’autre part la position de l’accoucheur par rapport à la parturiente qui garantit l’aide au dégagement des différents diamètres du fœtus dans l’axe physiologique ombilico-coccygien. Pour cela, l’accoucheur doit être entièrement courbé de façon à ce que son visage soit au même niveau que le périnée de la patiente, et que ses épaules, son coude et son poignet puissent être dans l’alignement de l’axe ombilico-coccygien (à genoux).

L’accouchement

Il est débuté en faisant pousser la patiente à dilatation complète et lorsque la présentation a bien pris contact avec le périnée. La patiente attrape ses genoux pour les rapprocher de son thorax ou empaume la face interne de ses cuisses lors des efforts expulsifs. Il est préférable qu’elle réalise elle-même cette manœuvre, car cela favorise la contraction des abdominaux lors des efforts de poussée. La conduite des efforts expulsifs peut être débutée quand on commence tout juste à voir la présentation apparaître à la vulve : ceci doit toujours être respecté lors d’une présentation du siège. La parturiente ne doit pousser que lors des contractions, pas plus de trois efforts par contraction, en associant une respiration ample et profonde entre les contractions. Faire pousser trop tôt expose, surtout une primipare, à une expulsion trop longue, inefficace au début, et à une fatigue maternelle. La durée de l’expulsion doit être inférieure à 30 min. Après avoir pris une inspiration très ample, la patiente pousse (en apnée), vers le bas en resserrant son abdomen, comme pour « aller à la selle », pendant au moins 10 s. La descente de la présentation ne se fait franchement qu’en poussant deux fois consécutives au cours d’une même contraction. Entre les contractions, la patiente récupère, en se relâchant au maximum. Lorsque la tête est à la vulve, son dégagement est réalisé le plus lentement possible, la patiente stoppant ses efforts expulsifs au moment de la déflexion de la tête (vulve dilatée à son maximum). La descente de la tête amène l’occiput sous la symphyse, la fourchette vulvaire se distend et est repoussée vers le haut en avant au fur et à mesure de la mise en tension du périnée. La tête se défléchit en pivotant sur le bord inférieur de la symphyse. Elle se dégage progressivement. Les efforts expulsifs sont arrêtés lorsque la dilatation vulvaire est maximale (paume d’une main). La tête est empaumée avec la main gauche qui la retient, et exerce un contre-appui vers le bas, sur le sommet de l’occiput de l’enfant, les petites lèvres ayant été refoulées par les doigts de l’accoucheur, tandis que la main droite de l’accoucheur exerce une poussée de bas en haut sur le menton de l’enfant à travers le périnée postérieur avec une compresse. En exerçant une pression sur la tête du fœtus, l’opérateur accentue sa déflexion derrière la symphyse pubienne qui sert de pivot et il empêche une expulsion brutale [11] (figure 2). Il ne faut surtout pas tirer, mais laisser faire : la tête sort à la vulve, l’occiput se tourne spontanément vers la gauche ou la droite selon le type de présentation. Une fois le mouvement de restitution de la tête accompli, elle doit se trouver placée perpendiculairement au diamètre où se sont engagées les épaules. Ce mouvement de restitution peut être complété, voire exagéré, en accompagnant la rotation (sur un même plan, sans traction), dans le même sens que celui qui a été spontanément amorcé pour favoriser l’engagement des épaules (figure 3). Une fois la tête totalement sortie de la filière génitale, la patiente doit repousser une dernière fois pour assurer le dégagement de l’épaule antérieure. En cas de circulaire serrée du cordon, gênant l’expulsion de l’enfant, il faut couper le cordon entre deux pinces et poursuivre l’accouchement. Les index et les médius appuyés sur les mastoïdes et le maxillaire inférieur exercent une traction douce vers le bas. Une épaule est alors dégagée. Une traction douce vers le plafond permet de dégager la deuxième épaule (figure 4). Le dégagement du corps de l’enfant et de son siège est réalisé par simple traction à deux mains sous les mandibules et l’occiput pour le déposer sur le ventre de la mère. Le clampage stérile du cordon est alors réalisé.

