Les parents de vos jeunes patients ont lu…

L’anesthésie générale répétée est-elle dangereuse pour le cerveau des enfants ?

Commentaire par le Dr Emilien Purenne, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpitaux Universitaires et Faculté de Médecine Paris-Sud.

Des parents d’un enfant que voyez à la consultation d’anesthésie vous questionnent sur le risque de cette seconde anesthésie pour leur enfant de un an et demi. A l’origine de leur interrogation, un article cité dans l’Express: « les enfants ayant subi au moins deux anesthésies générales avant l'âge de 2 ans ont deux fois plus de risques de développer un trouble du déficit de l'attention, avec hyperactivité, à l'âge de 19 ans ». L’article à l’origine de cette réflexion est issu d’une cohorte de la Mayo Clinic et publié en février 2012 (1).

Cette cohorte constituée de 5357 enfants anesthésiés entre le 01 janvier 1976 et le 31 décembre 1982 étudie le risque de développer des troubles de l’attention et d’hyperactivité (TAH) chez l’enfant jusqu’à l’âge de 19 ans. Ce travail retrouve une proportion de ces TAH plus élevée chez les enfants n’ayant pas eu d’anesthésie générale avant l’âge de deux ans par rapport à ceux ayant été endormis une fois et ceux qui l’ont été deux fois ou plus (7,3% [6,5-8,1] vs 10,7% [6,8-14,4] vs 17,9% [7,2-27,4]). Les enfants  ayant eu au moins deux anesthésies générales avant l’âge de 2 ans  ont un risque de TAH multiplié par deux (Hazard ratio [HR] à 1,95 ([1,03-3,71] ; p=0,042) après correction par un score de propension. Le risque pour les enfants ayant bénéficié d’une unique anesthésie générale est similaire à ceux qui n’en avaient pas eu besoin (HR = 1,18 [0,79-1,77] ; ns).

L’article de presse revient donc sur la conclusion de cette étude en soulignant une augmentation des TAH chez les enfants ayant eu 2 anesthésies générales ou plus avant leur 2^ème anniversaire. Des études expérimentales sur le rat nouveau-né montrent des lésions de dégénérescence apoptotique des neurones après une mise en contact avec des halogénés ou de la kétamine notamment (2). Des études cliniques rétrospectives suggèrent aussi une conséquence néfaste d’une prise en charge chirurgicale avec anesthésie sur le comportement de l’enfant (3). Cependant, l’anesthésie elle-même (ou les anesthésiques) sont-ils la cause de ces anomalies ? Rien n’est moins sûr. En effet, La chirurgie est peut-être la cause des troubles ultérieurs, l’inflammation postopératoire et son effet sur le cerveau du nouveau-né peuvent également jouer un rôle. De plus, les enfants opérés plusieurs fois au cours des deux premières années de vie sont « différents » des autres (plus petit poids de naissance par exemple, hospitalisations et extraction du milieu familial répétées..). On notera aussi que la cohorte d’enfants étudiés se situe à une période au cours de laquelle la pratique anesthésique était bien différente (emploi de  l’halothane prédominant, absence de surveillance par oxymétrie pulsée…). Ces mécanismes doivent tous être évoquées et sont des voies de recherche à venir. Même si la conclusion de l’article incite à prendre en considération dans notre prise en charge des enfants à risque d’être endormis plusieurs fois avant l’âge de 2 ans, il faut également être prudent sur le caractère rétrospectif de toutes ces études et l’extrapolation sans réflexion des études animales à l’homme. Des paramètres non pris en compte comme la douleur, le stress, l’environnement pour l’enfant ,l’anxiété et la privation de sommeil sont autant de facteurs pouvant être à l’origine de trouble du comportement ultérieurs, traumatismes répétés en cas d’hospitalisations multiples de l’enfant.

En conclusion, nous devons émettre des réserves sur les résultats de ces études rétrospectives et des études animales qui sont à l’origine de ces interrogations. Cependant, il est évident que l’on ne réalise pas une anesthésie (et l’acte interventionnel correspondant) sans avoir bien évalué le risque et le bénéfice attendus, et ceci encore plus dans cette tranche d’âge. La bonne prise en charge péri-opératoire de l’enfant incluant notamment la prémédication, la surveillance peropératoire renforcée, des médicaments d’anesthésie modernes, une prise en charge optimale de la douleur, un environnement agréable pour l’enfant dans les services d’hospitalisation sont des éléments qui ont été nettement améliorés ces dernières années et rendent discutables les résultats issus des cohortes datant de 30 ans. Au moins une étude prospective est en cours et tentera par une méthodologie améliorée, de répondre à ces questions légitimes (4).

1- Sprung J. et al. Attention-Deficit/Hyperactivity disorder after early exposure to procedures requiring general anesthesia. Mayo Clin Proc. 2012 :87(2) :120-129.

2- Jevtovic-Todorovic V. et al. Early exposure to common anesthesic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neurosci. 2003 ;33(2) :220-230.

3- DiMaggio C. et al. A retrospective cohort study of the association of anesthesia and hernia repair surgery with behavioral and developmental disorders in young children. J Neurosurg Anesthesiol. 2009 ; 21(9) :286-291.

4- http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01359215.