Les inadéquations hospitalières en France : fréquence, causes et impact économique

Un second volet des études publiées par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) dans le « Panorama des établissements de santé, édition 2011 » est relatifs aux inadéquations hospitalières et leur conséqences écoomiques.

Dans ce deuxième volet, les enquêtes tracent les inadéquations du système d’hospitalisation avec par exemple les hospitalisations inadaptées. Celles ci sont multifactorielles et soulignent le manque d’organisations des équipes, ou encore l’absence ou le faible nombre de lits d’aval créant une augmentation de la durée de séjour des patients.

Le second commentaire de ce rapport a été écrit par le Dr Gatecel. Nous avons sélectionné ce sujet car il représente une réflexion organisationnelle pour la bonne gestion des établissements de santé.

Bonne lecture

Pr Jean-Marc Malinovsky

De nombreuses études montrent qu’une partie des lits occupés en hospitalisation l’est de manière inadéquate. L’étude de ces inadéquations, leurs causes et les actions de réduction alimentent la réflexion sur les marges d’efficience du système hospitalier.

Dans les études menées à l’étranger entre 1990 et 2000, ce taux est de l’ordre de 20 à 30% en médecine sans toutefois pouvoir être extrapolable aux organisations de soins hospitaliers en France. Une étude menée conjointement par la DGOS, la DRESS et l’ATIH entre 2009 et 2010 sur un panel représentatif d’établissements de santé français, de services  médicaux et chirurgicaux et de typologies de durée de séjour a permis d’évaluer le taux d’inadéquation de journée d’hospitalisation mais aussi d’admission en utilisant le même outil d’évaluation médicale que dans les études menées à l’étranger; la grille AEP (Appropriateness Evaluation Protocol).

·    Etat des lieux des inadéquations hospitalières en France

Au niveau national, 10,3% des lits de médecine et chirurgie sont occupés de manière inadéquate un jour donné. Cette proportion est plus élevée pour les lits de médecine (17,5%) que de chirurgie (5%). Les séjours totalement adéquats représentent 93% de l’ensemble de ces séjours et les prolongations de séjour médicalement injustifiées ne sont que de 3,9%. Ces taux se situent dans le bas de l’échelle de ceux relevés dans la littérature. L’outil d’évaluation utilisé ne permet d’examiner ni les séjours de soins critiques ni les séjours ambulatoires.

Les inadéquations varient en fonction du type d’établissement ; elles sont plus prononcées dans les établissements publics et de proximité. En accord avec la littérature internationale, la proportion de journées inadéquates s’élève avec la durée de séjour et avec l’âge du patient même si l’admission est initialement médicalement justifiée. En médecine, elle est aussi positivement corrélée avec la densité médicale ambulatoire, la densité de lits d’hospitalisation aigue et en SSR. Elle est inversement corrélée à la présence d’un service d’urgence dans l’établissement ce qui suggère une meilleure orientation des patients par les services d’urgence que par la médecine ambulatoire du fait de leur proximité avec le système hospitalier. Les raisons de ces inadéquations de séjours ou de journées sont par ordre décroissant d’importance : la demande expresse du médecin de ville, l’attente d’un élément diagnostique ou le retour à domicile transitoirement impossible. L’absence de lit d’aval ne vient qu’en 5^ème position et concerne de façon quasi équivalente les structures de SSR, EHPAD et autre long séjour.

·    Impact économique des inadéquations hospitalières

L’impact économique des inadéquations est évalué à partir du coût de journée marginal (ENCC) à 2,3 milliards d’euros soit 10% du total de la masse financière représentée par le champ médecine chirurgie étudié, dévolu pour 82% à l’activité de médecine. Ces calculs sont fondés sur une hypothèse de réduction à 0 (une disparition complète est cependant irréaliste) et sans soustraire le coût de mise en œuvre des actions de réduction.

L’impact économique des actions de réduction des inadéquations dépend du point de vue adopté. Du point de vue des établissements et médecins hospitaliers, la réduction des journées inadéquates est source de recettes et de diminution de liste d’attente pour les nouveaux patients. Par contre la réduction des admissions inadéquates peut être source de diminution de recettes si elle ne permet pas l’admission de patients en attente présentant un GHS (groupe homogène de séjour) mieux rémunéré. Du point de vue des tutelles, des assureurs et de la collectivité, toute réduction d’inadéquation est intéressante et de nature à améliorer l’efficience du système. Cependant, l’impact économique n’est pas proportionnel à la réduction des inadéquations car les actions de réduction ont un coût de mise en œuvre et les coûts évités pour la collectivité passent par les restructurations de l’offre au niveau régional ou la diminution des tarifs des GHS,  donc de l’enveloppe destinée à l’hospitalisation au niveau national. Il faudrait pouvoir différencier le coût des admissions « vraiment inadéquates » c'est-à-dire d’un patient n’ayant aucun besoin d’hospitalisation, du coût des inadéquations de localisation correspondant à la prise en charge d’un patient dans un plateau technique inadapté à ses besoins.  Du point de vue des patients, trois éléments sont à prendre en compte : le montant restant à la charge du patient et dépendant de la durée de séjour, le gain en qualité et sécurité des soins des séjours courts et à contrario le coût des structures médico-sociales d’aval ou d’une réadmission précoce. 

·    Quelles pistes pour réduire les inadéquations hospitalières?

 Les actions à envisager sont de trois types : actions d’organisation interne, action sur les filières d’aval et action sur l’organisation en amont. Etant donné la proportion basse des inadéquations en France, les efforts doivent être ciblés sur les services de médecine mais aussi sur les établissements les plus concernés d’où un diagnostic régional fin indispensable avant toute planification. La tarification à l’activité (T2A), incitative pour que les établissements qui engagent des actions d’amélioration, a permis le développement d’outils de mesure de suivi médico-économique, une meilleure appréhension des enjeux stratégiques mais une réflexion sur l’efficience des  organisations encore balbutiante. Concernant l’extension des structures d’aval, le coût est relativement faible s’il s’agit d’une transformation au sein d’un même établissement mais peut devenir conséquent en cas de création ex nihilo avec un retour sur investissement décalé dans le temps. Seul un ensemble d’actions concomitantes permettra de constater une éventuelle amélioration de l’efficience que ce soit au niveau régional ou local. Ces actions contribuent par ailleurs à fluidifier le parcours de soin du patient. Les actions de réduction des inadéquations d’admission sont toutefois les plus difficiles à mettre en œuvre car elles nécessitent une modification du comportement de l’ensemble des professionnels de santé, notamment de ville.

Commentaire par Claire Gatecel (Béziers)