Figure 2.
Figure 2. Contrôle de la sortie de la tête fœtale.
Figure 3.
Figure 3. Mouvement de restitution de la tête fœtale.
Figure 4.
Figure 4. Dégagement de l’épaule postérieure.
L’épisiotomie

L’épisiotomie est une incision périnéale réalisée au moment de l’accouchement. Elle vise à limiter le risque de déchirure grave du périnée avec rupture du sphincter anal (rupture complète), voire du canal anal (périnée complet compliqué). Les bénéfices théoriques attendus de l’épisiotomie sont doubles : bénéfice fœtal dans certaines indications en permettant de diminuer le temps d’expulsion et bénéfice maternel en réduisant le risque de déchirures périnéales sévères au cours de l’accouchement. Cependant, il a été démontré que la pratique libérale de l’épisiotomie ne prévenait pas la survenue des déchirures périnéales du 3e et 4e degré (grade A), d’une incontinence urinaire (grade B) ou anale (grade C), alors que les effets secondaires ne sont pas négligeables : risque accru de déchirure périnéale complète ou compliquée par l’extension de l’incision, mauvais résultats anatomiques de cette incision, pertes sanguines importantes ou hématome, œdème et douleur dans la région de l’épisiotomie, infection et déhiscence, dyspareunie [12]. Il n’est pas recommandé de pratiquer systématiquement une épisiotomie chez la primipare (grade B), en cas de manœuvres obstétricales ou lors d’une macrosomie (grade C). En cas de présentation du siège ou grossesse gémellaire, il n’existe pas de preuves suffisantes pour recommander une pratique systématique de l’épisiotomie (accord professionnel). Les indications de l’épisiotomie en préhospitalier sont donc uniquement des indications fœtales visant à l’accélération de l’expulsion du fœtus. L’épisiotomie exige des ciseaux spéciaux (ciseaux à épisiotomie). Une infiltration à la lidocaïne à 0,5 % ne peut être réalisée qu’en cas de présentation par le siège. Dans les autres cas, on n’a le plus souvent pas le temps de la faire. L’incision se fait médio-latéralement. Deux doigts de la main gauche sont introduits en « V » derrière la fourchette vulvaire et tendent légèrement le périnée postérieur, tout en protégeant la présentation fœtale. On introduit une lame des ciseaux droits ouverts au maximum avec la main droite, entre la présentation et la vulve. Il faut inciser entre les deux doigts qui protègent, en une seule fois, au cours d’un effort expulsif de la femme quand le périnée est amplié. L’incision part du repère médian de la commissure postérieure de la vulve et se dirige à 45° par rapport à la ligne médiane reliant la fourchette vulvaire et l’anus, vers l’ischion, oblique en bas et en dehors, afin d’épargner le sphincter anal. Elle doit être suffisamment longue (6 cm), soit, environ, la longueur de la lame du ciseau, pour éviter les déchirures périnéales secondaires [12,13].

Circulaire du cordon

Les circulaires du cordon se rencontrent dans 15 à 30 % des accouchements [14]. Il est rare qu’une circulaire du cordon entraîne un décès in utero. S’il existe une circulaire du cordon, on dégage l’anse funiculaire en la faisant passer autour de la tête. En cas de circulaire serrée du cordon, gênant l’expulsion de l’enfant, il faut couper le cordon entre deux pinces et poursuivre l’accouchement.

La délivrance

La délivrance est une phase dangereuse de l’accouchement du fait de l’hémorragie pouvant survenir à tout moment et mettre en jeu le pronostic vital de la mère. La vessie devra avoir été préalablement vidée, afin de prévenir une éventuelle hémorragie de la délivrance. Les hémorragies de la délivrance sont souvent sous-estimées, et ce d’autant plus que, une fois sur deux la délivrance a lieu à la maternité [1]. Pour cette raison, il est préférable de terminer la délivrance, avant de transporter la patiente, surtout si le trajet est long. Normalement, le décollement placentaire de la paroi utérine survient rapidement après l’accouchement. L’expulsion doit survenir spontanément dans les 30 min qui suivent l’accouchement. Un tonus normal de l’utérus est apprécié par la palpation d’une masse dure arrondie, située à mi-distance entre l’ombilic et le pubis. La reprise spontanée des contractions utérines peut s’accompagner d’une reprise des saignements de faible abondance. Cette reprise de l’activité utérine assure le décollement du placenta. Le diagnostic de décollement placentaire ne peut être affirmé que lorsque le refoulement vers le haut de l’utérus par une pression sus-pubienne n’entraîne pas la remontée simultanée du cordon. Il convient alors de ne pas tirer sur le cordon (geste formellement proscrit), mais d’empaumer le fond utérin pour assurer l’extériorisation du placenta par une ferme pression du fond utérin vers le bas. Le placenta et les membranes seront recueillis dans une cuvette et conservés pour un examen ultérieur à la maternité. Le décollement placentaire peut-être incomplet, exposant à une hémorragie de la délivrance. Après expulsion du placenta, on vérifie son intégrité et la perfusion rapide de 10 UI d’ocytocine (Syntocinon®) assure la rétraction utérine et l’hémostase [7]. Dans tous les cas, le massage utérin manuel est efficace pour lutter contre l’hypotonie utérine et doit être réalisé régulièrement pendant le transport. Quatre règles sont à respecter : un utérus vide pour permettre sa contraction, un utérus contracté pour permettre l’hémostase, des déchirures génitales basses contrôlées et une compensation volémique rapide [15]. Lorsque la délivrance n’est pas effectuée, l’hémostase passe par l’évacuation du contenu utérin (délivrance artificielle). C’est un geste spécialisé à faire rapidement en milieu obstétrical, ce qui implique un remplissage vasculaire pendant le transport pour obtenir une bonne expansion volémique.

Obligations médico-légales : déclaration de naissance

Deux situations peuvent se présenter : soit l’accouchement n’a pas encore eu lieu, soit l’enfant est déjà né à l’arrivée du Smur. Il ne faut pas confondre certificat d’accouchement et certificat de naissance. Le certificat d’accouchement atteste que Mme X a accouché d’un enfant de sexe masculin ou féminin, né viable, à « commune du lieu d’accouchement » (et non celle de la maternité où la patiente sera transportée), le (jour) à (heure). Ce certificat est rédigé par le médecin ou la sage femme ayant fait l’accouchement. Il n’est pas obligatoire pour la déclaration de naissance. Le certificat de naissance atteste la naissance d’un enfant, de sexe masculin ou féminin, né viable, à domicile, à (commune du lieu de naissance). La déclaration de naissance doit être effectuée auprès du service d’état civil de la commune du lieu de naissance. La déclaration de naissance peut être effectuée par le père ou une tierce personne ayant assisté à l’accouchement. Le délai légal de déclaration est de 3 j (4 si le troisième est férié). Le certificat de naissance est rédigé par le médecin du Smur qui mentionnera de façon très précise ce qu’il a vu et fait, en particulier lorsque l’enfant est né avant l’arrivée du Smur. Sur ce certificat, le médecin notera si l’enfant était encore relié par son cordon ombilical à sa mère (ou au placenta, si celui-ci a été expulsé), ou si le cordon avait été coupé avant l’arrivée du Smur. En théorie, surtout si la mère est seule et isolée, le médecin doit s’assurer que le nouveau-né est bien déclaré civilement dans les délais requis. Il est souhaitable, qu’une lettre d’information dans ce sens, soit remise à la maman, lors de son transport à la maternité. Le certificat de naissance doit être fourni lors de la déclaration à l’état civil. En pratique, lorsque l’accouchement est fait en présence du médecin du Smur, le certificat d’accouchement et le certificat de naissance sont fait simultanément sur un même document : celui a fait l’accouchement atteste que Mme X a accouché d’un enfant de sexe H ou F, né viable, à (lieu de naissance), etc.

Accouchement par le siège

Dans 2,5 à 5 % des accouchements, la présentation est un siège. La prématurité est une cause fréquente de présentation du siège [2]. Il s’agit d’une présentation longitudinale et théoriquement eutocique, puisque ses principaux diamètres sont compatibles avec ceux de la filière pelvi-génitale. Mais cette eutocie est moins assurée que celle d’un sommet, car les différents segments du corps du fœtus sont accouchés en sens inverse de leur volume (le bitrochantérien mesure 9,5 cm, alors que le bipariétal mesure 11 cm). Et ce volume peut brusquement augmenter lorsque l’attitude du fœtus cesse d’être favorable. Cette précarité constitue l’une des principales caractéristiques de cet accouchement [16]. La rétention tête dernière survient dans 7,5 % des cas, quand l’accouchement se fait par voie basse. Les facteurs de risque sont la prématurité et le poids de naissance (PN > 3500 g). Toutefois, une présentation du siège, à terme, et un travail déclenché spontanément et rapidement évolutif, sont des critères de bon pronostic pour le déroulement de l’accouchement et il n’existe pas de différence significative de mortalité entre présentation céphalique et siège, en cas d’accouchement par voie basse en maternité [17]. On lui décrit deux modes principaux : le siège complet où le fœtus est comme assis en tailleur : les membres inférieurs, repliés en flexion, font partie de la présentation dont ils augmentent le volume. Les pieds sortent en premier et le siège décomplété mode des fesses, où les membres inférieurs, en extension, sont relevés au devant du fœtus, de sorte que les pieds arrivent aux épaules : les fesses constituent ainsi toute la présentation. La dilatation se fait aussi rapidement et régulièrement que dans les présentations du sommet.

Accouchement

La règle absolue est une abstention totale de gestes intempestifs. Il faut savoir attendre, surveiller et encourager les efforts de poussée maternelle, gage du succès de l’accouchement par le siège. Il est impératif d’attendre que le siège apparaisse à la vulve pour engager les réels efforts expulsifs, car il est nécessaire que la patiente puisse donner encore le maximum de poussée au moment de dégager la tête dernière. La règle est de ne toucher à rien, tant que les omoplates n’apparaissent pas à la vulve et que les épaules ne sont pas dégagées. Lorsque l’accouchement est inévitable, l’opérateur se contente de soutenir l’enfant au niveau du siège, sans exercer la moindre traction. Il ne faut jamais tirer sur un enfant se présentant par un siège. Il faut au contraire savoir respecter l’abaissement du fœtus dans un axe ombilico-coccygien en « se prosternant ». Le siège sort en amenant le diamètre bitrochantérien dans l’axe antéro-postérieur du détroit inférieur. La hanche antérieure glisse sous la symphyse pubienne, puis la hanche postérieure s’élève vers le plafond (mouvement d’autant plus franc qu’il s’agit d’un siège décomplété, qui a les jambes repliées sur l’abdomen) [18]. Lorsque les fesses sont sorties, les épaules s’engagent. C’est à ce moment que le plan du dos doit impérativement tourner en avant, lorsque la pointe des omoplates est visible à la vulve. Lorsque la tête aborde le détroit inférieur, les épaules sont à la vulve. En l’absence de relèvement des bras, il faut laisser sortir les bras tout seuls. Le dos est en légère cyphose, l’enfant exerçant un effort de flexion. La tête solidaire des épaules est déjà fixée sous la symphyse. Par un dernier effort de flexion, le menton s’applique sur le périnée. Lorsque l’enfant apparaît, on soulève très légèrement le siège, puis le praticien le replace dans sa position initiale. La tête sort spontanément en flexion. On demande à ce moment à la mère un puissant effort expulsif et on s’apprête à recevoir l’enfant, en mettant un genou à terre et en se munissant d’un champ stérile.

Les quatre gestes qui sauvent un siège [19]

Le dos doit tourner en avant. En effet, l’accouchement par voie basse n’est possible que si le dos est en présentation antérieure. Un dos en présentation postérieure (dos en arrière) entraîne l’accrochage du menton par la symphyse pubienne et aucune manœuvre ne peut extraire l’enfant vivant. Par conséquent, lorsque la rotation du dos de l’enfant ne se fait pas vers l’avant (on s’en aperçoit en apercevant l’ombilic en avant, face à soi), il faut réagir le plus rapidement possible, avant que la tête ne soit en avec l’arc osseux. Après avoir demandé à la parturiente de cesser les efforts expulsifs, les mains de l’accoucheur empaument les hanches de l’enfant et tournent résolument le dos en avant.

L’indication d’épisiotomie doit être large en préhospitalier, en cas de stagnation de la présentation, bien qu’il n’existe pas de preuve suffisante pour l’indiquer ou la contre-indiquer lors des accouchements en maternité [12]. Dans ce contexte, il est toujours préférable de prendre le temps de faire une anesthésie locale. Lorsqu’il s’agit d’une présentation en siège complet, l’épisiotomie sera réalisée lorsque les fesses seront à la vulve, en faisant attention aux organes génitaux externes de l’enfant (pour les petits garçons essentiellement). En cas de siège incomplet, elle sera réalisée lorsque les cuisses seront à la vulve.

Relèvement des bras sur le siège : c’est la conséquence du relèvement des bras. Dans ces conditions tête + bras se présentent comme un cône de diamètre croissant et l’accouchement devient absolument impossible. Le relèvement des bras peut être spontané, dû à une poussée trop violente de la patiente (multipare), ou provoqué par une traction intempestive du fœtus. « Pour l’en tirer, ne tirez pas » [19]. Il est facilement résolu par la manœuvre de Lovset qui consiste à effectuer une double rotation axiale du tronc de 90°, après avoir fait cesser les efforts de poussées maternelles. En saisissant le fœtus à deux mains, les pouces sont de chaque côté du rachis, les autres doigts empaument les hanches et l’abdomen. On effectue successivement deux rotations de 90°, une fois d’un côté en cherchant à « remonter » légèrement le fœtus, puis de l’autre en cherchant à « le rabaisser », en repassant par l’axe médian antéro-postérieur. On effectuera cette manœuvre, autant de fois que nécessaire, jusqu’à ce que l’on parvienne à dégager les épaules en les tournant, tel « un pas de vis », amenant le franchissement du promontoire en arrière puis le dégagement en avant sous la symphyse pubienne.

La rétention de la tête dernière par les parties molles peut imposer une manœuvre de dégagement [16,19]. Dans un premier temps, on essaiera la technique de Mauriceau, qui consiste à effectuer une traction dans l’axe, une fois les épaules dégagées. Le fœtus est alors à cheval sur l’avant bras droit. L’index et le médius droits introduits dans sa bouche, en crochets, sur la langue. L’avant-bras gauche est sur le dos. Les bras ne doivent pas agir. Ils ne font que transmettre la traction qui doit se faire dans l’axe et elle sera exercée en courbant le dos vers le sol. Lorsque l’on voit poindre les oreilles, l’accoucheur accompagne la sortie de la tête en se relevant très progressivement. La tête tourne alors autour de son occiput appuyé sur la symphyse pubienne. En cas d’échec, on réalisera la manœuvre de Bracht, qui consiste à effectuer une bascule progressive du dos de l’enfant vers le ventre de la mère. On crée ainsi une hyperlordose fœtale qui favorise la flexion et le dégagement de la tête. Le risque est de réaliser cette manœuvre trop tôt.

Dystocie des épaules, procidence du cordon, grossesse gémellaire
Dystocie des épaules

Le plus souvent, il s’agit d’une fausse dystocie des épaules, ou difficulté de dégagement des épaules, c’est-à-dire d’un arrêt de la progression des épaules dans l’excavation. Cette dystocie bénigne survient après l’engagement des épaules et est due à la butée de l’épaule antérieure contre la face postérieure de la symphyse pubienne. Le mouvement spontané de restitution de la tête qui la place perpendiculairement à l’axe des épaules qui doit être un axe antéro-postérieur plaçant l’épaule antérieure sous la symphyse, ne s’est pas fait, ou s’est fait de façon incomplète. Dans ce cas, si on tire précipitamment, l’épaule antérieure reste bloquée sous la symphyse en créant une dystocie des épaules. Deux grands principes sont donc à retenir pour prévenir cette complication.

  • Ne pas tirer, dès la tête dégagée, alors que la tête n’a pas tourné, et que l’axe des épaules et du tronc n’est pas redevenu antéro-postérieur.
  • Aider au mouvement spontané de restitution de l’occiput en prolongeant la rotation pour amener le menton sous la symphyse et faire ainsi glisser et dégager l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne (figure 2).

Si malgré une orientation correcte des épaules et la traction douce de la tête vers le bas, l’épaule antérieure n’apparaît pas, la flexion extrême des cuisses de la mère en abduction sur le thorax, le siège débordant du lit, réduit la lordose lombaire et bascule la base du sacrum. Cette manœuvre (de Mac Roberts) [20] agrandit le détroit inférieur, permettant, par une traction douce exercée très bas sur la tête, de libérer une place suffisante pour le dégagement de l’épaule antérieure préalablement engagée par glissement sous la symphyse qui a ascensionné. Une épisiotomie large latérale est pratiquée afin de bien dégager l’épaule antérieure. Ensuite l’extraction peut être aidée par une pression sus-symphysaire [10].

La procidence du cordon ou d’un membre

C’est une complication gravissime et impressionnante. La procidence d’un bras traduit le plus souvent une dystocie de l’épaule. L’accouchement par voie basse n’est plus possible. Le transport de la parturiente s’effectue alors dans les meilleurs délais vers la maternité la plus proche avec un accueil au bloc obstétrical. La procidence d’une jambe ou d’un pied est un accouchement par le siège en train de se réaliser. La procidence du cordon est la chute du cordon ombilical devant la présentation après rupture de la poche des eaux. La procidence du cordon menace la vie de l’enfant à bref délai. Une fois la procidence reconnue, une question se pose : le cordon bat-il ? et où en est la dilatation ?

  • Le cordon bat et l’enfant est vivant et l’accouchement n’est pas imminent : l’objectif est de remonter la présentation, en refoulant manuellement celle-ci et non le cordon, pour éviter toute compression cordonale. La parturiente est alors placée en position de Trendelenburg et en décubitus latéral gauche, genoux contre poitrine, pour que le fœtus n’appuie pas sur le cordon. Les contractions seront bloquées par une perfusion de tocolytiques. Dans ce contexte, l’atosiban (Tractocile®) est le tocolytique de choix, car c’est celui qui a le moins d’effets secondaires sur la mère et le fœtus (pas d’effets cardio-vasculaires) [21]. Le transport se fait le plus rapidement possible vers la maternité la plus proche qui aura été prévenue.
  • La patiente est à dilatation complète : que le cordon batte ou non, il faut faire pousser et extraire l’enfant au plus vite, en prévoyant une réanimation du nouveau-né.

Grossesse gémellaire

Les accouchements gémellaires sont plus risqués que les naissances non gémellaires. Les risques de l’accouchement sont multiples [22] : la présentation n’est pas céphalique dans 60 % des cas, j2 est habituellement le plus petit, et donc le plus fragile, lorsque j2 est en présentation du sommet, la présentation est plus souvent postérieure droite, la procidence du cordon est plus fréquente, surtout pour j2, les efforts expulsifs sont moins efficaces en raison de la distension utérine et d’un épuisement maternel. L’anoxie de j2 est le risque le plus important, du fait d’une réduction de la vascularisation utéro-placentaire après l’accouchement. De plus, le risque d’hémorragie de la délivrance est accru, essentiellement par inertie utérine.

Conclusion

La pratique d’un accouchement inopiné en dehors d’une maternité demande du bon sens et l’absence de précipitation. Sur le plan mécanique, la plupart des accouchements ne nécessitent aucune manœuvre d’aide à la descente du fœtus, l’eutocie étant souvent le corollaire de la rapidité de ces accouchements. Une bonne connaissance de la mécanique obstétricale permet d’installer la patiente de façon optimale et d’éviter les gestes intempestifs délétères. La participation des sages-femmes à ces interventions nous paraît une nécessité, après une régulation bien conduite et permettant de limiter les sorties où leur présence n’est pas nécessaire.

Références
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[21] Moutquin JM, et le Groupe Mondial d’Étude de l’atosiban vs bétamimétiques. Effectiveness and safety of oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonist in the treatment of preterm labor. Br J Obstet Gynaecol 2001 ; 108 : 133-42.
   
[22] Gabriel.R. Accouchement des grossesses multiples. In : Schall JP, Riethmuller D, Maillet R, editors. Mécanique et Techniques obstétricales. Montpellier : Sauramps médical, 2e édition. 1998. p. 247-51